Значимость антибактериальной терапии в общем аспекте лечения внебольничных пневмоний

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 04.02.2010 стр. 65
Рубрика: Пульмонология

Для цитирования: Новиков Ю.К. Значимость антибактериальной терапии в общем аспекте лечения внебольничных пневмоний // РМЖ. 2010. №2. С. 65

Антибактериальная терапия пневмоний относится к разряду этиотропной терапии – самому рациональному виду лечения. Успех лечения пневмонии в значительной степени определяется точностью идентификации возбудителя. Эмпирическая терапия, даже при современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения, остается основной при первичном назначении антибактериального лечения. Исторически прослеживается (при малой научной обоснованности), что рациональной антибактериальной терапией нетяжелой пневмонии является назначение сульфаниламидов, эритромицина, пенициллинов, цефалоспоринов, тяжелой – пенициллинов в сочетании со стрептомицином или цефамизина в сочетании с гентамицином, т.е. лечение направленно в основном против грамположительных микроорганизмов и на сочетание грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

В большинстве современных пособий выбор антибактериального препарата начинается с деления пневмоний на внебольничные и госпитальные, когда микрофлора принципиально отличается и соответственно назначаются принципиально разные антибиотики.
Этапность этиологического диагноза пневмонии и алгоритм выбора антибактериальной терапии представляется наиболее полно основанным на знании:
• эпидемиологической ситуации;
• анамнеза:
– возраст;
– исходно здоровый человек;
– больной хроник;
– больной в стационаре;
– больной с иммуннодефицитом;
– пожилой человек;
• клинической картины заболевания;
• степени тяжести заболевания.
Однако наиболее дешевым и рациональным считается следование готовым клиническим рекомендациям, издаваемым в большинстве стран, регионов отдельными медицинскими учреждениями. С началом нового тысячелетия наиболее авторитетными рекомендациями считаются гайдлайны Американского инфекционного общества – 2000, Канадского торакального общества – 2000, Аме­риканского торакального общества – 2001, Бри­танского торакального общества – 2001 (табл. 1) и, наконец, Американского торакального общества 2007 г. (табл. 2).
Все перечисленные гайдлайны предлагают во многом сходные варианты лечения внебольничной пневмонии: это пенициллины (особенно с ингибиторами b–лактамаз) и макролиды. Некоторые варианты предусматривают назначение тетрациклинов и сульфометаксазола с триметопримом. При госпитальных пневмониях предпочтение отдается противостафилококковым антибиотикам и антибиотикам, действующим на грамотрицательную флору и анаэробы: ванкомицин, цефалоспорины 2–й и 3–й генерации, фторхинолоны.
Другой критерий для выбора антибиотика, который так же, как и первый, срабатывает при больших статистических исследованиях, но совсем не обязательно в конкретном клиническом случае, – это возраст больного: моложе или старше 60 лет, что чаще всего предусматривает отсутствие или наличие сопутствующих заболеваний (табл. 3).
Следующий критерий для выбора антибактериальной терапии чрезвычайно важен – это тяжесть заболевания. Если при легком течении у врача есть время для подбора и определения эффективности антибиотика в течение 3 дней, то при тяжелом состоянии этого времени нет – больной просто может погибнуть во время интеллектуальных упражнений врача по подбору антибактериального препарата. Соответственно необходимо назначение комбинации антибиотиков для того, чтобы перекрыть спектр возможных возбудителей (табл. 4 и 5).
До 2000 г. во всех рекомендациях по лечению нетяжелых пневмоний в амбулаторных условиях присутствуют макролиды (включая эритромицин), амоксициллин (в том числе с клавулановой кислотой), иногда тетрациклин и ко–тримоксазол. В 2000 г. американские инфекционисты впервые рекомендовали противопневмококковые фторхинолоны. В последующих рекомендациях противопневмококковые фторхинолоновые антибиотики уверенно рекомендуются для лечения в амбулаторных условиях для пожилых и пациентов с сопутствующими заболеваниями. При среднетяжелом течении в стационаре вариантов назначения антибиотиков несколько: b–лактамный антибиотик (пенициллинового ряда, чаще амоксициллин, или цефалоспоринового, чаще 2–й или 3–й генерации соответственно цефуроксим или цефтриаксон, цефотаксим в сочетании с макролидом или старым фторхинолоном или рифампицином (редко). Новые фторхинолоны назначаются в монотерапии. При тяжелом течении пациент, находящийся в условиях реанимации или блока интенсивной терапии, должен получать в сочетании b–лактамный или моноблактамный антибиотик + традиционный или противопневмококковый фторхинолон, или аминогликозид, или макролид. Клиндамицин, ванкомицин показаны при стафилококковой инфекции, анаэробах.
Появившись в начале 1980–х, фторхинолоны заняли ведущие позиции при лечении различных бактериальных инфекций, прежде всего нозокомиальных, основными возбудителями которых являются грамотрицательные бактерии. Недостатком ранних фторхинолонов является невысокая природная активность против грамположительных микроорганизмов, главным образом Strepto­coccus pneumoniae, что не позволяло рекомендовать эти препараты для лечения внебольничных респираторных ин¬фекций. В конце 1990–х гг. в клинике появились препараты группы фторхинолонов, принципиально отличающиеся по антимикробным свойствам от ранних препаратов. Эти отличия характеризуются прежде всего зна¬чи-тельно бо¬лее высокой природной активностью против грамположительных бактерий (пневмококков, ста-фи¬ло¬кокков, эн¬те¬ро¬кокков) и атипичных микроорганизмов (хламидий, ми¬коплазм). Эти препараты были названы «новыми фторхинолонами» или «респираторными фторхинолонами». Пер¬вым из респираторных фторхинолонов был левофлоксацин.
Благодаря высокой активности в отношении грамположительных микробов, включая S. pneumoniae, резистентных к другим антибиотикам, препарат в основном рекомендуется для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей. Нужно иметь в виду, что наряду с повышенной активностью против грамположительных бактерий левофлоксацин сохраняет, а в ряде случаев превосходит высокую активность ранних фторхинолонов против грам¬отрицательных бактерий.

Таблица 1. Клинические рекомендации по эмпирической терапии внебольничной пневмонии Британского торакального общества, 2001 Таблица 2. Клинические рекомендации по лечению внебольничных пневмоний Американского торакального общества, 2007 Таблица 3. Лечение нетяжелой внебольничной пневмонии в зависимости от возраста пациента Таблица 4. Лечение тяжелой внебольничной пневмонии в терапевтическом отделении Таблица 5. Лечение внебольничной пневмонии в блоке интенсивной терапии

Литература
1. A pragmatic approach to community–acquire pneumonia: patients and pathogens. D.Lew.New trends in the management of community– acquired pneumonia: the patient approach. p. 282.
2. Community– acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Lionel A. Mandel, MD. Chest 1995, p. 357.
3. Clinical Vicrobiology. T.J.J.Inglis.Churchil Livingston.1997.
4. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Alan Fein et al.1999.
5. Lecture notes on respiratory diseases. R.A.L. Brevis 1985.
6. Management of adult community–acquired lower respiratory tract infections. Erohtan Stuly on Community Acquired Pneumonia (ESOCAP) committee: Chairmen: G. Huchon, M.Woodhead.
7. Pneumonia. Edited by A. Torres and M.Woodhead.1997.
8. Andriole VT. Clin Infect Dis 2005; 41: S113–9.
9. Dalhoff A. Exp Opin Invest Drugs 1999;8(2):123–37.
10. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Левофлоксацин – новый антимикробный препарат группы фторхинолонов. – М.: Дипак. – 2006. – 240 с.
11. Sahm DF et al. [abstr C2–1640]. 42nd Interscience Conference Antimicrob Agebts Chemother, San Diego, 2002.
12. Soussy CJ, et al. [abstr P14]. 7th Intern Symp New Quinolones, Edinburgh, 2001. In: J Antimicrob Chemother 2001;47:Suppl S1.
13. Soussy CJ, et al. [abstr P1104]. 14th Eur Congt Clin microbial Inf Dis, Prague, 2004. In: Clin Microbiol Inf 2004;10:Suppl 3.
14. Simoens S, et al. Intern J Antimicrob Ag 2005;26(1):62–68.
15. Felmingham D, et al. [abstr P839]. 11th Eur Congress Clin Microb Inf Dis, Istambul, 2001. In: Clin Microb Inf 2001;7:Suppl 1.
16. Grudinina SV, Sidorenko SV, et al. [abstr C2–945]. 43rd Intersci Conf Antimicrob Ag Chemother, Chicago, 2003.
17. Information Letter. JAMA 2000;283:1679.
18. Lee LJ, et al. Pharmacotherapy 1998;180:35–41.
19. Boselli E, Breilh D, Rimmele T, et al. Crit Care Med 2005;33(1):104–9.
20. Kahn J, Bahal N, Wiesinger B, et al. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 1):34–42.
21. Querol–Ribelles JM, Tenias JM, Querol–Borras JM, et al. Int J Antimicrob Ag 2005;25(1):75–83.
22. Garrido R, Parra F, Frances L, et al. Clin Infect Dis 2005;40:800–6.
23. Fogarty C, Siami G, Kohler R, et al. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 1):16–23.
24. Dvoretsky L, Dubrovskaya N, Yakovlev S, et al. [abstract]. 16th European Congress on Clinical Microbiology and Chemotherapy. Nice, France, 1–4 April 2006.
25. Яковлев С.В., Дворецкий Л.И., Яковлев В.П. Инфекции и антимикробная терапия, 2003;5(5–6):145–9.
26. Akpunonu B, Michaelis J, Uy C, et al. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 1):5–15.
27. Bertino J, Fish D. Clin Ther 2000;22(7):798–817.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak