Эффекты сочетанной терапии ювенильных артритов препаратами Нурофена

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №26 от 14.12.2007 стр. 2007
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Медынцева Л.Г. Эффекты сочетанной терапии ювенильных артритов препаратами Нурофена // РМЖ. 2007. №26. С. 2007

В последние годы во многих странах мира отмечен рост распространенности ревматических болезней (РБ) среди взрослых и детей, обращаемости населения за медицинской помощью в связи с этой патологией, а также увеличение заболеваемости по всем классам РБ [1,2].

В связи с чрезвычайной важностью этой проблемы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) 2000–2010 годы были объявлены «Декадой борьбы с заболеваниями костей и суставов».
На первом месте в ряду многочисленных задач, требующих решения, по праву стоит совершенствование вопросов терапии воспалительной и дегенеративной патологии суставов, и в частности в детском возрасте.
Прорыв в лечении заболеваний ревматологического круга привел к созданию целой группы медикаментозных средств, биологических агентов селективного воздействия, способных влиять на ключевые составляющие воспаления, эффективно подавлять эти факторы, модифицировать течение и прогноз болезни.
Однако широкое применение этих препаратов ограничивает наличие достаточно жестких требований к отбору, большой спектр возможных осложнений, высокая стоимость, а также отсутствие регламентированного допуска к применению в детском возрасте.
С другой стороны, РБ обладают большим диапазоном клинических проявлений. Так, артрит у ребенка может быть проявлением как достаточно легкого с благоприятным прогнозом заболевания, так и компонентом тяжелого аутоиммунного процесса с системной дезорганизацией соединительнотканных структур, протекающего с вовлечением жизненноважных органов и систем.
Целью исследования явилась сравнительная оценка терапевтических эффектов сочетанного применения препарата Нурофен в виде комбинации его пероральных форм с локальным использованием геля Нурофен и монотерапией пероральными препаратами Нурофена при лечении пациентов с ювенильными артритами (ЮА).
В ходе исследования решались задачи по выявлению возможных различий в динамике основных параметров воспаления в результате усиления фоновой терапии локальными методами лечения, оценивалась переносимость терапии.
В работу включены 48 пациентов с ЮА в возрасте от 2 до 17 лет, находившихся на лечении в стационаре и поликлиническом отделении детской клиники ИР РАМН. В группу вошли 20 мальчиков и 28 девочек, более половины составили дети дошкольного возраста – 27 (56,2%).
Диагноз ЮРА ставился на основании критериев АСР (1986 г.), ЮХА соответствовал критериям EULAR (1994 г.), в группу с ЮА вошли пациенты, давность заболевания у которых не превышала 3–х месяцев.
Критериями отбора являлись возраст от 2 до 17 лет, наличие ЮА с активным суставным синдромом, отсутствие эффекта от проводимой ранее терапии.
Критериями исключения были повышенная чувствительность к ибупрофену и ацетилсалициловой кислоте, а также тяжелая патология печени и заболевания крови.
Проанализированы 2 группы пациентов по 24 человека в каждой. В соответствии с задачами исследования пациенты 1 группы получали монотерапию Нурофеном (МТ) в дозе 35–40 мг/кг в сутки в виде суспензии (100 мл во флаконе с мерным шприцом) или таблеток (200 и 400 мг). Детям 2 группы помимо этого была добавлена терапия гелем Нурофена локально в дозе от 1 до 3 см препарата 3 р. (СТ). Гель Нурофена назначался пациентам 2 группы через неделю после начала лечения системными формами препарата при их удовлетворительной переносимости. Продолжи­тель­ность локального лечения составила 2, а общая длительность терапии – 3 недели. Оценка эффективности осуществлялась каждую неделю: 7–й, 14–й и 21–й день.
В исходном статусе отражалась выраженность системных проявлений заболевания (наличие лихорадки, лимфоаденопатии, утренней скованности), клинические, биохимические и иммунологические параметры (АСТ, АЛТ, ГТП, уровень билирубина, холестерина, креатинина, РФ, АНФ, ЦИК), анализы крови и мочи.
Степень локальных нарушений оценивалась путем регистрации числа болезненных и припухших суставов; боли в покое, при движении, при пальпации с использованием визуальной аналоговой 100–миллиметровой шкалы (ВАШ); припухлости суставов в баллах. С целью объективизации выраженности локальных нарушении и их динамики в процессе лечения 18 пациентам первой группы (МТ) и 19 второй (СТ) проведено УЗ санирование пораженных суставов.
Группы были сопоставимы по возрасту (14 и 13 пациентов дошкольного возраста соответственно), однако среди детей, получавших дополнительно локальную терапию, было несколько больше больных ЮХА (10 и 17 соответственно) (рис. 1).
В 1 группу (МТ) вошли 4 пациента с ЮРА, у 2 был олиго– и у 2 полиартикулярный вариант с симметричным вовлечением в процесс мелких суставов кистей, локтевых, коленных и голеностопных сочленений; 13 с ЮХА, который был представлен моноартикулярным поражением тазобедренного (4), коленного (2) и голеностопного (2) суставов и 7 пациентов с ЮА – 4 с моноартикулярным и 3 с олигоартикулярным вовлечением суставов нижних конечностей.
Во 2 группе (СТ) из 17 больных ЮХА у 5 имелся моноартрит коленного (4) и голеностопного (1) суставов, у 12 олигоартикулярное поражение суставов нижних конечностей (9), локтевых и лучезапястных суставов (3); из 7 детей с ЮА в этой группе у 5 отмечалось моноартикулярное вовлечение коленного (4) и голеностопного (1) суставов, 2 детей в возрасте до 2 лет имели асимметричный олигоартикулярный синдром с поражением коленных, голеностопных и мелких суставов кисти. Пациентов с ЮРА во 2 группе не было.
Лабораторная активность заболевания в обеих группах не различалась (р>0,05) и характеризовалась умеренными отклонениями от нормативных показателей, имея средние значения Нв=128±5,75; Л=8,89±1,6; СОЭ от 26 до 50 мм/ч (14,46±5,04); СРБ менее 0,2.
РФ отрицателен у всех пациентов, у 4 детей 2 группы, отмечался АНФ от 1/40 до 1/160 сферического свечения, ЦИК составили 205±41,9, биохимические параметры и анализы мочи в норме.
Из 48 пациентов, включенных в исследование, ранее не получали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) 7 детей первой и 8 второй группы; отсутствовал эффект от терапии НПВП у 17 больных первой и 15 второй группы. Лечение базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) осуществлялось 4 пациентам (3 в первой и 1 во второй группе соот­ветственно). Никто из пациентов не получал терапию глюкокортикоидами.
Таким образом, исследуемые группы были представлены пациентами дошкольного и младшего школьного возраста с преимущественно хроническим течением ЮА, которые имели моно– и олигоартикулярные поражения, протекавшие с умеренной лабораторной активностью. Большинство детей к моменту включения в исследование не получали адекватной противоревматической терапии.
Оценка эффективности и переносимости препарата осуществлялась в течение 3 последующих визитов: на 7–й, 14–й, 21–й день.
Эффективность лечения оценивалась по градациям: «значительное улучшение», «улучшение», «отсутствие эффекта», «ухудшение».
Под «значительным улучшением» подразумевалась положительная динамика всех показателей; под «улучшением» – превышение числа показателей с положительной динамикой над числом показателей с отрицательной динамикой на один и более или положительная динамика хотя бы одного показателя при отсутствии отрицательной динамики других показателей; «ухудшение» – отрицательная динамика хотя бы одного показателя при отсутствии положительной динамики других показателей или превышение числа показателей с отрицательной динамикой над числом показателей с положительной динамикой. При этом учитывалось мнение врача, пациента и его родителей.
Переносимость оценивалась по трем градациям: «хорошая», «удовлетворительная» и «плохая», учитывалось мнение врача и пациента.
Оценка нежелательных реакций терапии осуществ­лялась согласно классификации ВОЗ.
Технологией контроля клинического исследования явился контроль исходного состояния.
Статистическая обработка проведена с помощью критерия Вилкоксона и методов описательной статис­тики.
Результаты исследования
Анализ выраженности клинических проявлений воспаления перед началом исследования свидетельствовал о более значимом характере его исходных признаков у пациентов 1 группы (МТ) в сравнении со 2 (СТ), что нашло отражение в продолжительности утренней скованности (медиана 44 и 24,85), боли при пальпации (медиана 34,57 и 24,17), числе болезненных (медиана 2,54 и 1,53) и припухших суставов (медиана 2,9 и 1,7) (табл. 1).
Под влиянием проводимой терапии к концу 3–й недели лечения достигнуты статистически достоверные результаты практически по всем параметрам боли в обеих группах, однако наиболее значимые изменения произошли в отношении боли при движении, в покое и при пальпации пораженных суставов. До­сто­верная регрессия выраженности боли наблюдалась уже в течение 1–й недели (р<0,001), достигнув минимальных значений ко 2–й неделе лечения (табл. 1), однако в дальнейшем в группе пациентов, получавших МТ, эти показатели сохранялись на достигнутом уровне («плато»), в то время как у пациентов с СТ продолжали медленно снижаться.
Несмотря на отсутствие достоверности различий между группами, эта тенденция видна на рисунке 2.
Достаточно отчетливый терапевтический эффект получен и в отношении припухлости суставов, динамика его более заметно прослеживалась во 2 группе (СТ) (медиана 3 МТ 1,57, 3 СТ 1,22).
В результате достижения более быстрой регрессии параметров боли и припухлости отмечено статистически значимое снижение к концу 2–й недели числа болезненных (р<0,05) и 3–й недели припухших суставов (р<0,05) во 2 группе (СТ), в отличие от 1 (МТ), в которой статистически значимые различия наблюдались только к 6–й неделе лечения.
УЗ исследование суставов перед началом и в конце лечения проведено 18 пациентам первой и 19 второй группы. Результаты УЗ сканирования показали наличие в вовлеченных в патологический процесс суставах избыточного количества жидкости, отека синовиальной оболочки и периартикулярных тканей. Повторное исследование осуществлено пациентам первой группы на 6–й, а второй – в конце 3–й недели лечения.
Несмотря на различную длительность терапии, положительные сдвиги в динамике УЗ показателей воспаления оказались несколько более выраженными в группе СТ. Так, полная регрессия симптомов воспаления произошла у 22,2% из числа обследованных пациентов первой группы (МТ) и 26,3% из числа второй (СТ); положительная симптоматика в виде снижения количества жидкости в полости суставов, уменьшения выраженности отека синовиальной оболочки и периартикулярных тканей отмечена у 55,5% больных, получавших МТ, и 57,8% – СТ. Эффект отсутствовал у 6 пациентов (по 3 в каждой группе).
Эффективность лечения препаратами Нурофена оценивалась врачом и пациентом. Необходимо отметить, что в целом мнение врача и пациента совпадало, однако имелась тенденция к более высокой оценке результатов лечения пациентом и его родителями.
На рисунке 3 представлена диаграмма, отражающая эффективность терапии в 1 и 2 группах по мнению врача.
Через 3 недели отмечались определенные различия в эффективности лечения в группе с МТ и СТ, которые приведены на рисунке 3. Так, у пациентки 15 лет, получавшей монотерапию Нурофеном, имелось полиартикулярное поражение суставов, протекавшее с высокой лабораторной активностью. Несмотря на проводимое лечение, отмечено прогрессирование симптомов болезни, что потребовало усиления методов лечения и расценено как «ухудшение» (4,5%). К концу 3–й недели отсутствовал эффект у 21,7% детей первой группы (МТ), во второй группе (СТ) он был несколько меньше – 16,7%; в эти сроки улучшение отмечено у 73,8% пациентов, получавших монотерапию препаратами Нурофена, и у 83,3% детей, находившихся на сочетанной терапии, кроме того, имелось достоверное увеличение удельного веса пациентов с отличными результатами лечения (8,6% при МТ и 20,8% при СТ соответственно) (р<0,05).
Большое внимание уделялось проблеме переносимости терапии. Сведения о ней выявлялись активно, согласно опроснику, включенному в тематическую карту, при каждом визите к врачу. При этом уточнялось наличие возможных нежелательных побочных эффектов (ПЭ) проводимого лечения, оценивались результаты лабораторных тестов. В таблице 2 представлены зарегистрированные нежелательные ПЭ терапии, выявленные при исследовании.
Как видно из представленных данных, ПЭ отмечались у 1/3 пациентов и только у 3 (6,2%) потребовали отмены.
Причинами отмены лечения Нурофеном явились рвота (2) и диарея (1).
Так рвота, развившаяся у девочки–подростка 17 лет в первые дни лечения, более вероятно была связана с индивидуальной непереносимостью препарата. У ребенка 2 лет рвота отмечена через 2 недели лечения, расценена как вероятный ПЭ, что потребовало прекращения приема препарата раньше срока. У девочки 3 лет было отмечено развитие диареи в конце 1–й недели лечения, что также потребовало прекращения лечения.
Из прочих гастроэнтерологических жалоб следует отметить непостоянное поташнивание (2), дискомфорт в эпигастральной области (1), слабительный эффект (2). Эти ПЭ были слабо выражены, и терапия продолжена.
ПЭ неврологического характера заключались в умеренно выраженных головных болях (2) и сонливости (1), которые имели непостоянный характер и выявлялись только при дополнительном опросе. У 2 подростков отмечено некоторое учащение носовых кровотечений, склонность к которым наблюдалась и раньше. В обоих случаях степень связи побочной реакции с приемом ЛС сомнительна. Необходимо отметить, что ни у одного ребенка через 3 недели терапии не было отмечено отклонений в лабораторных показателях, которые могли свидетельствовать о развитии нарушений со стороны функции почек и печени, что согласуется с рядом клинических исследований.
В целом, несмотря на довольно большой перечень побочных явлений, переносимость препарата оценивалась врачом и пациентом как хорошая в 50% и удовлетворительная 43,8%. У 6,2% детей она признана неудов­летворительной.
Таким образом, проведенное исследование показало, что терапия Нурофеном в дозе 35–40 мг/кг в сутки оказывала достаточно отчетливый противовоспалительный эффект при использовании у пациентов с моно– и олигоартикулярными формами ЮА, протекающими с умеренной степенью активности патологического процесса, при этом наиболее динамичными являлись показатели боли.
Реализация анальгетического действия препарата происходила уже в течение первых двух недель лечения, позволяя добиться быстрого облегчения состояния больных.
Подключение к системной терапии Нурофеном его локальных форм пролонгировало противоболевой эффект, ускоряло динамику нивелирования припухлости, что приводило к более быстрому развитию терапевтических эффектов в виде уменьшения числа припухших и болезненных суставов на 2–й и 3–й неделе лечения.
Переносимость Нурофена расценена как удовлетворительная. Значимые ПЭ в виде рвоты и диареи, потребовавшие отмены препарата, отмечались у 6,5% больных в течение первых дней его использования и позволяли быстро изменить терапевтическую тактику.
За период наблюдения за больными не отмечено ПЭ, связанных с поражением таких жизненно важных органов, как печень и почки.
Эффект сочетанной терапии препаратами Нуро­фена в виде ускорения развития терапевтических эффектов и их усиления служит обоснованием для применения тактики «титрования» дозы препарата в сторону ее снижения, что может привести к его лучшей переносимости.
Совокупность терапевтических свойств различных лечебных форм препарата Нурофен позволяет рекомендовать его как стартовый препарат в комплексной терапии ЮА, а наличие регламентированного допуска к применению в младших возрастных группах – считать препаратом выбора в этой возрастной группе.











Литература
1. Насонов Е.Л.,Каратеев Д.Е.,Применение нестероидных противовоспалительных препаратов.Клинические рекомендации.РМЖ.Том14,№25,1769–1777,2006г.
2. Сигидин Я.А.,Лукина Г.В.Биологическая терапия в ревматологии,Москва,2007г
3. Насонов Е.Л.,Каратеев Д.Е.,Чичасова Н.А.,Чемерис Н.А.,Современные стандарты фармакотерапии ревматоидного артрита.Клиническая фармакология и терапия,№1,2005г
4. Белоусов Ю.Б.,Гуревич К.Г.,Клиническая фармакология,М.,2005г.
5. Grahame R.Transdermal non–steroidal antiinflamatory agents.BJCP,1995,49,33–35
6. Riess W.,Schmid K.,Botta L. et al.Die percutane Resorption von Diclofenak. Arsneim. Forsch. Drug. Res.,1986,36,1092–1096
7. Brunner M.,Dehghanyar Р.,Seigfried B.,et al.Favourabl dermalpenetraition of diclofenak after administration to the skin using a novel sprey gel formulaition.British Jornal of Clinical Pharmacology 60,573
8. Горячев Д.В. Эффективность и безопасность нестероидных лекарственных препаратов в лекарственных формах для наружного применения.РМЖ,том 14,№25,стр.1837–1841.2006 г.
9. Zacher J.,Burger K.J.,Farber L. et al Сравнение местного применения диклофенака–эмульгеля с принимаемым внутрь ибупрофеном в лечении активного остеоартроза межфаланговых суставов кистей(узлов Гебердена и Бушара).Двойное слепое,контролируемое, рандомизированное исследование.Научно–практическая ревматология,№2,36–43,2007 г.
10. Tugwell P.S. et al. Eqvivalence stady of topical diclofenac solution(PENNSAID) compared with oral diclofenac in the symptomatic treatment of osteoarthritis of knee:a randomaized controlled study.J.of Rheumatology 2004 31;2002–2012.
11. Lesko S.M.,Mitchell A.B. An assistant of the safety of pediatric ibuprofen //JAMA,1995.–273:929–933.
12. Lesko S.M. The safety of ibuprofen suspension in children// Int.J.Child. Pract. Suppl. 2003.–Apr.–135–50:3.
13. Nicolas Moore et all, Исследование PAIN,Cl.Drag Investigation,1999,08,18(2):89–98.
14. Медынцева Л.Г. Опыт применения препарата Нурофен при длительной терапии ювенильных артритов.Cons.Medicum,2007 г.
15. Регистр лекарственных средств, 2006 г.
16. Hellenbrecht D.Nutzen und Risiken von nichtsteroidalen Antiplogistika(NSA) bei systemischer und localer Anwendung.Med.Klin.,1993,88,532–539.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak