Введение
Фибромиалгия (ФМ) представляет собой ревматическое заболевание, характеризующееся хронической диффузной, распространенной мышечно-скелетной болью, а также утомляемостью, нарушением сна, когнитивной дисфункцией, депрессией и тревогой [1]. По данным разных источников, распространенность ФМ в общей популяции составляет от 1,3 до 8% [2], тогда как на приеме врача-ревматолога доля пациентов, страдающих ФМ, может составлять до 14% [3].
Фибромиалгия наблюдается преимущественно у женщин [4]. Несмотря на значительную распространенность, ФМ диагностируется крайне редко, что связано со слабой информированностью врачей о данной патологии, незнанием и недостаточным умением применять на практике критерии ее диагностики. Кроме того, течение ФМ сопровождается множественными симптомами, сочетание которых может существенно различаться у разных пациентов. К сожалению, узкоспециализированная направленность профессиональной деятельности врачей зачастую не позволяет рассматривать пациента в целом, вместо этого диагностируются отдельные заболевания, соответствующие специализации врача.
Критерии ФМ в течение последних лет претерпевали существенные изменения [5–7]. С 2010 г. определение ФМ изменилось в сторону мультисимптомного расстройства, хотя наличие хронической боли сохранилось в качестве основного критерия. В современных критериях следует подсчитывать именно индекс распространенности боли (число областей тела из выделенных 19, в которых пациент испытывал боль в течение последней недели). Одновременно пациента просят оценить выраженность таких клинических проявлений, как усталость, сон, не приносящий отдыха, наличие когнитивных нарушений, наличие (по самооценке пациента) головной боли, болей или спазмов в животе, а также депрессии. Болевой синдром при ФМ имеет дисфункциональный характер и связан с изменениями в церебральных структурах, участвующих в контроле боли. Неоднородность патофизиологических факторов, приводящих к развитию дисфункционального болевого синдрома, предполагает наличие возрастных, гендерных и национальных особенностей ФМ [8, 9].
К сожалению, работ, касающихся изучения течения ФМ в различных группах пациентов в Российской Федерации, крайне недостаточно.
Цель исследования — представить особенности течения ФМ с учетом возрастных, гендерных различий, а также наличия сопутствующих аффективных расстройств среди пациентов, проживающих в крупном промышленном центре Российской Федерации.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 188 пациентов с ФМ (из них 163 женщины (средний возраст 49,8±12 лет) и 25 мужчин (средний возраст 41,8±11,2 года)), которые обращались на прием к ревматологу в ООО МО «Новая больница» (г. Екатеринбург) в период с ноября 2018 г. по декабрь 2022 г. Перед включением в исследование все участники подписывали информированное согласие. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ООО МО «Новая больница». Критериями исключения являлись языковой барьер, выраженные когнитивные нарушения, не позволяющие провести анкетирование пациентов.
Диагноз ФМ был установлен на основе критериев ACR-2016, включающих индекс распространенности боли (пациент указывал число областей тела из выделенных 19, в которых он испытывал боль в течение последней недели) и индекс соматических симптомов. Последний включал самостоятельную оценку пациентом выраженности усталости, разбитости после сна и выраженности когнитивных нарушений (где за 0 баллов по каждому параметру принималось отсутствие симптомов, 1 балл соответствовал легким симптомам, 2 балла — умеренным, 3 балла — максимально выраженным, тяжелым). Кроме того, пациентам было предложено указать наличие (1 балл) или отсутствие (0 баллов) головной боли, болей или спазмов в животе и ощущения депрессии. Таким образом, максимальное число баллов у пациента по шкале соматических симптомов могло составить 12.
Дополнительно проводилась оценка выраженности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ; 0 мм соответствовал отсутствию боли, а 100 мм — крайне выраженной, непереносимой боли), включая оценку боли в покое и при движениях. Оценивалось состояние общего здоровья (ВАШ, где 0 мм соответствовал состоянию идеального, по мнению больного, здоровья, а 100 мм — полной утрате здоровья). Все пациенты заполняли госпитальную анкету тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Questionnaire, HADS).
Учитывая значимость аффективных расстройств у пациентов с ФМ, на следующем этапе исследования мы распределили женщин, страдающих ФМ, в 4 подгруппы по наличию у них аффективных нарушений. В качестве точки отсечения мы выбрали показатель 8 и выше баллов по HADS. Анализ распространенности симптомов был проведен в каждой из подгрупп.
Для проверки однородности дисперсии применяется критерий Ливена (Levene`s Test of Homogeneity of Variances). В случае нормального распределения количественные данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M±SD). При наличии распределения, отличного от нормального, для представления количественных значений использовали медиану (Me), верний и нижний квартили (Q1; Q3). Категориальные данные указывали в виде абсолютных значений и процентных долей. Для определения достоверности различий использованы t-критерий Стьюдента и критерий Манна — Уитни соответственно. Различия выборок по качественным признакам проводились по критерию χ2. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Соотношение женщин и мужчин по обращаемости за медицинской помощью составило 6,52:1 (163 женщины и 25 мужчин), что подтверждает данные о преимущественном преобладании ФМ среди женщин.
Распределение по возрасту дебюта симптомов (данные собраны ретроспективно, со слов пациентов) показало, что 67,5% женщин заболевают в возрасте от 26 до 56 лет. Однако ни юношеский, ни старческий возраст не являются исключением для развития ФМ. Среди мужчин половина указала на развитие заболевания в возрасте 29–44 лет, а треть — в более юном возрасте (от 14 до 29 лет). Вероятность развития ФМ у мужчин старше 44 лет минимальна.
Особенности течения заболевания представлены в таблицах 1 и 2.
Обращает на себя внимание поздняя диагностика ФМ: так, длительность заболевания к моменту установления диагноза составляет в среднем 6,57 года у женщин и 7,49 года у мужчин. Независимо от гендерной принадлежности подавляющее большинство пациентов недостаточно физически активны. Характеризуя выраженность болевых ощущений, и мужчины, и женщины указали, что болевой синдром сохраняется в покое и соответствует в среднем трети от максимально возможной боли (по ВАШ). При движениях боль усиливается, превышая 50 мм ВАШ. Показатель утраты общего здоровья также существенно снижен у всех пациентов с ФМ, составляя в среднем 58,3% у женщин и 53,7% у мужчин. С нашей точки зрения, важно отметить значительную дисперсию данных показателей, что свидетельствует о неоднородности групп пациентов в плане восприятия выраженности болевых ощущений.
При оценке клинических проявлений ФМ с учетом пола отметим, что типичным для женщин является достоверно большая выраженность соматических симптомов, усталости, ощущения разбитости после сна, когнитивных нарушений, а также большая распространенность боли в теле.
В то же время показатели тревоги и депрессии среди мужчин и женщин, страдающих ФМ, не имеют существенных различий. Особенностью последних лет является большее использование антидепрессантов: опыт их применения к моменту диагностики имели более трети пациентов, показатель не имел существенных различий среди мужчин и женщин.
Учитывая достаточно большую по объему выборку пациентов женского пола, на примере данной группы больных мы попытались выявить факторы, от которых зависит выраженность тех или иных симптомов. При сравнении групп разного возраста большинство симптомов по своей выраженности не достигли статистической значимости.
Распределение пациенток по подгруппам с учетом наличия у них тревожных и/или депрессивных расстройств продемонстрировало, что только пятая часть респондентов (34 (20,9%) женщины) не имели нарушений аффективной сферы. Почти у трети (52 (31,9%) женщины) ФМ сопровождалась наличием изолированных тревожных расстройств, у 68 (41,7%) пациенток тревога сопровождалась признаками депрессии. Крайне малочисленной группой (9 (5,5%) женщин) были пациентки с изолированными депрессивными нарушениями. Клинические проявления ФМ у женщин с учетом патологии аффективной сферы представлены в таблице 3.
Группы пациенток с отсутствием нарушений в аффективной сфере и изолированными тревожными нарушениями были абсолютно сопоставимы по всем параметрам, характеризующим проявления как болевых, так и соматических расстройств. Отметим, что наш клинический опыт ведения пациенток данных подгрупп свидетельствует о том, что эти женщины достаточно хорошо откликаются на немедикаментозные мероприятия: во многом положительный эффект достигается за счет разъяснения ситуации, обучения пациенток, в том числе объяснения основ патофизиологии болевых ощущений, совместного поиска факторов, вызывающих тревогу, а также использования элементов когнитивно-поведенческой терапии в том объеме, который возможен в условиях терапевтического (ревматологического) амбулаторного приема.
Наличие депрессивного компонента аффективных нарушений (изолированного или в рамках комбинированных тревожно-депрессивных расстройств) сопровождается существенным ухудшением состояния женщин как по выраженности болевых ощущений, так и по наличию когнитивных нарушений, усталости, разбитости после сна, снижению показателей общего здоровья.
Рассмотрим такой показатель, как использование пациентками лекарственных средств. Важным, с нашей точки зрения, является тот факт, что ни одна из пациенток из малочисленной группы с изолированными депрессивными нарушениями не имела опыта использования антидепрессантов, тогда как в сравниваемой группе женщин с тревожно-депрессивными нарушениями данный показатель составил 48,5% (р<0,006). Мы предполагаем, что эти группы существенно отличаются друг от друга тем, как больные говорят о своем состоянии на приеме у врача. К сожалению, у тихих, немногословных пациенток врачи общей практики не замечают проявлений депрессивного синдрома.
Частота встречаемости отдельных соматических симптомов у женщин с ФМ и коморбидными аффективными нарушениями представлена в таблице 4.
В существующей клинической практике ФМ до сих пор остается диагнозом исключения, а гипо- или гипердиагностика приводит к недостаточному или избыточному лечению [10]. Помимо этого, сами пациенты считают такие симптомы, как усталость и апатия, «несерьезными», в связи с чем могут не обращаться за медицинской помощью на протяжении многих лет [11].
Подавляющее большинство пациентов с ФМ — женщины. В ходе исследований последних лет было предложено несколько теорий, объясняющих гендерный дисморфизм. Показано, что физические и химические стрессоры способны приводить к фенотипическим изменениям в ганглиях дорсальных корешков, формируя аномальные связи и увеличивая восприятие боли. В свою очередь, пролактин, эстрогены и прогестерон также изменяют функциональную активность данных структур. Таким образом, у пациентов с ФМ может наблюдаться вызванный стрессом нейропатический болевой синдром, который в силу гормонального воздействия будет более выражен у женщин [12]. Кроме того, проведенный систематический обзор продемонстрировал, что пациенты мужского пола с ФМ склонны терпеть боль в течение более длительного периода времени, чем женщины, прежде чем обратятся за медицинской помощью. По их мнению, наличие подобных жалоб не подобает мужчине как представителю сильного пола. У мужчин с ФМ преобладают соматические симптомы, в то время как они зачастую не способны оценить и описать собственные чувства [13]. Отмечено, что у женщин субъективное восприятие и распространенность боли выше, так же как и утомляемость, наличие когнитивных дисфункций, нарушений сна. У мужчин же наблюдается более выраженная катастрофизация симптомов [14, 15] и снижение активности в профессиональной сфере [16]. Для мужчин, страдающих ФМ, более типичным является внутреннее ощущение жертвенности и навязчивости [17].
В ходе проведенного нами исследования мы не только подтвердили тот факт, что ФМ чаще развивается у женщин, но и установили, что развитие ФМ может быть в любом возрасте. О низкой осведомленности врачей в отношении ФМ свидетельствует поздняя диагностика заболевания: проходит в среднем около 6,5 года у женщин и 7,5 года у мужчин от момента появления симптомов до верификации заболевания. Одной из причин, объясняющих трудность диагностики, является многообразие проявлений ФМ, которые могут затрагивать разные органы и системы. Нами установлено, что клиническая картина ФМ может иметь определенные гендерные и возрастные особенности, однако каких-либо абсолютных симптомов, характерных только для конкретного пола и возраста, нами не выявлено.
Важнейшим фактором, ассоциирующимся с тяжестью течения ФМ, является наличие аффективных нарушений. При ретроспективном исследовании M. Henao-Pérez et al. [18] на основании изучения 1106 медицинских карт пациентов с подтвержденным диагнозом ФМ примерно у 28% женщин и 42,6% мужчин были установлены сопутствующие диагнозы депрессии и/или тревоги. Выявление тревоги и депрессии у пациентов с ФМ имеет большое значение, поскольку наличие данных нарушений приводит к более низкой выживаемости, что было продемонстрировано при 8-летнем наблюдении в Каталонии [19].
По нашим данным, наличие депрессивных нарушений (изолированный вариант или в сочетании с тревожным компонентом) значимо увеличивает частоту встречаемости и выраженность клинических проявлений ФМ, тогда как обнаружение только тревожных изменений практически не отличает течение ФМ от течения заболевания у пациентов с отсутствием аффективных изменений. Следует также учитывать, что при тревожном расстройстве пациенты привлекают внимание врача и заставляют задуматься о возможности психических изменений, о чем свидетельствует назначение соответствующих лекарственных средств, тогда как немногочисленные пациенты с изолированным депрессивным состоянием зачастую воспринимаются только как соматические больные.
Представляется необходимым создание в будущем национальных регистров больных ФМ и выявление социальных, психологических и соматических факторов, влияющих на развитие и прогрессирование этого заболевания. Один из первых регистров создан в Италии [20], что позволило, к примеру, уточнить наличие связи проявлений болезни с семейным положением пациентов: разведенные мужчины с ФМ имеют более низний уровень качества жизни, чем женатые, а пациенты, сообщившие о более низком уровне образования, имели более тяжелые симптомы ФМ [21].
Заключение
Фибромиалгия охватывает все сферы здоровья пациентов, но, к сожалению, в настоящее время плохо диагностируется. Наличие болевого синдрома, не соответствующего по своей выраженности выявленным органическим изменениям, а также наличие множества жалоб со стороны различных органов и систем должны заставить практикующего врача задуматься о возможности ФМ у данного пациента и провести диагностику, которая включает анкетирование (опросник фибромиалгии, ACR-2016), а также оценку наличия аффективных расстройств (в качестве скрининга необходимо применять госпитальную шкалу тревоги и депрессии, HADS). Особое внимание следует уделять лицам с выявленными депрессивными нарушениями, которые имеют большую выраженность симптомов (зачастую недооцененных в клиническом плане), но не получают соответствующее лечение.
