Эволюция и исходы ювенильного артрита при длительном течении заболевания (обзор литературы)

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 16.04.2007 стр. 647
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Салугина С.О., Семенова О.В. Эволюция и исходы ювенильного артрита при длительном течении заболевания (обзор литературы) // РМЖ. 2007. №8. С. 647

Ювенильные артриты (ЮА) – гетерогенная группа заболеваний детского возраста, которые объединяет тенденция к хроническому, нередко прогрессирующему течению, оказывающему значительное влияние на качество жизни больного и на высокую вероятность его ранней инвалидизации [1]. В последние годы, наряду с вопросами ранней диагностики, совершенствования методов лечения хронических воспалительных заболеваний суставов у детей, все большее внимание привлекает проблема отдаленных исходов и прогноза у пациентов с ЮА. Длительное течение болезни, несомненно, изменяет жизнь ребенка, а в последующем и взрослого человека, поскольку ЮА продолжают страдать лица молодого, наиболее трудоспособного возраста. В связи с этим очень важным представляются знания о том, как ведет себя заболевание при большой длительности, каковы его исходы, состояние определенных параметров организма и прогноз в целом. Как отмечает ряд исследователей, проследить эволюцию и определить исход ЮА непросто. В период детского и юношеского возраста наблюдение осуществляется, как правило, разными врачами, в период ремиссии больные нередко вообще прекращают обращаться к врачу, а те, у которых болезнь продолжает развиваться, в дальнейшем переходят под наблюдение взрослого ревматолога [2], а, как известно, взаимодействие детской и взрослой ревматологических служб в целом нельзя считать полноценным.

Следует отметить, что термин «исход» при хронических воспалительных заболеваниях суставов, таких как ревматоидный артрит (РА), ЮА, является довольно условной категорией. Общепринятое понятие исхода как окончания болезни (смерть или выздоровление) в случае хронического заболевания не может быть использовано, т.к. смертность при диспансерном наблюдении за больными невелика, а выздоровление, по мнению ряда исследователей, практически не наблюдается [3]. В целом прогноз в отношении выживаемости при ЮА относительно благоприятный. По данным различных авторов, летальность при ЮА колеблется от 2–4% до 14% [4,5,6,7]. Cassidy J.T. c соавт. отмечают, что данный показатель в настоящее время в Европе составляет менее 1%, в Северной Америке – менее 0,5%, что связано с улучшением диагностики и изменением терапевтической тактики [8]. При этом у больных с системным вариантом ЮА в дебюте и персистирующей активностью заболевания существует гораздо больший риск развития амилоидоза, а вследствие этого и возможной летальности, чем в любой другой подгруппе [5]. Тем не менее, летальность при хронических воспалительных заболеваниях суставов, по мнению ряда исследователей, не является единственным критерием исхода. Многие авторы, в большей степени зарубежные, под термином исход «ЮА» («outcome of JIA») имеют в виду состояние пациента через определенный промежуток времени от дебюта, как правило, составляющий не менее 7–10 лет [G.B. Andersson, 1995; B. Flato, 1998; S. Prahalad, 1998; S. Guillaume, 2000; K. Minden, 2002; K. Oen, 2002; H.E. Foster, 2003]. При отсутствии общепринятых стандартов для описания исхода ЮА большинство исследователей применяют такие показатели, как клинические проявления, функциональный статус, лабораторные параметры, а в последние годы также параметры качества жизни [J. David, 1994; L.S. Peterson, 1997; N. Ruperto, 1997; L.R. Spiegel, 2000; J.C. Packham, 2002; H.E. Foster, 2003; K. Oen, 2003].
К 80–м годам XX века в педиатрической ревматологии у большинства ученых сложилось мнение о том, что «у 80% детей, страдающих ювенильными артритами, воспалительная активность заболевания значительно снижается, наступает ремиссия к моменту вступления пациентов во взрослую жизнь» [9,10]. Однако в конце прошлого века ряд авторов поставили данное утверждение под сомнение [11,12]. В дальнейшем работ, посвященных отдаленным исходам и прогнозу при ЮА, становилось все больше, но, несмотря на это, основной проблемой были и остаются трудности в интерпретации результатов этих исследований и сравнение их между собой. Это обусловлено несколькими причинами.
Во–первых, при проведении такого рода исследований ревматологами большинства стран использовались различные термины, классификации и диагностические критерии ЮА. Так, в США и Японии предпочтительными до настоящего времени остаются критерии АCR для ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) [13], в странах Европы – критерии ювенильного хронического артрита (ЮХА), предложенные EULAR [14], а в последние годы (с 1997 г.) в мире были приняты и используются в научных разработках критерии ILAR для ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) [15]. В силу терминологических и классификационных отличий между вышеупомянутыми критериями в исследования включались различные популяции пациентов, что при общем анализе информации, представленной в этих работах, ведет к ошибкам в интерпретации полученных данных [10].
Во–вторых, методы оценки, а также параметры исхода и прогноза болезни широко варьируют и недостаточно стандартизированы, что приводит к противоречивым результатам. Например, общепринятое определение функционального класса, в соответствии с модифицированной классификацией Steinbrocker O., ориентировано больше на взрослых пациентов, чем на детей [16]. В последние годы все чаще функциональный статус детей с ЮА оценивают с помощью специально разработанных опросников, в частности Сhildhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ), являющегося всесторонним и достаточно чувствительным инструментом, специально валидированным к применению в педиатрической популяции.
Отличаются также и сроки наблюдения за пациентами, которые варьируют от 5 до 10 лет и более. Кроме того, трудно сравнимы результаты исследований, проводимых в прежние годы и в эпоху современной ревматологии, в связи со значительным расширением спектра препаратов, применяемых для лечения ювенильных артритов, в т.ч. базисных средств, биологических агентов. Следует отметить, что в последние годы прогресс в терапии, а именно: раннее начало лечения БПВП, применение биологических агентов, несомненно, привел к значительному улучшению исхода заболевания (табл. 1).
Как показано в таблице 1, в последние годы отмечено четкое снижение количества пациентов с тяжелыми функциональными нарушениями при большой длительности заболевания, тем не менее, 2,5–10% подростков, вступающих во взрослую жизнь, инвалидизированы по состоянию опорно–двигательного аппарата, а у половины больных сохраняется активность болезни. Результаты исследований, опубликованные за последние 10 лет, свидетельствуют о том, что доля пациентов, находящихся в состоянии клинической ремиссии или неактивной фазе болезни, увеличилась с 40% до 60% [9,17–21].
Обычно для описания исхода применяются несколько параметров, причем общепринятых стандартов не существует. Некоторые авторы для оценки исхода ЮА применяют такие общеклинические показатели, как степень активности заболевания, ремиссия, рентгенологические изменения, функциональная недостаточность (ФН) [9,17,22–28] (табл. 2). В зарубежной литературе достаточно часто используются понятия «рентгенологический исход» и «функциональный исход» [21,25,27,29]. Другие авторы в своих работах основное внимание обращают на показатели качества жизни больных, например, на их участие в социальной жизни, функциональный статус (для этого созданы и применяются специфические опросники: СНАQ – для детей и подростков, HAQ – для взрослых).
Таким образом, в настоящее время, несмотря на отсутствие единого определения термина «исход» и его составляющих, у пациентов, длительно страдающих ЮА, сложности в интерпретации результатов такого рода исследований, для составления полной и объективной картины болезни и ее последствий все более важное место в большинстве исследований занимает комплексная оценка, основывающаяся не только на клинических данных больного, оцениваемых врачом, но и на субъективной оценке пациентом своего состояния [22,27–30,32].
Известно, что для более правильного определения исхода заболевания необходимо длительное наблюдение за пациентами. Так, например, по мнению Salliere D. с соавт. [30], степень анатомических изменений и функциональных нарушений можно оценить только через 10 лет течения болезни. Данного утверждения придерживается большинство исследователей, анализируя статус больных с ЮА в среднем через 7–10 и более лет от дебюта [4,7,9,17–23,25,30,31,33–36]. В литературе последних 10–20 лет работы, отражающие исход ЮА в детском возрасте, немногочисленны [31,37]. Авторы, как правило, отслеживают эволюцию ЮА у пациентов в разные периоды, не разделяя их на категории детей или взрослых. В настоящее время имеются публикации, посвященные эволюции и исходам ЮА у лиц, достигших взрослого состояния. Больные с большой давностью патологического процесса, еще не вышедшие за рамки детского и подросткового возраста, оцениваются по тем же параметрам, что и взрослые, за исключением заполнения специфичных для детского возраста опросников по функциональному статусу и оценке показателей качества жизни.
ЮА представляет собой неоднородную группу заболеваний, имеющих различные клинические проявления и отличное друг от друга течение патологического процесса [10,38,39], поэтому и исход отдельных вариантов ЮА неодинаков. Ряд авторов отмечают, что у большого количества пациентов с ЮА происходит изменение формы заболевания в процессе его течения. Так, в работе Andersson B.G. и Fasth A. [9] было показано, что в среднем через 7 лет от начала болезни среди больных с системной по дебюту формой половина из них сохранила со временем признаки системности, а у половины прогрессировал только суставной синдром в виде полиартрита. Среди пациентов с полиартикулярной формой дебюта большинство (90%) по–прежнему имело полиартикулярный вариант, а у 3% из них в дальнейшем появились признаки системности. У части пациентов с олигоартикулярной формой дебюта (33%) со временем сформировался полиартрит. В целом, по результатам данного исследования, более 1/3 пациентов изменили тип дебюта, что подчеркивает важность учета не только варианта начала, но и течения ЮА. Авторами было отмечено, что риск сохранения активности заболевания, как главной детерминанты, обусловливающей в дальнейшем функциональные нарушения, также был связан с вариантом течения болезни, а не с вариантом его начала. Так, пациенты с олигоартритом в дебюте, у которых в дальнейшем сформировался полиартрит, в исходе чаще имели ФК II–IV по сравнению с пациентами, страдающими полиартритом с дебюта.
Определение активности патологического процесса является важным аспектом при оценке исхода ЮА. По данным разных авторов, у 31–55% больных через 10 лет от начала болезни сохранялась ее активность [4,40]. Levinson J.E. и Wallace C.A. отметили, что это касалось больных с наиболее тяжелым течением заболевания [41,42]. Andersson B.G. c соавт. выявили, что в среднем через 7 лет от начала ЮА у 18,6% патологический процесс оставался активным, 30,6% пациентов были в стабильном состоянии, у 20,2% не было признаков активности, а 30,6% обследуемых имели ремиссию [9]. Активная фаза заболевания при обследовании более часто встречалась у девочек, чем у мальчиков. У половины больных с полиартикулярной формой заболевание находилось в стадии активности или стабилизации, что было в 2,5 раза чаще, чем у больных персистирующим олигоартритом, где в 62% наблюдений отмечалась ремиссия. Авторы многих публикаций пришли к выводу, что у детей с полиартритом активность сохраняется более длительно, чем при других вариантах ЮА, и варьирует от 40 до 52%, особенно это касается лиц женского пола. С другой стороны, Calabro J.J. с соавт., наблюдая за больными 25 лет, утверждали, что только 7% пациентов с полиартритом по–прежнему сохраняли активность [43]. Эти данные могут свидетельствовать о возможности формирования ремиссии в более поздние сроки жизни. Тем не менее, Laaksonen A.L. с соавт. показали, что количество пациентов с сохраняющейся активностью при небольшом (3–7 лет) и длительном (>16 л.) сроках наблюдения в целом совпадают. По их мнению, продолжительность заболевания являлась самым сильным предиктором сохранения активности патологического процесса [44].
При оценке исхода ЮА особое внимание уделяется одному из фундаментальных аспектов – ремиссии заболевания [41,45]. По данным большинства авторов, процент ремиссии широко варьирует и зависит от варианта ЮА. С помощью стандартизованных методов оценки этого параметра, таких как метод Каплан–Майера, было показано, что ремиссия при длительном течении болезни реже всего наблюдается у больных, страдающих полиартикулярной формой (15%) [24]. B то же время ее показатели для олигоартрита [20,23,24] колеблются от 36% до 54%, а при системной форме могут достигать 38% [20,24]. При полиартикулярной форме ремиссия во многом зависит от наличия или отсутствия РФ и у больных, имеющих серонегативный вариант, встречается чаще (24%), чем при позитивном по РФ полиартрите (4%) [24]. По данным Lomater C. с соавт., все больные с системным ЮА с моноциклическим течением патологического процесса вышли в ремиссию с интермиттирующим вариантом – 37%, а при персистировании заболевания лишь 1/4 пациентов [32].
Не подлежит сомнению тот факт, что состояние органов зрения оказывает значительное влияние на исход ЮА и здоровье пациента. Вовлечение глаз, проявляющееся в основном развитием увеита, при ЮА отмечается в 2,5–50% наблюдений [46]. При этом вероятность глазного поражения существует при любой из форм ЮА, но наибольший риск имеют больные с олигоартритом [47]. В исследовании Schaller J. с соавт. показатели встречаемости офтальмологической патологии при данной форме ЮА были почти в 15 раз выше, чем в группе больных с множественным поражением суставов (29 и 2% соответственно) [48]. Аналогичные результаты были получены в исследованиях, осуществленных в 70–80–е годы XX века, согласно которым удельный вес глазных изменений у детей с полиартикулярным ЮА составлял лишь 7–14% [49,50], а при системном варианте они встречались еще реже, либо вовсе не обнаруживались [28]. Многие авторы отмечают, что поражение глаз может предшествовать суставному синдрому, развиваться параллельно с ним или запаздывать на долгие годы; у некоторых детей эти изменения диагностируются лишь через 10 и более лет после дебюта артрита [7,47]. Данные Andersson B. G. с соавт. свидетельствуют о присоединении увеита при длительном сроке болезни у 8,9% пациентов и его хронизации у 1/3 из них. При этом значительное ухудшение зрения развивается редко [9]. В то же время результаты исследования Rosenberg А.M. свидетельствуют о полной потере зрения у 12% больных при длительном течении ЮА, сопровождающегося увеитом [51]. Следует отметить, что ухудшение зрения в значительной мере влияет на повседневную активность детей, на что в своей работе обращают особое внимание Ruperto N. с соавт. [36]. Cimaz R.G. с соавт. пытались получить ответ на вопрос, имеется ли взаимосвязь между поражением глаз и течением и исходом суставного синдрома при ЮА [52]. Авторами не было выявлено существенных различий между группами с увеитом и без него по таким показателям, как количественное прогрессирование суставного синдрома, вовлечение тазобедренных суставов, наличие эрозий, тяжелые функциональные нарушения (ФК III или IV). Несмотря на то, что в литературе имеются данные о более доброкачественном течении артрита у больных с увеитом, авторы не смогли подтвердить данный факт в своем исследовании. Тем не менее, согласно результатам работы Wolf M. с соавт., степень выраженности воспалительного поражения глаз в начале заболевания являлась предиктором длительно сохраняющейся активности увеита и развития осложнений в дальнейшем. При этом пациенты, у которых развитие увеита предшествовало началу суставного синдрома, имели более тяжелый прогноз (67% из них потеряли зрение) по сравнению с теми, у кого ЮА манифестировал с артрита (6%) [53]. Chalom E.C. с соавт. на основании ретроспективного анализа данных о 760 больных, длительно страдающих ЮА, выявили поражение органа зрения у 9,3%, причем у трети (31%) из них сформировались серьезные осложнения увеита [54].
Касаясь состояния внутренних органов при длительном течении ЮА, нужно отметить, что наиболее значимыми являются изменения со стороны сердца и почек, а также развитие амилоидоза. В исследовании Minden K. с соавт. поражение сердца в течение болезни отмечалось у 5% наблюдаемых пациентов, преимущественно с системной формой ЮА (у 8 – перикардит, у 4 – миокардит), у 1 из них в последний год наблюдения были отмечены признаки перимиокардита как проявления основного заболевания. При средней длительности заболевания 16,5 лет из 3 пациентов, страдающих амилоидозом, только у 1 были выявлены изменения со стороны почек [19]. У остальных больных не выявлялось каких–либо отклонений со стороны почек, несмотря на длительное, многолетнее течение воспалительного процесса и прием лекарственных препаратов. Вышеизложенное свидетельствует о том, что у больных, длительно страдающих ЮА, преобладающим компонентом, влияющим на состояние здоровья, в подавляющем числе наблюдений является суставной синдром, а не органные нарушения.
Существенным показателем прогрессирования заболевания следует считать рентгенологические изменения в суставах. Этому параметру исхода болезни посвящено достаточное количество печатных работ. Однако оценка степени выраженности рентгенологических изменений затруднена в связи с отсутствием стандартизованного метода оценки для педиатрической популяции [10]. Известно, что педиатры при определении рентгенологической стадии процесса руководствуются либо классификацией Steinbrocker O., разработанной для взрослых пациентов, страдающих РА, либо отечественной классификацией ЮРА, принятой в России [55]. Частота деструктивных изменений в суставах значительно зависит от формы ЮА и варьирует при 5–10– летней давности в пределах 63–75% для системной, 8–27% для олигоартикулярной, 35–67% для полиартикулярной формы (причем чаще у РФ–позитивных пациентов – 79%) [31,33,56]. В работе Andersson B.G. с соавт. было обращено внимание на то, что самым сильным предиктором ранних и стойких рентгенологических изменений в суставах была сохраняющаяся активность заболевания. Однако даже при благоприятном течении болезни у половины обследованных больных имелись изменения в суставах, подтвержденные рентгенологически. Как отражено во многих публикациях, деструкция суставов чаще регистрировалась у больных с полиартикулярной формой ЮА.
При оценке длительного течения ЮА наряду с другими параметрами не менее важным представляется оценка функциональной способности пациента. В результате проведенных популяционных исследований рядом авторов было показано, что подавляющее большинство больных ЮА, несмотря на большой срок болезни, имели функциональный класс I или II (56% и 39%) [31]. При этом у лиц женского пола формировались более выраженные функциональные нарушения, чем у мужчин [31,44,57,58]. Выраженные функциональные нарушения (ФК III и IV) были диагностированы у 5–9% больных, что совпадает с данными Pedersen F.K. с соавт. [30,59], около половины из них страдали полиартикулярной формой ЮА. Как свидетельствуют работы Andersson B.G., при полиартрите риск формирования серьезной функциональной недостаточности возрастает в 5 раз и тесно связан с длительностью болезни [4,30,31,40,43,44,57]. Так, через 3–7 лет от начала болезни ФК II–IV имели только 12% пациентов, а через 16 лет от начала заболевания категория тяжелых в функциональном отношении пациентов составила уже 48%. Среди больных с системным вариантом дебюта при давности заболевания около 15 лет, согласно данным Stoeber E., только 13,4% пациентов имели ФК III и IV [60], что совсем не встречалось у пациентов с олигоартритом. Многими авторами было отмечено, что на формирование ФН большее влияние оказывал вариант дебюта заболевания, чем характер его течения [57,58].
В последнее десятилетие при оценке функционального статуса пациентов, наряду с общепринятой, но не валидированной для детей классификацией Steinbrocker O., согласно которой только врач определяет функциональную способность пациента, в мировой педиатрической ревматологии появилось большое количество опросников, где в оценке функционального статуса принимает участие сам больной. У детей и подростков, страдающих ЮА, среди множества опросников наиболее широкое применение нашел специфический опросник CHAQ. Значения CHAQ у пациентов с длительным течением ЮА в значительной мере зависят от формы заболевания. В ряде исследований было показано, что у пациентов с олигоартикулярной формой среднее значение CHAQ в целом колебалось от 0 до 0,5, что отражает минимальные отклонения от нормы [22,31,36]. По данным разных авторов, значительные вариации среднего значения CHAQ наблюдались при полиартикулярной форме – от незначительно выраженных (0,1–0,5) до тяжелых (более 1,5) [22,31,36,61]. Oen K. с соавт. определили, что пациенты с системной формой и негативным по РФ олигоартритом меньше всего страдали в функциональном отношении (CHAQ=0 у 44% и 36%), в то время как среди больных с позитивным по РФ олигоартритом всего 8% пациентов были функционально «сохранными» [20]. В популяционном исследовании Andersson B.G. c соавт. [31] значения CHAQ были низкими у большинства, а 40% больных вообще не имели функциональных ограничений (CHAQ=0). У 6,7% пациентов с активным полиартикулярным суставным синдромом значение CHAQ превышало 1,5. У девочек значение показателя CHAQ было выше, чем у мальчиков, и зависело от формы течения заболевания. Следует отметить, что оценка ФК по Steinbrocker O. показала «полную функциональную способность» более чем у половины больных, имеющих ФК II. Почти треть пациентов с ФК I отметили некоторые затруднения в повседневных действиях по опроснику CHAQ, что подчеркивает важность оценки функциональных возможностей по мнению самого больного, а не только с точки зрения врача [31]. Все вышеизложенное подтверждает мнение ряда авторов о том, что определение ФК по Steinbrocker O. не обладает достаточной информативностью для определения истинных функциональных возможностей пациентов с ЮА [42].
ЮА – хроническое заболевание, оказывающее влияние на физическое развитие ребенка. Нарушение роста у детей с ЮА впервые было описано Still G.F., обратившим внимание на факт более частой задержки физического развития у детей с дебютом артрита в период второго прорезывания зубов [62]. Низкий рост, как правило, встречался у пациентов с системной и полиартикулярной формами, причем у многих уже на ранних сроках заболевания [61,63]. По данным исследования «АРАМИС», проведенного в США, 17% детей с ЮА длительностью более 5 лет отставали в росте (ниже 5 перцентиля), причем наибольшие отклонения в росте имели больные с системной формой – 50%, 16% – с полиартикулярной, 11% – с олигоартритом [64]. Факторами, способствующими этому, являлись как активность самого заболевания, так и побочное действие лекарственных препаратов, особенно глюкокортикоидов (ГК). По мнению многих авторов, дети с сохраняющейся активностью болезни более часто имели задержку роста, а на степень отставания в развитии влияла длительность патологического процесса [44,65].
Крайне важным аспектом проблемы ЮА являются вопросы его лечения на различных этапах болезни. Литературные данные свидетельствуют о том, что треть больных, длительно страдающих ЮА, не используют какого–либо лечения; от 51% до 80% продолжают получать антиревматическую терапию вплоть до перехода во взрослое состояние, причем у 29% основными средствами являются НПВП [9,21,31]. У 15% периодически возникает необходимость в приеме ГК. БПВП (аминохинолиновые средства, препараты золота, сульфасалазин) назначаются 1/3 пациентов, как правило, при наличии полиартрита [29]. Анализ терапии у взрослых, длительно страдающих ЮА, проведенный Packham J.C. и Hall M.A, показал, что подавляющее большинство больных также лечатся НПВП (79,7%). БПВП длительно принимают 74%, ГК – 60% больных, в основном с системной формой и имеющие РФ. Длительность приема ГК нередко превышает десятилетие (в среднем 11,5 лет) [21].
Возможность получения образования у больных с хроническими заболеваниями суставов имеет существенное значение для многих из них. Авторы, изучающие этот вопрос, отмечают, что подавляющее большинство детей с ЮА посещают школу наравне со сверстниками, тем не менее значительная часть из них нередко пропускает занятия, в отличие от здоровых школьников [35]. Особенно это касается больных с более тяжелым течением заболевания и ФК III и IV. Многие дети получают образование на дому. В то же время этих пациентов отличает хорошая успеваемость по школьным предметам [64]. Относительно высшего образования имеются сведения, что, например, в США (штат Цинциннати) к 25 годам 27% пациентов с ЮА продолжали обучение в университете, в то время как популяционные данные демонстрируют значительно меньшие цифры (7%). В наблюдениях Hill R.H., David J.C. и Miller J.J. уровень образования в исследуемой группе пациентов с ЮА также был выше, чем в популяции [29,66,67]. Не менее важным представляется вопрос дальнейшего трудоустройства больных. Выявлено, что процент работающих пациентов составляет 62–66%, причем их средний годовой доход выше, чем в популяции, 14% активно трудятся на дому. Удельный вес безработных практически такой же, как и в общей популяции, и только 1/3 пациентов не работают вследствие своего заболевания. Подавляющее большинство (90%) больных считают себя практически здоровыми и функционально сохранными, тем не менее 42% пациентов продолжают нуждаться в наблюдении ревматолога. Известно, что около 11,5% имеют семьи. Анализ опубликованных популяционных исследований показал, что в целом взрослые пациенты с длительно текущим ЮА имеют субъективно хорошее состояние здоровья, значительно не отличающееся от здоровых, сходный уровень образования, зарплаты, пропорциональное количество созданных семей и рожденных детей [34,36,67,68].
Необходимо подчеркнуть, что исход ЮА значительно отличается в группах пациентов из общей популяции страдающих ЮА и стационарных больных. Известно, что у амбулаторного контингента в значительной степени преобладает олигоартикулярная форма ЮА с относительно благоприятным течением. В регулярном стационарном лечении нуждаются, как правило, пациенты с полиартритом или системной формой болезни, у которых чаще персистирует активность и более выражены функциональные нарушения, обусловливающие неблагоприятный прогноз и худший исход болезни.
Таким образом, ЮА является хроническим заболеванием детского возраста, которое продолжается во взрослом состоянии у большинства пациентов. Оно, несомненно, оказывает определенное влияние на все сферы жизнедеятельности человека. Несмотря на персистирующее течение, формирование серьезных функциональных нарушений и неблагоприятный прогноз у ряда пациентов, особенно с системной и полиартикулярной формами заболевания, большая часть больных остается сохранной как в физическом, так и социальном отношениях, адаптируется в обществе и ведет нормальный образ жизни. Последние достижения медицины в области терапии ревматических заболеваний, несомненно, будут способствовать улучшению прогноза и перспектив у больных с ЮА.





Литература
1. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Руководство для практик. врачей. Под общей редакцией В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. Том III. М, 2003
2. Логинова Е.Ю. Автореф. дисс. на соиск. к.м.н., Москва, 2000
3. Каратеев Д.Е. Автореф. дисс. на соиск. д.м.н., Москва, 2002
4. Ansell B.M., Wood P.H.N. Prognosis in juvenile chronic polyarthritis. Clin. Rheum. Dis., 1976, 2, 397–412
5. Ansell B.M. Chronic arthritis in childhood. Ann. Rheum. Dis., 1978, 37, 107–120
6. Ayling–Campos A., Luy L., Silverman E.D. et al. Measuring disability in juvenile dermatomyositis: validity of the Childhood Health Assessment Questionnaire. J. Rheumatol., 1995, 22, 326–331
7. Calabro J.J., Holgerson W.B., Sonpal G.M. et al. JRA: a general review and report of 100 patients observed for 15 years. Semin. Arthr. Rheum., 1976, 5, 257–298
8. Cassidy J.T., Petty R.E. Textbook of Pediatric Rheumatology. 4th Edition. 2002
9. Andersson Gare B., Fasth A. The natural history of juvenile chronic arthritis: a population based cohort study. I. Onset and disease process. J. Rheumatol., 1995, 22, 295–307
10. Ravelli A. Toward an understanding of the long–term outcome of juvenile idiopathic arthritis. Clin. Exp. Rheumat., 2004, 22, 271–275
11. Fraser P.A., Hoch S., Erlandson D. et al. The timing of menarche in JRA. J. Adolesc Health Care, 1988, 9, 483–487
12. Fries J.F., Spitz P., Kraines R.G., Holman H.H. Measurement of patient outcome in arthritis. Arthr. Rheum., 1980, 23, 137–145
13. Brewer E.J., Bass J.C., Baum J. et al. Current proposed revision of JRA criteria. Arthr. Rheum., 1977, 20, suppl.2, 195–199
14. Wood P.H.N. Special meeting on nomenclature and classification of arthritis. In: Munthe E., ed. The care of rheumatic children. Basel: EULAR, 1978, 3, 47–50
15. Petty R.E., Southwood T.R., Baum J. et al. Revision of the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997. J. Rheumatol., 1998, 25, 1991–1994
16. Ravelli A., Martini A. Early predictors of outcome in JIA. Clin. and Exp. Rheumatol., 2003, 21, suppl. 31, 89–93
17. Flato B., Lien G., Smerdel A. et al. Prognostic factors in juvenile rheumatoid arthritis: a case–control study revealing early predictors and outcome after 14.9 years. J. Rheumat., 2003, 30(2), 386–393
18. Koivuniemi R., Leirisalo–Repo M. Juvenile chronic arthritis in adult life: a study of long–term outcome in patients with juvenile chronic arthritis or adult rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol., 1999, 18(3), 220–226
19. Minden K., Niewerth M, Listing J, et al. Long–term outcome in patients with juvenile idiopathic arthritis. Arthr. Rheum., 2002, 46, 2392–2401
20. Oen K., Malleson P.N., Cabral D.A. et al. Early predictors of longterm outcome in patients with JRA: subset–specific correlations. J. Rheumatol., 2003, 30, 585–593
21. Packham J.C., Hall M.A. Long–term follow–up of 246 adults with JIA: functional outcome. Rheumatology, 2002, 41, 1428–1435
22. Flato B., Aaslend A., Odd V. et al. Outcome and predictive factors in JRA and juvenile spondiloarthropathy. J. Rheumatol., 1998, 25, 366–375
23. Guillaume S., Prieur A.M., Coste J. et al. Long–term outcome and prognosis in oligoarticular–onset juvenile idiopathic arthritis. Arthr. Rheum., 2000, 43(8), 1858–1865
24. Minden K., Kiessling U., Listing J. et al. Prognosis of patients with juvenile chronic arthritis and juvenile spondyloarthropathy. J. Rheumatol., 2000, 27(9), 2256–2263
25. Oen K., Reed M., Malleson P.N. et al. Radiologic outcome and its relationship to functional disability in JRA. J. Rheumatol., 2003, 30, 832–840
26. Ruperto N., Ravelli A., Pistorio A. et al. for PRINTO. Cross–cultural adaptation and psychometric evaluation of the CHAQ and the CHQ in 32 countries. Review of the general methodology. Clinic. Exp. Rheumat., 2001, 19, 4 (suppl.23), 1–7
27. Spiegel L.R., Schneider R., Lang B.A. et al. Early predictors of poor functional outcome in systemic–onset JRA. A multicenter cohort study. Arthr. Rheum, 2000, 43, 2402–2409
28. Van Rossum M.J.A., Zwinderman A.H., Boers M. et al. Radiologic features in JIA. Arthr. Rheum., 2003, 48, 507–515
29. Zak M., Pedersen F.K. Juvenile chronic arthritis into adulthood: a long–term follow–up study. Rheumatology (Oxford), 2000, 39(2), 198–204
30. Foster H.E., Marshall N., Myers A. et al. Outcome in adults with juvenile idiopathic arthritis: a quality of life study. Arthr. Rheum., 2003, 48(3), 767–775
31. Andersson Gare B., Fasth A. The natural history of juvenile chronic arthritis: a population based cohort study. II. Outcome. J. Rheumatol., 1995, 22, 308–319
32. Lomater C., Gerloni V., Gattinara M. et al. Systemic onset JIA: a retrospective study of 80 consecutive patients followed for 10 years. J. Rheumatol., 2000, 27, 491–496
33. Oen K., Malleson P.N., Cabral D.A. et al. Disease course and outcome of juvenile rheumatoid arthritis in a multicenter cohort. J. Rheumatol., 2002, 29(9), 1989–1999
34. Peterson L.S., Mason T., Nelson A.M. et al. Psychosocial outcomes and health status of adults who have had JRA. Arthr. Rheum., 1997, 40 (issue 12), 2235–2240
35. Prahalad S., Passo M.H. Long–term outcome among patients with JRA. Front Biosci., 1998, 21, 3, 13–22
36. Ruperto N., Levinson J.E., Ravelli A. et al. Long–term health outcomes and quality of life in American and Italian inception cohorts of patients with juvenile rheumatoid arthritis. I. Outcome status. J. Rheumatol., 1997, 24 (5), 945–951
37. Andersson Gare B. Quality of life in pediatric rheumatology – methodological and clinical aspects. Ann. Rheum. Dis., 2001, 60, suppl. 11, 53 (abstract VIIIth PRES)
38. Martini A. Are the number of joints involved or the presence of psoriasis still useful tools to identify homogeneous entities in JIA? J. Rheumat., 2003, 30, 1900–1903
39. Petty R.E. Classification of childhood arthritis: a work in progress. Balliere?s Clin. Rheum., 1998, 12, 181–190
40. Hanson V., Kornreich H., Dernstein B. et al. Prognosis of JRA. Arthr. Rheum., 1977, (suppl) 20, 279–284
41. Levinson J.E., Wallace C.A. Dismantling the pyramid. J. Rheumatol., 1992, 19, 33, 6–10
42. Levinson J.E., Wallace C.A. Juvenile rheumatoid arthritis: outcome and treatment for the 1990s. Rheum. Dis. Clin. North. Am., 1991, 17, 891–905
43. Calabro J.J., Marchesano J.M., Parrino G.R. JRA: Long–term management and prognosis. J. Musculo. Med., 1989, 6, 17–32
44. Laaksonen A.L. A prognostic study of JRA. Acta Pediatr. Scand., 1996, suppl. 166, 9–91
45. Fantini F., Gerloni V., Gattinara M. et al. Remission in juvenile chronic arthritis: a cohort study of 683 consecutive cases with a mean 10 year followup. J. Rheumatol., 2003, 30(3), 579–584
46. Kanski J.J. Uveitis in JCA: incidence, clinical features and prognosis. Eye, 1988, 2, 641–645
47. Салугина С.О. Автореф. дисс. на соиск. к.м.н. Москва, 2001
48. Schaller J.J., Kupfer C., Wedgwood R.J. Iridocyclitis in JRA. Pediatrics, 1969, 44, 92–100
49. Chylack L.T.Jr. The ocular manifestations of JRA. Arthr. Rheum., 1977, 20 (suppl.), 217–223
50. Giannini E.H., Malagon C.N., Van Kerckhove C. et al. Longitudinal analysis of HLA associated risks for iridocyclitis in JRA. J. Rheumatol., 1991, 18, 1394–1397
51. Rosenberg А.M. Uveitis associated with JRA. Semin. Arthr. Rheum., 1987, 16, 158–173
52. Cimaz R.G., Fink C.W. The articular prognosis of pauciarticular onset juvenile arthritis is not influenced by presence of uveitis. J. Rheumatol., 1996, 23, 357–359
53. Wolf M.D., Lichter P.R., Ragsdale C.G. Prognostic factors in the uveitis of JRA. Ophthalmology, 1987, 94, 1242–1248
54. Chalom E.C., Goldsmith D.P., Koehler M.A. et al. Prevalence and outcome of uveitis in a regional cohort of patients with JRA. J. Rheumat., 1997, 24, 2031–2034
55. Кузьмина Н.Н., Шайков А.В. Ювенильный ревматоидный артрит: терминологические и классификационные аспекты. Науч.–практ. ревмат., 2000, №1, 35–41
56. Bower S.L., Roettcher P.A., Higgins G.C. et al. Health status of patients with JRA at 1 and 5 years after diagnosis. J. Rheumatol., 2003, 30, 394–400
57. Dequeker J., Mardjuadi A. Prognostic factors in JCA. J. Rheumatol., 1982, 9, 909–915
58. Jeremy R., Schaller J., Arkless R. et al. JRA persisting into adulthood. Am. J. Med., 1968, 45, 419–434
59. Rennebohm R., Correll J.K. Comprehensive management of JRA. Nurs. Clin. North Am., 1984, 19, 647–662
60. Stoeber E. Prognosis in Juvenile chronic polyarthritis. Eur. J. Pediatr., 1981, 135, 225–228
61. Van Der Net J., Prakken A.B., Helders P.J. et al. Correlates of disablement in polyarticular JCA. A cross–selection study. Br. J. Rheumatol., 1996, 35, 91–100
62. Still G.F. On a form of chronic joint disease in children. Reprinted in Clin. Orthop., 1990, 259, 4–10
63. Bernstein B.H., Stobie D., Singen B.H. et al. Growth retardation in JRA. Arthr. Rheum., 1977, 20 (suppl.), 212–216
64. Lovell D.J., White P.H. Growth and nutrition in JRA. In: Paed. Rheumat. Update. Eds: Woo P., White P., Ansell B. Oxford University Press, 1990, 47–56
65. Ansell B.M., Bywaters E.G. Growth in Still’s disease. Ann. Rheum. Dis., 1956, 15, 259–318
66. Hill R.H., Herserin A., Walters K. Juvenile rheumatoid arthritis: follow–up into adulthood – medical, sexual and social status. Can. Med. Assoc. Journal, 1976, 11424, 790–795
67. Miller J.J., Spitz P.W., Simpson U. et al. The social function of young adults who had arthritis in childhood. J. Pediatr., 1982, vol. 100, 378–382
68. King K., Hanson V. Psychosocial aspects of JRA. Pediatr. Clin. North Am., 1986, vol. 33, 5, 1221–1237


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak