|
АНОРЕКСИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ И РИСК ПЕРВИЧНОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Л. Кронина
L. Kronina
Установлено, что у группы пациентов, принимавших дериваты фенфлурамина (анорексические препараты ), развилась первичная легочная гипертензия (ЛГ). Это редкое, зачастую фатальное заболевание наиболее часто встречается у женщин в 3-й и 4-й декаде жизни. Причины первичной ЛГ не установлены. Существуют теории о генетическом механизме ЛГ. Опубликованы сведения, что портальная гипертензия и беременность могут играть важную роль в развитии этого заболевания. Не менее важными являются экзогенные факторы: использование кокаина, ВИЧ-инфицирование, использование оральных контрацептивов, применение препаратов, угнетающих аппетит. В 1960-х годах описана эпидемия первичной ЛГ в Швейцарии, Германии и Австрии, ассоциированная с применением анорексического препарата аминорекс. В начале 1990-х годов французские исследователи описали случаи ЛГ, ассоциированные с приемом дериватов фенфлурацила. Целью настоящего исследования явилось изучение роли анорексических препаратов и других факторов риска первичной ЛГ.
Проведено многоцентровое контролированное исследование во Франции, Бельгии, Великобритании, Нидерландах. В исследование были включены пациенты в возрасте от 18 до 70 лет без признаков других хронических заболеваний. Исследование проводилось в 35 кардиологических и пульмонологических центрах. Были обследованы 95 пациентов, у которых первичная ЛГ диагностирована в 1992 - 1994 гг. методом правожелудочковой катетеризации. Группу контроля составили 355 человек. У всех больных были исключены следующие причины ЛГ: врожденные аномалии органов грудной клетки, тромбоэмболия легочной артерии, обструктивные заболевания легких, интерстициальные заболевания, стеноз легочной артерии, центральная гиповентиляция с гипоксемией и гиперкапнией, паразитарные заболевания легких, СПИД, коллагенозы. Всем пациентам проведено общеклиническое обследование, выполнены катетеризация сердца, рентгенография органов грудной клетки, перфузионное сканирование легких, эхокардиография. Оценивались результаты биопсии легких больных, перенесших трансплантацию, и результаты аутопсий.
Оценивали прием больными лекарственных препаратов по данным опроса и результатам заполнения анкет, в которых были перечислены основные классы терапевтических препаратов. Анализировали использование больными антигипертензивных средств, оральных контрацептивов, тиреоидных гормонов и анорексических препаратов. Больные принимали следующие анорексические препараты: дериваты фенфлурамина (фенфлурамин и дексфенфлурамин), амфепрамон, клобензорекс, фенпропорекс, мазиндол, фенметразин и комплексные препараты, состоящие из компонентов, снижающих аппетит и уменьшающих массу тела. Для случаев системной гипертензии, использования кокаина или внутривенных препаратов, курения, высокого индекса массы тела, потери массы, применения тиреоидных гормонов и использования анорексических средств был установлен коэффициент отличия. Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке.
В 35 специализированных центрах обследовано 95 больных (80 с верифицированным, 15 - с вероятным диагнозом первичной ЛГ), средний возраст которых составил 44,7 года. Первоначальным симптомом у 91% больных была одышка. Кроме того, первоначальными признаками заболевания были боль в грудной клетке (у 16% больных), синкопальное состояние (у 14%). Давление в легочной артерии составило в среднем 57 ± 13 мм рт. ст. При выполнении бодиплетизмографии выявлены следующие показатели: форсированная жизненная емкость легких - 98 ± 15% от предсказанной, тотальная емкость легких - 97 ± 13%, ОФВ1 - 91 ± 16%, диффузная емкость легких для СО - 79 ± 22%. При газометрии артериальной крови раСО2 составило 31 ± 5 мм рт. ст., раО2 - 76 ± 20 мм рт. ст. 30 (31,6%) больных из основной группы и 26 (7,3% ) из контрольной принимали препараты, снижающие аппетит, среди которых наиболее часто использовался дексфенфлурамин (соответственно в 18,9 и 6,2% случаев). Установлено, что использование анорексических средств ассоциировалось с увеличением риска первичной ЛГ. Коэффициент отличия при использовании анорексических средств составлял 6,3 (от 3,0 до 13,2 ), он увеличивался в зависимости от длительности использования этих препаратов (от 1,8 при использовании их в течение 3 мес до 23,1 при приеме более 3 мес). В основной группе 12,6% больных принимали анорексические средства более 12 мес, в группе контроля - 0,6%. Из исследования были исключены больные с циррозом, СПИДом, получающие внутривенные инъекции. В случаях приема алкоголя различий в воздействии анорексических средств или других факторов риска ЛГ выявлено не было. Среди женщин, принимающих анорексические препараты, первичная ЛГ выявлена у 40,9% в основной группе, у 9,4% - в контрольной группе, среди мужчин - соответственно у 10,3 и 1,1%.
При обсуждении полученных результатов подчеркивается, что наибольшую роль в качестве причины первичной ЛГ играет дексфенфлурамин, но результаты исследования в Великобритании и Нидерландах не являются достоверными, так как в этих странах анорексические средства используются редко. В Бельгии число больных, включенных в исследование, было небольшим, во Франции выразили согласие участвовать в исследовании 2/3 медицинских центров. Авторы приходят к заключению о наличии связи между приемом анорексических средств и развитием первичной ЛГ. Механизм влияния фенфлурамина или дексфенфлурамина на развитие первичной ЛГ неизвестен. Опубликованы гипотезы о роли серотонина как вазоконстриктора и блокатора калиевых каналов, но эти гипотезы не доказаны.
Кроме анорексических средств, факторами риска первичной ЛГ являются "семейный анамнез ", инфицирование ВИЧ, цирроз, использование кокаина или внутривенное введение лекарственных средств. Частота первичной ЛГ низка - 1 случай на 500 000 населения в год. Анорексические препараты представляют собой один из фактров риска ЛГ.
Литература:
Abenhaim L,et al. Appetite-suppressant drugs and the risk of primary pulmonary hypertension. N Eng J Med 1996;9:609-16.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗОВОЙ ДОЗЫ ДЕКСАМЕТАЗОНА У БОЛЬНЫХ КРУПОМ
Н. Павловская
N. Pavlovskaya
Круп (острый ларинготрахеобронхит) является одним из наиболее распространенных детских заболеваний. Детям, госпитализированным по поводу крупа, назначают кортикостероиды. Однако ввиду небольшого количества данных трудно сделать вывод об эффективности стероидов для профилактики повторного крупа.
Исследование, проведенное авторами на базе детской больницы в г. Перте, Австралия, показало, что ингаляционный будесонид и оральный дексаметазон более эффективно, чем плацебо, снижали степень тяжести крупа и сокращали пребывание в больнице. Было также показано, что уменьшенная доза дексаметазона (0,15 мг/кг) столь же эффективна, как и дозы 0,3 и
0,6 мг/кг.
Ввиду очевидной эффективности стероидов у госпитализированных по поводу крупа детей авторы предложили назначать стероиды детям, доставляемым в отделения неотложной помощи, но не принимаемым на стационарное лечение. Ежегодно в отделение неотложной помощи поступает около 2000 детей с крупом. Двойное слепое исследование показало, что дексаметазон в дозе 0,15 мг/кг полезен для негоспитализируемых детей с легкой формой крупа. Для исследования было выбрано 100 детей в возрасте 4 - 122 мес с диагнозом крупа, чье состояние не требовало госпитализации. Детей с крупом, у которых отмечались стридор и ретракция грудной клетки в покое, госпитализировали. Оценивали степень тяжести крупа в баллах, частоту пульса и дыхания, регистрировали насыщение крови кислородом. Больным назначали плацебо и дексаметазон в дозе 0,15 мг/кг. Детям, получавшим стероиды, не понадобилась повторная медицинская помощь, в то время как 8 детям из группы плацебо повторно оказывалась помощь ввиду продолжавшегося крупа. Исследование показало, что пероральный прием дексаметазона в дозе 0,15 мг/кг приводил к излечению большинства детей с легкими формами крупа. Была показана эффективность стероидной терапии и для госпитализированных детей с тяжелыми формами крупа. Ингаляционный будесонид (2 мг) и оральный дексаметазон (0,6 мг/кг) были значительно эффективнее плацебо. Оральный дексаметазон предпочтителен ввиду его меньшей стоимости и простоты употребления.
Литература:
Geelhoed G, et al. Efficacy of small single dose of oral dexamethasone for outpatient croup: a double blind placebo controlled clinical trial. BMJ 1996;313:140-2.
|
