Введение
В России доля людей пожилого (60–75 лет) и старческого (75–85 лет) возраста превышает 20% всего населения страны. Для пожилых пациентов характерна высокая заболеваемость в целом, в структуре которой лидируют сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, а также болезни опорно-двигательного аппарата.Боль в спине (БС) широко распространена и ежегодно поражает значительную долю населения. Среди лиц молодого и среднего трудоспособного возраста распространенность БС носит массовый характер, что связано в большей степени с возрастающими нагрузками на человека, однако люди пожилого возраста также страдают этим недугом [1, 2].
Этиология боли в спине и ее клинические особенности у лиц пожилого возраста
Наибольшая часть механических болевых эпизодов в спине у пожилых пациентов обусловлена дегенеративным поражением позвоночника (спондилез, спондилоартроз, грыжа межпозвонкового диска), мышечно-связочной дисфункцией, нетравматической остеопоротической компрессией позвонка, спинальным стенозом, спондилолистезом.
У пожилых пациентов наблюдается тенденция к ассоциации болевого синдрома с дегенеративным поражением суставного аппарата позвоночника. Известно, что параллельно со снижением высоты межпозвоночного диска происходят инклинация суставных отростков позвонков, уменьшение и деформация площади межпозвоночных отверстий с развитием спондилоартроза. Болевой синдром может быть обусловлен реактивным синовитом фасеточного сустава, механической блокадой сустава синовиальной оболочкой, динамической и статической компрессией корешка нерва дегенеративно измененным фасеточным суставом. При спондилоартрозе типична боль при разгибании и ротации нижней части спины, иррадиирующая в ягодицы, усиливающаяся в положении стоя и облегчающаяся при наклоне вперед. При пальпации определяется мышечное напряжение в паравертебральной области в проекции дугоотростчатых суставов [3].
Нетравматические переломы позвонков вследствие прогрессивного снижения плотности костной ткани являются наиболее значимым проявлением остеопороза (ОП) и причиной БС, а также социально-экономическим бременем, приводя к росту показателей заболеваемости, снижению качества жизни и увеличению смертности у пациентов пожилого и старческого возраста [3].
Согласно рекомендациям Британской национальной группы по остеопорозу (National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) 2016), выявлено несколько клинических факторов риска переломов, действующих независимо от возраста и минеральной плотности кости (МПК): низкий индекс массы тела (<20 кг/м2) (А), предшествующие переломы (А), семейный анамнез перелома бедра (А), прием глюкокортикостероидов (А), злоупотребление алкоголем (> 45 мл спирта или 150 мл вина, или 360 мл пива в сутки) (А), курение (А), ревматоидный артрит (А) [4, 5]. У пожилых пациентов большую прогностическую значимость риска переломов имеет двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА) бедра из-за высокой частоты дегенеративного поражения позвоночника (1А). В то же время контроль терапии предпочтительно проводить с учетом данных ДРА позвоночника (B).
Значительное количество переломов (60–75%) развивается в области грудопоясничного перехода – сегмента между Тh12 и L2 позвонками. Этот анатомический участок считается наиболее уязвимой зоной перехода от более жесткого грудного отдела к относительно подвижному поясничному отделу позвоночного столба. Неврологические нарушения при остеопоротических переломах довольно редки, т. к. костные отломки, как правило, не смещаются в спинномозговой канал.
Большинство переломов позвонков не имеют болевой окраски, поэтому только 1 из 4 переломов распознается клинически. Наибольший дискомфорт перелом позвонка вызывает у пациентов с тяжелой формой ОП. Переломы возникают обычно при тривиальных событиях, таких как перемещение легкого предмета, интенсивный кашель или чихание, поворот в постели (30% случаев). Предполагается, что компрессия тел позвонков возникает из-за повышенной нагрузки на позвоночник вследствие сокращения параспинальных мышц. Болевой синдром длится 1—2 нед., может иррадиировать в грудную клетку, брюшную полость или бедро с резким ограничением движений, затем постепенно стихает в течение 2—3 мес. [6].
В результате снижения высоты тел позвонков и увеличения переднезадней кривизны в месте перелома происходит компенсаторное усиление поясничного лордоза, что также может служить причиной БС [7]. Прогрессирующее изменение осанки приводит к длительному рефлекторному напряжению и укорочению околопозвоночных мышц, которые являются причиной хронической БС. Пациенты нуждаются в многократном отдыхе в течение дня в положении лежа. Единственным клиническим проявлением ОП может быть чувство усталости в спине (межлопаточная область), возникающая из-за микротравматизации позвонков.
При укорочении роста и выраженном грудном кифозе боль по характеру тупая, ноющая, усиливается при любой физической нагрузке и ходьбе. Больные приобретают характерную походку — идут медленно и осторожно, с видимым трудом поднимаются по ступенькам. Основными осложнениями переломов позвонков при ОП являются [4]:
– хроническая боль в спине вследствие длительного рефлекторного напряжения и укорочения околопозвоночных мышц на фоне формирования патологического грудного кифоза, усиления поясничного лордоза;
– выпячивание живота, появление симптомов быстрого насыщения в сочетании со снижением веса;
– усугубление потери костной плотности на фоне снижения двигательной активности;
– повышение риска тромбоза глубоких вен из-за снижения физической активности;
– уменьшение дыхательного объема легких на фоне патологического грудного кифоза (повышение риска развития пневмонии, ателектазов);
– понижение самооценки, депрессия, социальная дезадаптация.
В ходе объективного осмотра пациента могут определяться снижение роста, уменьшение расстояния между ребрами и гребнем подвздошной кости, болезненность при пальпации позвоночника, паравертебральная болезненность и напряжение мышц спины [6].
Наличие БС в сочетании со снижением роста при наличии следующих признаков (В): дебют боли в возрасте > 50 лет, указание на падение с высоты собственного роста или подъем тяжести, связь с травмой, предшествующие переломы, диагностированный ОП, возраст > 55 лет, длительный прием ГКС являются показаниями для выполнения рентгенографии позвоночника, которая незаменима в диагностике компрессионных переломов, особенно в тех случаях, когда они возникают бессимптомно и являются рентгенологической находкой. Кроме того, снижение роста на ≥2 см за 1–3 года наблюдения или на 4 см в сравнении с ростом в 25 лет, а также выраженный грудной кифоз также являются показаниями для проведения спондилографии [7–9].
Основные направления дифференциальной диагностики ОП сводятся к исключению остеопатий, характеризующихся остеопеническим синдромом с развитием переломов и деформаций позвонков; дифференциации первичных и вторичных форм ОП. К первой группе патологических состояний или заболеваний относятся остеомаляция, гиперпаратиреоидная остеодистрофия, болезнь Педжета, миеломная болезнь, злокачественные опухоли (первичные, вторичные), несовершенный остеогенез.
К обязательным методам дифференциальной диагностики ОП с метаболическими заболеваниями скелета относят определение содержания кальция общего и фосфора в сыворотке крови, кальция в утренней порции мочи как маркера костной резорбции, суточной экскреции кальция с мочой для оценки всасывания кальция в кишечнике, активности общей щелочной фосфатазы как маркера остеобластической функции, уровня паратиреоидного гормона, клиренса креатинина и тиреотропного гормона у женщин, тестостерона у мужчин, а также содержания витамина 25(ОН)D3.
Особое внимание отводится оценке риска падений как фактору риска переломов у пациентов пожилого возраста. Риск падений оценивается у всех людей старше 65 лет с помощью теста «Встань и иди»: встать со стула, пройти 3 м и вернуться обратно (В). Время выполнения теста более 10 с свидетельствует о повышенном риске падений. Кроме того, косвенными признаками повышения риска падений являются невозможность пройти без остановки 100 м, невозможность подняться со стула без опоры на руки, частые падения в анамнезе (D) [10].
К основным факторам риска падений относят (в скобках указана степень доказательности) [8, 10]:
– снижение мышечной силы в руках и ногах;
– снижение остроты зрения (B);
– экзогенные причины падений (скользкий пол и др.);
– немощность (невозможность подняться с кресла без посторонней помощи) (A);
– снижение клиренса креатинина (В);
– падения в анамнезе;
– когнитивные нарушения;
– нарушения походки и равновесия;
– нарушения диапазона движений;
– возраст;
– низкая физическая активность (B);
– расстройства сна (B);
– постуральная гипотензия;
– применение препаратов, вызывающих головокружение или нарушение баланса тела (C).
Особый вклад в повышение риска падений вносит снижение мышечной массы и силы у лиц пожилого возраста. Сочетание ОП и саркопении, в литературе именуемое «опасным дуэтом», является наиболее неблагоприятным, т. к. вдвое увеличивает риск переломов и преждевременной смерти пациентов. Саркопения – это состояние, проявляющееся прогрессирующей потерей мышечной массы, мышечной силы и выносливости, что приводит к немощности, снижению качества жизни и преждевременной смерти. Саркопения наблюдается у 13–24% людей в возрасте 65–70 лет и более чем в 50% случаев – в 80 лет и более [10].
Развитие саркопении характеризуется уменьшением количества и объема мышечных фибрилл с преимущественным снижением количества быстрых мышечных волокон 2-го типа, снижением контрактильных способностей мышц, инфильтрацией их жировой (миостеатоз) и соединительной тканью. Диагноз саркопении устанавливается при наличии сниженной мышечной массы в сочетании по крайней мере с 1 из 2 критериев: низкой мышечной силой или нарушениями мышечной функции [11–14].
К значимым факторам риска саркопении относятся функциональная недостаточность суставов, низкая физическая активность, снижение уровня циркулирующих анаболических гормонов, таких как гормоны роста, андрогены, эстрогены и дефицит витамина D.
Лечение боли в спине
Подход к лечению БС формируется на основании современных представлений об этиопатогенетических механизмах ее развития, а также с учетом варианта течения болезни и наличия коморбидного фона у лиц пожилого возраста.При любой разновидности болевого синдрома в программу лечения должны включаться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в течение 7–14 дней (А). Важным вспомогательным компонентом комплексного лечения БС является локальная терапия (гели, кремы, мази с НПВП). Воздействие на мышечный компонент предполагает использование миорелаксантов, устраняющих мышечный спазм, продолжительность применения которых составляет не более 2 нед. (в минимально эффективных дозах). При спондилоартрозе исключается выполнение упражнений на разгибание.
Показано назначение лекарственных средств, относящихся к группе симптом-модифицирующих препаратов замедленного действия, которые имеют комплексный механизм действия: обладают тропностью к хрящу, способны стимулировать синтез хрящевого матрикса, угнетая его деструкцию. Подробно изучено и описано положительное влияние препаратов хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата на течение остеоартроза различной локализации.
Глюкозамина сульфат является природным веществом и необходим для синтеза глюкозаминогликанов и гликопротеинов, входящих в состав матрикса хряща [14–17]. Существует три соли глюкозамина: N-ацетилглюкозамин, глюкозамин сульфат и глюкозамин гидрохлорид, причем при лечении остеоартроза применяют последние две перечисленные формы. Во многих исследованиях показано, что глюкозамин останавливает прогрессирование деградации хряща, стимулируя синтез протеогликанов и уменьшая выработку разрушающих хрящ коллагеназы, агрекиназы, фосфолипазы A2 и других энзимов [18]. Таким образом, препарат уменьшает симптомы при остеоартрозе, спондилоартрозе (боль и функциональную недостаточность), обладая высоким уровнем безопасности [15–20]. Он обладает собственным обезболивающим и противовоспалительным действием за счет подавления активности лизосомальных ферментов и ингибиции супероксидных радикалов. Одним из представителей данной подгруппы лекарственных средств является Сустагард® Артро, который представляет собой раствор для внутримышечного введения; в пересчете на сухое вещество содержит 200 мг глюкозамина сульфата в 1 мл. Препарат рекомендован для курсового лечения (4–6 нед., инъекции по 400 мг 3 р./нед.), который можно сочетать с пероральным приемом глюкозамина. В последнее время стали разрабатываться формы глюкозамина сульфата в виде саше, что значительно повышает уровень приверженности пациента к лечению, а также позволяет избежать ряда побочных эффектов, обусловленных внутримышечным введением. Так, например, на рынке появился Сустагард® Артро в порошке для приготовления раствора для приема внутрь 1,5 г, который можно использовать для длительного курсового лечения [21]. Препарат быстро и полностью всасывается в тонкой кишке, принимается всего 1 раз в сутки, что способствует высокому комплаенсу.
Доказательства эффективности введения глюкокортикостероидов в фасеточные суставы противоречивы. При неэффективности лекарственной терапии эффективна радиочастотная денервация медиальных ветвей дорсальных дуг, иннервирующих фасеточный сустав, при предварительно проведенной положительной пробе с местными анестетиками [11].
При компрессионных переломах наряду с эффективным обезболиванием показано назначение антиостеопоротических препаратов. Перед началом лечения ОП патогенетическими средствами необходимо исследовать уровень общего кальция и фосфора в сыворотке крови, а также уровень креатинина для выявления противопоказаний к лечению либо коррекции нарушений (D). Лечение любым препаратом патогенетического действия должно сопровождаться назначением адекватных доз кальция (в виде добавок кальция карбоната или кальция цитрата 1000–1500 мг/сут с учетом продуктов питания) (А) и витамина D (800–2000 МЕ/сут) (А) [9]. С возрастом абсорбция кальция в кишечнике снижается примерно на 0,21% в год, а каждый 4-й пациент с остеопорозом имеет недостаточность лактазы. Без витамина D всасывается только 10–15% кальция из продуктов питания и 60% фосфора, в то время как при нормальном содержании витамина D всасывается 30–40% кальция и 80% фосфора [13]. Длительное потребление кальция с продуктами питания и фармакологическими препаратами не повышает риск развития нефролитиаза (до 3000 мг/сут), сердечно-сосудистых заболеваний и рака предстательной железы. Верхний допустимый предел потребления кальция составляет 2500 мг/сут для взрослых. Применение витамина D с кальцием в виде добавок не повышает риск смерти от любых причин [13, 14].
Витамин D в сочетании с кальцием может потенцировать положительный эффект в отношении профилактики переломов. Вместе с тем назначение витамина D лицам пожилого возраста предупреждает развитие саркопении, функциональных нарушений и снижает риск падений, которые увеличивают риск перелома позвонков. Установлено, что при дефиците 25(ОН) витамина D (<25 нмоль/л) риск развития саркопении увеличивается в 2 раза [10,11].
При адекватной аналгезии после 3–7 дней постельного режима при компрессионных переломах рекомендованы повороты с боку на бок. Затем, если позволяет состояние, можно подниматься с постели при поддержке спины (жесткие и полужесткие корсеты (А)) на короткие промежутки времени (по 10 мин до 10 раз в день). Ранняя активация больных обусловлена данными о снижении МПК на 0,25–1% в неделю у больных, находящихся на постельном режиме [4, 5]. Через 3 нед. после перелома в течение последующих 10 нед. необходимо соблюдать режим «интермиттирующего» отдыха в горизонтальном положении: после 2 ч в вертикальном положении 20 мин проводить лежа. Далее показано ношение корсета только при вертикальных нагрузках и поездках в транспорте. Через 3 мес. после перелома тела позвонка необходимо выполнять упражнения для укрепления мышц передней брюшной стенки, силовые упражнения для мышц верхних и нижних конечностей, тренировать равновесие и заниматься ходьбой (уровень доказательности В) [5].
Таким образом, ведение пациента с БС в пожилом возрасте должно проходить в соответствии с индивидуальной программой обследования и лечения, а также с использованием эффективной и безопасной терапевтической тактики.
