К основным клиническим проявлениям подагры относят поражение суставов в виде рецидивирующих атак острого артрита или хронического артрита и образование депозитов кристаллов МУН (тофусов) в различных тканях и органах, чаще всего в суставах, почках, околосуставных частях костной ткани и коже, чаще также над суставами.
В течении подагры выделяют три периода: острый подагрический артрит, межприступный период и интермиттирующий подагрической артрит, а также хроническую подагру.
Острый подагрический артрит
Острый подагрический артрит начинается внезапно, с резких болей (как правило, в одном суставе), припухлости и гиперемии, которые нарастают в течение нескольких часов. Такие характеристики, как покраснение и припухлость сустава, которые вместе с болью достигают своего пика в первые 12 ч артрита, являются важными диагностическими признаками острой подагры (табл. 1). Внимание: при хронической подагре эти признаки могут быть не столь выражены из–за наличия длительного воспаления в суставе!
Длительность атаки поначалу варьирует от 1 до 10 дней. Наиболее частые провокационные факторы артрита: прием алкоголя, переедание, травма, хирургические процедуры, прием лекарственных препаратов, способствующих развитию ГУ (диуретики и антикоагулянты). У 70–90% больных первая подагрическая атака проявляется поражением ПЛФ сустава первого пальца стопы (рис. 1).
Межприступная подагра
и рецидивирующий подагрический артрит
Для подагры типичны межприступные периоды, когда клинические признаки артрита отсутствуют и больного ничего не беспокоит. Длительность таких «светлых промежутков» различна, зависит от приверженности больного к диете, способности отказаться от алкоголя и снизить вес, а также от терапии сопутствующих заболеваний (прием препаратов, обладающих различным действием на МК) и т.д. У 60–80% больных повторный приступ развивается уже в течение первого года. Указание на наличие типичных острых приступов в анамнезе является важным в диагностике подагры (см. ниже критерии диагноза Wallace и Nijmegen Score). При дальнейшем отсутствии антигиперурикемической терапии (АГУТ) характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода с учащением и удлинением приступов артрита.
Хроническая подагра
Диагностируется при развитии стойкого поражения суставов, которое обычно представлено олиго– или полиартритом, на фоне которого продолжают возникать острые вспышки классического подагрического артрита. За хронический артрит при подагре принимаются воспалительные явления в суставах более 3 мес. При хроническом артрите вовлекаются не только суставы нижних, но и верхних конечностей. Особенно часто артриты таких локализаций развиваются у женщин и у пожилых людей с остеоартрозом дистальных и проксимальных межфаланговых суставов (т.н. уз­лов Гебердена и Бушара). В случае формирования тофусов диагноз становится практически очевидным (рис. 2).
Тофусы
Тофусы являются депозитами кристаллов МУН различных размеров. Излюбленными органами–мишенями яв­ля­ются структуры сустава, и прежде всего хрящ и субхондральная кость, а также почки и кожа. Показано также образование тофусов практически во всех органах и тканях. Образование тофусов является облигатным процессом для подагры. В суставах они могут обнаруживаться уже после первого эпизода артрита. Видимые депозиты кристаллов МУН (как правило, подкожные) являются атрибутом хронического течения болезни, хотя скорость их формирования крайне вариабельна: как через 2 мес., так через 25 лет после начала болезни. Под­кож­ные тофусы обычно локализуются в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах, но могут образовываться практически на любых участках тела и внутренних органах (рис. 3). Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы. Это может ошибочно трактоваться как гнойное отделяемое и приводить к необоснованным хирургическим вмешательствам (рис. 4).
Диагностика
Для диагностики подагрического артрита в 1975 г. Американской ассоциацией ревматологов (ААР) были рекомендованы критерии, которые в дальнейшем легли в основу классификационных критериев подагры, одобренных ВОЗ в 2002 г.
Нами был проведен ретроспективный анализ причин поздней диагностики подагры, который показал, что у 60% больных второй типичный приступ артрита развивается в течение первого года. Соответственно, такое количество больных уже в ранние сроки набирают достаточное количество критериев болезни. Таким образом, говоря про причины поздней диагностики, мы не можем ссылаться на неприспособленность критериев для ранней диагностики.
Тем не менее врачам общей практики необходимо помнить, что диагноз достоверной подагры выставляется только при наличии кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости. В остальных случаях выставляется диагноз вероятной подагры.
Внимание: ключевой момент диагностики – выявление кристаллов моноурата натрия (МУН) в синовиальной жидкости
Выявление кристаллов МУН является ключевым моментом в постановке диагноза подагры.
Кристаллы МУН определяются в синовиальной жидкости, полученной как во время приступа артрита, так и в межприступный период.
Синовиальную жидкость на исследование можно получать из сустава, даже если он никогда не воспалялся. Проще всего получить синовиальную жидкость из крупного сустава, который легко пунктировать, например коленный.
Необходимо помнить, что при типичных проявлениях подагры – интермиттирующее воспаление 1–го плюснефалангового сустава и гиперурикемия – клинический диагноз достаточно аккуратен, но не является определенным без подтверждения наличия кристаллов МУН. Именно демонстрация кристаллов МУН в синовиальной жидкости, или в содержимом тофуса, или в любом другом биологическом материале позволяет поставить определенный диагноз подагры (рис. 5).
Рутинный поиск кристаллов рекомендуется проводить у всех больных с недифференцированным артритом.
Диагностическая ценность гиперурикемии невелика – она является не фактором исключения или подтверждения подагры, а лишь маркером нарушения пуринового обмена. У многих людей с гиперурикемией не развивается подагра. Наоборот, во время острой атаки артрита у больных подагрой сывороточный уровень МК может быть нормальным, хотя и редко длительно держится на нормальном уровне.
Рентгенологическое исследование суставов помогает в проведении дифференциального диагноза в ряде случаев, также может демонстрировать типичные признаки хронической подагры и помочь в выявление внутрикостных тофусов, но бесполезно в ранней диагностике подагры (рис. 6).
Пунктирование сустава
в межприступный период
Длительное время считалось, что исследование синовиальной жидкости следует проводить исключительно во время приступа артрита из воспаленного сустава. Эти заблуждения были вызваны прежде всего теми исследованиями на животных и человеке, которые показали, что внутрисуставное введение кристаллов вызывало типичный приступ острого артрита, свойственного подагре. Логично было бы предположить, что, только впервые или вновь попадая в сустав, они вызывают воспаление, а в течение межприступного периода синовиальная жидкость должна быть от них свободна.
Однако постепенно стали накапливаться данные, что кристаллы МУН могут выявляться как из невоспаленных, но пораженных в течение болезни суставов, так и никогда не вовлекавшихся суставов. Так, в исследовании E. Pascual у 36 из 37 больных подагрой, не получающих уратснижающей терапии, кристаллы МУН были идентифицированы из жидкости, полученной при пункции невоспаленного, но пораженного ранее коленного сустава. Кроме того, в 26% случаях (у 7 из 37 больных) кристаллы МУН выявлялись из суставов, никогда ранее не вовлеченных в патологический процесс.
Технические особенности пункции: проще всего получить синовиальную жидкость из крупного сустава, который легко пунктировать, например коленного. Для исследования достаточно получить одну каплю синовиальной жидкости на предметное стекло.
В действительности, исследования синовиальной жидкости (СЖ) сосредоточены на коленном суставе, потому что: (а) это сустав поражается почти при всех артропатиях; (б) это крупнейший синовиальной сустав и (с) это самый простой сустав для аспирации.
Техника пункции бессимптомных коленных и первых плюснефаланговых суставов просты и с исключениями могут быть выполнены лишь с небольшим дискомфортом для пациента. Бессимптомные, но минимально воспаленные суставы обычно содержат увеличенное количество СЖ, что позволяет ее извлечь при пункции.
Коленный сустав
Для пункции коленного сустава используются шприцы 1 или 2 мл, которые в отличие от шприцов большего объема, производят малый вакуум, который может уменьшить вероятность того, что синовиальная оболочка будет втянута в конические и окклюзионные иглы. Синие и оранжевые иглы (диаметр 0,4–0,6 мм) предпочтительней, чем зеленые (диаметр 0,8 мм), хотя иглы большей длины могут быть необходимы для пункции коленных суставов у более крупных и имеющих избыточный вес лиц. Пункция осуществляется через медиальный подход (рис. 7). Он может находиться на уровне проксимальной точки коленной чашечки, если указывать вниз примерно на 30 и медиально, на месте ниже центра коленной чашечки. В качестве альтернативы: более поперечный подход может располагаться ниже медианы коленной чашечки, на месте медиальной лунки или желоба, вновь направленный поставить под иглой центр коленной чашечки. Прежде чем прокалывать кожу, переместите коленную чашечку из стороны в сторону, чтобы найти выпуклость в средней ямочке. После этого стабилизируйте коленную чашечку с одной стороны и массажируйте, в свою очередь, медиальную и латеральную ямочки, чтобы переместить небольшое количество синовиальной жидкости из одного заворота в другой.
Первый плюснефаланговый сустав
Это исследование может быть проведено на медиальной поверхности с использованием оранжевой иглы и шприцем 1 мл. Для этого нужно определить среднюю линию и немного размять ноги (рис. 8), это откроет среднюю линию, делая ее более ощутимой и легко видной. Вставьте иглу в верхнюю сторону совместной линии ниже разгибателей сухожилий. Если среднюю линию нелегко определить, то нужно пальпировать дистальный метафиз первой плюсневой кости и вставить иглу дистальней этого ориентира, переместить ее немного, если встречается костное сопротивление.
В случае отсутствия возможности выполнения световой или поляризационной микроскопии необходимо ориентироваться на типичные клинические признаки болезни, которые суммированы во второй части классификационных критериев. Недавно также был предложен счет Неймеген (табл. 2). У больных с итоговой суммой баллов <4 вероятность подагры равна 2%, между 4–8 баллами – 31%, больше 8 балов – 80%.
Хотелось бы подчеркнуть, что диагноз подагры правомочен без выявления кристаллов, однако вероятность ошибки в данном случае остается достаточно высокой. Представляется более адекватным решением введение в стандарты ревматологии обследование синовиальной жидкости на кристаллы, чем внедрение различных шкал. Тем более что из всего спектра показателей, которые обычно исследуются в синовиальной жидкости, выявление кристаллов и окраска по Грамму являются практически единственными показателями, которые имеют реальное диагностическое значение.
Показания для госпитализации
в ревматологическое
и терапевтическое отделения
Артрит, длящийся более 3 нед., несмотря на адекватное лечение НПВП.
Лечение артрита и подбор АГУ–терапии у больных с тяжелой сопутствующей патологией (сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, хроническими сердечной и почечной недостаточностью), а также пожилых больных.
Важно: при подозрении на септический артрит больного берется посев синовиальной жидкости и крови, начинается терапия ex juvantibus, и он срочно переводится в гнойную хирургию, не дожидаясь результата исследования на культуру.