Геронтологические аспекты боли в спине в ревматологии

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,481*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №22 от 15.12.2016 стр. 1518-1522
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Клименко А.А. Геронтологические аспекты боли в спине в ревматологии // РМЖ. 2016. №22. С. 1518-1522
В РФ возраст более 20% населения превышает 60 лет. В структуре заболеваемости пожилых пациентов преобладают сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, а также болезни опорно-двигательного аппарата. Боль в спине (БС) у пожилых пациентов часто ассоциирована с дегенеративным поражением суставного аппарата позвоночника и такими заболеваниями, как, к примеру, спондилоартроз и нетравматические переломы позвонков из-за прогрессивного снижения плотности костной ткани (вследствие остеопороза). Клинически распознается только 1 из 4 переломов, т. к. большинство переломов позвонков не имеют ни болевой окраски, ни неврологических проявлений. Боль может быть обусловлена компрессией позвонка и периостальным кровоизлиянием, спазмом паравертебральных мышц.
В программу лечения при БС должны включаться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), локальная терапия (гели, кремы, мази с НПВП), для устранения мышечных спазмов используют миорелаксанты, при спондилоартрите показано назначение лекарственных средств, стимулирующих синтез хрящевого матрикса, угнетающих его деструкцию (хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат / глюкозамина гидрохлорид). При компрессионных переломах необходимо назначение антиостеопоротических препаратов (в отсутствие противопоказаний) – витамин D в сочетании с препаратами кальция, что оказывает положительный эффект в отношении профилактики переломов.

Ключевые слова: спондилоартроз, переломы позвонков, остеопороз, хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат, пожилые пациенты.
Gerontological aspects of back pain in rheumatology
Shostak N.A., Pravdyuk N.G., Klimenko A.A.
N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

More than 20% of Russian population is older than 60%. The most common disorders among elderly persons are cardiovascular diseases, oncology, and musculoskeletal diseases. Back pains in elderly persons are often associated with degenerative joint disease and other conditions, i.e., spondyloarthrosis and non-traumatic vertebral fractures due to the progressive decrease in bone mineral density as a result of osteoporosis. Every fourth fracture only is diagnosed by clinical manifestations since most fractures are not accompanied by either pain or neurological abnormalities. Pain may result from vertebral compression, periosteal hemorrhage, or paravertebral muscle spasm. Treatment strategy for back pain should include non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), topical therapy (NSAID-containing gels, creams, or liniments), and muscle relaxants (to reduce muscle spasms). Medical agents which stimulate the synthesis of cartilage matrix and suppress its destruction (i.e., chondroitin sulfate, glucosamine sulfate/hydrochloride) are indicated for spondyloarthritis. Vitamin D and calcium which are beneficial for fracture prevention are required for compression fractures (in the absence of contraindications).

Key words: spondyloarthrosis, vertebral fractures, osteoporosis, chondroitin sulfate, glucosamine sulfate, elderly patients.

For citation: Shostak N.A., Pravdyuk N.G., Klimenko A.A. Gerontological aspects of back pain in rheumatology // RMJ. 2016. № 22. P. 1518–1522.

Статья посвящена геронтологическим аспектам боли в спине в ревматологии

 Введение

    В России доля людей пожилого (60–75 лет) и старческого (75–85 лет) возраста превышает 20% всего населения страны. Для пожилых пациентов характерна высокая заболеваемость в целом, в структуре  которой лидируют сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, а также болезни опорно-двигательного аппарата.
Боль в спине (БС) широко распространена и ежегодно поражает значительную долю населения. Среди лиц молодого и среднего трудоспособного возраста распространенность БС носит массовый характер, что связано в большей степени с возрастающими нагрузками на человека, однако люди пожилого возраста также страдают этим недугом [1, 2].

    Этиология боли в спине и ее клинические особенности у лиц пожилого возраста
    Наибольшая часть механических болевых эпизодов в спине у пожилых пациентов обусловлена дегенеративным поражением позвоночника (спондилез, спондилоартроз, грыжа межпозвонкового диска), мышечно-связочной дисфункцией, нетравматической остеопоротической компрессией позвонка, спинальным стенозом, спондилолистезом. 
    У пожилых пациентов наблюдается тенденция к ассоциации болевого синдрома с дегенеративным поражением суставного аппарата позвоночника. Известно, что параллельно со снижением высоты межпозвоночного диска происходят инклинация суставных отростков позвонков, уменьшение и деформация площади межпозвоночных отверстий с развитием спондилоартроза. Болевой синдром может быть обусловлен реактивным синовитом фасеточного сустава, механической блокадой сустава синовиальной оболочкой, динамической и статической компрессией корешка нерва дегенеративно измененным фасеточным суставом. При спондилоартрозе типична боль при разгибании и ротации нижней части спины, иррадиирующая в ягодицы, усиливающаяся в положении стоя и облегчающаяся при наклоне вперед. При пальпации определяется мышечное напряжение в паравертебральной области в проекции дугоотростчатых суставов [3]. 
    Нетравматические переломы позвонков вследствие прогрессивного снижения плотности костной ткани являются наиболее значимым проявлением остеопороза (ОП) и причиной БС, а также социально-экономическим бременем, приводя к росту показателей заболеваемости, снижению качества жизни и увеличению смертности у пациентов пожилого и старческого возраста [3].
    Согласно рекомендациям Британской национальной группы по остеопорозу (National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) 2016), выявлено несколько клинических факторов риска переломов, действующих независимо от возраста и минеральной плотности кости (МПК): низкий индекс массы тела (<20 кг/м2) (А), предшествующие переломы (А), семейный анамнез перелома бедра (А), прием глюкокортикостероидов (А), злоупотребление алкоголем (> 45 мл спирта или 150 мл вина, или 360 мл пива в сутки) (А), курение (А), ревматоидный артрит (А) [4, 5]. У пожилых пациентов большую прогностическую значимость риска переломов имеет двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА) бедра из-за высокой частоты дегенеративного поражения позвоночника (1А). В то же время контроль терапии предпочтительно проводить с учетом данных ДРА позвоночника (B).
    Значительное количество переломов (60–75%) развивается в области грудопоясничного перехода – сегмента между Тh12 и L2 позвонками. Этот анатомический участок считается наиболее уязвимой зоной перехода от более жесткого грудного отдела к относительно подвижному поясничному отделу позвоночного столба. Неврологические нарушения при остеопоротических переломах довольно редки, т. к. костные отломки, как правило, не смещаются в спинномозговой канал. 
    Большинство переломов позвонков не имеют болевой окраски, поэтому только 1 из 4 переломов распознается клинически. Наибольший дискомфорт перелом позвонка вызывает у пациентов с тяжелой формой ОП. Переломы возникают обычно при тривиальных событиях, таких как перемещение легкого предмета, интенсивный кашель или чихание, поворот в постели (30% случаев). Предполагается, что компрессия тел позвонков возникает из-за повышенной нагрузки на позвоночник вследствие сокращения параспинальных мышц. Болевой синдром длится 1—2 нед., может иррадиировать в грудную клетку, брюшную полость или бедро с резким ограничением движений, затем постепенно стихает в течение 2—3 мес. [6]. 
    В результате снижения высоты тел позвонков и увеличения переднезадней кривизны в месте перелома происходит компенсаторное усиление поясничного лордоза, что также может служить причиной БС [7]. Прогрессирующее изменение осанки приводит к длительному рефлекторному напряжению и укорочению околопозвоночных мышц, которые являются причиной хронической БС. Пациенты нуждаются в многократном отдыхе в течение дня в положении лежа. Единственным клиническим проявлением ОП может быть чувство усталости в спине (межлопаточная область), возникающая из-за микротравматизации позвонков.
    При укорочении роста и выраженном грудном кифозе боль по характеру тупая, ноющая, усиливается при любой физической нагрузке и ходьбе. Больные приобретают характерную походку — идут медленно и осторожно, с видимым трудом поднимаются по ступенькам. Основными осложнениями переломов позвонков при ОП являются [4]: 
– хроническая боль в спине вследствие длительного рефлекторного напряжения и укорочения околопозвоночных мышц на фоне формирования патологического грудного кифоза, усиления поясничного лордоза;
– выпячивание живота, появление симптомов быстрого насыщения в сочетании со снижением веса;
– усугубление потери костной плотности на фоне снижения двигательной активности;
– повышение риска тромбоза глубоких вен из-за снижения физической активности;
– уменьшение дыхательного объема легких на фоне патологического грудного кифоза (повышение риска развития пневмонии, ателектазов);
– понижение самооценки, депрессия, социальная дезадаптация.
    В ходе объективного осмотра пациента могут определяться снижение роста, уменьшение расстояния между ребрами и гребнем подвздошной кости, болезненность при пальпации позвоночника, паравертебральная болезненность и напряжение мышц спины [6].
    Наличие БС в сочетании со снижением роста при наличии следующих признаков (В): дебют боли в возрасте > 50 лет,  указание на падение с высоты собственного роста или подъем тяжести, связь с травмой,  предшествующие переломы, диагностированный ОП, возраст > 55 лет, длительный прием ГКС являются показаниями для выполнения рентгенографии позвоночника, которая незаменима в диагностике компрессионных переломов, особенно в тех случаях, когда они возникают бессимптомно и являются рентгенологической находкой. Кроме того, снижение роста на ≥2 см за 1–3 года наблюдения или на 4 см в сравнении с ростом в 25 лет, а также выраженный грудной кифоз также являются показаниями для проведения спондилографии [7–9]. 
    Основные направления дифференциальной диагностики ОП сводятся к исключению остеопатий, характеризующихся остеопеническим синдромом  с развитием переломов и деформаций позвонков; дифференциации первичных и вторичных форм ОП. К первой группе патологических состояний или заболеваний относятся остеомаляция,  гиперпаратиреоидная остеодистрофия,  болезнь Педжета,  миеломная болезнь,  злокачественные опухоли (первичные, вторичные),  несовершенный остеогенез.
    К обязательным методам дифференциальной диагностики ОП с метаболическими заболеваниями скелета относят определение содержания кальция общего и фосфора в сыворотке крови, кальция в утренней порции мочи как маркера костной резорбции, суточной экскреции кальция с мочой для оценки всасывания кальция в кишечнике, активности общей щелочной фосфатазы как маркера остеобластической функции, уровня паратиреоидного гормона, клиренса креатинина и тиреотропного гормона у женщин, тестостерона у мужчин, а также содержания витамина 25(ОН)D3.
    Особое внимание отводится оценке риска падений как фактору риска переломов у пациентов пожилого возраста. Риск падений оценивается у всех людей старше 65 лет с помощью теста «Встань и иди»: встать со стула, пройти 3 м и вернуться обратно (В). Время выполнения теста более 10 с свидетельствует о повышенном риске падений. Кроме того, косвенными признаками повышения риска падений являются невозможность пройти без остановки 100 м, невозможность подняться со стула без опоры на руки, частые падения в анамнезе (D) [10].
    К основным факторам риска падений относят (в скобках указана степень доказательности) [8, 10]:
– снижение мышечной силы в руках и ногах;
– снижение остроты зрения (B);
– экзогенные причины падений (скользкий пол и др.); 
–  немощность (невозможность подняться с кресла без посторонней помощи) (A); 
– снижение клиренса креатинина (В);
– падения в анамнезе;
– когнитивные нарушения;
– нарушения походки и равновесия;
– нарушения диапазона движений; 
– возраст;
– низкая физическая активность (B); 
– расстройства сна (B);
– постуральная гипотензия; 
–  применение препаратов, вызывающих головокружение или нарушение баланса тела (C).
    Особый вклад в повышение риска падений вносит снижение мышечной массы и силы у лиц пожилого возраста. Сочетание ОП и саркопении, в литературе именуемое «опасным дуэтом», является наиболее неблагоприятным, т. к. вдвое увеличивает риск переломов и преждевременной смерти пациентов. Саркопения – это состояние, проявляющееся прогрессирующей потерей мышечной массы, мышечной силы и выносливости, что приводит к немощности, снижению качества жизни и преждевременной смерти. Саркопения наблюдается у 13–24% людей в возрасте 65–70 лет и более чем в 50% случаев – в 80 лет и более [10]. 
    Развитие саркопении характеризуется уменьшением количества и объема мышечных фибрилл с преимущественным снижением количества быстрых мышечных волокон 2-го типа, снижением контрактильных способностей мышц, инфильтрацией их жировой (миостеатоз) и соединительной тканью. Диагноз саркопении устанавливается при наличии сниженной мышечной массы в сочетании по крайней мере с 1 из 2 критериев: низкой мышечной силой или нарушениями мышечной функции [11–14].
    К значимым факторам риска саркопении относятся функциональная недостаточность суставов, низкая физическая активность, снижение уровня циркулирующих анаболических гормонов, таких как гормоны роста, андрогены, эстрогены и дефицит витамина D. 

    Лечение боли в спине 

    Подход к лечению БС формируется на основании современных представлений об этиопатогенетических механизмах ее развития, а также с учетом варианта течения болезни и наличия коморбидного фона у лиц пожилого возраста. 
    При любой разновидности болевого синдрома в программу лечения должны включаться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в течение 7–14 дней (А). Важным вспомогательным компонентом комплексного лечения БС является локальная терапия (гели, кремы, мази с НПВП). Воздействие на мышечный компонент предполагает использование миорелаксантов, устраняющих мышечный спазм, продолжительность применения которых составляет не более 2 нед. (в минимально эффективных дозах). При спондилоартрозе исключается выполнение упражнений на разгибание. 
    Показано назначение лекарственных средств, относящихся к группе симптом-модифицирующих препаратов замедленного действия, которые имеют комплексный механизм действия: обладают тропностью к хрящу, способны стимулировать синтез хрящевого матрикса, угнетая его деструкцию. Подробно изучено и описано положительное влияние препаратов хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата на течение остеоартроза различной локализации.
    Глюкозамина сульфат является природным веществом и необходим для синтеза глюкозаминогликанов и гликопротеинов, входящих в состав матрикса хряща [14–17]. Существует три соли глюкозамина: N-ацетилглюкозамин, глюкозамин сульфат и глюкозамин гидрохлорид, причем при лечении остеоартроза применяют последние две перечисленные формы. Во многих исследованиях показано, что глюкозамин останавливает прогрессирование деградации хряща, стимулируя синтез протеогликанов и уменьшая выработку разрушающих хрящ коллагеназы, агрекиназы, фосфолипазы A2 и других энзимов [18]. Таким образом, препарат уменьшает симптомы при остеоартрозе, спондилоартрозе (боль и функциональную недостаточность), обладая высоким уровнем безопасности [15–20]. Он обладает собственным обезболивающим и противовоспалительным действием за счет подавления активности лизосомальных ферментов и ингибиции супероксидных радикалов. Одним из представителей данной подгруппы лекарственных средств является Сустагард® Артро, который  представляет собой раствор для внутримышечного введения; в пересчете на сухое вещество содержит 200 мг глюкозамина сульфата в 1 мл.  Препарат рекомендован для курсового лечения (4–6 нед., инъекции по 400 мг 3 р./нед.), который  можно сочетать с пероральным приемом глюкозамина.  В последнее время стали разрабатываться формы глюкозамина сульфата в виде саше, что значительно повышает уровень приверженности пациента к лечению, а также позволяет избежать ряда побочных эффектов, обусловленных внутримышечным введением. Так, например, на рынке появился Сустагард® Артро в порошке для приготовления раствора для приема внутрь 1,5 г, который можно использовать для длительного курсового лечения [21]. Препарат быстро и полностью всасывается в тонкой кишке, принимается всего 1 раз в сутки, что способствует высокому комплаенсу.
    Доказательства эффективности введения глюкокортикостероидов в фасеточные суставы противоречивы. При неэффективности лекарственной терапии эффективна радиочастотная денервация медиальных ветвей дорсальных дуг, иннервирующих фасеточный сустав, при предварительно проведенной положительной пробе с местными анестетиками [11].

    При компрессионных переломах наряду с эффективным обезболиванием показано назначение антиостеопоротических препаратов. Перед началом лечения ОП патогенетическими средствами необходимо исследовать уровень общего кальция и фосфора в сыворотке крови, а также уровень креатинина для выявления противопоказаний к лечению либо коррекции нарушений (D). Лечение любым препаратом патогенетического действия должно сопровождаться назначением адекватных доз кальция (в виде добавок кальция карбоната или кальция цитрата  1000–1500 мг/сут с учетом продуктов питания) (А) и витамина D (800–2000 МЕ/сут) (А) [9]. С возрастом абсорбция кальция в кишечнике снижается примерно на 0,21% в год, а каждый 4-й пациент с остеопорозом имеет недостаточность лактазы. Без витамина D всасывается только 10–15% кальция из продуктов питания и 60% фосфора, в то время как при нормальном содержании витамина D всасывается 30–40% кальция и 80% фосфора [13]. Длительное потребление кальция с продуктами питания и фармакологическими препаратами не повышает риск развития нефролитиаза (до 3000 мг/сут), сердечно-сосудистых заболеваний и рака предстательной железы. Верхний допустимый предел потребления кальция составляет 2500 мг/сут для взрослых. Применение витамина D с кальцием в виде добавок не повышает риск смерти от любых причин [13, 14].
    Витамин D в сочетании с кальцием может потенцировать положительный эффект в отношении профилактики переломов. Вместе с тем назначение витамина D лицам пожилого возраста предупреждает развитие саркопении, функциональных нарушений и снижает риск падений, которые увеличивают риск перелома позвонков. Установлено, что при дефиците 25(ОН) витамина D (<25 нмоль/л) риск развития саркопении увеличивается в 2 раза [10,11]. 
    При адекватной аналгезии после 3–7 дней постельного режима при компрессионных переломах рекомендованы повороты с боку на бок. Затем, если позволяет состояние, можно подниматься с постели при поддержке спины (жесткие и полужесткие корсеты (А)) на короткие промежутки времени (по 10 мин до 10 раз в день). Ранняя активация больных обусловлена данными о снижении МПК на 0,25–1% в неделю у больных, находящихся на постельном режиме [4, 5]. Через 3 нед. после перелома в течение последующих 10 нед. необходимо соблюдать режим «интермиттирующего» отдыха в горизонтальном положении: после 2 ч в вертикальном положении 20 мин проводить лежа. Далее показано ношение корсета только при вертикальных нагрузках и поездках в транспорте. Через 3 мес. после перелома тела позвонка необходимо выполнять упражнения для укрепления мышц передней брюшной стенки, силовые упражнения для мышц верхних и нижних конечностей, тренировать равновесие и заниматься ходьбой (уровень доказательности В) [5].
    Таким образом, ведение пациента с БС в пожилом возрасте должно проходить в соответствии с индивидуальной программой обследования и лечения, а также с использованием эффективной и безопасной терапевтической тактики.
Литература
1. Халецкая В.А. Клинические особенности болевого синдрома в спине в пожилом и старческом возрасте // Кремлевская медицина. 2003. № 2. С. 50–54 [Haleckaja V.A. Klinicheskie osobennosti bolevogo sindroma v spine v pozhilom i starcheskom vozraste. // Kremlevskaja medicina. 2003. № 2. S. 50—54 (in Russian)].
2. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Швырева Н.М., Егорова В.А. Боль в спине у пожилых – подходы к диагностике и лечению // Клиницист. 2011. Т. 5. № 3. С. 73–77 [Shostak N.A., Pravdjuk N.G., Shvyreva N.M., Egorova V.A. Bol' v spine u pozhilyh – podhody k diagnostike i lecheniju // Klinicist. 2011. T. 5. № 3. S. 73–77 (in Russian)]. DOI:http://dx.doi.org/10.17650/1818-8338-2011-.3.
3. Хаким А., Клуни Г., Хак И. Справочник по ревматологии / пер. с англ. Н.И. Татаркиной; под ред. О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 554 с. [ Hakim А., Kluni G., Hak I. Spravochnik po revmatologii / per. s angl. N.I. Tatarkinoj; pod red. O.M. Lesnjak. M.: GJeOTAR-Media, 2010. 554 s. (in Russian)].
4. Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK // Maturitas. 2009. Vol. 62(2). Р. 105–108, doi: 10.1016/j.maturitas.2008.11.022.
5. Alexandru D., So W. Evaluation and Management of Vertebral Compression Fractures // Perm. J. 2012. Vol. 16(4). Р. 46–51.
6. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г. Боль в спине, ассоциированная с остеопорозом: алгоритм ведения, подходы к терапии // Клиницист. 2012. № 6(1). С. 86–90 [Shostak N.A., Pravdjuk N.G. Bol' v spine, associirovannaja s osteoporozom, - algoritm vedenija, podhody k terapii // Klinicist. 2012. № 6(1). S. 86–90 (in Russian)]. DOI:10.17650/1818-8338-2012-1-86-90.
7. Kim D.H., Vaccaro A.R. Osteoporotic compression fractures of the spine; current options and considerations for treatment // Spine J. 2006. Vol. 6(5). Р. 479–487. DOI: http://dx.doi.rg/10.1016/j.spinee.2006.04.013.
8. Мурадянц А.А., Шостак Н.А. Остеопороз в общетерапевтической практике: от диагностической гипотезы – к дифференциальному диагнозу // Клиницист. 2012. № 6(2). С. 67–75 [Muradjanc A.A., Shostak N.A. Osteoporoz v obshheterapevticheskoj praktike: ot diagnosticheskoj gipotezy – k differencial'nomu diagnozu // Klinicist. 2012. № 6(2). S. 67–75 (in Russian)]. DOI:10.17650/1818-8338-2012-6-2-67-75.
9. Лесняк О.М., Торопцова Н.В. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеопороза // Российский семейный врач. 2014. № 4(18). С. 4–17 [Lesnjak O.M., Toropcova N.V. Federal'nye klinicheskie rekomendacii po diagnostike i lecheniju osteoporoza // Rossijskij semejnyj vrach. 2014. № 4(18). S. 4–17 (in Russian)].
10. Мурадянц А.А., Шостак Н.А., Кондрашов А.А., Тимофеев В.Т. Остеопороз и саркопения у больных ревматоидным артритом: как предотвратить костно-мышечные потери // Consilium Medicum. 2016. № 2. С. 134–140 [Muradjanc A.A., Shostak N.A., Kondrashov A.A., Timofeev V.T. Osteoporoz i sarkopenija u bol'nyh revmatoidnym artritom: kak predotvratit' kostno-myshechnye poteri // Consilium Medicum. 2016. № 2. S. 134–140 (in Russian)].
11. Reginster J.Y., Cooper C., Rizzoli R. et al. Recommendations for the conduct of clinical trials for drugs to treat or prevent sarcopenia // Aging Clin Exp Res. 2016. Vol. 28(1). P. 47–58. DOI: 10.1007/s40520-015-0517-y.
12. Lash R.W. et al. Osteoporosis: Prevention and Treatment. Guidelines for Clinical Care Ambulatory // UMHS Osteoporosis Guideline. 2011. Р. 16. Available from: http://www.med.umich.edu/1info/FHP/practiceguides/osteoporosis/text.pdf.
13. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. Витамин D в терапии остеопороза: его роль в комбинации с препаратами для лечения остеопороза, внескелетные эффекты // Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. 2013. Спецвыпуск. № 2(38). С. 14–29 [Belaja Zh.E., Rozhinskaja L.Ja. Vitamin D v terapii osteoporoza: ego rol' v kombinacii s preparatami dlja lechenija osteoporoza, vneskeletnye jeffekty // Jeffektivnaja farmakoterapija. Jendokrinologija. 2013. Specvypusk. № 2(38). S. 14–29 (in Russian)].
14. Лесняк О.М., Никитинская О.А., Торопцова Н.В. и соавт. Профилактика, диагностика и лечение дефицита витамина D и кальция у взрослого населения России и пациентов с остеопорозом (по материалам подготовленных клинических рекомендаций) // Научно-практическая ревматология. 2015. № 4. Т. 53. С. 403–408 [Lesnjak O.M., Nikitinskaja O.A., Toropcova N.V. i soavt. Profilaktika, diagnostika i lechenie deficita vitamina D i kal'cija u vzroslogo naselenija Rossii i pacientov s osteoporozom (po materialam podgotovlennyh klinicheskih rekomendacij) // Nauchno-prakticheskaja revmatologija. 2015. № 4. T. 53. S. 403–408 (in Russian)].
15. Avins A.L. Glucosamine and the ongoing enigma of chronic low back pain // JAMA. 2010. Vol. 304(1). P. 93–94.
16. Macfarlane G.J., Beasley M., Jones E.A. et al. The prevalence and management of low back pain across adulthood: results from a population-based cross-sectional study (the MUSICIAN study).; MUSICIAN Study Team // Pain. 2012. Vol. 153(1). P. 27–32.
17. Имаметдинова Г.Р., Иголкина Е.В. Комплексный подход к терапии остеоартроза // РМЖ. 2016. № 2. С. 115–120 [Imametdinova G.R., Igolkina E.V. Kompleksnyj podhod k terapii osteoartroza // RMZh. 2016. № 2. S. 115–120 (in Russian)].
18. Largo R., Alvarez-Soria M.A., Díez-Ortego I. et al. Glucosamine inhibits IL-1beta-induced NFkappaB activation in human osteoarthritic chondrocytes // Osteoarthritis Cartilage. 2003. Vol. 11(4). P. 290–298.
19. Tat S.K., Pelletier J.P., Vergés J. et al. Chondroitin and glucosamine sulfate in combination decrease the pro-resorptive properties of human osteoarthritis subchondral bone osteoblasts: a basic science study // Arthritis Res Ther. 2007. Vol. 9(6). Р. R117.
20. Reginster J.Y., Deroisy R., Rovati L.C. et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial // Lancet. 2001. Vol. 357(9252). P. 251–256.
21. Инструкция по применению препарата Сустагард® Артро . http://www.grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=b286704b-f4c0-48af-88a6-2b97ce70b328&t=

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?