С начала 1950-х годов накоплено большое количество исследований относительно влияния курения на здоровье, выявляющих связь между табакокурением и серьезными легочными, сердечно–сосудистыми и неопластическими заболеваниями. Мета–анализ этих исследований позволил сделать следующие заключения, обладающие наибольшей силой доказательности.
1. Табак – один из наиболее мощных канцерогенов: он является причиной 148 тыс смертей в год от онкологических заболеваний. Большинство онкологических заболеваний легких, трахеи, бронхов, гортани, глотки, ротовой полости и пищевода связано с использованием табака. В некоторых случаях табакокурение вызывает развитие опухолей поджелудочной железы, почек и мочевого пузыря.
2. Табакокурение является важным фактором риска развития болезней органов дыхания, ежегодно приводя к 85 тыс смертей от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и пневмонии. Среди курящих детей и подростков распространенность болезней органов дыхания значительно выше, чем среди некурящих, у них снижена физическая активность и наблюдается замедление развития легких.
3. Табакокурение приводит к развитию атеросклероза и является важным фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда, поражения церебральных и периферических сосудов.
4. Никотин, содержащийся в табаке, является наркотическим веществом и вызывает никотиновую зависимость, похожую по своим свойствам на зависимость от героина или кокаина.
5. Табакокурение увеличивает риск развития остеопороза.
6. Пассивное курение является фактором риска для некурящих людей: увеличивается риск развития рака легкого, увеличивается частота средних отитов и инфекций нижних дыхательных путей.
7. Табакокурение во время беременности приводит к 5–6% пренатальных смертей, в 17–26% случаях новорожденные имеют сниженный вес, увеличивается риск выкидышей, замедляются рост и развитие плода. Табакокурение во время беременности также увеличивает риск синдрома внезапной детской смерти.
Приведенные факты свидетельствуют о том, что табакокурение является важной причиной преждевременных смертей, приводящих в сумме к потере ежегодно около 5 миллионов лет потенциальной жизни. С другой стороны, табакокурение – одна из немногих причин, угрожающих здоровью людей, на которую можно достаточно легко воздействовать. Существует большое количество исследований, доказывающих, что большинство перечисленных рисков можно снизить или вообще исключить с помощью отказа от курения. Проведенный по результатам этих исследований мета–анализ выявил следующие утверждения, обладающие высокой силой доказательности.
Во–первых, полный отказ от курения приемлем для любого возраста. У лиц, бросивших курить до 50 лет, риск смерти от связанных с курением заболеваний в течение 15 лет снижается в 2 раза. Также существенно снижается риск смерти у лиц, бросивших курить после 70 лет. Риск развития рака легкого снижается на 30–50% через 10 лет после отказа от курения, риск рака ротовой полости и пищевода снижается в 2 раза через 5 лет после отказа от курения. Через 1 год после отказа от курения риски развития инфаркта миокарда и смерти от ИБС снижаются в 2 раза, а через 15 лет возвращаются к уровню, характерному для некурящих.
Во–вторых, у лиц, отказавшихся от курения, снижается смертность от ХОБЛ, уменьшаются респираторные симптомы (кашель, продукция мокроты, хрипы), а также частота инфекций нижних дыхательных путей.
В–третьих, у беременных женщин, бросивших курить до 30 недель беременности, новорожденные имеют более высокий вес, чем у женщин, курящих в течение всей беременности.
Таким образом, отказ от курения рекомендован всем курящим в любом возрасте; это значительно снизит риск развития многих тяжелых заболеваний и преждевременной смерти.
Существует большое количество рекомендаций и способов лечения табачной зависимости, применяемых в течение многих лет. С помощью методов доказательной медицины был проведен мета–анализ эффективности различных методик, применяемых при лечении табачной зависимости, и определен вес доказательности для каждой из них (T. Lancaster, BMJ, 2000):
1. Никотин-заместительная терапия – 1,71.
2. Беседы врачей и медперсонала – 1,69.
3. Поведенческая терапия и психотерапия – 1,55.
4. Пособия для самостоятельного изучения – 1,23.
5. Условно–рефлекторная терапия – 1,05.
6. Акупунктура – 1,03.
7. Коллективные лекции – 1,02.
Таким образом, значимой эффективностью воздействия обладают только два метода – никотин-заместительная терапия и беседы врачей и медперсонала.
В НИИ пульмонологии МЗ РФ на базе этих двух методов разработано «Практическое руководство по лечению табачной зависимости», подробное описание которого опубликовано в Русском медицинском журнале (2001, Т. 9, № 21, С. 904–910).
Руководство содержит три программы:
1. Длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения.
2. Программа снижения интенсивности курения.
3. Короткая лечебная программа с целью снижения курения и усиления мотивации к отказу от курения.
В данной статье приводятся клинические примеры применения каждой из перечисленных программ.
Пример длительной программы по лечению табачной зависимости с целью полного отказа от курения
Пациент Н., 39 лет, курил в течение 20 лет по 30 сигарет в день. При оценке статуса курения особое внимание обращает на себя очень высокий индекс курящего человека (30 пачко-лет), что является крайне неблагоприятным прогностическим фактором развития заболеваний органов дыхания. Основными мотивирующими факторами к курению у пациента были стимуляция и поддержка в условиях нервного напряжения при очень высокой степени никотиновой зависимости, составляющей 9 баллов по тесту Фагерстрема. Хорошая мотивация к отказу от курения (7 баллов) позволила провести пациенту длительную программу по лечению табачной зависимости.
Анализ интенсивности курения в течение суток (рис. 1а) показал преимущественное увеличение количества выкуриваемых сигарет в утренние часы, когда пациент восполнял ночное снижение уровня никотина, а также после приема пищи.
Рис. 1а. Интенсивность курения в течение суток
При проведении функционального исследования органов дыхания (рис. 1б) отмечено снижение MMEF75–25 до 41% от должных и характерный вогнутый вид нисходящей части кривой поток–объем. Это в сочетании с отрицательными бронходилатационными пробами и данными анамнеза свидетельствует о наличии у пациента хронического обструктивного бронхита. Последнее обстоятельство необходимо учитывать при разработке индивидуальной программы лечения, поскольку вызванное прекращением курения обострение бронхита и падение бронхиальной проходимости может привести к снижению мотивации у пациента и возобновлению курения.
Рис. 1б. Кривая поток - объем
Основываясь на анализе статуса курения, пациенту была назначена никотин-заместительная терапия: базовая – жевательная резинка Никоретте (в дозе 4 мг каждые 1,5 часа), и дополнительная – жевательная резинка и ингалятор Никоретте. Суммарная суточная доза никотинсодержащих препаратов (НСП) составила 60 мг. Режим приема дополнительной терапии соответствовал выработанному у пациента стереотипу курения. Интенсивность применения НСП в течение суток представлена на рис. 1в.
Рис. 1в. Проводимое лечение
Наряду с НЗТ пациенту проводилось профилактическое лечение хронического обструктивного бронхита, включающее прием флуимуцила 600 мг в сутки и ингаляции атровента по 40 мкг 3 раза в сутки.Лечебная программа продолжалась в течение 6 месяцев, с контрольными визитами на 3, 7, 14, 30, 60, 90, 120 и 180-й дни лечения, во время которых с пациентом проводились беседы с целью сохранения и повышения мотивации к отказу от курения, исследование функции внешнего дыхания и коррекция дозы никотинсодержащих препаратов в зависимости от интенсивности симптомов отмены.
Ежедневную дозу НСП снижали постепенно в соответствии с динамикой симптомов отмены. На рис. 1г показана динамика симптомов отмены, самочувствия и используемой дозы НСП за первые 30 дней наблюдения. Как видно на графике, снижение дозы препаратов проводилось только после исчезновения или значительного уменьшения симптомов отмены.
Рис. 1г. Динамика симптомов отмены и проводимого лечения
Особо стоит подчеркнуть принцип снижения дозы никотина только после исчезновения или значительного уменьшения симптомов отмены.Мониторирование функциональных показателей внешнего дыхания в течение всего срока лечения показало увеличение ПСВ на 20%, ФЖЕЛ на 11% и MMEF75–25 на 9%.
Доза никотинсодержащих препаратов к 30–му дню лечения была уменьшена до 30 мг в сутки, а к 90–му дню прием препаратов был прекращен. Пациент полностью закончил программу по лечению табачной зависимости, воздержавшись от табакокурения в течение 6 месяцев.
Пример программы по снижению интенсивности курения
Пациентка С., 65 лет, курит с 49 лет до 15 сигарет в день. При оценке статуса курения обращает на себя внимание высокий индекс курящего человека – 10 пачко-лет, что является крайне неблагоприятным прогностическим фактором для развития заболеваний органов дыхания. Основными мотивирующими факторами к курению у пациентки были приятное расслабление, поддержка в условиях нервного напряжения, снятие напряжения при низкой никотиновой зависимости, составляющей 4 балла по тесту Фагерстрема, что говорит в первую очередь о преобладании психологической зависимости. Отсутствие мотивации к отказу от курения (2 балла) и отрицание этой возможности в будущем позволили провести пациентке программу только по снижению интенсивности курения.
Анализ интенсивности курения в течение суток показал преимущественное увеличение количества выкуриваемых сигарет в дневное рабочее время.
При проведении функционального исследования органов дыхания отмечено снижение MMEF75–25 до 62% от должных и характерный вогнутый вид нисходящей части кривой поток–объем, что в сочетании с отрицательными бронходилатационными пробами и данными анамнеза является признаками хронического обструктивного бронхита.
Основываясь на анализе статуса курения и желании пациентки уменьшить общую интенсивность курения и отказаться от употребления сигарет во время работы, была назначена никотин-заместительная терапия: базовая – жевательная резинка Никоретте (в дозе 2 мг каждые 2–3 часа), и дополнительная – жевательная резинка и ингалятор Никоретте. При этом пациентке разрешалось выкуривать то количество сигарет, которое ей было необходимо для ощущения полного комфорта.
Суточная доза НСП в начале лечения составила 20 мг. Режим приема дополнительной терапии соответствовал выработанному стереотипу курения и приходился на дневное время суток (рис. 2а).
Рис. 2а. Проводимое лечение
Наряду с проведением НЗТ пациентке проводилось профилактическое лечение хронического обструктивного бронхита (флуимуцил 600 мг в сутки и ингаляции атровента по 40 мкг 3 раза в день).Лечебная программа проводилась в течение 3–х месяцев, с контрольными визитами на 3, 7, 14, 30, 60 и 90 дни лечения, во время которых с пациенткой проводились беседы с целью сохранения и повышения мотивации к отказу от курения, исследование функциональных показателей внешнего дыхания и коррекция дозы никотинсодержащих препаратов в зависимости от интенсивности симптомов отмены.
Ежедневная доза НСП дополнительной никотинзамещающей терапии снижали постепенно в соответствии с динамикой симптомов отмены (рис. 2б).
Рис. 2б. Динамика симптомов отмены и проводимого лечения
Мониторирование функциональных показателей внешнего дыхания в течение всего срока лечения показало увеличение ПСВ на 19% и MMEF75–25 на 9%К 30–му дню лечения дополнительная никотин-заместительная терапия была постепенно снижена, доза НСП составила 10 мг в сутки, а к 90 дню прием препаратов был уменьшен до 6 мг в сутки. Пациентка закончила программу по снижению интенсивности курения, уменьшив количество выкуриваемых сигарет в 3 раза – с 15 до 5.
Пример короткой лечебной программы с целью снижения интенсивности курения и усиления мотивации
Пациент К., 32 лет, курил в течение 14 лет по 30–40 сигарет в день. При оценке статуса курения особое внимание обращает на себя очень высокий индекс курящего человека – 16 пачко-лет. Основными мотивирующими факторами к курению у пациента были стимуляция, привычка, потребность при очень высокой степени никотиновой зависимости, составляющей 9 баллов по тесту Фагерстрема, что позволяет говорить о сочетании как физической, так и психологической зависимости. Слабая мотивация к отказу от курения (4 балла) (при том, что пациент не исключал этой возможности в будущем) позволила провести пациенту короткую лечебную программу с целью снижения интенсивности курения и усиления мотивации.
Анализ стереотипа курения показал равномерную высокую интенсивность курения в течение суток.
При проведении функционального исследования органов дыхания значимых отклонений от должных величин отмечено не было, но несколько вогнутый вид нисходящей части кривой поток–объем все же свидетельствовал о наличии у пациента начальной стадии хронического обструктивного бронхита.
Основываясь на анализе статуса курения, пациенту была назначена никотинзаместительная терапия: базовая – жевательная резинка Никоретте (в дозе 4 мг каждые 1,5 часа) и дополнительная – жевательная резинка и ингалятор Никоретте. Всего ежедневно пациент принимал НСП в дозе 90 мг. Режим приема дополнительной терапии соответствовал выработанному у пациента стереотипу курения. Интенсивность применения никотинсодержащих препаратов в течение суток представлена на рис. 3а.
Рис. 3а. Проводимое лечение
В начале лечения терапия хронического бронхита бронхолитиками и муколитическими препаратами по просьбе пациента не проводилась, что вызвало необходимость более детального мониторирования функциональных показателей внешнего дыхания.Лечебная программа длилась в течение 1–го месяца, с контрольными визитами на 3, 7, 14, 30 дни лечения, во время которых с пациентом проводились беседы с целью сохранения и повышения мотивации к отказу от курения, исследование функциональных показателей внешнего дыхания и коррекция дозы никотинсодержащих препаратов.
Общую дозу НСП снижали постепенно за счет уменьшения объема дополнительной никотинзаместительной терапии и в соответствии с интенсивностью симптомов отмены (рис. 3б).
Рис. 3б. Динамика симптомов отмены и проводимого лечения
Мониторирование функции внешнего дыхания в течение всего срока наблюдения показало итоговое уменьшение ПСВ на 14% и достоверное снижение всех скоростных показателей на 1–2 неделе лечения, что вызвало необходимость назначения форадила и флуимуцила. Это обстоятельство может говорить о необходимости проведения профилактического лечения хронического бронхита даже у пациентов с исходно нормальными показателями функции внешнего дыхания.Доза никотинсодержащих препаратов к 30–му дню лечения была уменьшена до 60 мг за счет снижения дозы НСП дополнительной терапии. Пациент закончил лечение, уменьшив количество выкуриваемых сигарет с 40 до 15, и готовится к проведению программы с целью полного отказа от курения.
Пример программы по лечению табачной зависимости с целью полного отказа от курения у пациента с высокой степенью психологической зависимости
Пациент С., 51 год, курил в течение 30 лет по 20 сигарет в день. При оценке статуса курения обращает на себя внимание значимый индекс курящего человека, равный 26 пачко-лет. Основными мотивирующими факторами к курению у пациента были стимуляция, приятное расслабление, поддержка, уменьшение и снятие напряжения при средней степени никотиновой зависимости, составляющей 5 баллов по тесту Фагерстрема. Это позволяет говорить о сочетании средней физической и высокой психологической зависимости. Высокая мотивация к отказу от курения (8 баллов) позволила провести пациенту длительную программу по лечению табачной зависимости.
Анализ интенсивности курения в течение суток показал преимущественное увеличение количества выкуриваемых сигарет в утренние часы, когда пациент восполнял ночное снижение уровня никотина, а также после приема пищи.
При проведении функционального исследования отмечено снижение MMEF75–25 до 64% от должного и характерный вогнутый вид нисходящей петли кривой поток–объем, отрицательная проба с бронходилататорами – симптомы хронического обструктивного бронхита.
Основываясь на анализе статуса курения, пациенту была назначена никотинзаместительная терапия: базовая – жевательная резинка Никоретте (в дозе 4 мг каждые 1,5 часа) и дополнительная – жевательная резинка и ингалятор Никоретте. Всего ежедневно пациент принимал НСП в дозе 30 мг. Режим приема дополнительной терапии соответствовал выработанному у пациента стереотипу курения (рис. 4а.)
Рис. 4а. Проводимое лечение
Наряду с проведением НЗТ пациенту проводилось профилактическое лечение хронического обструктивного бронхита (флуимуцил 600 мг в сутки, атровент по 40 мкг 3 раза в день).Лечебная программа проводилась в течение 6 месяцев, с контрольными визитами на 3, 7, 14, 30, 60, 90, 120 и 180-й дни лечения. На рис. 4б показана динамика симптомов отмены, самочувствия и используемой дозы никотинсодержащих препаратов за первые 30 дней наблюдения. Как видно на графике, начальная доза НСП оказалась недостаточной, что отразилось в усилении симптомов отмены, которые удалось уменьшить только увеличением дозы НСП до 60 мг в сутки.
Рис. 4б. Динамика симптомов отмены и проводимого лечения
Мониторирование функциональных показателей внешнего дыхания в течение всего срока лечения показало увеличение ПСВ на 14% и незначительные колебания ФЖЕЛ и ОФВ1.Доза никотинсодержащих препаратов к 30–му дню лечения была уменьшена до 40 мг в сутки, а к 90 дню прием препаратов базовой никотин-заместительной терапии был прекращен. Пациент полностью закончил программу по лечению табачной зависимости, воздержавшись от табакокурения в течение 6 месяцев.
Приведем экономические аспекты отказа от курения:
• Затраты на лечение в течение 3 месяцев:
Жевательная резинка Никоретте 19 х 230 руб = 4370 руб.
Ингалятор Никоретте 9 х 300 руб = 2700 руб.
Итого: 7070 рублей
• Экономия в течение 3 месяцев:
Сигареты 1000 руб х 3 = 3000 руб.
Кофе 200 руб х 3 = 600 руб.
Итого: 3600 рублей.
Время окупаемости затраченных на НСП средств за весь срок лечения составило 6 месяцев. В процессе отказа от курения пациент полностью отказался от употребления растворимого кофе, что также можно расценивать как положительный результат лечения. Преодоление высокой психологической и физической зависимостей у данного пациента потребовало длительного приема больших доз НСП, что определило высокую стоимость лечения. Необходимо отметить, что во всех остальных случаях, описанных в данной статье, стоимость лечения была значительно ниже.
