Тяжелая внебольничная пневмония

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 03.03.2001 стр. 177
Рубрика: Пульмонология

Для цитирования: Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Тяжелая внебольничная пневмония // РМЖ. 2001. №5. С. 177

НИИ Пульмонологии МЗ РФ, Москва



Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека. Заболеваемость пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год [1]. Этот показатель значительно выше у пожилых - 25-44 на 1000 человек в год у больных старше 70 лет, и до 68-114 на 1000 человек в год у пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах ухода [3]. Больные с пневмонией чаще всего не нуждаются в госпитализации (около 80% всех случаев). Общая летальность при пневмонии составляет около 20-30 случаев на 100 тыс человек в год. Пневмонии занимают первое место среди причин летальности от инфекционных болезней и 6-е место - среди всех причин летальности.

Современные классификации, в зависимости от условий возникновения заболевания, подразделяют пневмонии на две большие группы: внебольничные и нозокомиальные (госпитальные) пневмонии [2]. Такой подход обоснован различными причинными факторами пневмоний и различными подходами к выбору антибактериальной терапии. Отдельно выделяют пневмонии у больных с тяжелыми дефектами иммунитета и аспирационные пневмонии [2]. Пневмонии, возникающие на фоне проведения искусственной вентиляции легких, также имеют свои особенности, касающиеся выбора диагностических и лечебных подходов, что часто приводит к обособлению пневмоний этого типа среди группы госпитальных пневмоний (респиратор-ассоциированная пневмония).

Классификация пневмоний на основе их тяжести используется практически во всех известных рекомендательных документах по ведению внебольничных пневмоний [2,4-7]. Такой подход позволяет решить вопрос об оптимальном месте лечения и начальном выборе эмпирической антибактериальной терапии.

Внебольничные пневмонии условно можно разделить на 3 группы:

1) пневмонии, не требующие госпитализации,

2) пневмонии, требующие госпитализации в стационар,

3) пневмонии, требующие госпитализации в отделения интенсивной терапии [8].

Пневмонии, не требующие госпитализации - самая многочисленная группа, на ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией, эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1%.

Пневмонии, требующие госпитализации в стационар - эта группа составляет около 20%, больные имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 10%.

Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в стационар:

• Возраст > 70 лет

• Наличие хронического инвалидизирующего заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хроническая печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет, алкоголизм или наркомания, иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ)

• Отсутствие ответа на предшествующую антибактериальную терапию в течение 3 дней

• Снижение уровня сознания

• Возможная аспирация

• Частота дыхания > 30 в минуту

• Нестабильная гемодинамика

• Сепсис или метастатическая инфекция

• Вовлечение в процесс нескольких долей легкого

• Значительный плевральный выпот

• Образование полостей

• Лейкопения (< 4,000 клеток/мм3) или выраженный лейкоцитоз (> 20,000 клеток/мм3)

• Анемия (гемоглобин < 90 г/л)

• Острая почечная недостаточность (мочевина крови > 7 ммоль/л)

• Социальные проблемы [4].

Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии:

• острая дыхательная недостаточность:

гипоксемия (PaO2 / FiO2 < 250 мм рт.ст. или < 200 мм

рт.ст. у больных ХОБЛ);

признаки утомления диафрагмы;

потребность в искусственной вентиляции легких

• нестабильная гемодинамика

шок (систолическое АД < 90 мм рт.ст. или

диастолическое АД < 60 мм рт.ст.);

потребность в вазопрессорах более 4 часов;

диурез < 20 мл/час (при отсутствии гиповолемии)

• острая почечная недостаточность, требующая проведения диализа

• ДВС-синдром

• менингит,

• кома [7].

Пациенты, имеющие эти признаки, определяются как больные с тяжелой внебольничной пневмонией (ТВП) и должны быть доставлены в отделения интенсивной терапии и реанимации [4]. Тяжелая пневмония занимает особое место в ряду пневмоний, так как требует качественно другого подхода к диагностике и терапии [9]. Тяжелая пневмония часто ассоциирована с бактериемией, кроме того, среди причинных факторов здесь большую роль имеют такие микроорганизмы, как Lеgionella spp., грамотрицательные бактерии и Pseudomonas aeruginosa (табл. 1). Летальность при ТВП может достигать 25-50% [9].

 

Микробиология ТВП

Превалирующим причинным фактором тяжелых внебольничных пневмоний, по-прежнему, остается S.pneumoniae (15-35%). Вторым по частоте, по данным зарубежных исследований, является Legionella pneumophila (около 10%), в нашей стране, вероятнее всего, второе место занимает Haemophilus influenzae (около 10%) [1,10]. Кроме того, в отличие от пневмоний легкой и средней степеней тяжести, при ТВП относительно большую долю возбудителей заболевания составляют Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Вирусные инфекции являются причиной 5% всех ТВП, при этом основное значение имеет вирус гриппа. Вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимущественно в зимнее время. Значение атипичных микроорганизмов при ТВП невелико, хотя описаны тяжелые случаи пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae.

Превалирующим причинным фактором тяжелых внебольничных пневмоний, по-прежнему, остается (15-35%). Вторым по частоте, по данным зарубежных исследований, является (около 10%), в нашей стране, вероятнее всего, второе место занимает (около 10%) [1,10]. Кроме того, в отличие от пневмоний легкой и средней степеней тяжести, при ТВП относительно большую долю возбудителей заболевания составляют , грамотрицательные бактерии, . Вирусные инфекции являются причиной 5% всех ТВП, при этом основное значение имеет вирус гриппа. Вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимущественно в зимнее время. Значение атипичных микроорганизмов при ТВП невелико, хотя описаны тяжелые случаи пневмонии, вызванные и .

На протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности возбудителей пневмоний к антибактериальным препаратам. Значительно увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами S.pneumoniae, устойчивыми к пенициллину и цефалоспоринам. Крупное исследование по изучению устойчивости респираторных патогенов к антибиотикам Alexander Project выявило наличие пенициллин-резистентных штаммов S.pneumoniae в отдельных регионах (Франция, Испания) до 51,4% случаев, устойчивость S.pneumoniae к эритромицину и ко-тримоксазолу достигала, соответственно, 45,9 и 60,6% [11,12].

Проблема устойчивости S.pneumoniae к антибиотикам в России пока не столь актуальна, как на Западе: по данным многоцентрового исследования “ПеГАС-1”, умеренно резистентные к пенициллину штаммы пневмококков были выявлены в 9% [13], однако следует помнить, что резистентность штаммов значительно варьирует в каждом регионе. Факторами риска для развития устойчивости пневмококков к антибиотикам являются: возраст больных более 60 лет и менее 7 лет, наличие сопутствующих заболеваний, предшествующая антибиотикотерапия, пребывание в домах ухода.

Значительную проблему представляет устойчивость к антибактериальным препаратам синегнойной палочки. По данным исследования в Москве, устойчивость P.aeruginosa к цефтазидиму составляла 55%, к цефепиму - 47%, к гентамицину- более 60 %, к ципрофлоксацину - 45%, наименьшей устойчивостью P.aeruginosa обладала по отношению к имипенему - 12% [13].

Оценка тяжести пневмонии

Объективная оценка тяжести состояния больного является необходим инструментом для принятия решения о тактике ведения больного, его транспортировке, об оптимальном месте терапии больного (специализированное отделение, отделение интенсивной терапии), для сравнения исходов в зависимости от методов терапии, качества оказания помощи.

Наиболее актуальной проблемой при первичной оценке больного с пневмонией является вопрос о том, где больной должен получать терапию: в домашних условиях (т.е. госпитализация не требуется), в условиях отделения стационара или в условиях реанимационного отделения.

Применение шкал тяжести пневмоний и рекомендаций респираторных сообществ, позволяет значительно уменьшить расходы на лечение и частоту неудач терапии. Одной из наиболее распространенных шкал для оценки тяжести и прогноза внебольничной пневмонии является шкала, предложенная M.Fine в 1997 г. [14]. Работа над данной шкалой была начата еще в 1990 г. [15]. Авторы провели анализ историй 14 199 больных с внебольничной пневмонией, госпитализированных в стационар. На основании данного анализа был сформирован алгоритм, позволяющий предсказать летальность больных в течение последующих 30 дней. Валидизация шкалы была проведена на основании анализа данных исходов более 50 000 больных с пневмонией.

Используя этот алгоритм, можно провести классификацию больных в соответствии с имеющимися факторами риска. Чем больше баллов имеет больной, тем более вероятен плохой прогноз заболевания. Пациенты, относящиеся к I, II и III классам риска, имеют невысокий риск летальности (менее 5%), и могут получать терапию (антибиотики per os или парентерально) во внебольничных условиях. Пациенты IV и V классов имеют более высокий риск летальности (до 30%), и должны быть доставлены в стационар и получать парентеральную терапию. Больные, относящиеся к V классу, как правило, имеют тяжелую пневмонию и нуждаются в интенсивной терапии.

Оценка больных с пневмонией по шкале Fine проводится в два этапа. На первой этапе определяют больных с очень низким риском летальности (класс I): возраст больных менее 50 лет, отсутствие сопутствующих заболеваний, отсутствие жизненно важных нарушений. На втором этапе проводится подсчет суммы баллов на основании данных о возрасте, наличии сопутствующих заболеваний, жизненно важных функциональных нарушениях, а также эпидемиологических, лабораторных, газометрических и рентгенографических данных, выполняется стратификация больных на классы II-V (рис. 1, табл. 2). Данные о сроках госпитализации и летальности больных с внебольничной пневмонией в соответствии с оценкой по шкале Fine представлены в табл. 3 [14].

 

Рис. 1. Алгоритм оценки риска у больных с внебольничной пневмонией [14]

Оценка риска летального исхода

Несколько исследований показали, что на основе оценки некоторых клинических и физиологических показателей возможно предсказать риск летального исхода при ТВП. В исследовании B.Farr et al. было показано, что у больных с внебольничной пневмонией, имеющих два из трех признаков: мочевина крови > 20мг/дл, частота дыхания > 30/минуту и диастолическое АД < 60 мм рт.ст., риск смертельного исхода повышается в 21 раз по сравнению с больными без данных признаков [16].

Несколько исследований показали, что на основе оценки некоторых клинических и физиологических показателей возможно предсказать риск летального исхода при ТВП. В исследовании B.Farr et al. было показано, что у больных с внебольничной пневмонией, имеющих два из трех признаков: мочевина крови > 20мг/дл, частота дыхания > 30/минуту и диастолическое АД < 60 мм рт.ст., риск смертельного исхода повышается в 21 раз по сравнению с больными без данных признаков [16].

S.Ewig et al. также предложили довольно простой прогностический алгоритм для выявления больных, имеющих повышенный риск летальности: наличие двух из трех показателей (пульс > 90/мин, систолическое артериальное давление < 80 мм рт.ст и ЛДГ > 260 Ед/л) повышают риск смерти в 6 раз, по сравнению с больными без данных признаков [17].

В проспективном исследовании J.Almirall et al., посвященном изучению факторов прогноза у больных с тяжелой пневмоний (из которых 46% имели внебольничную пневмонию), при помощи мультифакторного анализа были выявлены следующие параметры, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом: возраст > 70 лет, оценка тяжести больных по шкале SAPS > 12 баллов, проведение искуственной вентиляции легких (ИВЛ), двухсторонняя локализация пневмонии, сепсис и инфекция P.aeruginosa [18].

Мета-анализ 122 исследований, рассматривавших факторы прогноза у больных с пневмонией, выявил 10 независимых предикторов неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии: мужской пол, сахарный диабет, опухоли, неврологические заболевания, тахипное, гипотензия, гипотермия, лейкопения, бактериемия, поражение нескольких долей легкого [19].

Причинный фактор также оказывает влияние на прогноз больных: летальность больных значительно выше при обнаружении S.pneumoniae, грамотрицательных бактерий, P.aeruginosa и при наличии бактериемии [18,20].

Начальная оценка ТВП

Иногда на основании клинической картины и анализа фоновой клинической ситуации можно сделать предположение о роли в генезе пневмонии того или иного возбудителя. Классическими признаками пневмококковой пневмонии являются внезапное начало (в течение 24-48 ч) с явными признаками инфекционного процесса (высокая лихорадка, озноб), плевральные боли и экспекторация “ржавой” мокроты. При физикальном обследовании довольно часто обнаруживают лабиальный герпес, признаки уплотнения в легких и крепитацию. Характерным “фоном” пневмококовой пневмонии часто являются алкоголизм, сахарный диабет, аспления, иммунодефициты (в т.ч. и ВИЧ-инфекция). Рентгенография грудной клетки обычно выявляет синдром долевого уплотнения легких с воздушными бронхограммами. В одной трети случае обнаруживают бактериемию.

Чаще всего при тяжелой пневмонии налицо другая ситуация: более постепенное начало заболевания, нет четких признаков уплотнения или крепитации, пациент плохо откашливает мокроту, либо окраска по Грамму не дает четкой информации о преобладающей флоре, сливные инфильтративные тени при рентгенографии грудной клетки. В таких случаях не представляется возможным уверенно высказаться о возбудителе пневмонии, т.е. можно говорить о тяжелой внебольничной пневмонии неизвестной этиологии [8]. В роли причинных патогенов здесь могут выступать опять же S.pneumoniae, H.influenzae, грамотрицательные бактерии, S.aureus и L.pneumophila.

Эмпирическая терапия ТВП

Предположительно пневмококковая ТВП

Препаратами выбора при пневмонии, вызванной S.pneumoniae, являются пенициллины (бензилпенициллин, ампициллин). При тяжелых пневмониях антибиотики должны назначаться внутривенно. Доза бензилпенициллина составляет 150 - 200 тыс ед/кг/сутки (1- 3 млн ед каждые 4 ч), ампициллина - 1 г каждые 6 ч [1,2].

При обнаружении пенициллин-резистентного пневмококка необходима модификация схемы антибактериальной терапии. S.pneumoniae считается чувствительным при минимальной ингибирующей концентрации (МИК) менее 0,6 мкг/мл, умеренно резистентными- при значении МИК 0,12- 1,0 мкг/мл, высокорезистентными- при МИК более 2,0 мкг/мл. Для терапии инфекции, вызванной умеренно-резистентными штаммами пневмококка, достаточно увеличения дозы пенициллинов, однако при пневмонии, причиной которой являются высокорезистентные штаммы, необходимо использование других антибиотиков. Если пневмококк устойчив к пенициллину, но чувствителен к цефалоспоринам с МИК менее 2,0 мкг/мл, то оптимальной терапией являются цефотаксим (Клафоран) в дозе 1-2 г 3 раза в сутки или цефтриаксон в дозе 1-2 г 1 раз в сутки. В регионах с высокой резистентностью пневмококка к пенициллинам цефалоспорины 3-го поколения являются препаратами первой линии при терапии предположительно пневмококковых пневмоний [3]. Если же пневмококк резистентен и к пенициллину, и к цефалоспоринам (МИК более 2,0 мкг/мл), то препаратами выбора являются ванкомицин (1 г 2 раза в сутки) или имипенем (0,5 г 4 раза в сутки).

ТВП неизвестной этиологии

При тяжелой пневмонии, когда нет убедительных клинических данных за пневмококковую природу заболевания, эмпирическая антимикробная терапия должна быть направлена на такие возбудители, как S.pneumoniae, H.influenzae, грамотрицательные бактерии, S.aureus [8]. В данной ситуации эффективными могут быть два режима антибактериальной терапии: цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим (Клафоран) 3-6 г/сутки или цефтриаксон 1-2 г/сутки) и амоксициллин/клавуланат 3-6 г/сутки.

Терапия, направленная на такие микроорганизмы, как Legionella spp., M. pneumoniae, C.pneumoniae, должна назначаться на основании эпидемиологических данных. Препаратом выбора является эритромицин 3-4 г/сутки. Если на основании клинических данных и эпидемиологических данных, вероятно наличие L.pneumophila, рекомендовано уже на начальном этапе терапии включить в схему рифампицин (600 мг 2 раза в сутки в/в).

При возникновении пневмонии у больного с колонизацией P.aeruginosa (муковисцидоз, бронхоэктазы) или при наличии клинических и эпидемиологических данных о синегнойной палочке, как о возможном причинном факторе пневмонии, эмпирическая антимикробная терапия должна включать препараты, активные по отношению к данному микроорганизму: цефалоспорины 3-го поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим) или другие антисинегнойные антибиотики, такие как имипенем/циластатин в комбинации с ципрофлоксацином или аминогликозидами для предотвращения развития резистентности P.aeruginosa к антибиотикам.

Учитывая высокую резистентность синегнойной палочки и большинства других возбудителей к гентамицину, при выборе аминогликозидных антибиотиков предпочтение следует отдавать прежде всего нетилмицину. Таким образом, амикацин сохраняется как антибиотик резерва. Нетилмицин (Нетромицин) высокоактивен в отношении грамотрицательных микроорганизмов и обладает более безопасным клиническим профилем. К нетилмицину реже наблюдается перекрестная с гентамицином и другими аминогликозидами устойчивость возбудителей. Нетромицин вводят 1 или 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно в суточной дозе 4-6 мг/кг массы тела.

Синдромная терапия ТВП

Антибактериальные препараты являются основой терапии больных с пневмонией, однако при тяжелой пневмонии немаловажное значение имеет поддерживающая терапия (растворы, электролиты, питание) и лечение осложнений (дыхательная недостаточность, септический шок и др.). Особую проблему представляет развитие тяжелой дыхательной недостаточности у больных с массивной пневмонией. Коррекция гипоксемии у больных с пневмонией, в основе которой лежат как развитие истинного шунта, так и наличие зон с низким соотношением вентиляции/перфузии, зачастую является очень сложной задачей.

При умеренной гипоксемии, при условии достаточного усилия больного, сохраненного сознания и быстрой обратной динамики инфекционного процесса, возможна коррекция оксигенации при помощи простой носовой маски (FiO2 до 45-50%) или маски с расходным мешком (FiO2 до 90%). Показания к респираторной поддержке рассматриваются на основании клинической картины с учетом газометрических показателей: нарушение сознания (сопор, кома); нестабильная гемодинамика, признаки дисфункции дыхательной мускулатуры, частота дыхания > 35/мин; рН артериальной крови < 7,3; РаО2/FiO2< 250 мм рт.ст.

Одной из самых сложных проблем может стать вентиляция больного с асимметричным поражением легких (односторонняя пневмония). Использование положительного давления на выдохе (РЕР) в данной ситуации, как правило, неэффективно, и может даже быть вредно. Для того, чтобы расправить альвеолы в пораженном легком, необходим такой уровень РЕР, что возможно перерастяжение здоровых альвеол, приводящее к снижению общего комплайенса легких и повышению риска баротравмы. Предложено несколько подходов для улучшения оксигенации у больного с односторонней пневмонией: раздельная вентиляция легких с учетом разного комплайенса и различной потребности РЕР в здоровом и “больном” легком; использование фармакологических препаратов для улучшения соотношения вентиляция/перфузия (альмитрин); периодическое придание больному положения на здоровом боку, что также приводит к улучшению вентиляционно-перфузионного соотношения: меньшая перфузия (за счет гидростатического эффекта) зон легкого с плохой вентиляцией [21].

 

Литература:

1. Ewig S. Community-acquired pneumonia. Epidemiology, risk, and prognosis. Eur Respir Mon 1997; 3: 13-35.

2. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б., Дворецкий Л.И., Зубков М.Н., Ноников В.Е., и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Клин Фармакол Терапия 1999; 8(1): 41-50.

3. Sitbon O., Mercat A., Petitretz P.. Pneumopathies aigues infectieuses. Salmeron S, Duroux P., Valeyre D. (Ed). Pneumologie. Medecine-Sciences. Flammarion, Paris, 1997: 232-47.

4. Huchon G., Woodhead M. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir Rev 1998; 8: 391-426

5. European Study on Community-acquired pneumonia (ESOCAP) Commitee. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir J 1998; 11: 986- 91.

6. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Clin Infect Dis 1998; 26: 811- 838.

7. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418-26.

8. Dorca J., Manresa F. Community-acquired pneumonia: initial management and empirical treatment. Eur Respir Mon 1996; 3: 36- 55.

9. Ewig S, Schafer H, Torres A. Severity assessment in community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2000; 16: 1193- 1201.

10. Macfarlane JT, Colville A, Gulon A, Mcfarlane RM, Rose DH. Prospective study of aetiology of adult lower respiratory tract infections in the community. Lancet 1993; 341: 511- 514.

11. Felmingham D, Washington J, and the Alexander Project Group. Trends in the antimicrobial susceptibility of bacterial respiratory tract patogens- findings of the Alexander Project 1992- 1996. J Chemother 1999; 11: 5- 21.

12. Felmingham D, Gruneberg RN, and the Alexander Project Group. The Alexander Project 1996- 1997: latest susceptibility data from this international study of bacterial patogens from community-aquired lower respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother 2000; 45: 191- 203.

13. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под ред. ЛС Страчунского, ЮБ Белоусова, СН Козлова. Москва 2000, 190 с.

14. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243- 250.

15. Fine MJ, Smith DN, Unger DE. Hospitalization decision in patients with community-acquired pneumonia: a prospective cohort study. Am J Med 1990; 89: 713- 721.

16. Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ. Predicting death in patients hospitalized for community acquired pneumonia. Ann Intern Med 1991; 115: 428- 436.

17. Ewig S, Bauer T, Hasper E, Pizulli L, Kubini R, Luderitz B. Prognostic analysis and predictive rule for outcome of hospital-treated community-acquired pneumonia. Eur Respir J 1995; 8: 392- 397.

18. Almirall J, Mesalles E, Klamburg J, Parra O, Agudo A. Prognostic factors of pneumonia reqiring admission to the intensive care unit. Chest 1995; 107: 511- 516.

19. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and outcome of patients with community-acquired pneumonia: a meta-analysis. JAMA 1996; 275: 134- 141.

20. Moine P, Vercken JB, Chevret S, Chastang C, Gajdos P. Severe community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology, and prognosis factors. Chest 1994; 105: 1487- 1495.

21. Dreyfuss D, Djedaini. Comment ventiler un patient atteint de pneumopathie unilaterale. Brochard L, Mancebo J. (Ed). Ventilation artificielle. Principes et applications. Collection Reanimation. Arnette Blackwell, Paris, 1994: p.361- 366.

 

Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

 

Нетилмицин –

Нетромицин (торговое название)

(Shering Plough)

Цефотаксим –

Клафоран (торговое название)

(Aventis Pharma)




Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak