Дифференциальный диагноз при системной красной волчанке

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №25 от 07.12.2006 стр. 1829
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Клюквина Н.Г. Дифференциальный диагноз при системной красной волчанке // РМЖ. 2006. №25. С. 1829

Системная красная волчанка (СКВ) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, патогенез которого заключается в нарушениях иммунорегуляции, приводящих к гиперпродукции широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра, что вызывает иммуновоспалительное повреждение тканей и нарушение функции внутренних органов.

СКВ является одним из наиболее тяжелых системных заболеваний соединительной ткани, чаще встречается в возрасте от 20 до 40 лет; около 90% всех заболевших составляют женщины. За последние десятилетия отмечен рост частоты СКВ (достигая 250 случаев на 100 тыс. населения), что обусловлено выявлением латентно протекающих форм и совершенствованием схем лечения. Наряду с этим высокие показатели заболеваемости СКВ могут быть связаны с гипердиагностикой.
Для СКВ характерны многообразие клинических проявлений, вариантов течения и дебютов заболевания, а также вариабельность клинической симптоматики в период болезни, что нередко вызывает диагностические трудности.
СКВ обычно начинается с одного или нескольких следующих симптомов: необъяснимой лихорадки, похудания, анемии, артрита, поражения кожи, феномена Рейно, серозитов, почечной патологии, неврологических нарушений (судороги или психоз), рецидивирующих тромбозов.
Острое течение болезни характеризуется быстрым развитием мультиорганного поражения с вовлечением жизненно важных органов и систем (почек и ЦНС) и высокой иммунологической активностью. Сочетание специфических клинических симптомов и лабораторных маркеров позволяет с большой долей вероятности поставить достоверный диагноз уже на ранней стадии заболевания.
При подостром течении наблюдается волнообразность течения симптомов (лихорадки, артрита, поражения кожи, полисерозита) с периодическим возникновением обострений. Типичная полисиндромная картина появляется через 2–3 года, поэтому на начальных этапах верификация диагноза СКВ затруднена. При данном варианте дифференциальный диагноз в дебюте, как правило, проводится с различными ревматическими (ревматоидный артрит (РА), реактивный артрит (РеА), системные болезни соединительной ткани), кожными и другими заболеваниями.
При хроническом течении длительно превалирует одно или несколько проявлений (дискоидное поражение кожи, артрит, гематологические нарушения, феномен Рейно, незначительная протеинурия, эпилептиформные припадки и др.). Пациенты с подобными моно– или олигосимптомами, как правило, наблюдаются врачами других специальностей – дерматологами, гематологами, нефрологами, неврологами и др. и попадают в поле зрения ревматологов только при появлении развернутой картины СКВ. При хроническом моносимптомном течении окончательный диагноз нередко ставится лишь в процессе длительного наблюдения.
Большое значение для установления диагноза СКВ имеют возраст начала заболевания (молодые пациенты), женский пол, четкая связь с провоцирующими факторами (инсоляция, беременность и роды).
При обследовании молодых женщин даже при наличии отдельных симптомов (тромбоцитопеническая пурпура, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, периферическая нейропатия, эндокардит, миокардит, интерстициальный пневмонит, асептический менингит, поперечный миелит) следует в круг дифференциального диагноза обязательно включить СКВ и при необходимости назначить дополнительные иммунологические тесты – определение антител к ДНК и антиядерных антител (АНА).
Существует около полусотни заболеваний, напоминающих СКВ, особенно в дебюте болезни (табл. 1). Предположить, а впоследствии и подтвердить диагноз позволяет знание характерных особенностей клинической картины и нарушений при СКВ.
Одним из наиболее важных с диагностической точки зрения является поражение кожи, которое встречается у 55–90% больных. Кожные проявления включают эритему в виде «бабочки», подострую кожную красную волчанку, дискоидные элементы, алопецию, панникулит, диффузную ладонную эритему, эритему околоногтевых валиков, сетчатое ливедо и другие. Повышенная чувствительность к солнцу, появление сыпи на открытых участках тела после инсоляции (фотосенсибилизация) присуща 30–60% больных. Поражение слизистых оболочек выявляется у 7–40% больных, обычно в период обострения заболевания. Изменения затрагивают главным образом слизистые полости рта и носа в виде эритематозных участков с геморрагическими вкраплениями и эрозиями слизистой полости рта (энантема), умеренно болезненных язв (афтозный стоматит), белесоватых бляшек неправильных очертаний.
Артриты и артралгии наблюдаются у 80–90% больных в различные периоды болезни; примерно у половины поражение суставов является первым признаком заболевания.
Наиболее часто вовлекаются мелкие суставы кистей, реже поражение затрагивает лучезапястные, локтевые, коленные и другие суставы. Артриты в основном возникают на фоне активности СКВ, носят симметричный характер, характеризуются рецидивирующим течением. Боль и скованность наблюдаются значительно чаще, чем объективные признаки поражения суставов. Утренняя скованность непродолжительна и наряду с воспалительными изменениями быстро регрессирует на фоне противовоспалительной терапии. Деформация суставов развивается относительно редко (приблизительно в 10% случаев), частота эрозивных артритов составляет около 4–6%.
Поражение скелетной мускулатуры (миалгии, повышенная чувствительность мышц, мышечная слабость, атрофия) встречается в период обострения заболевания, однако не является специфичным. В ряде случаев поражение мышц при СКВ практически не отличается от такового при классических идиопатических воспалительных миопатиях. Имеются данные о нередком (до 30%) развитии синдрома фибромиалгии.
Поражение респираторной системы наблюдается более чем у половины больных СКВ, при этом в патологический процесс вовлекаются практически все компоненты, включая верхние дыхательные пути, паренхиму легких, плевру, сосудистую систему и дыхательные мышцы. Плевриты диагностируются у 40–60% больных, как правило, в сочетании с другими проявлениями, но могут встречаться и изолированно в дебюте заболевания. Выпот чаще двусторонний, объем небольшой или умеренный, по характеру представляет собой экссудат. Люпус–пневмонит развивается обычно в период обострения, наряду с вовлечением других органов и систем. Клиническая картина нередко ограничивается выраженной одышкой, болью в грудной клетке, сухим кашлем, может встречаться кровохарканье.
Частота легочной гипертензии (ЛГ) составляет от 5 до 14%. В большинстве случае признаки ЛГ появляются через несколько лет после начала СКВ и имеют тенденцию к постепенному прогрессированию. ЛГ может быть обусловлена тромбоэмболиями легочных артерий (ТЭЛА), которые встречаются у 5–12% больных СКВ и, как правило, вследствие вторичного АФС.
Тяжелые обструктивные изменения нижних дыхательных путей развиваются редко; нарушения дыхательных тестов зарегистрировано приблизительно у 10% больных.
Патология сердечно–сосудистой системы представлена в первую очередь перикардитом (25–50% случаев), при частом рецидивировании которого развиваются массивные спайки. Миокардит обычно наблюдается у больных с высокой степенью активности. Поражение эндокарда выявляется довольно часто благодаря современным инструментальным методам диагностики; преимущественно изменения затрагивают митральный клапан, реже – аортальный и трикуспидальный. Гемодинамически значимые пороки при СКВ развиваются редко (в основном при сочетании СКВ и АФС). Примерно у 10% больных наблюдаются клинические проявления атеросклероза: стенокардия, инфаркт миокарда, поражение мозговых или периферических артерий.
Поражение почек крайне разнообразно и выявляется у 35–90% больных. У подавляющего большинства волчаночный нефрит развивается в течение первых 5 лет от начала заболевания, у 3–10% больных поражение почек может быть первым проявлением СКВ. Почечная патология разнообразна и варьирует от стойкой невыраженной протеинурии и микрогематурии до быстропрогрессирующего гломерулонефрита и терминальной стадии почечной недостаточности.
В зависимости от тяжести клинической картины, течения, прогноза выделяют несколько вариантов волчаночного нефрита: активные формы (быстропрогрессирующий волчаночный нефрит, нефрит с нефротическим синдромом, нефрит с выраженным мочевым синдромом) и нефрит с минимальным мочевым синдромом (или субклиническая протеинурия). Острые и активные формы нефрита развиваются в молодом возрасте, старшему возрасту свойственно более спокойное течение. Диагностические трудности вызывают больные с поражением почек без иммунологических и морфологических признаков СКВ в первые годы заболевания.
Симптомы поражения нервной системы отмечаются у большинства больных на разных стадиях заболевания и представлены практически всем спектром неврологической сипмтоматики. Поражение ЦНС может доминировать в клинической картине, в том числе и в дебюте заболевания.
Неврологические проявления при СКВ включают мигрень, транзиторные ишемические атаки, инсульты, эпилептические припадки, хорею, миелопатию и другие проявления. Первичная мигрень при СКВ характеризуется рефрактерностью к эрготамину, b–адреноблокаторам, анальгетикам и трициклическим антидепрессантам; хорошие результаты дает назначение глюкокортикоидов (ГК).
Наиболее частым вариантом цереброваскулярных нарушений являются транзиторные ишемические атаки (ТИА) в каротидном (джексоновские эпилептические припадки, пирамидные симптомы, нарушения речи) и/или вертебро–базилярном (головокружения, нистагм, диплопия, тошнота, рвота) бассейнах. Инсульты возникают реже и, как правило, вызваны вторичными патогенетическими механизмами (наличие антифосфолипидных антител (аФЛ), уремия, артериальная гипертензия).
При высокой активности СКВ развивается синдром псевдоопухоли мозга (внутричерепная гипертензия без очагового неврологического дефицита), с диффузными головными болями, тошнотой, рвотой, головокружением, заторможенностью. Обследование выявляет застойные диски зрительных нервов.
Эпилептические припадки (генерализованные судорожные, генерализованные бессудорожные, фокальные) наблюдаются у 20–50% больных, обычно в период обострения, но могут на несколько лет предшествовать развернутой картине СКВ. Среди двигательных синдромов экстрапирамидного генеза выделяют хорею, развивающуюся у 1–4% больных, обычно молодого возраста. Миелопатия встречается менее чем в 1% случаев; обусловлена активным заболеванием и наличием аФЛ (за счет ишемического некроза и демиелинизации волокон спинного мозга) или носит вторичный характер (компрессионные переломы позвонков, туберкулез, вирусная инфекция).
Частота периферических невропатий при СКВ варьирует от 2 до 21%. Клинические признаки невропатий обычно нарастают постепенно, на фоне активных проявлений заболевания, редко встречаются в дебюте. Нечастым, но тяжелым проявлением является неврит зрительного нерва, возникновение которого следует заподозрить при резком одно– или двустороннем снижении остроты зрения, полной слепоте, болях в области глазного яблока. Диагноз подтверждается при офтальмологический осмотре, позволяющем также исключить тромбоз сосудов сетчатки.
Психические, нервно–психические и поведенческие проблемы свойственны 10–80% больных СКВ. Психотические состояния описываются у 30–50% больных и включают дезориентацию, зрительные и слуховые галлюцинации, явления аутизма и паранойяльную симптоматику. Острые психозы развиваются на фоне основного заболевания, обычно полностью обратимы, хотя и достаточно тяжелы по течению.
Важное значение для постановки диагноза, оценки активности заболевания и определения прогноза имеют лабораторные показатели.
У больных СКВ, особенно на фоне активности заболевания, регистрируются гемолитическая анемия (7–15%), лейкопения (обычно лимфопения) (50–80%), тромбоцитопения (15–20%). Высокая СОЭ часто встречается при СКВ, но плохо коррелирует с активностью заболевания. Необъяснимое ускорение СОЭ указывает на наличие интеркуррентной инфекции.
Большое значение придается выявлению антител к двуспиральной ДНК, высокие титры которых являются критерием диагноза и отражением активности СКВ.
Практически у всех больных (95%) выявляются антинуклеарные антитела (АНА). При наличии типичных клинических признаков заболевания титры антинуклеарного фактора (АНФ) не столь важны. В то же время пациенты, имеющие высокие титры АНФ, в отсутствие достоверных клинических проявлений СКВ нуждаются в более тщательном обследовании и динамическом наблюдении.
Высокоспецифичны антитела к Sm–антигену, однако они встречаются только у 10–30% больных. Для активной СКВ характерно снижение общей гемолитической активности комплемента (СН50) и его отдельных компонентов (С3 и С4), коррелирующее с активностью нефрита.
У части больных выявляются криопреципитины, циркулирующие иммунные комплексы, а также ревматоидный фактор в невысоких титрах. В 20–70% случаев обнаруживаются лабораторные маркеры антифосфолипидного синдрома (АФС) (антитела к кардиолипинам, положительный волчаночный антикоагулянт, ложноположительная реакция Вассермана).
Диагноз устанавливают на основании клинической симптоматики, данных лабораторных и инструментальных методов исследования и классификационных критериев Американской коллегии ревматологов (АКР) (табл. 2). Для верификации достоверного диагноза СКВ необходимо наличие 4 и более из 11 критериев.
Следует учесть, что диагностические критерии АКР разрабатывались для научных, а не для клинических исследований. Критерии недостаточно чувствительны для диагностики при легком течении заболевания и на ранних стадиях болезни.
Разнообразие симптоматики позволило выделить клинико–иммунологические варианты СКВ.
В пожилом возрасте заболевание часто начинается исподволь, с конституциональных нарушений и неспецифического поражения кожи и суставов. Характерна высокая частота сердечно–сосудистой симптоматики, серозитов, вторичного синдрома Шегрена; редкость тяжелых форм поражения почек и ЦНС; повышенная продукция различных аутоантител. Нередко требуется проведение дифференциального диагноза с синдромом лекарственной волчанки.
В подростковом возрасте в качестве первых симптомов может наблюдаться сочетание полиартрита, генерализованного поражения ретикулоэндотелиальной системы (гепато– и спленомегалия, полиадения), лейкоцитоз.
Мужчины заболевают СКВ в более старшем возрасте по сравнению с женщинами. Клинической картине присущ ряд особенностей: высокая частота почечной патологии и некоторых других прогностически неблагоприятных признаков (судорожные приступы, тромбоцитопения, положительные антифосфолипидные антитела). Суставной синдром не совсем типичен для СКВ: поражаются суставы нижних конечностей; у 25% имеются рентгенологические признаки одно– и двустороннего сакроилеита. Часто встречается дискоидное поражение кожи.
Особым клинико–иммунологическим вариантом СКВ принято считать подострую кожную красную волчанку, характеризующуюся наличием распространенных фоточувствительных папулоскваматозных (псориазоформных) или анулярных полициклических высыпаний. Данный вариант встречается главным образом у мужчин, однако тяжелое поражение почек и ЦНС в данном случае встречается редко.
У 20–30% больных СКВ развивается вторичный антифосфолипидный синдром (АФС), проявляющийся рецидивирующими тромбозами различной локализации, акушерской патологией и рядом других нарушений. Особенностью данного субтипа является возможность дебюта заболевания с симптоматики, обусловленной наличием антифосфолипидных антител (эписиндром, рецидивирующие тромбозы, тромбоцитопения, акушерская патология). Нередко тромботические нарушения выходят на передний план в клинической картине заболевания и являются основной причиной клинической симптоматики, резистентной к иммуносупрессивной терапии.
Дифференциальная диагностика СКВ и других заболеваний должна основываться на тщательном сборе анамнеза, детальном клиническом обследовании, проведении необходимых лабораторных и инструментальных методов диагностики, использовании стандартизированных диагностических критериев. Сходные проявления встречаются при различных состояниях, однако всегда можно обнаружить принципиальные различия и особенности, присущие конкретному заболеванию (табл. 3).
Наряду с верификацией достоверного диагноза, важное значение у больных СКВ имеет установление генеза имеющихся проявлений. Причинами возникновения симптоматики могут оказаться активность основного заболевания, развитие сопутствующей патологии и влияние терапии (табл. 4), что коренным образом влияет на правильный выбор лечебной тактики.
Конституциональные нарушения (слабость, похудание, лихорадка) наблюдаются как в дебюте, так и на различных этапах заболевания. При наличии слабости и утомляемости следует убедиться в отсутствии таких причин ее возникновения, как анемия, гипотиреоз, гипо– и гипергликемия, скрыто протекающие инфекции (в первую очередь вирусные), действие лекарственных препаратов.
Лихорадка на фоне активности СКВ обычно сопровождается другими клиническими проявлениями (поражение кожи, серозит, артрит, цитопении), а при интеркуррентных инфекциях наблюдается озноб и соответствующие лабораторные нарушения (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг).
Поражение кожи лица при СКВ следует дифференцировать с розовыми угрями, фоточувствительной экземой, контактным и себорейным дерматитом, рожей, сыпью на фоне ГК терапии, полиморфной экссудативной эритемой.
Стойкие моноартриты (особенно нагрузочных суставов – коленных, голеностопных и др.) не свойственны активной СКВ. В подобных ситуациях исключается инфекционный характер процесса и наличие деструктивных изменений (асептический некроз).
Развитие инфекционного эндокардита может напоминать обострение СКВ.
При подозрении на легочные (альвеолярные) геморрагии необходимо исключить сердечную недостаточность с развитием кардиального отека легких и инфекцию.
Изменения в анализах мочи и нарушение функции почек могут быть обусловлены сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, эссенциальная артериальная гипертензия, инфекционные процессы в почках и мочевыводящих путях, лекарственная нефропатия и др.). Нередко лейкоцитурия расценивается как проявление инфекции мочевыводящих путей, что приводит к необоснованному назначению антибактериальных препаратов. При тромбозе почечных сосудов встречается гематурия, не связанная с активным волчаночным нефритом.
Особенно важной представляется дифференциальная диагностика первичных неврологических симптомов, имеющих собственно волчаночное происхождения, и вторичных, развивающихся на фоне метаболических нарушений, побочного действия лекарственных препаратов, сопутствующей инфекции. Дифференциальный диагноз проводят с некоторыми инфекционными заболеваниями ЦНС, опухолями мозга, нейросифилисом, асептическим менингитом, субдуральными гематомами, рассеянным склерозом, лекарственными нейропсихическими синдромами, милиарным туберкулезом.
Симптоматика АФС нередко имитирует активность СКВ.
Появление некоторых клинических симптомов и лабораторных нарушений у беременных связано не с обострением СКВ, а с самой беременностью. Об обострении СКВ в период беременности свидетельствуют воспалительная сыпь, артрит, лихорадка, лимфоаденопатия, лейкопения и увеличение титра антител к ДНК. Алопеция, недомогание, выпот в коленном суставе, мышечно–суставные боли чаще связаны с самой беременностью. Протеинурия может оказаться маркером преэклампсии и признаком обострения волчаночного нефрита.
Корректная оценка клинических проявлений, отражающих активность основного заболевания или наличие сопутствующей патологии, имеет значение для постановки достоверного диагноза. Отдельные симптомы ассоциируются с определенными вариантами течения СКВ и могут являться прогностическими маркерами в зависимости от сроков появления и степени выраженности.
Представленный алгоритм диагностического поиска ставит целью дать ориентировку в решении задач для достижения конечной цели – назначения своевременной и адекватной терапии. Большинство заболеваний можно достаточно точно диагностировать при тщательно собранном анамнезе, детальном анализе клинических симптомов и применении соответствующих методов обследования. В то же время установление диагноза СКВ, особенно на ранних стадиях и при нетипичной картине, нередко представляет собой далеко не легкую задачу, требуя высокой врачебной квалификации для правильной трактовки выявленных симптомов и синдромов.









Литература
1. Насонов Е.Л. «Антифосфолипидный синдром», Москва, издательство «Литтерра», 2004.
2. Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. «Диффузные болезни соединительной ткани», Москва, «Медицина», 2004
3. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Руководство для практикующих врачей под редакцией Насоновой В.А., Насонова Е.Л., Москва, «Литтерра», 2003
4. Стерлинг Дж. Вест «Секреты ревматологии», Издательство «БИНОМ», 1999.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak