Болезнь Уиппла

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №28 от 09.12.2014 стр. 2063
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Белов Б.С. Болезнь Уиппла // РМЖ. 2014. №28. С. 2063

Введение Болезнь Уиппла (БУ) – редкое хроническое системное заболевание инфекционной этиологии. Оно было описано в 1907 г. американским патологом Дж. Х. Уипплом (George Hoit Whipple) при секционном наблюдении 36-летнего больного, врача по профессии, страдавшего в течение 5 лет лихорадкой, артритом, стойким и упорным кашлем, диареей и прогрессирующим похудением. При вскрытии выявлены выраженное увеличение мезентеральных лимфатических узлов и полисерозит. В кишечнике и лимфоузлах обращали на себя внимание множественные отложения липидов и большое число макрофагов с аргирофильными палочкообразными структурами. Дж. Уиппл рассматривал нарушение метаболизма липидов как наиболее вероятную причину болезни и предложил термин «интестинальная липодистрофия», между тем не исключая и инфекционную этиологию заболевания [1].

Болезнь Уиппла (БУ) – редкое хроническое системное заболевание инфекционной этиологии. Оно было описано в 1907 г. американским патологом Дж. Х. Уипплом (George Hoit Whipple) при секционном наблюдении 36-летнего больного, врача по профессии, страдавшего в течение 5 лет лихорадкой, артритом, стойким и упорным кашлем, диареей и прогрессирующим похудением. При вскрытии выявлены выраженное увеличение мезентеральных лимфатических узлов и полисерозит. В кишечнике и лимфоузлах обращали на себя внимание множественные отложения липидов и большое число макрофагов с аргирофильными палочкообразными структурами. Дж. Уиппл рассматривал нарушение метаболизма липидов как наиболее вероятную причину болезни и предложил термин «интестинальная липодистрофия», между тем не исключая и инфекционную этиологию заболевания [1].

В дальнейшем Дж. Уиппл к данному заболеванию не обращался и занялся разработкой проблем лечения и профилактики пернициозной анемии, за что в 1934 г. получил Нобелевскую премию. Однако его имя до сих пор тесно ассоциируется с описанным им заболеванием – БУ.

Этиология и патогенез
В 1949 г. B. Black-Schaffer показал, что в биоптатах лимфоузлов и тонкого кишечника у пациентов с БУ содержатся PAS (periodic acid Schiff)-позитивные макрофаги, содержащие гликопротеин или мукополисахариды [2]. Через 3 года появилось первое описание успешного применения хлорамфеникола у больного БУ с быстрым обратным развитием клинической симптоматики и патоморфологических признаков. В 1961 г. J. Gardley, T. Hendrix выявили палочкообразные тельца в цитоплазме макрофагов при электронной микроскопии, тем самым подтвердив бактериальную природу заболевания [3]. Но только в работах последних 20 лет [4–6] с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) из инфицированных тканей пациентов была выделена грамположительная бацилла, получившая название Tropheryma whipplei (TW, от греч. trophe – питание, eryma – барьер). По своим филогенетическим данным TW принадлежит к актиномицетам, имеет размеры 0,2х2,0 mм, 3-слойную клеточную стенку, единственную круговую хромосому и небольшой размер генома (925 кД). Предполагается, что патогенными могут быть не все, а строго определенные штаммы возбудителя.

TW относится к убиквитарным (повсеместно распространенным) бактериям-комменсалам. Ее выделяют из фекалий здоровых носителей в 1,5–7% случаев, а среди персонала городских очистных сооружений – в 12–25% [7–9]. По данным популяционного исследования, выполненного в Сенегале, этот показатель составил 31,2% [10]. Частота выявления IgG-антител к TW, определенных методом Western blot, среди взрослых здоровых лиц колеблется от 50 до 70% в зависимости от географического региона [10–12].
Первичное инфицирование происходит фекально-оральным путем в раннем детстве и протекает асимптомно или в виде одной из острых форм (рис. 1). При наличии определенного иммунологического дефекта после длительного периода (иногда несколько десятилетий) TW-персистенции развиваются локальные хронические формы или происходит генерализация процесса с классической симптоматикой БУ [14]. Наряду с генерализацией инфекции в патогенезе заболевания большую роль играют иммунологические нарушения, в частности снижение Т-клеточного соотношения СD4/CD8 и экспрессии CD11, уменьшение продукции интерлейкина (ИЛ) -12 и γ-интерферона. Параметры гуморального иммунитета изменяются мало. Предполагаемый иммунологический дефект имеет высокую специфичность по отношению к TW, т. к. у больных с БУ другие инфекции развиваются не чаще, чем в популяции. Накопление и размножение TW в макрофагах индуцирует апоптоз клеток макроорганизма, что ведет к диссеминации бактерий. Кроме того, процессу репликации способствует повышение содержания ИЛ-16, который вырабатывается макрофагами в ответ на инфекцию и подавляет лизис возбудителя в фагосомах. Выявлена прямая корреляция сывороточного содержания ИЛ-16 с активностью болезни. Блокирование указанного цитокина способствует бактериальному клиренсу [15].

Таким образом, при сохранной функции фагоцитоза макрофаги теряют способность к лизису TW, а также не отвечают на присутствие микробных антигенов выработкой специфических антител либо данный ответ выражен очень слабо [7]. Последнее, вероятно, связано с гликолизацией антигенных структур возбудителя [16].
Накапливаются данные, свидетельствующие об определенном значении иммуносупрессии в патогенезе БУ. В частности, описано развитие БУ (включая эндокардит) у пациентов, получавших ингибиторы фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) по поводу спондилоартропатий и атипично протекавшего ревматоидного артрита [17–21].

Эпидемиология
БУ относится к редким заболеваниям с предполагаемой частотой 0,5–1 случай на 1 млн населения. Мужчины поражаются почти в 8 раз чаще женщин, преимущественно в возрасте 40–49 лет [15]. Наиболее часто заболевают представители белой расы – жители Центральной Европы (55%) и Северной Америки (38%). Единичные случаи болезни описаны среди испанцев, негров, индусов и представителей монголоидной расы. Среди заболевших преобладают жители сельской местности, чаще – фермеры. Имеются сообщения о семейных случаях БУ [11].

Клиническая картина
Мультисистемность поражения при БУ обусловливает чрезвычайную вариабельность клинической симптоматики.
Суставной синдром при БУ – наиболее ранний и очень часто (75%) единственный признак, предшествующий развернутой клинической картине болезни в течение в среднем 6,7 года. Типичный случай поражения суставов был описан Уипплом как «приступообразный артрит, захватывающий различные суставы и вовлекающий почти все суставы, пораженные к этому моменту времени. Эти приступы были преходящими, первый длился около 8 ч. Они рецидивировали вновь и вновь до 3–4 р./нед., в сырую погоду, продолжались от 6 до 24 ч, реже они были выраженными и не позволяли больному работать. Иногда суставы были припухшими и болезненными, реже – только болезненными» [1]. Действительно, у большинства больных отмечается приступообразный мигрирующий олиго- или полиартрит (реже – моноартрит), длящийся от нескольких часов до нескольких дней и отличающийся различной частотой обострений и полной ремиссией между приступами. Чаще поражаются коленные (50–62%), лучезапястные и голеностопные (40–45%) суставы. Как правило, артрит неэрозивный, протекает без развития деформаций, ревматоидный фактор не выявляется (табл. 1). Возможно развитие подкожных узелков, сходных с ревматоидными, однако при гистологическом исследовании в них выявлялись PAS-позитивные макрофаги, что подтверждало диагноз БУ. У отдельных больных отмечаются деструктивные изменения суставов. Описаны случаи формирования анкилоза лучезапястных и голеностопных суставов, а также гипертрофической остеоартропатии. Спондилоартропатии, как правило, сочетаются с периферическим артритом. Возможно развитие одно- или двустороннего сакроилеита с дальнейшим анкилозированием крестцово-подвздошных сочленений. Имеются описания развития дерматомиозита и иных миопатий.

В развернутой стадии заболевания примерно в 50% случаев наблюдаются лихорадочный синдром, сопровождающийся ознобом с последующим профузным потоотделением, а также генерализованная лимфаденопатия. Отмечаются сухость кожи и ее диффузная гиперпигментация, преимущественно на открытых участках тела (но не на слизистых!), хейлит, глоссит, ломкость ногтей, алопеция, отеки. Описано развитие пурпуры (без тромбоцитопении).
Желудочно-кишечные расстройства являются классическими признаками заболевания. У 60–85% больных наблюдаются диарея (чаще – стеаторея), сопровождающаяся болью в животе (60–81%), синдром мальабсорбции и прогрессирующая потеря массы тела (79–93%). Это приводит к полигиповитаминозу и разнообразным нарушениям водно-электролитного обмена.

Поражение органов дыхания (плевральный выпот, пневмонит, гранулематозная медиастинальная лимфаденопатия) отмечается в 30–40% случаев.
У 30–55% больных наблюдаются клинические симптомы поражения сердечно-сосудистой системы. Поражается любая из оболочек сердца, однако наиболее часто развивается эндокардит. По данным германских исследователей, TW как причина эндокардита по частоте (6,3%) занимала 4-е место после наиболее широко распространенных возбудителей этой болезни: стрептококков, стафилококков и энтерококков (36,5, 36,5 и 11,8% соответственно) [23]. Выявлен ряд особенностей, присущих TW-эндокардиту, по сравнению с таковыми, вызванными другими возбудителями: отсутствие предшествовавшей клапанной патологии сердца (69%), нормальная температура тела (61–75%), отрицательная гемокультура (100%), позитивные данные Эхо-КГ отмечаются только в 75–79% случаев [24–26]. Описано более 20 случаев эндокардита при БУ без гастроэнтерологической симптоматики [25, 27–29]. Нередко развиваются гипотензия, артериальные эмболии различной локализации и прогрессирующая застойная сердечная недостаточность.
Поражение ЦНС встречается в 10–50% случаев. Неврологическая симптоматика может быть как первым проявлением заболевания, так и развиваться спустя несколько лет на фоне манифестной клинической картины БУ. Наиболее частые симптомы: деменция, супрануклеарная офтальмоплегия и миоклония, которые встречаются в 25–50% случаев среди больных с патологией ЦНС при БУ. Также описаны эпилептические припадки, церебральная атаксия, инсомния. Сочетание медленного плавного конвергентно-дивергентного маятникообразного нистагма с синхронным сокращением жевательных мышц (oculomasticatory myorhytmia) или лицевых мышц (oculofaciosceletal myorhytmia) наблюдается у 20% больных с вовлечением ЦНС и, несмотря на относительную редкость, рассматривается как патогномоничное для БУ [30].
Имеется ряд сообщений об изолированном поражении ЦНС без каких-либо экстракраниальных или системных проявлений БУ. В подобных случаях с целью получения образца для последующей ПЦР и, соответственно, верификации диагноза и выработки тактики лечения приходится прибегать к стереотаксической биопсии головного мозга [31].
Наиболее распространенными формами поражения глаз при БУ являются увеит и офтальмоплегия. Встречаются диффузный хориоретинит, глаукома, кератит.
В 10–15% случаев выявляют гепатомегалию, спленомегалию, асцит. Патология со стороны мочевыделительной и эндокринной систем встречается крайне редко.
Принимая во внимание возможность изолированного поражения органов или систем (артрит, эндокардит, патология ЦНС и т. д.) без «классических» проявлений БУ, предлагается рассматривать указанные клинические ситуации как отдельные формы хронической TW-инфекции, как упоминалось выше (рис. 1) [13, 32].

Диагностика
С учетом полиморфизма клинических проявлений диагностика БУ весьма часто вызывает существенные трудности. Наибольшие диагностические проблемы возникают у больных с внекишечными формами болезни. По данным отечественных авторов, диагноз БУ устанавливается в среднем спустя 6 лет после первых клинических проявлений [33].
В таблице 2 представлен перечень клинических ситуаций, при которых показано дополнительное обследование для верификации (или исключения) диагноза БУ [15].
Какие-либо специфические изменения лабораторных показателей не наблюдаются. У больных значительно повышены СОЭ, число лейкоцитов и тромбоцитов, уровень СРБ, снижен уровень гемоглобина, железа, кальция, калия, белка, альбуминов, холестерина (как следствие мальабсорбции). Отмечаются положительные результаты функциональных проб с ксилозой, нагрузкой глюкозой и др.

Важная роль в диагностике БУ отводится морфологическому исследованию слизистой оболочки тонкой кишки. При эндоскопии выявляют отек, гиперемию и резкое утолщение складок кишки по причине лимфостаза, а также неровность рельефа слизистой из-за многочисленных желтовато-белых бляшек. При световой микроскопии биоптатов, полученных из тощей и двенадцатиперстной (ДПК) кишок нелеченных больных с БУ, наблюдаются булавовидные ворсинки, содержащие большое количество лимфы. Часто отмечают внутри- и внеклеточное накопление жира в слизистой оболочке тонкой кишки. В собственной пластинке слизистой оболочки наблюдается большое количество пенистых макрофагов, содержащих крупнозернистые цитоплазматические включения с PAS-позитивной реакцией. PAS-позитивные макрофаги могут также обнаруживаться в периферических или брыжеечных лимфоузлах, печени, селезенке, сердечных клапанах, мозговой ткани, стекловидном теле и синовиальной оболочке.

Считают, что PAS-позитивное вещество – это продукты распада фагоцитированных бактерий. Выявление PAS-позитивных включений в цитоплазме макрофагов не является патогномоничным для БУ (как полагали ранее), а может иметь место при других инфекциях, вызванных комплексом Mycobacterium avium-intracellulare (у ВИЧ-инфицированных больных), коринебактериозе, гистоплазмозе, микозах, саркоидозе. В то же время PAS-реакция имеет чрезвычайно важное дифференциально-диагностическое значение, в частности, при разграничении БУ с первичной (болезнь Вальдмана) и приобретенными лимфангиэктазиями.

Электронная микроскопия позволяет выявить в пораженных тканях палочковидные бактерии, локализующиеся как внутриклеточно, так и в межклеточном пространстве.
Несоблюдение правил проведения биопсии (взятие материала из верхней, а не из нижней части ДПК) и предшествовавшая антимикробная терапия могут повлечь за собой отрицательные результаты патоморфологического исследования даже при характерной для БУ клинической картине. В подобных ситуациях особенно необходимой представляется ПЦР-диагностика. Использование праймеров, комплементарных консервативным участкам рибосомных генов (16S- и 23S-РНК), и дальнейшее определение полной нуклеотидной последовательности (секвенирование) амплифицированной ДНК позволяют с высокой степенью вероятности идентифицировать TW. Для выполнения ПЦР могут быть использованы биоптаты слизистой ДПК, лимфоузлов, сердечных клапанов (удаленных во время кардиохирургической операции), а также пунктаты синовиальной жидкости или ликвора. Несмотря на высокую чувствительность и специфичность ПЦР, существует определенная вероятность получения как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. Поэтому залогом успешной диагностики БУ (как и любого другого заболевания) является комплексная оценка клинической картины и данных дополнительных исследований.

Весьма перспективным представляется использование в диагностике БУ метода флуоресцентной гибридизации in situ, позволяющего дифференцировать активную инфекцию от TW-носительства. Однако в настоящее время выполнение данного исследования доступно только в высокоспециализированных лабораториях [14].
Дифференциальную диагностику БУ проводят с заболеваниями, имеющими сходную клиническую симптоматику (табл. 3). Необходимо заметить, что БУ обязательно должна быть включена в алгоритм диагностического поиска при лихорадке неясного генеза.

Лечение
В доантибиотическую эру БУ заканчивалась летально в 100% наблюдений. Поиски оптимальных схем антибактериальной терапии продолжаются до сегодняшнего дня. К сожалению, редкая встречаемость БУ, а также проблемы, связанные с культурированием TW, служат труднопреодолимым препятствием для проведения рандомизированных клинических исследований.

До 1980-х гг. весьма популярной была комбинация пенициллина и стрептомицина, назначавшаяся в течение 2 нед., с последующим длительным приемом тетрациклина. В дальнейшем было установлено, что основной причиной смерти пациентов, принимавших тетрациклин, были неврологические осложнения, развивавшиеся во время рецидивов. Данное обстоятельство побудило клиницистов к применению ко-тримоксазола – комбинированного препарата, 1 таблетка которого содержит 80 мг триметоприма и 400 мг сульфаметоксазола. Препарат хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и достигает терапевтических концентраций в ликворе даже при неизмененных мозговых оболочках. По сводным данным, объединившим результаты 4-х небольших исследований, минимальная частота рецидивов (4,35%) была среди больных, пролеченных ко-тримоксазолом. В группах пациентов, получавших пенициллин со стрептомицином или тетрациклин, эти показатели составляли 11,8 и 32,2% соответственно [34].
По мнению ряда авторов, лечение следует начинать с 2-недельного парентерального введения бактерицидных антибиотиков, обладающих хорошей пенетрацией в спинномозговую жидкость, с последующим длительным (1–2 года) поддерживающим лечением ко-тримоксазолом. Однако в работах последних лет отмечается нарастание резистентности TW к ко-тримоксазолу. Последнее объясняют мутациями бактериального гена, кодирующего выработку синтетазы, являющейся основной мишенью для сульфаметоксазола [35]. В связи с этим в качестве альтернативы рекомендуется комбинация доксициклина с гидроксихлорохином. Показано, что добавление последнего повышает активность доксициклина in vitro путем увеличения pH в фаголизосомах макрофагов [36]. При наличии неврологической симптоматики к указанной схеме целесообразно добавить сульфадиазин в высоких дозах. Схема лечения БУ представлена в таблице 4.

Многие авторы отмечают выраженную положительную динамику при своевременно начатой и активной терапии. Так, лихорадка и диарея купируются к концу 1 нед. лечения, суставной синдром полностью регрессирует в течение 1 мес. В эти сроки отмечаются явное улучшение общего самочувствия, прибавка в весе. Обратное развитие неврологической симптоматики происходит значительно медленнее.

Вспомогательное значение имеет применение глюкокортикоидов (преднизолон 30–40 мг/сут с постепенным снижением дозы вплоть до полной отмены).
При необходимости в план лечения включают мероприятия, направленные на ликвидацию последствий синдрома мальабсорбции (коррекция метаболических нарушений, водно-электролитного обмена, восполнение дефицита железа и витаминов и т. д.).

Длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 1 года. Контроль за лечением осуществляют с помощью повторных морфологических исследований биоптатов тонкого кишечника либо ПЦР-методик. При отсутствии ответа на антибактериальную терапию представляется перспективным применение γ-интерферона.
На фоне проводимой (и первоначально эффективной) антибактериальной терапии в 10% случаев наблюдается развитие синдрома иммунной реконституции. Он более характерен для больных, у которых в качестве первоначальных диагнозов фигурировали анкилозирующий спондилит или ревматоидный артрит, в связи с чем этим пациентам назначали активное иммуносупрессивное лечение, в т. ч. глюкокортикоиды, цитостатики и ингибиторы ФНО-α. Основные проявления данного синдрома включают лихорадку, артрит, плеврит, нодозную эритему, воспалительную орбитопатию, перфорацию кишечника и гипоталамический синдром. В подобных ситуациях после исключения других системных инфекций рекомендуют назначение преднизолона в суточной дозе 1,5 мг/кг массы тела [37].

Прогноз БУ в большинстве случаев благоприятный. При возникновении рецидивов (8–35%) терапия аналогична вышеуказанной.
Наиболее неблагоприятными в прогностическом плане считают неврологические осложнения, возникающие во время рецидивов, как следствие первично нераспознанной локализации инфекции или неадекватной терапии. Вероятность развития рецидивов существует даже при верифицированной эрадикации возбудителя, достигнутой в результате адекватной терапии первого эпизода болезни, что свидетельствует о стойко высокой восприимчивости этих пациентов к системной TW-инфекции. Данное обстоятельство поднимает вопросы пожизненной профилактики БУ с применением доксициклина [13, 38].

Таким образом, БУ представляет собой мультисистемное заболевание с верифицированным инфекционным этиологическим агентом. Обладая широким спектром клинических проявлений, БУ может встретиться в практике врача любой специальности, в т. ч. ревматолога. Дальнейшие исследования должны быть направлены на совершенствование диагностических подходов и разработку тактики лечения этого коварного заболевания.







Литература
1. Whipple G.H. A hitherto undescribed disease characterized anatomically by deposits of fat and fatty acids in the intestinal mesenteric lymphatic issues // John Hopkins Hospital Bulletin. 1907. Vol. 18. Р. 382–391.
2. Black-Schaffer B. The tinctorial demonstration of a glycoprotein in Whipple’s disease // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1949. Vol. 72. Р. 225–227.
3. Gardley J., Hendrix T.R. Combined electron and light microscopy in Whipple’s disease: demonstration of “bacillary bones” in the intestine. Bull // Johns Hopkins Hosp. 1961. Vol. 10. Р. 80–98.
4. Wilson K.H., Blitchington R., Frothingham R., Wilson J.A. Phylogeny of the Whipple’s disease – associated bacterium // Lancet. 1991. Vol. 338. Р. 474–475.
5. Relman D.A., Schmidt T.M., Mac Dermott R.P., Falkow S. Identification of the uncultured bacillus of the Whipple’s disease // N. Engl. J. Med. 1992. Vol. 327. Р. 293–301.
6. Raoult D., Birg M.L., La Scola B., Fournier P.E., Enea M., Lepidi H., Roux V., Piette J.C., Vandenesch F., Vital-Durand D., Marrie T.J. Cultivation of the bacillus of Whipple’s disease // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 342. Р. 620–625.
7. Fenollar F., Puéchal X., Raoult D. Whipple's disease // N Engl J Med. 2007. Vol. 356 (1). Р. 55–66.
8. Schöniger-Hekele M., Petermann D., Weber B., Müller C. Tropheryma whipplei in the environment: survey of sewage plant influxes and sewage plant workers // Appl Environ Microbiol. 2007. Vol. 73 (6). Р. 2033–2035.
9. Fenollar F., Trani M., Davoust B., Salle B., Birg M.L., Rolain J.M., Raoult D. Prevalence of asymptomatic Tropheryma whipplei carriage among humans and nonhuman primates // J Infect Dis. 2008. Vol. 197 (6). Р. 880–887.
10. Keita A.K., Bassene H., Tall A., Sokhna C., Ratmanov P., Trape J.F., Raoult D., Fenollar F. Tropheryma whipplei: a common bacterium in rural Senegal // PLoS Negl Trop Dis. 2011. Vol. 5 (12). Р. 1403.
11. Fenollar F., Keita A.K., Buffet S., Raoult D. Intrafamilial circulation of Tropheryma whipplei, France // Emerg Infect Dis. 2012. Vol. 18 (6). Р. 949–955.
12. Fenollar F., Amphoux B., Raoult D. A paradoxical Tropheryma whipplei western blot differentiates patients with whipple disease from asymptomatic carriers // Clin Infect Dis. Vol. 49 (5). Р. 717–723.
13. Fenollar F., Lagier J.C., Raoult D. Tropheryma whipplei and Whipple's disease // J Infect. 2014. Vol. 69 (2). Р. 103–112.
14. Moos V., Schneider T. Changing paradigms in Whipple's disease and infection with Tropheryma whipplei // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011. Vol. 30 (10). Р. 1151–1158.
15. Puéchal X. Whipple's disease // Ann Rheum Dis. 2013. Vol. 72 (6). Р. 797–803.
16. Bonhomme C.J., Renesto P., Desnues B., Ghigo E., Lepidi H., Fourquet P., Fenollar F., Henrissat B., Mege J.L., Raoult D. Tropheryma whipplei glycosylation in the pathophysiologic profile of Whipple's disease // J Infect Dis. 2009. Vol. 199 (7). Р. 1043–1052.
17. Sparsa L., Fenollar F., Gossec L., Leone J., Pennaforte J.L., Dougados M., Roux C. [Whipple disease revealed by anti-TNFα therapy] // Rev Med Interne. 2013. Vol. 34 (2). Р. 105–109.
18. Gaddy J.R., Khan Z.Z., Chaser B., Scofield R.H. Whipple's disease diagnosis following the use of TNF-α blockade // Rheumatology (Oxford). 2012. Vol. 51 (5). Р. 946.
19. Ansemant T., Celard M., Tavernier C., Maillefert J.F., Delahaye F., Ornetti P. Whipple's disease endocarditis following anti-TNF therapy for atypical rheumatoid arthritis // Joint Bone Spine. 2010. Vol. 77 (6). Р. 622–623.
20. Hoppé E., Masson C., Audran M., Drillon M., Andreu M., Saraux A., Berthelot J.M., Maugars Y., Hmamouchi I., Morel J. Whipple's disease diagnosed during biological treatment for joint disease // Joint Bone Spine. 2010. Vol. 77 (4). Р. 335–339.
21. Daïen C.I., Cohen J.D., Makinson A., Battistella P., Bilak E.J., Jorgensen C., Reynes J., Raoult D. Whipple's endocarditis as a complication of tumour necrosis factor-alpha antagonist treatment in a man with ankylosing spondylitis // Rheumatology (Oxford). 2010. Vol. 49 (8). Р. 1600–1602.
22. Meunier M., Puechal X., Hoppé E., Soubrier M., Dieudé P., Berthelot J.M., Caramaschi P., Gottenberg J.E., Gossec L., Morel J., Maury E., Wipff J., Kahan A., Allanore Y. Rheumatic and musculoskeletal features of Whipple disease: a report of 29 cases // J Rheumatol. 2013. Vol. 40 (12). Р. 2061–2066.
23. Geissdörfer W., Moos V., Moter A., Loddenkemper C., Jansen A., Tandler R., Morguet A.J., Fenollar F., Raoult D., Bogdan C., Schneider T. High frequency of Tropheryma whipplei in culture-negative endocarditis // J Clin Microbiol. 2012. Vol. 50 (2). Р. 216–222.
24. Fenollar F., Lepidi H., Raoult D. Whipple's endocarditis: review of the literature and comparisons with Q fever, bartonella infection, and blood culture-positive endocarditis // Clin Infect Dis. 2001. Vol. 33 (8). Р. 1309–1316.
25. Lagier J.C., Lepidi H., Raoult D., Fenollar F. Systemic Tropheryma whipplei: clinical presentation of 142 patients with infections diagnosed or confirmed in a reference center // Medicine (Baltimore). 2010. Vol. 89 (5). Р. 337–345.
26. Fenollar F, Célard M, Lagier JC, Lepidi H, Fournier PE, Raoult D. Tropheryma whipplei endocarditis // Emerg Infect Dis. 2013. Vol. 19 (11). Р. 1721–1730.
27. Gubler J.G., Kuster M., Dutly F., Bannwart F., Krause M., Vogelin H.P., Garzoli G., Altwegg M. Whipple endocarditis without overt gastrointestinal disease: report of four cases // Ann. Intern. Med. 1999. Vol. 131 (2). Р. 112–116.
28. Richardson D.C., Burrows L.L., Korithoski B. et al. Tropheryma whippelii as a cause of afebrile culture-negative endocarditis: the evolving spectrum of Whipple's disease // J. Infect. 2003. Vol. 47 (2). Р. 170–173.
29. Chan V., Wang B., Veinot J.P., Suh K.N., Rose G., Desjardins M., Mesana T.G. Tropheryma whipplei aortic valve endocarditis without systemic Whipple's disease // Int J Infect Dis. 2011. Vol. 15 (11). Р. 804–806.
30. Ratnaike R.W. Whipple’s disease. Postgrad // Med. J. 2000. Vol. 76. Р. 760–766.
31. Mohamed W., Neil E., Kupsky W.J., Juhász C., Mittal S., Santhakumar S. Isolated intracranial Whipple's disease--report of a rare case and review of the literature // J Neurol Sci. 2011. Vol. 308 (1-2). Р. 1–8.
32. Moos V, Loddenkemper C, Schneider T. [Tropheryma whipplei infection. Colonization, self-limiting infection and Whipple's disease] // Pathologe. 2011. Vol. 32 (5). Р. 362–370.
33. Логинов А.С., Парфенов А.И., Полева Н.И. Болезнь Уиппла: результаты длительного наблюдения // Тер. арх. 1998. № 9. С. 35–41.
34. Misbah S.A., Mapstone N.P. Whipple’s disease revisited // J. Clin. Pathol. 2000. Vol. 53. Р. 750–755.
35. Bakkali N., Fenollar F., Biswas S., Rolain J.M., Raoult D. Acquired resistance to trimethoprim-sulfamethoxazole during Whipple disease and expression of the causative target gene // J Infect Dis. 2008 Jul 1. Vol. 198 (1). Р. 101–108.
36. Van La M., Barbry P., Raoult D., Renesto P. Molecular basis of Tropheryma whipplei doxycycline susceptibility examined by transcriptional profiling // J Antimicrob Chemother. 2007. Vol. 59 (3). Р. 370–377.
37. Feurle G.E., Moos V., Schinnerling K., Geelhaar A., Allers K., Biagi F., Bläker H., Moter A., Loddenkemper C., Jansen A., Schneider T. The immune reconstitution inflammatory syndrome in whipple disease: a cohort study // Ann Intern Med. 2010. Vol. 153 (11). Р. 710–717.
38. Lagier J.C., Fenollar F., Lepidi H., Raoult D. Evidence of lifetime susceptibility to Tropheryma whipplei in patients with Whipple's disease // J Antimicrob Chemother. 2011. Vol. 66 (5). Р. 1188–1189.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak