Патогенетическая терапия хронической боли должна быть направлена на подавление синтеза и выделения альгогенов, т.е. ликвидацию воспаления; ограничение поступления сигнала в ЦНС; активацию структур антиноцицептивной системы. Наиболее выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектом обладают нестероидные противоспалительные препараты (НПВП), механизм действия которых обусловлен подавлением синтеза простагландинов, образующихся в результате метаболизма арахидоновой кислоты, путем торможения активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ) как на периферии, так и в структурах ЦНС. Если ЦОГ–1 (конституциональная) участвует в синтезе простагландинов, необходимых для реализации физиологических функций, то ЦОГ–2 образуется в высоких концентрациях в зоне воспаления, подавлением ее активности обусловлен противовоспалительный эффект НПВП.
В ревматологии НПВП являются препаратами первого ряда для купирования боли. При выборе того или иного препарата необходимо учитывать не только их эффективность, но и безопасность. Практически для всего класса НПВП характерны побочные эффекты, напрямую связанные с подавлением ЦОГ–1 зависимого синтеза простагландинов: поражение слизистой практически всех отделов желудочно–кишечного тракта (от пищевода до кишечника), нарушение функции почек, агрегации тромбоцитов, системы кровообращения. Риск нежелательных эффектов возрастает у лиц старшей возрастной группы, у пациентов, принимающих кортикостероиды, высокие дозы НПВП. Подробное представление о механизмах действия, побочных реакциях, схемах и дозах, совместимости с другими препаратами дано в ряде монографий [3–5].
Для российских ревматологов относительно новым является препарат ацеклофенак (Аэртал), хотя зарегестрирован препарат был в конце прошлого века. Реко­мендуется прием препарата по 100 мг дважды в сутки. Аэртал имеет высокую биодоступность, пиковая концентрация в плазме достигается через 1–3 часа, период полувыведения относительно короткий – 4 часа. Спектр механизмов действия ацеклофенака достаточно широк, включает как ЦОГ–зависимые, так и ЦОГ–независимые. Препарат умеренно ингибирует обе ЦОГ, поэтому более безопасен в отношении ЖКТ. Принимая во внимание тот факт, что в патогенезе практически всех РЗ важная роль отводится провоспалительным цитокинам, оксиду азота, металлопротеиназам, представляется важной способность ацеклофенака подавлять синтез интерлейкина–1 (ИЛ–1), фактора некроза опухоли–альфа (ФНО–a), оксида азота. Кроме того, препарат угнетает экспрессию молекул клеточной адгезии (L–селектин), подавляет адгезию нейтрофилов к эндотелию, что обеспечивает выраженный противовоспалительный эффект. В последние годы особое внимание уделяется влиянию НПВП на хрящ, подразделяя их на хондронегативные, нейтральные по отношению к ткани хряща и протективные. В эксперименте ацеклофенак продемонстрировал способность повышать синтез протеогликанов и гиалуроновой кислоты в культуре клеток хряща больных остеоартрозом (ОА), а также снижать продукцию металлопротеиназ, вызывающих деструкцию костной и хрящевой ткани [6,7].
Эффективность Аэртала сравнивали с различными анальгетиками и НПВП. При гонартрозе в течение 6 недель 168 пациентов получали либо 200 мг ацеклофенака, либо 3 г парацетамола. По завершении исследования оказалось, что ацеклофенак был эффективнее в отношении купирования боли при лучшей переносимости [8]. Более длительное наблюдение (12–недельное) за пациентами с остеоартрозом коленных суставов, получавшими ацеклофенак 200 мг/сут. или напроксен 1 г/сут., показало, что при равном анальгетическом эффекте отмечено значительно меньшее число нежелательных явлений, (преимущественно со стороны желудочно–кишечного тракта): 12,6 и 16,3% соответственно [9]. Больные РЗ в большинстве своем нуждаются в длительном приеме НПВП, и поэтому очень важна хорошая переносимость препарата, что доказано в исследовании SAMM [10]. Это исследование основано на выборке из популяции в условиях обычной клинической практики более 10 тыс. пацентов, страдающих ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилитом, остеоартрозом. Ацеклофе­нак получали 7890 пациентов в обычной суточной дозе, 2252 пациента – диклофенак 150 мг/сут. В исследование не включались пациенты с язвенной болезнью в стадии обострения, с желудочно–кишечным кровотечением, нарушением функции почек, гиперчувствительностью к НПВП, аллергическим анамнезом, а также предшествующим приемом НПВП в течение 30 дней до первого визита. Период лечения продолжался 12 месяцев. Разрешен был прием сопутствующих медикаментов. По демографическим показателям пациенты в обеих когортах практически не отличались. Среди больных, получавших ацеклофенак, было больше больных с диспепсией в анамнезе. Около 20% больных имели в анамнезе желудочно–кишечные заболевания. Годичное лечение закончили 27,9% пациентов, получавших ацеклофенак, и 27% – диклофенак. Боль­шин­ст­во побочных реакций носили легкий или умеренный характер. У 22,4% больных, получавших ацеклофенак, и у 27,1%, лечившихся диклофенаком, развились побочные реакции. Наиболее частыми из них были проблемы со стороны системы пищеварения (10,6 и15,2% соответственно). Число побочных реакций, развившихся приблизительно у 1% больных, представлено в таблице 1.
Несколько чаще на ацеклофенак отмечены реакции со стороны нервной системы в виде головной боли, головокружения, депрессии (3% против 1,9%), но тяжесть их не превышала среднюю степень. Побочные эффекты чаще развивались в более старшей возрастной группе и чаще у женщин, чем у мужчин (25 и 21% соотв.) Тяжелые побочные реакции были зарегистрированы у 1,5% больных, получавших ацеклофенак и у 1,9% – диклофенак. Тяжелых побочных реакций со стороны гепатобилиарной системы не отмечено. Причинами отмены лечения были: недостаточный эффект (15,9%), побочные реакции (14,9%) и невозможность наблюдения (10,1%). Настоящее исследование свидетельствует в пользу того, что ацеклофенак можно использовать для длительного лечения больных РЗ.
Хорошо известно, что для проведения клинических испытаний производится тщательный отбор пациентов по критериям включения и исключения, поэтому данные клинических исследований не всегда можно экстраполировать на обычную врачебную практику. Крупно­масштабные исследования по применению НПВП в повседневной практике в большей степени соответствуют тому, как пациенты выполняют предписания врача и оценивают тот или иной препарат. Одним из таких исследований явилось Европейское когортное исследование по оценке эффективности и переносимости ацеклофенака, в котором приняли участие врачи Австрии, Бельгии, Греции, Германии [11]. Среди включенных в исследование большинство составили пациенты с ОА (n=1877), практически равное число пациентов было с РА (n=670), болью в нижней части спины (n=690), посттравматической болью (n=633), значительно меньше – с анкилозирующим спондилитом (n=232) и болью в шейном отделе позвоночника (n=164). Смена НПВП была обусловлена отсутствием эффекта у 45,5% больных, плохой переносимостью – у 35%, комбинацией этих причин – у 19,5%. Оценка анальгетического эффекта ацеклофенака представлена в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, ко второму визиту существенно возросло число больных с отстутствием боли или наличием ее в легкой степени, к третьему визиту треть пациентов не испытывали боли, у половины больных она была слабо выраженной. По–видимому, выраженным анальгетическим эффектом объясняется высокая удовлетворенность пациентов терапией ацеклофенаком – 87% и 90% (ко второму и третьему визитам соответственно). В исследуемой группе оказалась очень высокой комплаентность – 94%, что свидетельствует о том, что пациенты следовали рекомендациям врача на всем протяжении исследования.
Результаты, полученные как в краткосрочных, так и длительных исследованиях при различных РЗ воспалительного характера, проведенных в условиях жесткого отбора и обычной врачебной практики, свидетельствуют о высокой эффективности ацеклофенака (Аэртала) при хорошей переносимости, что позволяет широко использовать его в ревматологии.

Литература
1. Кукушкин М.Л. Боль в спине: принципы патогенетической терапии. РМЖ, 2006,14, 389–94.
2. Голубев В.Л., Данилов А.Б. Психологические установки пациента и переживание боли. РМЖ, 2010, спец.выпуск «Болевой синдром »,2–5.
3 . Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине). М., Анко, 2000.
4. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М., ИМА–ПРЕСС, 2009
5. Шварц Г.Я. Современные нестероидные противовоспалительные препараты. М., Реафарм, 2004
6. Akimoto H, Yamazaki R.,Yashimoto S. Et al. A major metabolite of aceclofenac 4–hydroxy aceclofenac supresses the interleukin–1 induced production of promatrix metalloproteinases and release of sulfated–glycosaminoglycans from rabbit articular chondrocytes. Eur. J. Pharmacol., 2000, 401, (3), 429–36.
7. Blot L.,Marcelis A., Devogelaer J.–P. et al. Effects of diclofenac, aceclofenac and meloxicam on the metabolism of proteoglicans and hyaluronan in osteoarthritic human cartilage. British J.Pharmacol., 2000, 131, 1413–21.
8. Batlle–Gualda E., Rom n Ivona J., Mart n Mola E. et al. Aceclofenac vs paracetamol in the management of symptomatic osteoarthritis of the knee: a double blind 6 week randomised controlled trial. Osteoarthr. Cartilage, 2007, 15(8), 900–8.
9. Korsanoff D., Frerick H., Bowdler J. et al. Aceclofenac is well–tolerated alternative to naproxen in the treatment osteoarthritis. Clin.Rheumat., 1997, 16(1), 32–8.
10. Huskisson E., Irani M., Murrey F. A large prospective open–label, multicentre SAMM study, comparing the safety of aceclofenac in patients with rheumatic disease. Eur.J.Rheumat.I*nflamm., 2000, 7, 1–7.
11. Lemmel E., Leeb B., De Bast J.,Aslanidis S. Patients and physician satisfaction with aceclofenac: results of the European Observational Cohort Study.Aceclofenac is the treatment of choice for patients and physicians in the management of inflammatory pain. Curr. Med. Res. Opin., 2002, 18(3), 146–53.