Артропатия, связанная с отложением основных фосфатов кальция

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 16.04.2007 стр. 673
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Годзенко А.А. Артропатия, связанная с отложением основных фосфатов кальция // РМЖ. 2007. №8. С. 673

Помимо урата натрия, вызывающего подагру, в синовиальной жидкости могут быть обнаружены другие кристаллы и частицы, одни из которых не дают никакой симптоматики, а другие ассоциированы с определенными вариантами кристаллических артропатий. К последним относятся кристаллы гидроксиапатита и других основных фосфатов кальция (ОФК).

Гидроксиапатит представляет собой минеральное соединение, имеющее формулу Са10(РО4)6ОН. Кристаллы гидроксиапатита и других основных солей кальция обнаруживаются в сухожилиях и других околосуставных мягких тканях, иногда формируют внутрисуставные, подкожные депозиты. Комплекс патологических процессов, обусловленный эктопическим отложением ортофосфатов кальция, составляет понятие «болезни отложения основных фосфатов кальция».
Предполагается, что в основе развития заболевания лежат как локальные, так и общие факторы. Кристаллы гидроксиапатита откладываются в изначально поврежденном сухожилии, чем объясняется, в частности, типичная локализация этих кристаллов в сухожилиях плечевого сустава. Кальцификации подвергаются как правило, часто травмирующиеся и плохо васкуляризированные участки сухожилий, иногда с очагами некроза, что способствует местному повышению концентрации кальция и фосфора. Таким регионом является участок сухожилия надостной мышцы вблизи прикрепления его к большому бугорку плечевой кости – зона Кодмана, где чаще всего рентгенологически выявляются кальцификаты [1]. В свою очередь, кальцификация способствует дальнейшему прогрессированию дегенеративных изменений, а также развитию воспалительной реакции вследствие повышенной секреции цитокинов и протеолитических ферментов в этой зоне, фагоцитоза кристаллов. Однако частая билатеральная и множественная локализация депозитов позволяет говорить о существовании наряду с местными общих предрасполагающих факторов, таких как сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, гиперфосфатазия. Описаны семейные случаи заболевания, хотя каких–либо ассоциаций с HLA–антигенами неизвестно [2,3].
Отложение в тканях кристаллов гидроксиапатита описывается при многих состояниях, в том числе у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на длительном гемодиализе. Кристаллы гидроксиапатита присутствуют в мягких тканях при системной склеродермии (ССД), дерматомиозите (ДМ), смешанном заболевании соединительной ткани (СЗСТ), являясь причиной множественного кальциноза. Обызвествление сухожильно–связочного аппарата при болезни Форестье и спондилоартритах также обусловлено отложением гидроксиаптита. Наконец, кальцификация околосуставных тканей известна после предшествующих внутрисуставных инъекций, особенно в суставы пальцев при остеоартрозе. Причины и механизмы кальцификации при всех этих состояниях остаются неясными (табл. 1).
Депозиты основных фосфатов кальция (ОФК) часто не дают никакой клинической симптоматики и могут быть лишь случайной рентгенологической находкой, представляющей собой свободно лежащий кальцинат в проекции сухожилия, мышцы или других околосуставных тканей (рис. 1). Иногда отмечается боль при движении и болезненность при пальпации пораженного сустава. В 70% случаев поражается плечевой сустав, где выявляется кальцифицирующий тендинит надостной мышцы, хотя подобный феномен может наблюдаться и в других суставах: локтевом, тазобедренном, коленном, суставах кистей. Ряд авторов считают, что малосимптомная форма ОФК–артропатии является скорее следствием хронического воспалительного и дегенеративного процесса в сухожилиях, а не его причиной [4].
Манифестной формой ОФК–артропатии является острый кальцифицирующий периартрит (ОКП). Эпизод острого тендинита может быть спровоцирован травматизацией сухожилия, физической нагрузкой или каким–либо соматическим заболеванием, в результате чего происходит выход кристаллов из кальцината в толщу сухожилия и окружающие ткани с развитием бурной воспалительной реакции вследствие фагоцитоза кристаллов. При локализации кальцината в плечевом суставе развивается острый тендинит надостной мышцы, субакромиальный бурсит. ОКП сопровождается сильным болевым синдромом – «гипералгией». Пораженный сустав выглядит припухшим, нередко гиперемирован, движения в нем затруднены. Иногда из бурсы или других периартикулярных структур возможно аспирировать белесое кремообразное содержимое, напоминающее зубную пасту или мел. Клиническая картина сходна с приступом подагры, тем более что одной из локализаций патологического процесса может быть первый плюсне–фаланговый сустав – «гидроксиапатитная псевдоподагра». Интересно, что, в отличие от истинного приступа подагры, такая локализация кальцифицирующего периартрита чаще отмечается у молодых женщин (табл. 2). ОКП длится обычно в течение 2–3 недель, разрешается в результате противовоспалительного лечения или самопроизвольно. Подобно другим кристаллическим артропатиям, приступы ОФК могут повторяться с разной периодичностью, с поочередным вовлечением контралатеральных суставов, в результате чего у части пациентов развивается хроническая боль и ограничение подвижности пораженного сустава вследствие прогрессирования дегенеративных изменений в сухожилиях.
Рентгенологическая картина в течение приступа ОКП может меняться: если перед атакой наблюдается четко очерченная тень кальцината, то в течение атаки его контуры становятся размытыми, плотность уменьшается, а после приступа кальцинат может уменьшиться в размерах и даже полностью исчезнуть.
Помимо поражения сухожилий плечевого сустава, описаны кальцифицирующий тендинит большого вертела, кальцифицирующий эпикондилит, тендинит связок коленного сустава [2]. Возможен ОКП нескольких суставов одновременно у пациентов с мультифокальной кальцификацией, что может быть причиной диагностических ошибок.
Иногда кристаллы ОФК из периартикулярных тканей проникают непосредственно в полость сустава, приводя к развитию острого ОФК–синовита. Это возможно у пожилых людей, когда имеется сообщение между субакромиальной сумкой и гленогумеральным сочленением. Описаны редкие случаи острого ОФК–синовита других локализаций, в том числе у лиц молодого возраста.
Другая редкая ситуация, ассоциированная с отложением кристаллов ОФК, – хронический моно– или полиартрит, иногда эрозивный. Диагноз в этом случае поставить сложно, тем более что преимущественная локализация этой артропатии – суставы пальцев, часто поражаемые остеоартрозом (ОА). Обычно у таких пациентов наряду с дегенеративно–деструктивными изменениями в суставах наблюдаются кальцинаты в околосуставных тканях. Причинно–следственная связь между отложением ОФК и остеоартрозом неясна. Известно, что кристаллы апатита являются нередкой находкой в синовиальной жидкости при ОА, как, впрочем, и другие кристаллы и соли. Источником этих кристаллов может быть поврежденная субхондральная кость или хрящ, откуда кристаллы могут высвобождаться в процессе синтеза матрикса хондроцитами. С другой стороны, кристаллы сами способствуют повреждению хряща и кости как путем механического воздействия, так и посредством биологических механизмов, стимулируя высвобождение из синовиальной оболочки медиаторов воспаления – цитокинов, простагландинов, протеаз [3,4].
Особой формой хронической ОФК–артропатии является синдром Milwaukee – тяжелое дегенеративное поражение крупных суставов, обычно плечевых, обусловленное отложение кристаллов ОФК. Данная патология нередко описывалась под другими названиями: «сенильная деструктивная артропатия», «артропатия с разрывом сухожилий вращающей манжеты плеча» и т.д. В синовиальной жидкости этих пациентов обнаруживаются многочисленные скопления кристаллов апатита, которые, по мнению McCarty et al., являются причиной данной патологии [5,6]. McCarty D. et al. принадлежит приоритет в описании и названии этого синдрома.
Синдром Milwaukee чаще развивается у женщин 70 лет и старше и характеризуется болью, припуханием и прогрессирующим нарушением функции сустава. Боль обычно усиливается в ночное время и при нагрузке на сустав. Отмечается выраженная припухлость сустава, обусловленная выпотом, распространяющимся при поражении плечевого сустава в поддельтовидное пространство, а также нестабильность сустава. При пункции эвакуируется слабовоспалительная жидкость, иногда с фрагментами хрящевой и костной ткани. Возможен геморрагический выпот за счет экстравазации крови и повреждения сосудов костно–хрящевыми фрагментами. Деструктивные изменения затрагивают все суставные структуры: периартикулярные ткани, связки, хрящ, кость. Рентгенологическая картина напоминает нейроартропатию Шарко: отмечается дезорганизация всех суставных тканей с деформацией головки плечевой кости, подвывихом ее кверху вследствие разрыва сухожилий вращающей манжеты плеча, кистовидной перестройкой костной ткани, кальцификацией мягких тканей [2]. Поражение бывает двусторонним; кроме плечевого сустава, аналогичные изменения описывались в других крупных суставах, чаще в коленном и тазобедренном.
Несмотря на частое обнаружение кальцинатов в околосуставных тканях, диагноз ОФК–артропатии ставится крайне редко. Причиной тому, возможно, является отсутствие диагностических критериев этого заболевания, а также четких представлений о причинно–следственной связи между хроническим воспалением, дегенеративными процессами в суставных структурах и их кальцификацией. Диагностировать ОФК–артропатию, исследуя синовиальную жидкость, не представляется возможным, поскольку кристаллы ОФК трудно идентифицировать. Из–за чрезвычайно малых размеров они не визуализируются при световой микроскопии. Эта методика позволяет видеть только очень крупные агрегаты кристаллов, которые выглядят как солнечный диск. Существуют окрасочные методы, позволяющие выявлять соединения кальция (окрашивание ализарином–красным), однако они неспецифичны в отношении ОФК и могут давать реакцию также с пирофосфатом кальция, карбонатом кальция, нередко присутствующими в синовиальной жидкости одновременно с апатитом. Надежно идентифицировать кристаллы позволяет электронная микроскопия, но этот метод недоступен в общей практике.
Основываясь на клинических и рентгенологических признаках, диагноз ОФК–артропатии можно считать правомочным в случаях:
– множественной кальцификации периартикулярных структур (при отсутствии ССД, дерматомиозита, СЗСТ);
– рецидивирующих атак острого периартрита, особенно при выявлении в сухожилии кальцината, уменьшающегося или исчезающего после атаки;
– клинико–рентгенологической картины деструктивного артрита плечевого сустава у пожилого пациента;
– при исключении септического артрита, нейроартропатии Шарко, ревматоидного артрита.
Специфического лечения болезни отложения ОФК не разработано. Невозможно ни воздействовать на процесс отложения кристаллов, ни как–либо повлиять на уже имеющиеся депозиты. Неизвестны также способоы предотвратить атаки острого периартрита. Лечение проводится симптоматически и направлено на уменьшение болевого синдрома, купирование острых приступов, сохранение функции сустава при синдроме Milwaukee.
Бессимптомные кальцинаты небольших размеров не требуют какого–либо вмешательства. При развитии острого приступа ОФК–периартрита лечение такое же, как при приступе подагры. Назначаются НПВП в полных дозах, что в большинстве случаев позволяет быстро уменьшить боль и воспалительные явления. Локальное введение глюкокортикоидов (ГК) также позволяет быстро купировать воспаление. Однако к этому методу следует относиться с осторожностью, так как повторные инъекции ГК способны стимулировать кальцификацию. Это касается и подхода к оперативному вмешательству с целью удаления крупных депозитов.
Еще большую проблему представляет ведение больных с синдромом Milwaukee. При массивном выпоте показана аспирация жидкости, однако частые введения ГК могут усугубить суставную деструкцию и нестабильность сустава. При назначении нестероидных противовоспалительных средств (НПВП) следует учитывать пожилой возраст пациентов, повышающий потенциальную опасность этих препаратов. В этой ситуации особое значение приобретают НПВП для локального применения в виде гелей, мазей, кремов. Они более безопасны по сравнению с таблетированными. Кроме того, использование мазей и гелей позволяет снизить дозу принимаемых перорально и парентерально НПВП. При этом значительно уменьшается поступление препарата в общий кровоток, и, следовательно, уменьшается его накопление в органах, чувствительных к отрицательному воздействию НПВП [7]. Местное применение современных мазей, гелей и кремов, содержащих НПВП, обеспечивает достаточно выраженный обезболивающий и противовоспалительный эффект.
В качестве болеутоляющих мазей и гелей для лечения периартикулярных болевых синдромов целесообразно использовать составы, содержащие не только противовоспалительные, но и местнораздражающие вещества. К таким средствам относится гель Диклоран Плюс, содержащий диклофенак, ментол, метилсалицилат и a–линоленовую кислоту. Основным действующим веществом этого препарата является диклофенак, содержание которого в геле составляет 1%. Дополнительным противовоспалительным агентом является метилсалицилат (10%). При наружном применении эти вещества быстро абсорбируются и проникают в подкожную клетчатку, мышечную ткань, суставную капсулу и полость сустава, создавая максимальную концентрацию препарата непосредственно в зоне воспаления.
Ментол (5%) является местнораздражающим средством, вызывающим усиление локальной микроциркуляции, за счет чего также достигается легкий обезболивающий эффект. Известно, что охлаждающие гели, содержащие ментол, обладают высокой обезболивающей активностью и способствуют быстрому уменьшению отека, благодаря чему давно с успехом применяются в травматологии и спортивной медицине. Кроме того, ментол улучшает проникновение диклофенака в окружающие ткани. Входящая в состав Диклорана Плюс a–линоленовая кислота (3%) также обладает противовоспалительным эффектом.
Препарат Диклоран Плюс следует наносить на область пораженного сустава в количестве 2–4 г (полоска 4–8 см) в зависимости от величины сустава. Для достижения оптимального терапевтического эффекта гель целесообразно применять не менее 3–4 раз в день. Пациенты, использовавшие гель Диклоран Плюс в качестве препарата для локальной терапии, отмечали достоверное уменьшение боли, отечности и увеличение объема движений в пораженном суставе [8]. Большинству пациентов при этом удается снизить дозу пероральных НПВП, что особенно ценно при лечение пациентов пожилого возраста.
Препарат обладает хорошей переносимостью; побочные эффекты возникают крайне редко, в основном в виде гиперемии кожи, жжения и покалывания в области применения, обусловленные главным образом индивидуальной повышенной чувствительностью к основному веществу или входящим в состав препарата компонентам, которые быстро исчезают после прекращения использования геля. Системные побочные эффекты, свойственные НПВП, могут развиваться лишь при длительном применении.
Помимо медикаментозных методов лечения ОФК– артропатии, применяются также физические методы. В комплексном лечении кальцифицирующего периартрита уместна физиотерапия. Для больных с синдромом Milwaukee большое значение имеет лечебная физкультура. Рациональные физические упражнения способствуют укреплению мышц и сохранению объема движений в пораженном суставе.







Литература
1. Беленький А.Г. Патология околосуставных тканей плечевого сустава –диагностика и лечение. 2005г., с.25.
2. Бунчук Н.В. Микрокристаллические артриты. В руководстве по внутренним болезням. Ревматические болезни. Под ред. В.А.Насоновой, Н.В. Бунчука. М. Медицина. 1997, с379.
3. Faure G.C, Dieppe P. Apatite deposition diseases. In Rheumathology by Klippel and Dieppe.
4. Faure G.C., Daculsi G. Calcified tendinitis: a review. Ann rhem dis, 1983, 42 (suppl 1), 49–53
5. McCarty D.J., Halverson PB. “Milwaukee. shoulder”. Arthr Rheum 1981, 24: 464–91
6. Чичасова Н.В. Место локальной терапии суставов, периартикулярных тканей и позвоночника в клинической практике. Consilium medicum, 2001, т3, №9, 426–427.
7. Горячев Д.В. Возможности локального применения диклофенака при заболеваниях суставов: гель Диклоран Плюс. Русский медицинский журнал. Т10, №22, 2002.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak