Аутоиммунная болезнь внутреннего уха и аксиальный вариант анкилозирующего спондилита

Регулярные выпуски «РМЖ» №22 от 15.12.2016 стр. 1527-1531
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Пожаров И.В., Мутовина З.Ю., Розанова И.В., Астахова А.Д. Аутоиммунная болезнь внутреннего уха и аксиальный вариант анкилозирующего спондилита // РМЖ. 2016. №22. С. 1527-1531
Аутоиммунная болезнь внутреннего уха (АБВУ) – это синдром прогрессирующей потери слуха и/или головокружения, вызываемый антителами или иммунными клетками, атакующими внутреннее ухо. В большинстве случаев заболевание проявляется прогрессирующим снижением слуха с исходом в глухоту, головокружение описано более чем у 50% больных. Отмечается частое сочетание АБВУ с системными заболеваниями соединительной ткани, например, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой (СКВ), анкилозирующим спондилитом, болезнью Бехчета, ANCA-ассоциированными васкулитами (гранулематоз с полиангиитом), рецидивирующим полихондритом, узелковым периартериитом. 
Одной из ключевых особенностей болезни являлся быстрый положительный эффект иммуносупрессивной терапии (например, применяются кортикостероиды (ГКС), метотрексат, циклофосфан, адалимумаб, инфликсимаб, анти-В-клеточная терапия), плазмафереза, применения интратимпанальной терапии, кохлеарных имплантатов. В статье рассматриваются современные аспекты эпидемиологии, этиологии, клиники, диагностики и лечения АБВУ. 
Представлен собственный клинический случай наблюдения сочетания АБВУ и HLA-B27-позитивного аксиального спондилоартрита у пациентки 33 лет, проявившегося приступами системного головокружения и прогрессирующим снижением слуха на оба уха, на аудиограмме выявлены признаки двухсторонней нейросенсорной тугоухости. Пациентке проводилось лечение кортикостероидами с быстрым и стойким положительным эффектом.

Ключевые слова: аутоиммунная болезнь внутреннего уха, нейросенсорная тугоухость, анкилозирующий спондилит, болезнь Бехтерева, лечение. 
Autoimmune inner ear disease and axial ankylosing spondylitis
Pozharov I.V.1, Mutovina Z.Yu.1, Rozanova I.V.1, Astakhova A.D.2

1 Central Clinical Hospital of the Department for Presidential Affairs, Moscow
2 Central State Medical Academy of the Department for Presidential Affairs, Moscow

Autoimmune inner ear disease (AIED) is a syndrome characterized by progressive hearing loss and/or vertigo triggering by antibodies or immune cells which attack inner ear structures. In most cases, the disease manifests with progressing hearing loss which results in deafness. More than 50% of patients have vertigo. AIED is often accompanied by connective tissue disorders, i.e., rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, ankylosing spondylitis, Behçet’s disease, ANCA-associated vasculitis (granulomatosis with polyangiitis), relapsing polychondritis, nodular periarteritis etc. Rapid response to immunosuppressive therapy (corticosteroids, methotrexate, cyclophosphan, adalimumab, infliximab, B cell targeted treatment), plasmapheresis, intratympanic therapy, and cochlear implants is one of the key signatures of the disease. The paper uncovers current aspects of AIED epidemiology, etiology, clinical manifestations, diagnosis, and treatment. Authors’ clinical case describes 33-year-old woman with AIED and HLA-B27-positive axial spondyloarthritis presented with systemic vertigo and progressive bilateral hearing loss (audiogram demonstrates bilateral neurosensory hearing loss). Corticosteroids provided rapid and stable improvement.

Key words: autoimmune inner ear disease, AIED, neurosensory hearing loss, ankylosing spondylitis, Behçet’s disease, treatment.

For citation: Pozharov I.V., Mutovina Z.Yu., Rozanova I.V., Astakhova A.D. Autoimmune inner ear disease and axial ankylosing spondylitis // RMJ. 2016. № 22. P. 1527–1531.

Статья посвящена аутоиммунной болезни внутреннего уха и аксиальному варианту анкилозирующего спондилита

    Введение

    Нарушения слуха, по данным многочисленных клинико-эпидемиологических исследований, встречаются у 6–8% населения земного шара. При этом 68–80% нарушений слуха составляет нейросенсорная тугоухость (НСТ) [1]. В 1979 г. B. McCabe на основании клинико-диагностического обследования и попыток лечения 18 пациентов очертил новый клинический симптомокомплекс, названный им аутоиммунной сенсоневральной потерей слуха. Одной из ключевых особенностей болезни являлся быстрый положительный эффект иммуносупрессивной терапии (дексаметазон, циклофосфамид) [2]. К сожалению, концепция аутоиммунности на протяжении долгого времени не была принята научным сообществом. Тем не менее исследования последних десятилетий показали, что наряду с бактериальной, вирусной, сосудистой и другими причинами возникновения НСТ выявляется большое количество случаев идиопатической формы заболевания. Данный вид патологии, по мнению многих исследователей, может быть отнесен к аутоиммунной болезни внутреннего уха (АБВУ) [3]. В настоящее время АБВУ привлекает все большее внимание практических врачей, т. к. это заболевание является одной из немногих потенциально излечимых форм НСТ. 
    К АБВУ принято относить часть идиопатической НСТ, болезни Меньера, поражения лабиринта при отосклерозе, болезни Лайма, вирусных гепатитах, сифилисе, поражение контралатерального, ранее здорового уха после односторонних латеробазальных переломов, всевозможных травм, в т. ч. оперативных, деструктивного лабиринтита [4–6].
    В настоящее время АБВУ разделяют на 2 основных типа: 1-й тип – ассоциированный с системным заболеванием соединительной ткани (СЗСТ), 2-й тип – локализованная форма болезни, наблюдаемая в т. ч. и при содружественном лабиринтите [7, 8].
    Сочетание АБВУ с СЗСТ встречается не менее чем в 30% случаев. Описаны сочетания АБВУ с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой (СКВ), анкилозирующим спондилитом, болезнью Бехчета, ANCA-ассоциированными васкулитами (гранулематоз с полиангиитом), рецидивирующим полихондритом, узелковым периартериитом, воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона) и др. [7, 9–14]. Ряд исследователей обращают внимание на то, что вероятность возникновения АБВУ увеличивается при длительном течении СЗСТ. Например, при СКВ и гранулематозе с полиангиитом развитие НСТ в дебюте заболевания встречается у 20% пациентов, а при длительном течении те или иные проявления НСТ выявляются уже у каждого второго больного [14, 15].

    Этиология и патогенез

    Этиология АБВУ остается невыясненной, однако в настоящее время по аналогии с другими аутоиммунными заболеваниями выдвинуто несколько теорий их развития.
    Случайное повреждение. Повреждение внутреннего уха вызывает высвобождение цитокинов, которые отсроченно провоцируют развитие дополнительного иммунного ответа. Данная теория может объяснить цикл обострение/ремиссия у таких заболеваний, как, например, болезнь Меньера.
    Механизм молекулярной мимикрии. Антитела или мигрирующие Т-клетки вызывают внезапное повреждение внутреннего уха, т. к. антигены уха похожи на потенциально патогенные для организма субстанции, вирусы или бактерии. В настоящее время данная теория наиболее популярна [16].
    Нарушение толерантности. Ухо, как и глаз, возможно, является только частично иммунопривилегированным локусом. Организм может не знать обо всех антигенах внутреннего уха, и при их высвобождении (после оперативного вмешательства или перенесенной инфекции) иммунная система реагирует на них, как на чужеродный антиген [17]. 
    Генетические факторы. Генетические аспекты формирования иммунного ответа могут быть ассоциированы с повышенной восприимчивостью к обычным заболеваниям органа слуха, такими как болезнь Меньера. Систематический обзор литературы с 1961 по 2011 г. выявил, что около 1/3 всех случаев заболевания болезнью Меньера клинически связаны с иммунологическими причинами и отличаются позитивным ответом на терапию ГКС. Существуют исследования, в которых показано, что у пациентов с болезнью Меньера с аллельным вариантом MICA*4 главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) медленнее прогрессирует потеря слуха, чем у больных с другими типами ГКГС. В подтвержденных случаях аутоиммунной внезапной потери слуха кохлин, наиболее значительный белок тканей внутреннего уха, может вызывать Т-клеточный ответ и рассматривается как антиген, ответственный за воспаление и повреждение внутреннего уха [18]. Помимо этого, к косвенным доказательствам относятся семейный анамнез аутоиммунных болезней, сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями (СКВ, болезнь Бехчета, гранулематоз с полиангиитом, рецидивирующий полихондрит), частое выявление определенных аллелей главного комплекса гистосовмеcтимости (DR4-, cw7+, cw4+, B35), повышенные титры IgG антител и клинический ответ на иммуносупрессивную терапию. У пациентов с АБВУ невозможно выявить такие доказательства заболевания, как наличие мононуклеарного инфильтрата или отложение антиген-антительных комплексов во внутреннем ухе ввиду невозможности проведения биопсии внутреннего уха, хотя подобные признаки выявляются на моделях болезни у животных.

    Эпидемиология

    Распространенность АБВУ полностью неизвестна, т. к. отсутствуют определенные диагностические критерии, а также из-за недостаточной информированности врачей. Тем не менее АБВУ встречается реже, чем внезапная глухота, с частотой 1 случай на 5000–10 000 человек в год. Как и другие аутоиммунные заболевания, АБВУ наблюдается чаще у женщин, обычно манифестирует в возрасте 20–50 лет и редко встречается в детском возрасте [19]. Приблизительно 50% больных с диагностированным АБВУ имеют те или иные проявления синдрома Меньера [20]. 

    Клиника

    Клиническая картина заболевания неспецифична и может включать в себя симптомы почти всех заболеваний внутреннего уха. АБВУ чаще всего выглядит как быстропрогрессирующее, асимметричное, чаще двустороннее, флюктуирующее снижение слуха с атипичной (басовой) конфигурацией аудиограмм, сопровождаемое шумом, чувством полноты в ушах, заложенности и нередко головокружением. Реже в начале болезни АБВУ может быть односторонним. Результаты аудиологических исследований (речевая аудиометрия, отоакустическая эмиссия, вызванные и микрофонные потенциалы и т. п.) могут не соответствовать степени снижения слуха по данным тональной пороговой аудиометрии [21]. Особенно сильно страдает разборчивость речи [22, 23].
    Головокружение наблюдается практически в 50% случаев, что вызывает определенные сложности проведения дифференциальной диагностики с болезнью Меньера [24]. В случае если правильный диагноз не удается установить вовремя и, соответственно, начать адекватную терапию, АБВУ может распространиться на оба уха и прогрессировать с исходом в глухоту. 

    Диагностика

    Быстрая установка диагноза и назначение адекватной терапии определяют слуховой прогноз у пациентов с АБВУ. Этот факт способствует поиску специфических маркеров воспаления внутреннего уха. Выявление аутоантител обычно является первым шагом в определении аутоиммунной природы заболевания. К сожалению, специфичных и чувствительных иммунологических маркеров АБВУ в настоящее время не выявлено [25].
    За время изучения АБВУ было предложено огромное количество диагностических тестов: антитела к коллагену 2-го типа, эндотелиальным клеткам, сульфаглюкоронозил гликолипидам, основному периферическому миелиновому протеину 0 и т. д. Также изучалось значение иммунных комплексов и изменений популяций лимфоцитов в периферической крови [26]. Наиболее изученным является аутоантитело, связывающее антиген весом 68 кДа, выделенное из экстракта височной кости быка, – индуцируемая форма белка теплового шока 70 (HSP-70) [27]. HSP-70 экспрессируется при различных патологиях внутреннего уха, является ранним маркером повреждения клеток, однако он не специфичен. В исследовании Yeom R. et al. (2003) частота выявляемости антител к HSP-70 не различалась между пациентами с АБВУ и группой контроля, следовательно, HSP-70 не может использоваться для диагностики АБВУ [28]. У мышей, иммунизированных HSP-70 и продуцирующих антитела к HSP-70, не наблюдается потеря слуха, что свидетельствует о том, что эти антитела непосредственно не участвуют в патогенезе АБВУ. Однако эти антитела могут использоваться в качестве маркеров активности заболевания и маркеров ответа на терапию. Аутоантитела к специфическим кохлеарным антигенам обладают низкой специфичностью для быстропрогрессирующей сенсоневральной потери слуха.
    Осложняет диагностику АБВУ невозможность проведения биопсии тканей внутреннего уха, т. к. данная манипуляция приводит к разрушению органа и необратимой потере его функции. Таким образом, в настоящее время диагностика АБВУ строится преимущественно на основании особенностей клинической картины, признаках прогрессирующей сенсоневральной потери слуха при повторных аудиограммах и ответе на иммуномодулирующие препараты, такие как ГКС. 
    Для диагностики АБВУ предложены диагностические критерии, представленные в таблице 1. Наличие АБВУ вероятно при наличии 3-х больших или 2-х больших и 2-х малых диагностических критериев [25]. При выявлении признаков АБВУ крайне важным, помимо исключения инфекционной, сосудистой причин заболевания, является активный поиск системных аутоиммунных заболеваний.

Таблица 1. Диагностические критерии АБВУ

    Лечение

    Эффективное лечение НСТ вирусной или сосудистой этиологии возможно только в острый период – до 2-х нед. от начала заболевания. После этого срока, независимо от вызвавшей причины и проводимого лечения, слух, как правило, не улучшается. При АБВУ терапевтическое «окно» может быть расширено до ≥3–6 мес. В связи с этим лечение АБВУ должно проводиться независимо от сроков давности возникновения заболевания [7, 29, 30].
    Кортикостероиды (ГКС). Являются препаратами выбора в терапии АБВУ. Инициация лечения: используется схема дозировки 1мг/кг/сут преднизолона или 6-метилпреднизолона в течение 1 мес. При использовании более коротких курсов и низких дозировок снижается эффективность и повышается риск рецидива [15]. При быстропрогрессирующих формах дозировка 1 мг/кг/сут сохраняется до достижения стабильной аудиограммы со снижением дозы в течение следующих 8 нед. до 10–20 мг/сут. Достигнутая сниженная дозировка сохраняется в течение следующих 6 нед. При тяжелой потере слуха (более 70 дБ) проводится пульс-терапия: 3 пульса по 500 мг с переходом на пероральный прием по указанной ранее схеме. Необходимо отметить, что у ряда пациентов улучшение слуха отмечается лишь к 4-й нед. с момента начала терапии.
    Некоторые пациенты не отвечают на ГКС или нуждаются в применении более высоких дозировок для контроля заболевания. В таких случаях предпринимались попытки назначения других иммуносупрессантов, таких как метотрексат и циклофосфан. Эмпирическим основанием для их использования в определенных случаях является тот факт, что они потенцируют эффект ГКС, тем самым достигается ремиссия в отношении одного или нескольких симптомов, которая не достигалась при использовании ГКС изолированно. Также иммуносупрессанты могут назначаться со стероид-сберегающей целью. Средний уровень ответа на терапию ГКС составляет 60%. У большинства пациентов доза ГКС может быть снижена вплоть до полной отмены без рецидива заболевания, однако у ряда пациентов развивается стероид-зависимая потеря слуха. Также может развиваться стероид-резистентность, что требует назначения других иммуносупрессантов. 
    Метотрексат. Метаанализ не выявил никаких преимуществ при назначении комбинированного лечения по сравнению с монотерапией ГКС [31]. Однако в отношении головокружения или неустойчивости при ходьбе, возможно, требовалось более длительное лечение. Наиболее часто метотрексат применялся в дозе 7,5 мг/нед. После достижения ответа препарат назначался перорально в дозе 15 мг/нед. на срок 12 мес. 
    Циклофосфамид. Циклофосфамид изначально применялся B. McCabe в его первом исследовании [2] и считался препаратом выбора. Однако ввиду его побочных эффектов препарат используется не часто и преимущественно у пациентов, резистентных к терапии ГКС. Перорально циклофосфан назначается в дозе 1–2 мг/кг/сут в течение 4–6 нед. При в/в введении начальная доза составляет 0,75 мг/м2 или – в случае сниженной более чем на 1/3 от нормы СКФ – 0,5 мг/м2. Введения выполняются каждые 1–3 мес. Необходим тщательный контроль лейкоцитов и нейтрофилов периферической крови. При одновременном назначении ГКС и циклофосфана с целью профилактики пневмоцистной пневмонии может назначаться ко-тримоксазол. 
    Плазмаферез. В длительном исследовании пациентов с АБВУ у 50% больных наблюдалось улучшение или стабилизация показателей слуха на фоне плазмафереза [32]. В исследовании Т.А. Сичкаревой (2010), включившем в себя 121 пациента с острой или хронической НСТ, положительный эффект при острой НСТ был достигнут в 73,3% случаев, при хронической НСТ – в 59% [33]. Необходимо отметить целесообразность использования данного вида терапии в сочетании с ГКС во избежание развития синдрома «рикошета».
    Интратимпанальная терапия. Использование ГКС интратимпанально является привлекательным методом терапии ввиду минимальной инвазивности, целенаправленного действия препарата на пораженное ухо и уменьшения системных побочных эффектов ГКС. Однако не разработано общих рекомендаций относительно дозировок и продолжительности подобного лечения. Особенностью интратимпанальной терапии является невозможность контролировать, какое именно количество препарата достигает внутреннего уха (часть препарата абсорбируется в среднем ухе, часть выводится через евстахиеву трубу). Таким образом, эффективность данной терапии не может быть определена полностью [34]. 
    Этанерцепт. Результаты первых попыток применения этанерцепта являются многообещающими, но не окончательными ввиду малого количества проведенных исследований [35]. Существуют данные об успешном применении этанерцепта совместно с метотрексатом, что может позволить воздержаться от назначения ГКС [36]. Стандартной дозировкой считается 25 мг п/к 2 р./нед. на протяжении неопределенного времени. 
    Адалимумаб назначается п/к в дозе 40 мг каждые 2 нед. на неопределенный срок. Дозировка может быть увеличена до 40 мг/нед., если наблюдается снижение ответа. Препарат успешно использовался у 1 пациента с аутоиммунной сенсоневральной тугоухостью и ревматоидным артритом [37]. 
    Инфликсимаб. Стандартным протоколом применения препарата является медленное в/в введение (около 2 ч) в дозе 3 мг/кг в начале, на 2-й и 6-й нед. лечения с переходом на поддерживающую схему каждые 8 нед. Интратимпанальное введение инфиликсимаба может применяться со стероидсберегающей целью у пациентов с АБВУ [38]. 
    Анти-В-клеточная терапия. В нескольких исследованиях было продемонстрировано успешное использование ритуксимаба у пациентов с АБВУ [39, 40]. Для формирования окончательного мнения требуется проведение дополнительных исследований. Рекомендованный режим дозирования – 1000 мг в/в капельно с последующим повторным введением 1000 мг через 2 нед. 
    Кохлеарные имплантаты применяются при АБВУ на конечной стадии заболевания [41]. Они являются чрезвычайно дорогостоящими, но тем не менее не имеют аналогов при полной глухоте. Они могут выступать важной альтернативой иммуносупрессантам ввиду отсутствия таких побочных эффектов, как развитие серьезных инфекций и онкологических заболеваний.
    В большинстве случаев контрольная аудиограмма проводится на 2-й нед. с момента начала терапии. Улучшение слуховой чувствительности после проведенного лечения считается достоверным при уменьшении порогов звуковосприятия на 10–15 дБ не менее чем на 3-х частотах.

    Клиническое наблюдение
    Пациентка, 33 года, поступила в отделение планово, впервые с жалобами на боли воспалительного характера в шейном, грудном отделах позвоночника, плечевых суставах, повышение температуры до 37,2 °С без озноба, катаральных явлений; прогрессирующее двухстороннее снижение слуха.
    В течение многих лет беспокоят боли воспалительного характера слабой/умеренной интенсивности в шейном, грудном отделах позвоночника. Выставлялся диагноз дорсопатии. В мае 2013 г. (через 3 мес. после рождения второго ребенка) – приступ системного головокружения, выраженного снижения слуха на левое ухо длительностью около 1 нед. с дальнейшим постепенным частичным улучшением на протяжении последующих 3-х нед. В августе 2014 г. – повторный приступ со снижением слуха на правое ухо, с дальнейшим восстановлением на протяжении 1 мес. Ухудшение осенью 2015 г. – прогрессирующее снижение слуха на оба уха. В январе – феврале 2016 г. обследована в ГКБ по месту жительства. В общем анализе крови: лейкоциты – 14,2×109/л, эритроциты – 4,77×1012/л, гемоглобин – 132 г/л, гематокрит – 35,9%, тромбоциты – 337×109/л, СОЭ – 14 мм/ч, общий белок – 71 г/л, креатинин – 75 мкмоль/л, мочевина – 5,2 ммоль/л. В общем анализе мочи: белок не обнаружен, лейкоциты – 0–3–5 в п/зр., эритроциты, цилиндры не обнаружены. МСКТ височных костей придаточных пазух, рентген органов грудной клетки – без патологических изменений. Аудиометрия: двухсторонняя нейросенсорная тугоухость 4 ст. справа, 2 ст. слева. На фоне терапии дексаметазоном (дозы неизвестны) – положительная динамика в виде улучшения общего самочувствия, слуха, уменьшения шума в ушах. МРТ от 17.02.2016 г.: признаки конического сужения и снижения кровотока в левой позвоночной артерии сегментов V3 и V4; признаки снижения кровотока по левой позвоночной артерии в сегментах V3 и V4. Около 1 мес. до поступления – усиление болей в суставах, повышение температуры до 37,2 °С без озноба, катаральных явлений (ранее температуру не измеряла). В лабораторных анализах за 1 мес. до поступления (амбулаторно): лейкоциты – 11,63–7,69×109/л, нейтрофилы – 7,51–4,16×109/л, гемоглобин – 120–122 г/л, эритроциты – 4,72–4,72×1012/л, гематокрит – 37,7–37,9%, тромбоциты – 354–330×109/л, СОЭ – 17–16 мм/ч; СРБ – 17,1–20,3 мг/л, IgG – 9,7 г/л, IgA – 1,47 г/л, IgM – 1,6 г/л, РФ, АНФ, С3, С4, кальций, фосфор, паратгормон, остеокальцин – в пределах нормальных значений. ВПГ 1, 2, 6 типов (ДНК) – не обнаружены. HLA-B27-антиген (ИФА) – обнаружен. Консультирована ревматологом.
    На момент поступления состояние относительно удовлетворительное. Повышенного питания, вес 80 кг, стабильный. Температура – до 37,1 °С. Лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. В отсутствие дополнительного приема НПВП – минимальные артриты плечевых суставов. Кожа над ними не изменена. Утренняя скованность в шейном, грудном отделах позвоночника до обеда. Сила в кистях не снижена. Симптом сжатия кистей, стоп – отрицательный с обеих сторон. Синдром доброкачественной гипермобильности суставов (5 баллов по критериям Бейтона). Уплощение физиологических изгибов позвоночника, небольшой сколиоз грудного отдела с вторичным гипертонусом прямых мышц. Симптомы натяжения отрицательные. Пальпация паравертебральных точек безболезненна. Вторичный гипертонус мышц воротниковой зоны. Миалгий нет. Небольшая пальпаторная болезненность правого илеосакрального сочленения. Экскурсия грудной клетки – 4 см. Тест «подбородок – грудина» – 1 см. Симптомы Отта, Томайера – в норме. Височные артерии визуально не изменены, пульсация сохранена, пальпация безболезненна.
    В лабораторных анализах: клинический анализ крови: гемоглобин – 125 г/л, эритроциты – 4,99×1012/л, лейкоциты – 13,8×109/л, тромбоциты – 380×109/л, СОЭ – 17 мм/ч (по Вестергрену). Иммунология крови: СРБ – 9,9 мг/л (0-1 мг/л), АНФ – 1:320, гомогенный, РФ – 10,3 (≤15), p-ANCA – 1:320, с-ANCA – нет, АТ к дс-ДНК – нет, IgG – 8,2 г/л, IgA – 1,47 г/л, IgM – 1,56 г/л, криоглобулины – нет. Клинический анализ мочи – протеинурия 130–150 мг/л. По данным рентгенологического исследования выявлены признаки спондилита шейного, грудного отделов позвоночника, энтезиты седалищных, подвздошных костей. Признаки поражения илеосакральных сочленений, деструктивного поражения периферических суставов не найдены (в т. ч. при МРТ с в/в контрастированием). Также при проведении гастро-, колоноскопии с биопсией не получено данных о наличии у пациентки воспалительных заболеваний кишечника (НЯК, болезнь Крона). Выявлена слабоположительная реакция на амилоид на уровне собственной мышечной пластинки тонкой кишки. На аудиограмме – признаки двухсторонней нейросенсорной тугоухости 4 ст. справа, 2 ст. слева. При МСКТ органов грудной клетки – очаговых и инфильтративных изменений легочной ткани не получено.
    Таким образом, в ходе обследования клиническая, лабораторно-инструментальная картина свидетельствует о наличии у пациентки достоверного (по критериям ASAS) HLA-B27-позитивного аксиального спондилоартрита, ассоциированного с аутоиммунной болезнью внутреннего уха. Течение заболевания осложнено развитием двухсторонней нейросенсорной тугоухости. С учетом результатов биопсии толстой кишки, наличия небольшой протеинурии нельзя исключить наличия вторичного амилоидоза, что требует дальнейшего тщательного динамического наблюдения. Данных о наличии активного инфекционного, специфического, паранеопластического процессов, воспалительных заболеваний кишечника, системных васкулитов (в т. ч. ANCA-ассоциированных) в настоящее время не получено. 
    С учетом скорости прогрессирования нейросенсорной тугоухости, отмечаемой во время нахождения пациентки в отделении, в отсутствие абсолютных противопоказаний принято решение о проведении пульс-терапии метилпреднизолоном (250 мг № 3) с последующим переходом на его пероральный прием (60 мг в преднизолоновом эквиваленте). Лечение перенесла удовлетворительно, существенные нежелательные реакции не отмечались. На фоне терапии отмечалось практически полное исчезновение артритов, воспалительных болей в шейном, грудном позвоночнике, уменьшилась выраженность шума в ушах, периферического головокружения, что позволило расширить двигательный режим пациентки. Субъективно пациентка также отметила существенное улучшение слуха. При контрольной аудиограмме – умеренная положительная динамика. В контрольных лабораторных анализах – нормализация концентрации С-реактивного белка, увеличение показателей красной крови.
    Через 1 мес. начато снижение дозы кортикостероидов до поддерживающей (7,5 мг в преднизолоновом эквиваленте). На этом фоне на протяжении последующих 6 мес. состояние пациентки сохраняется стабильным.
   

    Заключение

    АБВУ является сравнительно редким заболеванием, диагностика которого достаточно сложна и требует целенаправленного поиска СЗСТ. Тем не менее своевременное начало агрессивной иммуносупрессивной терапии позволяет сохранить слух у большинства пациентов.

Литература
1. Пальчун В.Т., Полякова Т.С., Кунельская Н.Л. и др. Медикаментозная коррекция кохлеовестибулярных нарушений // Вестник оториноларингологии. 2004. № 24. С. 36–40 [Pal'chun V.T., Poljakova T.S., Kunel'skaja N.L. i dr. Medikamentoznaja korrekcija kohleovestibuljarnyh narushenij // Vestnik otorinolaringologii. 2004. № 24. S. 36–40 (in Russian)].
2. McCabe B.F. Autoimmune sensorineural hearing loss // Ann Otol Rhinol Laryngol. 1979. Vol. 88. P. 585–589.
3. Gloddek B. Clinical and experimental studies of autoimmune inner ear disease // Acta Oto-Laryngologica. Supplement. 2002. Vol. 548. P. 10–14.
4. Harris J.P. Treatment of corticosteroid-responsive autoimmune inner ear disease with methotrexate: a randomized conrolled trial // I bed. 2004. Vol. 291(3). P. 303–306.
5. Ryan A.F. Immune - mediated hearing loss: basic mechanisms and options for therapy // Acta Oto-Laryngologica. 2002. Vol. 548. P. 38–43.
6. Ten Cate W.J. Bachor Autoimmune-mediated sympathetic hearing loss: a case report // Otol. Neurotol. 2005. Vol. 26(2). P. 161–165.
7. Garcia Berrocal J.R. Immune response and immunopathology of the inner ear: an update // Jornal of Laryngology and Otology. 2000. Vol. 114. P. 101–107.
8. Rauch S.D. Clinical management of immune-mediated inner-ear disease // Ann. N.Y. Acad. Sci. 1997. Vol. 830. P. 203–210.
9. Andonopoulos A.P. Sensorineural hearing disorders in systemic lupus erythematosus. A controlled study // Clin. Exp. Rheumatol. 1995. Vol. 13. P. 137–141.
10. Bachmeyer C. Acute autoimmune sensorineural hearing loss associated with Chront s disease // Am. J. Gastroenterol. 1998. Vol. 93(212). P. 2565–2567.
11. Amital H. Autoimmunity and autoimmune diseases such as systemic lupus erythematosus. Systemic Lupus Erythematosus // San Diego: Academic Press. 1999. P. 1–16.
12. Boulassel M.R. Clinical significance of autoantibodies to inner ear antigens in sera of patients with systemic diseases // Clinical and Experimental Medicine. 2008. Vol. 8. P. 3–4.
13. Fattori B. Possible association between thyroid autoimmunity and Meniére's disease // Clinical & Experimental Immunology. Vol. 152(1). P. 28–32.
14. Roland J.T. Autoimmune inner ear disease // Current Science. 2000. Vol. 2(2). P. 171–174.
15. Ryan A.F. Immunological damage to the inner ear: current and future therapeutic strategies // Advances in Oto-Rhino-Laryngology. 2002. Vol. 59. P. 66–74.
16. Waldner H., Collins M., Kuchroo V.K. Activation of antigenpresenting cells by microbial products breaks self-tolerance and induces autoimmune disease // J Clin Invest 2004. Vol. 113. P. 990–997.
17. Fukuda S., Keithley E.M., Harris J.P. Experimental cytomegalovirus infection: viremic spread to the inner ear // Am J Otolaryngol. 1988. Vol. 9. P. 135–141.
18. Baek M.J, Park H.M., Johnson J.M. et al. Increased frequencies of cochlin-specific T cells in patients with autoimmune sensorineural hearing loss // J Immunol. 2006. Vol. 177(6). P. 4203–4210.
19. Lobo D.R., García-Berrocal J.R., Ramírez-Camacho R. New prospects in the diagnosis and treatment of immune-mediated inner ear disease // World Journal of Methodology. 2014. Vol. 4(2). P. 91–98, doi:10.5662/wjm.v4.i2.91.
20. Rauch S.D. Serum antibodies against heat shock protein 70 in Meniere's disease // Am. J. Otol. 1995. Vol. 16. P. 648–650.
21. Нугуманов А.А. Аутоиммунные заболевания внутреннего уха и методы их лечения: Дисс. … канд. мед. наук. СПб., 2008. 108 с. [Nugumanov A.A. Autoimmunnye zabolevanija vnutrennego uha i metody ih lechenija: Diss. … kand. med. nauk. SPb., 2008. 108 s. (in Russian)].
22. Barna B.P. Autoimmune inner ear disease-a real entity? // Cline Lab. Med. 1997. Vol. 17. P. 581–594.
23. McCabe B.F. Autoimmune inner ear disease: Results of therapy. // Adv. Otorhinolaryngol. 1991. Vol. 46. P. 78–81.
24. Hughes G.B., Barna B.P., Kinney S.E. et al. Clinical diagnosis of immune inner-ear disease // Laryngoscope. 1988. Vol. 98. P. 251–253, doi: 10.1288//00005537-198.
25. Lobo D., López F.G., García-Berrocal J.R., Ramírez-Camacho R. Diagnostic tests for immunomediated hearing loss: a systematic review // J Laryngol Otol. 2008. Vol. 122. P. 564–573, doi: 10.1017//S002221510700059X.
26. Veldman J.E., Roord J.J., O’Connor A.F., Shea J.J. Autoimmunity and inner ear disorders: an immune-complex mediated sensorineural hearing loss // Laryngoscope. 1984. Vol. 94. P. 501–507.
27. Bloch D.B., San Martin J.E., Rauch S.D. et al. Serum antibodies to heat shock protein 70 in sensorineural hearing loss // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995. Vol. 121. P. 1167–1171.
28. Yeom K., Gray J., Nair T.S. et al. Antibodies to HSP-70 in normal donors and autoimmune hearing loss patients // Laryngoscope. 2003. Vol. 113. P. 1770–1776.
29. Lasak J.M. Autoimmune inner ear disease: steroid and cytotoxic drug therapy // Ear, Nose and Throat Journal. 2001. Vol. 1. P. 808–818.
30. Rahman M.U., Poe D.S., Choi H.K. Autoimmune vestibulo-cochlear disorders // Curr. Opin. Rheumatol. 2001. Vol. 13(3). P. 184–189.
31. Harris J.P., Weisman M.H., Derebery J.M. et al. Treatment of corticosteroid-responsive autoimmune inner ear disease with methotrexate: a randomized controlled trial // JAMA 2003. Vol. 290. P. 1875–1883, doi: 10.1001//jama.290.14.1875.
32. Luetje C.M., Berliner K.I. Plasmapheresis in autoimmune inner ear disease: long-term follow-up // Am J Otol. 1997. Vol. 18. P. 572–576.
33. Сичкарева Т.А. Плазмаферез в комплексном лечении сенсоневральной тугоухости: Дисс. … канд. мед. наук. М., 2010. 130 c. [Sichkareva T. A. Plazmaferez v kompleksnom lechenii sensonevral'noj tugouhosti: Diss. … kand. med. nauk. M., 2010. 130 c. (in Russian)].
34. Rivera T., Sanz L., Camarero G., Varela-Nieto I. Drug delivery to the inner ear: strategies and their therapeutic implications for sensorineural hearing loss // Curr Drug Deliv. 2012. Vol. 9. P. 231–242.
35. Lobo D., García-Berrocal J.R., Trinidad A. et al. Review of the biologic agents used for immune-mediated inner ear disease // Acta Otorrinolaringol Esp. 2013. Vol. 64. P. 223–229, doi: 10.1016// j.otorri.2012.04.008.
36. Street I., Jobanputra P., Proops D.W. Etanercept, a tumour necrosis factor alpha receptor antagonist, and methotrexate in acute sensorineural hearing loss // J. Laryngol Otol. 2006. Vol. 120. P. 1064–1066, doi: 10.1017//S0022215106002593.
37. Morovic Vergles J., Radic M., Kovacic J., Salamon L. Successful use of adalimumab for treating rheumatoid arthritis with autoimmune sensorineural hearing loss: two birds with one stone // J. Rheumatol. 2010. Vol. 37. P. 1080–1081. doi: 10.3899//jrheum.091342.
38. Van Wijk F., Staecker H., Keithley E., Lefebvre P.P. Local perfusion of the tumor necrosis factor alpha blocker infliximab to the inner ear improves autoimmune neurosensory hearing loss // Audiol. Neurootol. 2006. Vol. 11. P. 357–365, doi: 10.1159//000095897.
39. Cohen S., Roland P., Shoup A. et al. A pilot study of rituximab in immune-mediated inner ear disease // Audiol. Neurootol. 2011. Vol. 16. P. 214–221, doi: 10.1159//000320606.
40. Orsoni J.G., Laganà B., Rubino P. et al. Rituximab ameliorated severe hearing loss in Cogan’s syndrome: a case report // Orphanet J Rare Dis. 2010. Vol. 5. P. 18.
41. Wang J.R., Yuen H.W., Shipp D.B. et al. Cochlear implantation in patients with autoimmune inner ear disease including Cogan syndrome: A comparison with age- and sex-matched controls // Laryngoscope. 2010. Vol. 120 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak
РМЖ - независимое издание для практикующих врачей
Если вы не являетесь медицинским работником, рекомендуем вам посетить сайт журнала DASIGNA.RU ориентированного на более широкую аудиторию.
Я - НЕ СПЕЦИАЛИСТ Перейти на dasigna.ru
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?