ТАКТИКА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №24 от 20.12.1997 стр. 1
Рубрика: Пульмонология

Для цитирования: Ноников В.Е. ТАКТИКА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ // РМЖ. 1997. №24. С. 1

В статье подробно изложены данные, касающиеся пневмоний, развившихся как во внебольничных, так и в стационарных условиях.

В статье подробно изложены данные, касающиеся пневмоний, развившихся как во внебольничных, так и в стационарных условиях.
Показаны методики бактериологических исследований, традиционных и так называемых некультуральных, а также клинические особенности течения пневмоний, вызванных различными микроорганизмами.
Предложены современные отечественные и зарубежные подходы к выбору антибактериальных средств в зависимости от особенностей заболевания.

The paper elucidates data on pneumonias developed under both in the out- and inpatient settings.
It shows methods of traditional and the so-called noncultural bacteriological studies, as well as the clinical manifestations of pneumonias caused by various microorganisms.
Current approches used in Russia and foreign countries to choosing antibacterial agents according to the specific features of the disease are outlined.

В.Е. Ноников, доктор мед.наук, проф.
Центральная клиническая больница, Москва
Prof. V.Ye. Nonikov, MD, Central Clinical Hospital, Moscow

Эпидемиологическая ситуация 80–90-х гг. характеризуется возросшей этиологической значимостью таких возбудителей, как микоплазма, легионеллы, хламидии, микобактерии, пневмоцисты и значительным ростом резистентности стафилококков, пневмококков, стрептококков, гемофильных палочек, моракселлы к наиболее широко применявшимся антибиотикам. Приобретенная антибиотикорезистентность микроорганизмов во многом обусловлена способностью бактерий вырабатывать бета-лактамазы (пенициллиназа, цефалоспориназа, бета-лактамазы широкого спектра), разрушающие структуру бета-лактамных антибиотиков. Высокой резистентностью обычно отличаются внутрибольничные штаммы бактерий.
   Международная статистическая классификация болезней предусматривает дефиницию пневмоний исключительно по этиологическому принципу. В настоящее время для практических целей пневмонии разделяют на внебольничные и внутрибольничные. В этих двух больших группах выделяют еще аспирационные и так называемые атипичные пневмонии (вызванные внутриклеточными агентами – микоплазмой, хламидиями, легионеллами), а также пневмонии у больных с нейтропениями и/или на фоне различных иммунодефицитов.

Этиологические агенты и их выявление

   Исследования, проведенные в Москве [1 – 4], показали, что наиболее частыми (до 60%) бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний являются пневмококки, стрептококки и гемофильные палочки. Реже – стафилококк, клебсиелла, энтеробактер, легионелла. У лиц молодого возраста пневмонии чаще вызываются монокультурой возбудителя (обычно пневмококк), а у пожилых – ассоциацией бактерий. Важно отметить, что 3/4 этих ассоциаций представлены сочетанием грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний изменяется в зависимости от эпидемиологической ситуации. Микоплазменной и хламидийной инфекциям более подвержены молодые люди.
   Внутрибольничными называют пневмонии, развившиеся через двое суток и более после поступления в стационар и подтвержденные рентгенологически. В отличие от внебольничных, внутрибольничные пневмонии, как правило, вызываются стафилококками, грамотрицательными микроорганизмами, часто резистентными к антибиотикам.
   Внебольничные пневмонии протекают относительно благоприятно, в то время как внутрибольничные пневмонии протекают более тяжело и отличаются большей частотой осложнений и высокой летальностью.
   Аспирационные пневмонии нередко осложняют такие заболевания, как инсульт, алкоголизм, и обычно вызваны грамотрицательной флорой и/или анаэробами.
   Пневмонии у лиц с нейтропенией и/или на фоне различных иммунодефицитов могут быть вызваны различными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами ( в том числе и условно–патогенной флорой), грибами, микоплазмой. Для больных с ВИЧ–инфекцией характерны пневмоцистные пневмонии и микобактериозы.
   Для установления возбудителя традиционно проводят бактериологическое исследование мокроты [1–2]. Количественная оценка микрофлоры считается необходимой, так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн микробных тел в 1 мл мокроты. Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам позволяет выявить резистентные штаммы, а полученная антибиотикограмма является хорошим подспорьем клиницисту. Достоверность микробиологического исследования увеличивается, если от отделения мокроты до ее посева на среду прошло не более 2 ч и предварительно произведено полоскание полости рта, что уменьшает контаминацию мокроты флорой верхних дыхательных путей.
   Результаты бактериологического исследования могут быть искажены предшествующей антибактериальной терапией. Поэтому, наиболее убедительны данные посевов мокроты, взятой до начала лечения. К сожалению, чаще всего исследование проводится на фоне лечения или после безуспешной антибактериальной терапии в поликлинике и из мокроты выделяются микроорганизмы, не имеющие отношения к этиологии пневмонии. Основным недостатком этого метода является его продолжительность (результаты бактериологического исследования бывают известны не ранее чем на 3 – 4-й день), поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически.
   Выделенная гемокультура является наиболее существенным доказательством, однако она может быть получена только при пневмониях, протекающих с бактериемией. Это исследование еще более продолжительно, заключительные результаты бывают готовы на 10–й день. Частота получения гемокультур при посевах крови на стерильность выше, если забор крови осуществляют во время озноба и посевы проводят повторно. Естественно, что при исследованиях на фоне антибактериальной терапии, вероятность получения гемокультуры снижается.
   Проводимое лечение почти не влияет на результаты так называемых некультуральных методов [3], под которыми понимают определение в сыворотке крови антигенов возбудителей и специфических антител к ним с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или реакции связывания комплемента (РСК). Некоторые возбудители, культуральная диагностика которых сложна (легионелла, микоплазма, хламидия, вирусы), наиболее часто идентифицируются серологически. Выявление антигенемии считается одним из самых точных методов этиологического диагноза, сопоставимым с гемокультурой. При оценке титров специфических антител доказательна 4-кратная сероконверсия, т.е. увеличение титров антител в 4 раза в парных сыворотках, взятых с интервалом в 10–14 дней. Таким образом, серотипирование тоже имеет существенный недостаток, как как позволяет установить этиологический диагноз только ретроспективно.
   К экспресс-методам относится определение антигенов в мокроте, мазке со слизистых методом прямой иммунофлюоресценции (РИФ). Не следует пренебрегать и ориентировочным методом, доступным любому лечебному учреждению – микроскопией мазка мокроты, окрашенного по Граму. Естественно, что этот метод следует применять до начала антибактериальной терапии. При бактериоскопии в мазке мокроты можно дифференцировать пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильные палочки и, как минимум, определить преобладание в мокроте грамположительной или грамотрицательной флоры, что собственно и имеет значение для выбора антибиотика первого ряда.

Клинические особенности пневмоний, вызванных различными возбудителями

   При установлении диагноза пневмонии врач должен назначить антибактериальную терапию. Если до начала лечения определен возбудитель, то, как правило, не бывает затруднений в выборе антибиотика, потому что спектр действия каждого антибиотика известен хорошо и следует дополнительно учитывать лишь переносимость препарата больным и возможную резистентность возбудителя. Чаще всего возбудитель пневмонии не уточнен, а применение химиотерапии не может быть отложено. В этой наиболее характерной ситуации врач выбирает препарат первого ряда эмпирически, исходя из собственного опыта, эпидемиологической обстановки, особенностей клинической и рентгенологической картины болезни.
   Пневмонии, вызванные различными микроорганизмами, имеют клинико–рентгенологические отличия, опираясь на которые врач может вынести предположительное суждение об этиологическом агенте.
   Пневмококковые пневмонии наиболее часты зимой и ранней весной, заболеваемость отчетливо возрастает во время эпидемий гриппа. Риск пневмококковой инфекции выше у лиц, страдающих циррозом печени, сахарным диабетом, почечной недостаточностью, заболеваниями крови. Пневмококк 3 типа чаще вызывает пневмонию в пожилом возрасте. До 25% таких пневмоний протекают с бактериемией, и эти случаи нередко дают летальные исходы. Наиболее часто поражаются нижние и задние сегменты верхних долей. Морфологически и рентгенологически отчетливо видно, что пневмококковая пневмония не имеет сегментарных ограничений.
   Обычно заболевание начинается остро с лихорадки, потрясающего озноба, кашля со скудной мокротой, интенсивной плевральной боли. Многие больные указывают на признаки респираторной инфекции, предшествовавшей пневмонии. Кашель вначале непродуктивный, однако вскоре появляется мокрота типичного “ржавого” или зеленоватого цвета, а иногда с примесью крови. При многодолевых пневмониях, а также у ослабленных больных и лиц, злоупотребляющих алкоголем, бывает диффузный цианоз и может быстро развиваться сосудистая недостаточность. Типичные для пневмонии клинические находки (укорочение перкуторного звука над зоной пневмонии, бронхиальное дыхание, крепитация, усиление бронхофонии) бывают не часто. Более характерны выявление ослабленного дыхания и локальных мелкопузырчатых влажных хрипов. Во многих случаях выслушивается шум трения плевры.
   Частые в прошлом осложнения, такие как эмпиема, менингит, эндокардит, перикардит, стали чрезвычайно редкими. Чаще наблюдаются экссудативные плевриты.
   Стафилококковая пневмония часто осложняет вирусные инфекции или развивается у стационарных больных, резистентность которых нарушена тяжелым заболеванием или недавней операцией. Длительное пребывание в больнице увеличивает риск стафилококковой инфекции. Госпитальные штаммы стафилококка обычно являются антибиотикорезистентными. Характерным для стафилококковой пневмонии является ее развитие по типу многофокусной бронхопневмонии и развитие перибронхиальных абсцессов, которые обычно легко дренируются. Начало болезни острое: высокая лихорадка, повторные ознобы, одышка, плевральная боль, кашель с гнойной мокротой желтого и коричневого цвета, иногда с примесью крови. Физикальные данные включают признаки уплотнения легочной ткани, бронхиальное дыхание, участки влажных и сухих хрипов, ослабленное дыхание и, обычно, признаки плеврального выпота. Над обширными абсцессами определяется коробочный перкуторный звук, выслушивается амфорическое дыхание. Пневмония часто осложняется плевритом. Характер экссудата может быть серозным, серозно–геморрагическим или гнойным.
   Внебольничная стафилококковая пневмония может протекать относительно малосимптомно и доброкачественно, но тем не менее с образованием абсцессов. Госпитальные стафилококковые пневмонии, как правило, принимают септическое течение, но редко осложняются плевритами. Бактериемия отмечается почти у 40% больных.
   Пневмония, вызванная клебсиеллой, преимущественно развивается у мужчин старше 60 лет, наиболее часто – у злоупотребляющих алкоголем. Предрасполагающими факторами также являются хронические неспецифические заболевания легких и сахарный диабет. Нередко клебсиелла вызывает внутрибольничые пневмонии.
   Заболевание начинается остро с прострации, устойчивой лихорадки, болей при дыхании, тяжелой одышки, цианоза. Мокрота обычно желеобразная, гнойная, иногда с примесью крови. Ознобы не часты. У многих пациентов развивается сосудистая недостаточность. Чаще поражаются задние отделы верхних долей или нижние доли. Обычно пневмония правосторонняя. Характерно развитие обширного некроза с образованием абсцесса. Физикальные признаки обычны для уплотнения легочной паренхимы: укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление шепотной речи, влажные хрипы. Дыхательные шумы ослабевают при обструкции бронхов, вызванной гнойной мокротой. Редко бывают внелегочные осложнения: перикардит, менингит, гастроэнтерит, поражения кожи и суставов.
   Термин “атипичная пневмония” появился в 40-е годы. Под ним понимали интерстициальную или сегментарную пневмонии с более легким течением, чем бактериальные. Характерными признаками считали невозможность выделения культуры возбудителя и отсутствие терапевтического эффекта от пенициллина и сульфаниламидов. Сегодня атипичными называют пневмонии, вызванные различными возбудителями, включая вирусы, риккетсии, микоплазму, хламидии, легионеллы [3]. В последние годы из этиологических агентов наибольшее значение придают внутриклеточным микроорганизмам: микоплазме, легионелле, хламидиям. Выделение этих микроорганизмов с помощью традиционного бактериологического исследования мокроты невозможно, а пенициллины и цефалоспорины не оказывают на них действия.
   Микоплазменные пневмонии известны с 60–х годов. Их доля в структуре всех пневмоний варьирует в пределах 6–25%. Микоплазма является высоковирулентным возбудителем, передающимся воздушно–капельным путем. Часто наблюдаются эпидемические подъемы заболеваемости, которые длятся по несколько месяцев и повторяются каждые 4 года (преимущественно в осенне-зимний период). Во время подъемов заболеваемости частота микоплазменных пневмоний достигает 30%, а в период эпидемиологического благополучия составляет лишь 4–6%.
   Клиническая картина микоплазменных пневмоний имеет некоторые клинические особенности, которые нередко позволяют предположить этиологию пневмонии уже при первом осмотре больного. Часто наблюдается продромальный период в виде респираторного синдрома, недомогания. Развитие пневмонии быстрое, иногда постепенное, с появлением лихорадки или субфебрилитета. Ознобы и одышка не характерны. Плевральные боли, как правило, отсутствуют. Кашель часто непродуктивный или с отделением скудной слизистой мокроты. При аускультации выслушиваются сухие и/или локальные влажные хрипы. Крепитация и признаки консолидации легочной ткани (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание) отсутствуют. Плевральный выпот развивается исключительно редко. Характерны внелегочные симптомы: миалгии (обычно боли в мышцах спины и бедер), обильное потоотделение, сильная слабость. При исследовании крови отмечают небольшой лейкоцитоз или лейкопению, лейкоцитарная формула обычно не изменена. Изредка фиксируется умеренная анемия. Посевы крови стерильны, а мокроты неинформативны. При рентгенологическом исследовании выявляют усиление легочного рисунка, иногда инфильтративные изменения. Для микоплазменных пневмоний характерна диссоциация признаков: нормальная лейкоцитарная формула и слизистая мокрота при высокой лихорадке; проливные поты и сильная слабость при низком субфебрилитете или нормальной температуре.
   Хламидийную этиологию выявляют у 5–15% больных пневмониями, причем во многих странах, в том числе и в России, на протяжении последних двух лет наблюдается подъем заболеваемости. При хламидийной пневмонии заболевание нередко начинается с респираторного синдрома, сухого кашля, фарингита, недомогания. Развитие пневмонии подострое с появлением ознобов и высокой лихорадки. Кашель быстро становится продуктивным с отделением гнойный мокроты. При аускультации в ранние сроки выслушивают крепитацию, более стабильным признаком являются локальные влажные хрипы. При долевых пневмониях определяют укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии. Хламидийные пневмонии могут осложниться плевритом, который проявляется характерными плевральными болями, шумом трения плевры. При плевральном выпоте перкуторно определяется тупость, а при выслушивании – резкое ослабление дыхания. У 5% больных клинически и рентгенологически выявляют синуситы. В типичных случаях лейкоцитарная формула не изменена, хотя может отмечаться нейтрофильный лейкоцитоз. Рентгенологические находки чрезвычайно вариабельны. Выявляют инфильтративные изменения в объеме одной и более долей, нередко инфильтрация носит перибронхиальный характер.
   Частота легионеллезных пневмоний (болезнь легионеров) варьирует в пределах 1–15% от общего числа пневмоний (1–40% среди внутрибольничных пневмоний). Эпидемические вспышки обычно возникают осенью. Возбудитель хорошо сохраняется в воде. Внутрибольничные пневмонии чаще развиваются у лиц, получающих кортикостероиды и цитостатики. Инкубационный период длится от 2 до 10 дней. Заболевание начинается со слабости, сонливости, лихорадки. Сухой кашель в начале болезни отмечается у 70% больных, плевральные боли у 25–33%. У большинства больных в последующем отделяется гнойная мокрота, иногда бывает кровохарканье. Клинически определяются все симптомы пневмонии: бронхиальное дыхание, крепитация, усиленная бронхофония, локальные влажные хрипы. При долевых поражениях и плевральном выпоте – укорочение перкуторного звука. Часто наблюдаются относительная брадикардия, у 17% больных – артериальная гипотония. Характерна внелегочная симптоматика: абдоминальный дискомфорт, поносы, головная боль, сонливость. Некоторые внелегочные проявления связаны с легионеллезной бактериемией. Описаны случаи пиелонефрита, синусита, парапроктита, панкреатита, абсцесса мозга. Реже встречаются перикардит и инфекционный эндокардит. Среди лабораторных данных характерны лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гипонатриемия. Рентгенологические данные многообразны. В начале заболевания типичны очаговые инфильтраты, которые в 70% случаев прогрессируют и консолидируются. Инфильтраты, прилегающие к плевре, могут напоминать инфаркт легкого. У трети больных отмечают плевральный выпот. Возможно образование абсцессов легкого.
   Приведенные клинические особенности характерны для пневмоний, вызванных монокультурой различных агентов. Эти особенности могут быть стерты при пневмониях, вызванных ассоциацией микроорганизмов или протекающих на фоне серьезной фоновой патологии. В однотипных клинических ситуациях вариабельность этиологических агентов невелика и можно ориентироваться на условия, в которых развилась пневмония.

Тактика антибактериальной терапии пневмоний

   Решение о начале антибактериальной терапии, как правило, принимают немедленно после установления диагноза. По крайней мере это необходимо при тяжелом течении пневмоний. Течение пневмонии определяется как тяжелое при многодолевом поражении, при пневмониях единственного легкого, а также при наличии таких осложнений, как сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность III степени, нарушение выделительной функции почек. Экспертами American Thoracic Society установлены также признаки [5], наличие которых значительно увеличивает риск летальности (табл.1). Среди них выраженная дыхательная и/или сосудистая недостаточность, высокая лихорадка, лейкопения или гиперлейкоцитоз, анемия, септическое состояние, нарушения сознания. Понятно, что если пневмония протекает тяжело или имеются перечисленные факторы риска, промедление в назначении адекватной терапии недопустимо, выбор антибиотиков должен быть оптимальным, путь введения препаратов предпочтителен парентеральный.
   Выбор антибактериальных средств при установленной этиологии [6] пневмонии может определяться с учетом наиболее эффективных в отношении той или иной флоры антибиотиков
(табл.2). Приведенные сведения отличаются от рекомендаций других авторов [7,8] тем, что в таблицу не внесены антибактериальные препараты, к которым сформировалась резистентность в России. К препаратам 2–го ряда мы отнесли антибиотики, обладающие опасными побочными проявлениями (левомицетин), или средства, отличающиеся высокой стоимостью (карбапенемы, цефалоспорины III – IV поколения). Однако в клинической практике редки ситуации, когда при установлении диагноза пневмонии известен ее возбудитель. Поэтому определенный интерес представляет выбор антибиотика после проведения доступного всем учреждениям исследования – микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму.
Таблица 1. Факторы риска увеличения летальности при пневмониях

Клинические данные Лабораторные данные
Одышка

(число дыханий более 30 в 1 мин)

Лейкопения или гиперлейкоцитоз

(менее 4,0 или более 20,0х1000/мкл

Температура > 38,5 °С Гематокрит < 30%
Очаги внелегочной инфекции Гипоксемия (РаО арт.крови < 60 мм рт.ст.)
Сосудистая недостаточность (систолическое АД < 90 мм рт.ст. или диастолическое АД < 60 мм рт.ст.) Рентгенологические признаки:
- поражение более одной доли;
- абсцедирование;
- быстрое увеличение инфильтрации;
- наличие плеврита.
Нарушение сознания Сепсис или дисфункция одного или нескольких органов

   Если при этом исследовании выявляются грамположительные диплококки, то возможным возбудителем является пневмококк и препаратами 1–го ряда могут быть пенициллины или макролиды. Обнаружение цепочек грамположительных кокков свидетельствует о стрептококковой инфекции и предпочтение отдается тем же антибиотикам. Культура стафилококка в виде гроздей грамположительных кокков требует выбора других препаратов: пенициллинов, устойчивых к воздействию бета–лактамаз (оксациллин, амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам), или макролидов, или фторхинолонов. Грамотрицательные гемофильные палочки в последние годы хуже подавляются ампициллином, поэтому необходимо использование ампициллина или амоксициллина с ингибиторами бета–лактамаз. Хорошие результаты могут быть получены при назначении фторхинолонов, левомицетина, цефалоспоринов.
Таблица 2. Выбор антибиотика при установленной этиологии пневмонии

Микроорганизмы Препараты 1-го ряда Препараты 2-го ряда
Str.pneumoniae Пенициллин Цефалоспорины
Макролиды II–III поколения
Streptococci Пенициллин Цефалоспорины
Макролиды II-III поколения
Haemophilus influenzae АМП/СБ, АМО/КК Левомицетин
Фторхинолоны Цефалоспорины III поколения
Mycoplasma pneumoniae Макролиды Фторхинолоны
  Доксициклин
Chlamidia pneumoniae Макролиды Фторхинолоны
  Доксициклин
Legionella pneumoniae Макролиды Фторхинолоны
  Рифампицин
Staph. aureus Оксациллин Фторхинолоны
АМП/СБ,АМО/КК Цефалоспорины III поколения
Макролиды Карбапенемы
Klebsiella pneumoniae Аминогликозиды Цефалоспорины
Фторхинолоны III-IV поколения
Acinetobacter spp. Аминогликозиды Цефалоспорины
Фторхинолоны III-IV поколения
Enterobacter spp. Аминогликозиды Цефалоспорины
Фторхинолоны III-IV поколения
Bacteroides fragilis Метронидазол Клиндамицин
АМП/СБ, АМО/КК Карбапенемы
П р и м е ч а н и е . Здесь и в табл. 3 АМП/СБ – Ампициллин/сульбактам; АМО/КК - Амоксициллин/клавулановая кислота.

   Нередко при микроскопии мокроты дифференцировать микроорганизмы не удается и можно ориентироваться лишь на преобладание грамположительной или грамотрицательной флоры, а также на наличие смешанной флоры. Во всех этих ситуациях эффективными оказываются цефалоспорины II – III поколений, аминопенициллины, комбинированные с ингибиторами бета–лактамаз. При превалировании грамположительных микроорганизмов возможно применение макролидов, в то время как грамотрицательная флора будет хорошо подавляться аминогликозидами и фторхинолонами.
   В реальной жизни типичной является ситуация, когда возбудитель пневмонии неизвестен, а микроскопию мазка мокроты до начала антибактериальной терапии провести невозможно или не имеет смысла, потому что уже применялись антибиотики и результат будет заведомо искажен.
   Принимая решение о выборе препарата, врач должен учитывать возможность развития аллергической реакции и поэтому крайне важно уточнить аллергологический анамнез. Следует помнить, что при аллергии к пенициллину нельзя применять ни одно из его производных и определенный риск несет использование цефалоспоринов. При аллергии к сульфаниламидам исключается использование ко–тримоксазола. При сенсибилизации к одному антибиотику какой–либо группы не следует назначать ни один препарат из соответствующей группы. Уточнение аллергологического анамнеза является лучшей профилактикой возможного побочного действия.
   Значение проблемы приобретенной резистентности бактерий к антибиотикам все возрастает. Во многом она обусловлена
традициями антибактериальной терапии, доступностью препаратов и шаблонностью их применения. Анализ чувствительности к антибиотикам штаммов микроорганизмов, выделенных из мокроты больных пневмонией в Москве, показал [1–3] высокую устойчивость пневмококков, стрептококков, гемофильных палочек к тетрациклинам и ко–тримоксазолу. Можно полагать, что это обусловлено многолетней практикой применения этих антибактериальных средств в качестве препаратов 1–го ряда при лечении бронхолегочных инфекций в поликлинике. Увеличилось число штаммов гемофильной палочки, резистентной к ампициллину.
Таблица 3. Лечение внебольничных пневмоний, выбор антибиотика

Клиническая ситуация Вероятный возбудитель Антибиотик
Пневмония легкого течения у лиц
Моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний
Пневмококк Макролиды
Микоплазма
Хламидия
Пневмония у лиц старше 60 лет или на фоне сопутствующих заболеваний Пневмококк Аминопенициллины
Гемофильная палочка АМО/КК, АМП/СБ
    Макролиды
    Цефалоспорины II поколения
Пневмония тяжелого

течения

Пневмококк АМО/КК, АМП/СБ
Гемофильная палочка Макролиды
Полимикробные Цефалоспорины III поколения
Пневмония тяжелого течения + факторы риска увеличения летальности Пневмококк Цефалоспорины III поколения +
Легионелла макролиды
Грамотрицательные палочки Фторхинолоны
Карбапенемы

   В большинстве случаев антибиотики назначают в среднетерапевтических дозах. Уменьшение дозировок препаратов допустимо только при почечной недостаточности, в зависимости от ее степени редуцируется доза. При лечении септической или осложненной пневмонии нередко используются высшие дозы антибактериальных средств. Лечение начинается, как правило, с парентерального введения препаратов. Пероральная химиотерапия возможна только если она обеспечивает необходимые концентрации в сыворотке крови и тканях или в тех случаях, когда высокие концентрации антибиотика уже не требуются.
   Обычная продолжительность антибиотикотерапии бактериальных пневмоний составляет 7–10 дней. Сроки терапии могут быть сокращены до 5 дней [8], если используется азитромицин (этот антибиотик не назначают, если у пациента предполагается бактериемия). При микоплазменных и хламидийных пневмониях антибиотики применяют в течение 10–14 сут, а при легионеллезных инфекциях – не менее 14 дней (21 день – если легионеллез протекает на фоне любого иммунодефицита).
Таблица 4. Лечение внутрибольничных пневмоний, выбор антибиотика

Клиническая ситуация Вероятный возбудитель Антибиотик
Массивная аспирация;

Торакоабдоминальное вмешательство

Грамотрицательные палочки Цефалоспорины II - III поколений + метронидазол
Стафилококк
Анаэробы Ципрофлоксацин + метронидазол
Комы;

черепно-мозговая травма

Грамотрицательные палочки Цефалоспорины II поколения +
Стафилококк аминогликозиды
Цефалоспорины III поколения
Ципрофлоксацин
Продолжительные: Грамотрицательные палочки Цефтазидим
Госпитализация, Стафилококк (часто резистентные штаммы) Пиперациллин
Антибиотикотерапия, Синегнойная палочка Ципрофлоксацин + аминогликозиды
ИВЛ; Карбапенемы (лечение проводится внутривенно)
комбинация ситуаций и факторов риска

    Оценку эффективности проводимой терапии проводят через 48–72 ч после ее начала. В этот период лечение не изменяют, если состояние больного не ухудшилось. При правильном выборе антибиотика температура тела и лейкоцитарная формула нормализуются в течение 2–4 сут. В начале терапии рентгенологические данные могут ухудшиться. Это означает плохой прогноз только у критически тяжелых больных. Аускультативные феномены в легких сохраняются более 1 нед, а рентгенологически определяемая инфильтрация от 2 до 4 нед от начала болезни.
   Эмпирический выбор антибиотика для лечения пневмоний нередко осуществляется после анализа клинической ситуации [2, 6 – 8], потому что в однотипных условиях часто встречаются одни и те же агенты. Интерпретация наиболее частых клинических ситуаций с внебольничными пневмониями представлена в табл.3. При пневмониях, развившихся у лиц молодого возраста без серьезных предшествующих заболеваний, возбудителями чаще всего являются пневмококк, микоплазма, хламидия. Все эти микроорганизмы хорошо подавляются макролидами. Хламидийная и микоплазменная инфекции реже встречаются в пожилом возрасте, а частый у этих лиц хронический бронхит нередко протекает с персистенцией гемофильной палочки. Поэтому, как у лиц старше 60 лет, так и у более молодых пациентов, страдающих хроническим бронхитом, терапия должна быть сориентирована на пневмококки и гемофильные палочки. Более активными, чем макролиды, могут быть ампициллин и амоксициллин, особенно в комбинации с ингибиторами бета–лактамаз, а также цефалоспорины. Внебольничные пневмонии тяжелого течения вызываются теми же агентами, но часто и ассоциациями грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Для их терапии целесообразно использовать те же антибактериальные средства, но парентерально. Наконец, в случаях наиболее тяжелых пневмоний, протекающих с факторами риска увеличения летальности, наиболее часты полимикробные возбудители, что оправдывает назначение антибиотиков наиболее широкого спектра действия (карбапенемы, фторхинолоны) или сочетание цефалоспоринов III поколения с макролидами.
   При внутрибольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные палочки и стафилококки. В соответствии с рекомендациями Американского консенсуса по лечению внутрибольничных пневмоний [7] выделяются группы риска развития пневмонии
(табл.4). Аспирационные пневмонии и пневмонии, развившиеся после торакоабдоминальных вмешательств, как правило, вызываются грамотрицательными палочками и/или анаэробами, а также стафилококками. Предпочтительными для лечения таких инфекций являются сочетания метронидазола с цефалоспоринами II – III поколений или ципрофлоксацином. При комах и черепно-мозговых травмах возможна монотерапия цефалоспоринами III поколения или ципрофлоксацином, а также сочетание двух антибиотиков – цефалоспорина II поколения с аминогликозидами.
   Наиболее сложны для терапии пневмонии, развившиеся у лиц, длительно находящихся в стационаре, получавших повторную антибиотикотерапию и в случаях продолжительной искусственной вентиляции легких. Нередко сочетаются несколько клинических ситуаций и факторов риска. В этих случаях значительно возрастает этиологическая значимость синегнойной палочки и внутрибольничной флоры – тех же грамотрицательных палочек и стафилококков, но резистентных ко многим антибиотикам. Поэтому лечение подобных пневмоний, как правило, проводится исключительно внутривенным применением антибиотиков резерва (или препаратами, активными в отношении синегнойной палочки, такими как цефтазидим, пиперациллин) или сочетанием ципрофлоксацина с аминогликозидами. Этот же подход соблюдается и при лечении пневмоний, возникших у больных с нейтропенией или тяжелыми иммунодефицитами.
   Эффект от начальной терапии может отсутствовать по следующим причинам:

  • возбудитель нечувствителен к антибиотику;
  • возбудитель имеет приобретенную резистентность;
  • пациент сенсибилизирован к антибиотику;
  • возможно имеются нагноительные осложнения.

   При неэффективности антибиотик 1–го ряда заменяют на препарат, способный подавить возбудитель, резистентный к исходному антибиотику, или назначают химиопрепарат более широкого спектра действия. Коррекция антибактериальной терапии может оказаться неэффективной в следующих случаях:

  • возбудитель нечувствителен к обоим использованным препаратам;
  • имеются нагноительные осложнения;
  • произошла аллергическая сенсибилизация к антибиотикам;
  • возможно наличие опухоли или туберкулеза легких.

   Если единственной рабочей версией остается резистентность возбудителя к обоим примененным антибиотикам, то назначают препарат, способный подавить редкие этиологические агенты, оставшиеся за спектром действия предшествующей терапии. Используются данные антибиотикограммы, если они позволяют объяснить неэффективность терапии.
   Назначение сочетаний антибиотиков оправдано при лечении пневмоний тяжелого течения или с факторами риска увеличения летальности, когда возбудитель не уточнен и тяжесть состояния, особенно при вторичных пневмониях, не оставляет времени для традиционной оценки действенности терапии. Эффективны сочетания пенициллинов и цефалоспоринов с аминогликозидами. Метронидазол сочетают с антибиотиками при вероятности анаэробной инфекции. За рубежом широко рекомендуются [7, 8] сочетания цефалоспоринов с макролидами и аминогликозидов с ципрофлоксацином.
   Практика антибактериальной терапии постоянно совершенствуется. Появилось новое понятие – постантибиотический эффект. Некоторые антибиотики (макролиды, фторхинолоны) создают исключительно высокие концентрации в легочной паренхиме и после отмены препарата действие антибиотика продолжается. Постантибиотический эффект продолжительностью в 3–4 дня показан в отношении азитромицина, что позволило использовать этот препарат для пяти и даже трехдневных курсов лечения.
   Стремление обеспечить высокую эффективность лечения при уменьшении его стоимости и сокращении числа инъекций привело к созданию программ ступенчатой (stepdown) терапии. При использовании этой методики лечение начинают с парентерального применения антибиотика. При достижении клинического эффекта, через 2–3 дня от начала терапии, инъекционное применение препарата заменяют пероральным приемом антибиотика. В России описано [9] успешное лечение пневмоний в режиме ступенчатой терапии с использованием офлоксацина и спирамицина.
   Высокая эффективность подобной методики отличается более низкой стоимостью не только вследствие разной цены на парентеральные и таблетированные препараты, но и за счет уменьшения расхода шприцев, капельниц, стерильных растворов. Такая терапия легче переносится пациентами и реже сопровождается побочными проявлениями. Принципиально при ступенчатой терапии может назначаться не только один антибиотик в разных лекарственных формах, но и разные препараты с одним спектром действия. Предпочтительной представляется тактика монотерапии. Если внутривенное применение антибиотика обеспечило клинический эффект и не сопровождалось побочным действием, естественно ожидать хорошую эффективность и переносимость пероральной формы того же препарата. По этой методике могут использоваться ампициллин, амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, клиндамицин, офлоксацин, ципрофлоксацин, спирамицин, эритромицин, левомицетин, некоторые цефалоспорины.
   Единственной задачей антибактериальной химиотерапии пневмоний является подавление инфекционного агента. В программе лечения необходимо также использовать противовоспалительные и отхаркивающие средства, бронхолитики, препараты других групп. Излишне продолжительная антибактериальная терапия нежелательна, потому что она почти всегда ведет к сенсибилизации больных и создает риск суперинфекции.

Литература

   1. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний // Пульмонология. – 1993. – Приложение.– С. 11–4.
   2. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний у лиц старше 60 лет // Клиническая фармакология и терапия.–1994. – №2. – С.49–52.
   3. Ноников В.Е. Атипичные пневмонии: второе рождение макролидов // Новый медицинский журнал.–1995.–№ 1. –С.5–7.
   4. Чучалин А.Г., Ноников В.Е. Вопросы этиологии, иммунной патологии и терапии острой пневмонии // Клиническая медицина.–1991.–Том 69, № 1. – С.71–4.
   5. Юшон Жерар Внебольничные пневмонии // Пульмонология.–1997.– №1.–С.56–60.
   6. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия пневмоний // Пульмонология.–1997.–Приложение.–С.49–57.
   7. Mandel L, Marrie T., Niederman M. Initial antimicrobial treatment of hospital acquired pneumonia in adults. Canadian J. Infect Dis 1993;4(6):317–21.
   8. Niederman M, Low B, Campbell
G, Fein A, Grossman R, Mandel I, Marrie T, Sarosi G, Torres A, Yu V. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993;148:1418–26.
   9. Ноников В.Е. Современные тенденции антибактериальной химиотерапии // Клинический вестник.–1996. – № 4. – С. 5–6.   


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak