Применение комбинированного мукорегулятора Аскорил при заболеваниях органов дыхания

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №34 от 03.12.2012 стр. 1671
Рубрика: Пульмонология

Для цитирования: Шмелева Н.М. Применение комбинированного мукорегулятора Аскорил при заболеваниях органов дыхания // РМЖ. 2012. №34. С. 1671

Большинство заболеваний органов дыхания, независимо от главных механизмов их развития и прогрессирования, имеют некоторые общие черты, имеющие отношение к локализации патологического процесса в респираторной системе. К этим общим признакам относится изменение бронхиальной секреции, ведущее в конечном итоге к мукостазу, порой существенно отягощающему течение любого заболевания органов дыхания [1,2]. Мукостаз как проявление недостаточности мукоцилиарного клиренса – основного механизма удаления слизи из воздухоносных путей может наблюдаться и при острых (ОРЗ, бронхиты, пневмонии), и при хронических (хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма (БА), хронические формы туберкулеза легких, муковисцидоз, все болезни в стадии «сотового легкого» и многие другие) [3,4].

Образование трахеобронхиального секрета является важным защитным механизмом, который нарушается при воздействии на слизистую оболочку респираторного тракта различных инфекционных, химических, физических и других факторов. Выведение мокроты обеспечивается движением ресничек мерцательного эпителия и кашлевым рефлексом. Источником образования трахеобронхиальной слизи являются бронхиальные железы, бокаловидные клетки, эпителий терминальных бронхиол и альвеол. Количество клеток и желез, вырабатывающих секрет, увеличивается в направлении от альвеол к крупным бронхам. Мерцательный эпителий респираторного тракта обеспечивает постоянное движение этого секрета в направлении полости рта, благодаря чему происходит эвакуация клеточных остатков, инородных частиц и патологических агентов. Трахеобронхиальный секрет представляет собой одну из первых линий защиты организма от воздействия вдыхаемых газов, пыли, микроорганизмов [1].
По своей структуре трахеобронхиальный секрет состоит из двух фаз: геля и золя. Гель, более плотный и вязкий, располагается поверхностно и в норме только касается ресничек. Золь – слой более жидкий, лежит перицилиарно под слоем геля, в нем движутся реснички мерцательного эпителия. Золь состоит из секрета желез, капиллярного транссудата, межтканевой жидкости и представляет собой водный раствор различных химических соединений. Эта жидкость имеет вязкость, сходную с вязкостью плазмы. Толщина золь–слоя составляет 5 мкм и стабильна, так как она обеспечивает хорошие колебания погруженных в нее ресничек, имеющих длину 5–6 мкм.
В состав гель–слоя секрета входят гликопротеины, которые секретируются бокаловидными клетками. Кроме того, в состав секрета входят другие белки (лизоцим, альбумин, a1–антитрипсин и т.д.), секреторный иммуноглобулин класса А (sIgА,) комплекс липидов, сурфактант, играющие важную роль в адгезии секрета и влияющие на структуру слизи. Все элементы гель–слоя связаны дисульфидными, ионными и другими связями. Гель–слой находится как бы на «коврике» из ресничек, погруженных в жидкий золь.
Слизистая оболочка бронхов содержит большое количество реснитчатых клеток, составляющих мерцательный эпителий, которые обеспечивают мукоцилиарный транспорт. Эффективное биение ресничек мерцательного эпителия в проксимальном направлении происходит в 2–3 раза быстрее, чем их возвратное движение. Все реснички совершают около 1000 координированных колебательных движений в минуту, что обеспечивает поступательное движение слизи снизу вверх, при этом скорость движения слизи возрастает с увеличением расстояния от альвеол.
На функцию мерцательного эпителия оказывают отрицательное влияние многие факторы: парализует движение ресничек табачный дым, неблагоприятно сказывается вдыхание чистого кислорода, аммиака, формальдегида, горячего воздуха, повреждающим является действие токсинов вирусов и бактерий. В этих случаях нарушаются координация движения ресничек, биоэнергетика клеток и эффективность мерцательного толчка. Нарушается функция ресничек и в сенсибилизированном организме.
Помимо координированной работы ресничек для эффективного мукоцилиарного клиренса необходимы соответствующие реологические параметры секрета, прежде всего его вязкости и эластичности. Удаление как слишком вязкого, так и слишком жидкого секрета затруднено. Вязкость и эластичность секрета зависят от количества воды в нем и входящих в его состав гликопротеинов – муцинов. Следует отметить, что муцины секрета принадлежат к двум разным подтипам: кислые (сиало– и сульфомуцины) и нейтральные (фукомуцины). При воспалении значительно повышается секреторная функция бронхиальных желез и бокаловидных клеток, увеличивается содержание в бронхиальном секрете продуктов распада клеток, продуктов жизнедеятельности и распада микроорганизмов, экссудата. Возрастает соотношение фукомуцинов и сиаломуцинов, что приводит к увеличению вязкости слизи. Последнее неизбежно ведет к ее застою, что в свою очередь способствует размножению бактерий.
В этих условиях реснитчатый эпителий работает с избыточной нагрузкой, но не в состоянии обеспечить необходимый транспорт слизи. Длительная перегрузка приводит к истощению функциональных возможностей мукоцилиарного аппарата, дистрофии и атрофии мерцательного эпителия. Бактериальные ферменты и лизосомальные протеазы разрушенных клеток могут вторично видоизменять сиаломуцины и приводить к утрате ими способности формировать волокнистые структуры, что делает секрет жидким и может обусловить его стекание по бронхиальной стенке из–за потери эластичности. Таким образом, итогом любого ирритативного, инфекционного либо аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов являются изменение количества и реологических свойств мокроты, нарушение дренажной функции бронхов [5].
При разных патологических состояниях вязкость и эластичность секрета могут меняться различным образом, что требует индивидуального подхода к каждому пациенту и выбора того или иного лекарственного препарата, способного воздействовать на секреторную функцию слизистой оболочки или на сам секрет. Резюмируя вышесказанное, можно схематично изобразить патогенез мукостаза (рис. 1).
Так, в начале острого воспалительного процесса, сопровождающегося сухим кашлем, показаны препараты, стимулирующие секрецию, при непродуктивном влажном кашле – препараты, разжижающие мокроту, а при появлении продуктивного влажного кашля – мукорегуляторы, нормализующие слизеобразование и состав секрета. Поэтому нормализации слизеобразования и эвакуации бронхиального секрета при большинстве заболеваний органов дыхания придается большое значение.
Положительные результаты, получаемые при нормализации слизеобразования и преодолении мукостаза, представлены на рисунке 2.
При многих клинических ситуациях улучшение слизеобразования происходит в результате применения основных средств лечения каждого конкретного заболевания: антибиотиков, кортикостероидов, бронходилататоров и др. Однако нередко основных средств бывает недостаточно для быстрого и полного устранения мукостаза. В таких ситуациях дополнительно к основным средствам назначаются муколитические (секретолитические) средства, улучшающие процессы слизеобразования и эвакуации мокроты. На практике врачами различных школ (классическая медицина, гомеопатия, восточная медицина, различные ветви так называемой «народной медицины») используется более сотни средств, обладающих муколитическими свойствами. В принципе эта большая группа лекарственных средств трудно классифицируема из–за ее разнородности.
Условно все препараты разделяются по источнику их происхождения: растительные или синтетические или по основным механизмам их действия: отхаркивающие, разжижающие мокроту, уменьшающие вязкость мокроты, стимулирующие секретообразование с новыми свойствами [4].
Средства, облегчающие выведение мокроты из бронхов, традиционно делятся на следующие группы:
1. Препараты, стимулирующие отхаркивание. Вызывают раздражение рецепторов желудка и рефлекторно усиливают секрецию бронхиальных желез.
2. Муколитики – препараты, которые деполимеризуют мукополисахаридные и мукопротеиновые волокна в мокроте, разрывают дисульфидные связи белков мокроты.
3. Мукорегуляторы – средства, регулирующие выработку секрета железистыми клетками и действующие непосредственно на железистую клетку.
4. Мукогидранты – препараты, способствующие гидратации секрета.
5. Бронхороики – препараты, усиливающие трансэпителиальную секрецию воды.
6. Комбинированные препараты, сочетающие несколько препаратов с различными механизмами действия, способствующими облегчению выведения мокроты из бронхов.
Комбинированных препаратов, способных влиять сразу на несколько механизмов мукостаза, существует очень мало. Одним из них является Аскорил (фармацевтическая компания Glenmark) [6,7], обладающий двойным действием: бронхолитическим и отхаркивающим. В состав Аскорила сиропа входят сальбутамола сульфат, бромгексин гидрохлорид, гвайфенезин и ментол.
Сальбутамола сульфат – β2–агонист короткого действия, обладающий выраженным бронхорасширяющим и спазмолитическим действием. Устраняет и предупреждает спазм бронхов, снижает бронхиальное сопротивление. При некоторых хронических заболеваниях органов дыхания (БА, ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз) наряду с явлениями мукостаза выражена бронхиальная обструкция, которая существенно влияет на скорость и качество выделения мокроты. Вязкая мокрота усугубляет бронхообструкцию, а та в свою очередь препятствует свободному отделению мокроты. «Разрубить гордиев узел» с успехом может сочетание бронхолитических и муколитических свойств β2–агонистов. Кроме бронхорасширяющего действия сальбутамол способен оказывать непосредственное влияние на мукоцилиарный транспорт, стимулируя β2–рецепторы, присутствующие в мукосекретирующих клетках, и тем самым приводить к увеличению бронхиальной секреции. Еще они влияют на реснитчатый аппарат эпителия бронхов, усиливая их колебания, что улучшает эвакуацию мокроты.
Следует помнить, что перорально принимаемый сальбутамол обладает несколько иными фармакокинетическими свойствами, чем применяемый в форме аэрозоля. У принимаемого внутрь сальбутамола абсорбция высокая. Прием пищи снижает ее скорость, но не влияет на биодоступность. 10% сальбутамола связывается с белками плазмы. Препарат проникает через плаценту. Биодоступность перорально принятого сальбутамола – 50% (!). В связи с этим Аскорил следует с осторожностью назначать пациентам, принимающим метилксантины, ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты (вероятность возникновения тахиаритмии, падения артериального давления). Не рекомендуется принимать одновременно с неселективными β–адреноблокаторами.
Другим активным компонентом Аскорила является гвайфенезин. Гвайфенезин является уникальным веществом, которое сочетает в себе муколитическое и рефлекторное действия, раздражая рецепторы желудка и этим стимулируя гастро–пульмональный рефлекс, тем самым увеличивая секрецию бронхиальных желез и активность ресничек мерцательного эпителия. Еще одним свойством гвайфенезина является его способность уменьшать поверхностное натяжение структур бронхолегочного аппарата, стимулировать секреторные клетки слизистой оболочки бронхов, вырабатывающие нейтральные полисахариды. Он деполимеризует кислые мукополисахариды, снижает вязкость мокроты. Этот разнообразный механизм действия гвайфенезина облегчает удаление мокроты и способствует переходу непродуктивного кашля в продуктивный. Абсорбция из ЖКТ – быстрая (через 25–30 мин. после приема внутрь). T1/2 – 1 ч. Проникает в ткани, содержащие кислые мукополисахариды. Примерно 60% введенного препарата подвергается метаболизму в печени. Выводится легкими (с мокротой) и почками как в неизменном виде, так и в виде неактивных метаболитов. Во время приема гвайфенезина рекомендуется употреблять достаточное количество жидкости. Не следует применять препарат при кашле с обильным отхождением мокроты.
Третьим компонентом Аскорила является бромгексин – муколитическое средство, оказывающее отхаркивающее и противокашлевое действие. Бромгексин – «классический», давно известный муколитический препарат, являющийся производным алкалоида вазицина. Его муколитический эффект связан с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон. Увеличивает серозный компонент бронхиального секрета, активирует реснички мерцательного эпителия, снижает вязкость мокроты, увеличивает ее объем и улучшает отхождение. Одним из уникальных свойств бромгексина является стимуляция синтеза эндогенного сурфактанта и проникновения антибиотика в легочную ткань. Такие уникальные качества бромгексина часто делают его препаратом выбора для лечения пневмоний, брохоэктатической болезни. При приеме внутрь практически полностью (99%) всасывается из ЖКТ в течение 30 мин. Биодоступность – низкая (эффект первичного прохождения через печень). Проникает через плацентарный и гематоэнцефалический  барьеры.
В печени препарат подвергается деметилированию и окислению, метаболизируется до фармакологически активного амброксола. T1/2  – 15 ч (вследствие медленной обратной диффузии из тканей). Выводится почками. При хронической почечной недостаточности выведение метаболитов нарушается. При многократном применении может кумулировать.
Четвертым компонентом сиропа Аскорил является ментол, содержащий эфирные масла, которые обладают успокаивающим, мягким спазмолитическим и антисептическим действием.
Таким образом, Аскорил является уникальной комбинацией веществ, оказывающих одновременно бронхолитическое, отхаркивающее и муколитическое действие.
Показания. В составе комбинированной терапии острых и хронических бронхо–легочных заболеваний, сопровождающихся образованием трудноотделяемого вязкого секрета:
• БА;
• трахеобронхит;
• ХОБЛ;
• пневмония;
• эмфизема легких;
• коклюш;
• пневмокониоз;
• туберкулез легких.
Противопоказания:
• повышенная чувствительность к компонентам препарата;
• беременность;
• период лактации;
• тахиаритмия;
• миокардит;
• пороки сердца;
• декомпенсированный сахарный диабет;
• тиреотоксикоз;
• глаукома;
• печеночная или почечная недостаточность;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения;
• желудочное кровотечение;
• артериальная гипертензия;
• детский возраст до 6 лет.
С осторожностью назначают пациентам с сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе ремиссии.
Режим дозирования. Внутрь. Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 1 таблетке 3 р./сут.
Лекарственное взаимодействие. Другие β2–адреномиметические средства и теофиллин усиливают действие сальбутамола и увеличивают вероятность появления побочных эффектов. Аскорил не назначают одновременно с препаратами, содержащими кодеин, и другими противокашлевыми средствами, так как это затрудняет отхождение разжиженной мокроты. Входящий в состав Аскорила бромгексин способствует проникновению антибиотиков (эритромицин, цефалексин, окситетрациклин) в легочную ткань. Не рекомендуется применять Аскорил одновременно с неселективными блокаторами β–адренорецепторов, такими как пропранолол. Входящий в состав Аскорила сальбутамол не рекомендуется пациентам, которые получают ингибиторы МАО. Диуретики и ГКС усиливают гипокалиемический эффект сальбутамола. Не рекомендуется принимать одновременно с Аскорилом щелочное питье.
Такие разнообразие и множественность действия Аскорила определяют целесообразность его применения практически при всех заболеваниях органов дыхания с явлениями мукостаза.
Острые респираторные заболевания. Под названием «острые респираторные заболевания» (острые респираторные инфекции) объединяются грипп и большая группа болезней, характеризующаяся преимущественным поражением дыхательных путей. Эти заболевания вызываются различными, преимущественно вирусными этиологическими агентами и широко распространены во всех странах мира. Каждый взрослый человек в среднем в год болеет 2 раза гриппом или другими острыми респираторными заболеваниями, школьник – 3 раза, ребенок дошкольного возраста – 6 раз. Мукостаз – нередкое явление при ОРЗ. В таких случаях применение Аскорила – эффективный и безопасный метод коррекции терапии [8–12].
Острый бронхит. Диагноз «острый бронхит» выставляется при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 нед., независимо от наличия мокроты, при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний легких, которые могут быть причиной кашля. Диагноз ставится методом исключения и основывается на клинической картине. Больным острым бронхитом при изнуряющем малопродуктивном кашле назначение Аскорила помогает смягчить симптоматику и является профилактикой вторичных бактериальных осложнений [11,13].
Пневмония. Бактериальная пневмония – классический пример инфекционного поражения альвеол с вовлечением нижних отделов дыхательных путей. Практически при всех пневмониях происходит нарушение системы сурфактанта, причем выраженность ее повреждения прямо пропорциональна тяжести пневмоний. Уникальные свойства Аскорила, направленные на коррекцию синтеза сурфактанта, существенно повышают эффективность лечения пневмоний.
Хронический необструктивный бронхит – весьма распространенное заболевание среди курильщиков, рабочих горячих цехов и лиц, работающих в условиях повышенной запыленности. Основным симптомом заболевания является хронический кашель (как вне обострения, так и при обострении). При этом в подавляющем большинстве у этих больных выявляются признаки мукостаза, успешно компенсируемые назначением Аскорила.
ХОБЛ – одно из наиболее коварных и широко распространенных заболеваний респираторной системы. Среди патогенетических механизмов этого заболевания немаловажное место занимает мукостаз, при этом не всегда удается его явления компенсировать классическими средствами базисной терапии. Некоторые средства, например кортикостероиды, могут и усугубить мукостаз.
Среди множества саногенетических механизмов действия Аскорила весьма важным является его способность усиливать синтез sIgA, уровень которого снижается по мере прогрессирования ХОБЛ. В то же время недостаточность sIgA как проявление местного иммунодефицита – важнейший фактор, благоприятствующий колонизации патогенных микроорганизмов и прогрессированию заболевания. И если раньше целесообразность применения мукорегуляторов при ХОБЛ подвергалась сомнению, то сегодня при явных признаках мукостаза назначение такого полифункционального мукорегулятора, как Аскорил, патогенетически обосновано и приносит положительные результаты при обострении заболевания.
Так, в 2012 г. [18] опубликованы результаты открытого сравнительного исследования применения Аскорила и комбинации сальбутамола с бромгексином в комплексной терапии обострений ХОБЛ, показавшие отчетливое преимущество режима терапии с применением Аскорила. Авторы показали, что скорость уменьшения интенсивности кашля в группе больных, принимавших Аскорил, была статистически достоверно выше, чем у пациентов группы сравнения. Применение Аскорила оказывается эффективным и при стабильной ХОБЛ [6,14,15].
Особое место среди показаний к назначению Аскорила занимают бронхоэктатическая болезнь и муковисцидоз. Препарат оказывает эффективное лечебное воздействие на дренажную функцию воздухоносных путей, его использование, особенно в ингаляциях, является одним из средств лечения этих болезней.
БА – заболевание, при котором любое лекарственное средство следует назначать с осторожностью из–за возможных явлений парадоксального бронхоспазма и усугубления тяжести состояния больных. Аскорил в многочисленных контролируемых исследованиях показал свою безопасность с позиций усугубления бронхиальной обструкции, поэтому при возникновении явлений мукостаза у больных БА (а такое нередко наблюдается при инфекционных осложнениях) он является препаратом выбора [16,17].
Туберкулез легких. В последние годы во фтизиатрической практике возродился интерес к патогенетической терапии больных легочным туберкулезом. Доказано, например, что компенсация бронхиальной обструкции, а составляющим ее компонентом является мукостаз, существенно повышает эффективность терапии больных туберкулезом.
Фиброзирующие альвеолиты – гетерогенная группа диффузных заболеваний легких, при хроническом течении которых формируется синдром «сотового легкого» с диффузным пневмосклерозом и бронхоэктазиями, для которых характерен мукостаз. Аскорил наряду с другими мукорегуляторами является неотъемлемой составляющей комплексной терапии этих патологических состояний.
Таким образом, благодаря множественности механизмов лечебного воздействия на основные патогенетические механизмы заболеваний органов дыхания независимо от их этиологии Аскорил является средством выбора в комплексной терапии заболеваний и синдромов, сопровождающихся мукостазом.

Рис. 1. Патогенез мукостаза

Рис. 2. Положительные результаты, достигаемые при нормализации слизеобразования и эвакуации мокроты

Литература
1. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. Рязань, 2002. 103 с.
2. Федосеев Г.Б., Емельянов А.В., Тимчик В.Г. Отхаркивающие препараты как средства для лечения обструктивных заболеваний легких // Новые Санкт–Петербургские врачебные ведомости. 1997. № 2. С. 60–61.
3. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М.: Универсум, 1993. 395 с.
4. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Муколитическая терапия при хроническом обструктивном бронхите / В кн.: Хронические обструктивные болезни легких. М.: Бином, 1998. С. 275–290.
5. Абросимов В.Н. Легочный клиренс, дыхательная техника и кинезитерапия больных ХОБЛ. Рязань, 2010.
6. Федосеев Г.Б., Зинакова М.К., Ровкина Е.И. Клинические аспекты применения Аскорила в пульмонологической клинике // Новые Санкт–Петербургские врачебные ведомости. 2002. № 2. С. 64–67.
7. Ровкина Е.И. Эффективность и безопасность отхаркивающего лекарственного средства Аскорил. // Новые Санкт–Петербургские врачебные ведомости. 2000. № 4. С. 54–55.
8. Оковитый С.В., Анисимова Н.А. Фармакологические подходы к противокашлевой терапии. РМЖ. Болезни дыхательных путей. 2011. № 23.
9. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания у детей. Руководство для врачей. М., 1996. 176 с.
10. Геппе Н.А., Селиверстова Н.А., Бераиа Т.Т. и др. Совершенствование терапии кашля у детей. // Вопросы практической педиатрии. 2009. № 4. С. 20–25.
11. Самсыгина Г.А., Зайцева О.В. Бронхиты у деток. Отхаркивающая и муколитическая терапия. Пособие для врачей. М., 1999. 36 с.
12. Мещеряков В.В., Синевич О.Ю., Павлинова Е.Б. и др. Эффективность и безопасность оральной формы сальбутамола (на примере препарата Аскорил) в лечении обострений бронхиальной астмы у детей // Педиатрия. 2003. № 6. С. 68–70.
13. Оковитый С.В., Гайворонская В.В., Куликов А.Н., Шуленин С.Н. Клиническая фармакология. Избранные лекции. М., 2008. С. 608.
14. Ainapure S.S., Desai A., Korde K. Efficacy and safety of Ascoril in the management of cough – National Study Group report // J Indian Med Assoc. 2001. Vol. 99. Р. 111, 114.
15. Jayaram S., Desai A. Efficacy and safety of Ascoril expectorant and other cough formula in the treatment of cough management in paediatric and adult patients – a randomised double–blind comparative trial // J Indian Med Assoc. 2000. Vol. 98. Р. 68–70.
16. Prabhu Shankar S., Chandrashekharan S., Bolmall C.S., Baliga V. Efficacy, safety and tolerability of salbutamol + guaiphenesin + bromhexine (Ascoril) expectorant versus expectorants containing salbutamol and either guaiphenesin or bromhexine in productive cough: a randomised controlled comparative study // J Indian Med Assoc . 2010. Vol. 108. Р. 313–314, 316–318, 320.
17. Корж А.Н., Краснокутский С.В., Васькив Н.Н. Применение препарата Аскорил в лечении больных хронической обструктивной болезнью легких // Consilium Medicum Ukraina. 2007. № 4.
18. Клячкина И.Л., Дмитриев Ю.К. Лечение нетяжелых обострений хронической обструктивной болезни легких // Клиническая медицина. 2012. № 3. С. 79–82.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak