ОА – гетерогенная группа хронических дегенеративно-воспалительных заболеваний суставов со сходными прогрессирующими морфологическими изменениями (хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц), приводящими к снижению функциональной активности больного и дестабилизации коморбидных состояний [2]. При определении ОА обращено внимание на то, что это заболевание, характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса, возникающими при макро- и микроповреждении, которые активируют ненормальные адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы, костное ремоделирование и образование остеофитов [3].
Распространенность ОА в популяции достаточно широка, особенно у лиц пожилого возраста, и составляет 10–12% [4]. В последние годы отмечена тенденция к значительному увеличению частоты этого заболевания, в связи с чем ОА в настоящее время становится одной из основных проблем здравоохранения практически во всех странах [5], включая Россию. Так, результаты эпидемиологического исследования, проведенного отечественными авторами, показали, что заболеваемость ОА в России только за период с 2010 по 2014 г. выросла на 12,1% [6]. Актуальность проблемы подтверждается и данными ВОЗ: предполагают, что к 2020 г. заболеваемость ОА может достичь 57% [7].
Ведущее место в клинической картине ОА занимают боль и нарушение функции суставов, приводящие к ухудшению качества жизни, преждевременной потере трудоспособности. Наиболее часто поражаются коленные и тазобедренные суставы, при этом самая частая локализация – коленные суставы, распространенность симптоматического гонартроза в популяции составляет 24%. По данным ВОЗ, ОА коленных суставов находится на 4-м месте среди основных причин нетрудоспособности у женщин, на 8-м – у мужчин [8].
Лечение ОА является достаточно сложной задачей и определяется целым рядом факторов, таких как многообразие патогенетических механизмов развития заболевания; наличие хронической боли; прогрессирующий характер повреждения хряща и субхондральной кости; преимущественное развитие ОА у пациентов пожилого возраста; наличие коморбидных состояний, требующих использования лекарств для их лечения; необходимость длительного многолетнего лечения, что заставляет применять препараты с хорошим профилем безопасности и отсутствием значимого взаимодействия с другими лекарственными средствами. К настоящему времени установлено, что терапия ОА должна носить комплексный характер, включающий немедикаментозные и медикаментозные методы.
В 2014 г. международный комитет ESCEO в соответствии с данными доказательной медицины и рекомендациями международных экспертов предложил алгоритм ведения больных с ОА: в качестве первого шага в фармакологическом лечении предложено использовать парацетамол или симптоматические медленнодействующие препараты (СМП), которые способны оказывать воздействие на метаболические процессы в хрящевой ткани и регенерацию репаративных возможностей хондроцитов [5, 9].
В 2016 г. вышли дополнения к алгоритму 2014 г. в связи с накоплением данных о недостаточно приемлемой переносимости парацетамола. Парацетамол широко рекомендовался, хотя он незначительно уменьшал боль, не оказывал достоверного влияния на скованность и функцию суставов. Считалось, что препарат безопасен и дешев [10].
Однако в последнее время накопились данные об увеличении риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), печени [11]. Установлено, что лечение парацетамолом в дозе > 3 г/сут ассоциируется с увеличением риска госпитализации из-за ЖК-перфораций, язв или кровотечений [12], со снижением функции почек у женщин при длительном употреблении или приеме > 3 г/сут, со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) >30 мл/мин, с повышением артериального давления у мужчин и женщин [13–15]. В последнем метаанализе 2016 г., включившем 18 880 исследований, 665 889 больных при сравнении пациентов, принимающих и не принимающих парацетамол, было показано, что прием парацетамола ассоциировался с увеличением смертности, частоты сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных нежелательных явлений, а также со снижением СКФ почек до 30 мл/мин [16]. В этой связи последняя рекомендация ESCEO 2016 предлагает в качестве первой фармакологической интервенции при ОА именно СМП, а парацетамол допускается использовать коротким курсом в качестве дополнительной анальгезии (если требуется) [17].
По современным представлениям, фармакологическое действие СМП связано с подавлением активации цитокинового каскада, сопровождающего развитие хронического воспаления и деструкцию хрящевой ткани, что подчеркивает их патогенетически обусловленное действие при ОА [18].
К настоящему времени среди СМП в лечении ОА наибольшая доказательная база имеется для хондроитин сульфата (ХС) [19–22]. ХС является естественным компонентом элементов хряща и играет биологически активную роль во многих процессах метаболизма различных структур сустава. По химической структуре ХС – сульфатированный гликозаминогликан, состоящий из длинных неразветвленных полисахаридных цепей с повторяющимися остатками N–ацетилгалактозамина и глюкуроновой кислоты. Большинство N-ацетилгалактозаминовых остатков сульфатированы в 4-м и 6-м положениях: хондроитин-4-сульфат и хондроитин-6-сульфат. Важным фактом является то, что разновидности ХС отличаются молекулярным весом и имеют различия в чистоте и биодоступности. Полисахаридные цепи, создавая ковалентные связи с белками, образуют протеогликаны, которые совместно с макромолекулами коллагена обеспечивают растяжимость ткани экстрацеллюлярного матрикса и ее устойчивость к компрессии. Молекула ХС принимает участие в транспорте воды, аминокислот и липидов в аваскулярных участках хряща, что обеспечивает вязкоэластичные и механические свойства ткани, способствуя нормальному функционированию хряща [23].
Многообразие механизмов действия ХС установлено результатами целого ряда экспериментальных исследований. Применение ХС у животных моделей вызывало значимое уменьшение апоптоза хондроцитов [24], приводило к увеличению продукции протеогликанов хондроцитами, оказывало протективное влияние на хрящ [25].
В экспериментах ex vivo и in vitro ХС эффективно подавлял синтез матриксных металлопротеиназ (ММП), включая ММП-3, ММП-9, ММП-13, предотвращая хрящевую и костную деструкцию [26–28].
Согласно современным представлениям, ключевую роль в развитии ОА играет ИЛ-1β. Этот цитокин вызывает индукцию катаболических процессов, включая гиперэкспрессию других провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли a (ФНОa), ИЛ–6, ММП, синтаза азота, циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2). Показано, что ХС подавляет индуцированную ИЛ-1β экспрессию генов синтазы азота, ЦОГ-2 и простагландина Е2 (mPGES-1) [29, 30], уменьшает уровень ИЛ-6 в сыворотке крови [31], стимулирует продукцию синовиоцитами высокомолекулярной гиалуроновой кислоты [32]. Не менее значимая роль в патогенезе ОА принадлежит оксиду азота (NO), который способен ингибировать синтез макромолекул хряща, повышать активность ММП, увеличивать количество простагландинов и лейкотриенов, уменьшать выработку антивоспалительных цитокинов, способствовать апоптозу хондроцитов [33]. В исследовании Т. Conrozier показано, что ХС подавляет NО-индуцированный апоптоз хондроцитов [34]. Кроме того, использование ХС улучшает микроциркуляцию в субхондральной кости за счет подавления синтеза липидов, связывания Е-селектина, мобилизации фибрина, липидов и холестерина в кровеносных сосудах субхондральной кости. Получены интересные данные о возможности ХС уменьшать резорбцию субхондральной кости [32], ингибировать продукцию ЦОГ-2, простагландина Е2 и ММП ИЛ-1-стимулированными остеобластами в субхондральной кости [35]. В экспериментальных исследованиях продемонстрирована также способность ХС подавлять воспалительный процесс, ингибируя фактор ядерной транслокации – NF-kB. На модели адъювантного артрита у крыс показано, что ХС достоверно уменьшал выраженность артрита, подавляя продукцию провоспалительных цитокинов, С-реактивного белка (СРБ) и фагоцитарную активность [36, 37].
Таким образом, представленные данные убедительно демонстрируют, что препарат обладает многообразными механизмами действия и может оказывать влияние на различные механизмы развития и прогрессирования ОА.
Клиническая эффективность и переносимость ХС у больных ОА изучены в достаточно большом количестве рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Наличие у ХС анальгетического и противовоспалительного эффектов было установлено в серии рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и подтверждено результатами ряда метаанализов [38–44]. Особый интерес представляет работа, показавшая наличие симптоматического противовоспалительного и анальгетического эффекта ХС по данным МРТ. Так, в 2-летнем РКИ ХС не уступал по эффективности целекоксибу в отношении боли (индекс WOMAC) и выраженности синовита (МРТ) при гонартрозе у 194 больных. Анальгетический эффект целекоксиба проявлялся раньше, чем при использовании ХС, но через 6 мес. этот эффект был равнозначным [44].
Чрезвычайно важным представляется и вопрос о возможности структурно-модифицирующего действия ХС. Результаты ранее проведенных многолетних РКИ с использованием рентгенологического метода оценки размера щели коленного сустава при произведении снимков в горизонтальном положении пациента, подтвержденные метаанализами, показали, что помимо симптоматического действия ХС способен замедлять прогрессирование сужения суставной щели при ОА [45–52].
В 2001 г. D. Uebelhart et al. опубликовали результаты годичного плацебо-контролируемого исследования у больных ОА коленных суставов. Показано, что у больных, получавших ХС, отсутствовало прогрессирование сужения суставной щели по сравнению с плацебо. Кроме того, у больных, получавших ХС, отмечалось достоверное снижение маркеров деградации хряща (кератан сульфата) и маркеров деструкции костной ткани (пиридинолина и дезоксипиридинолина) (p<0,001), а в группе, получавшей плацебо, – повышение этих показателей [45]. С учетом изменившихся требований к оценке размера суставной щели при гонартрозе в недавних исследованиях уже использовались компьютерные технологии, что подтвердило в большой когорте больных ОА (n=1000) возможности ХС модифицировать структуру коленного сустава [50]. К 2013 г. М. Hochberg et al. обобщили и представили данные анализа всех РКИ, метаанализов и систематических обзоров, посвященных исследованию эффективности ХС при ОА. Авторы использовали базу данных MEDLINE за 16 лет (1996–2012 гг.) [52]. Эти данные доказывают, что ХС обладает симптоматическим действием, и указывают на возможность замедления сужения суставной щели при использовании препарата.
Особо следует отметить хорошую переносимость и высокий профиль безопасности ХС, которые были отмечены во всех известных клинических исследованиях, в т. ч. и при длительном применении. EULAR рассматривает ХС в качестве одного из самых безопасных лекарственных средств для лечения ОА. Показано, что препарат имеет значение токсичности, равное 6 по 100-балльной шкале [19]. А М. Hochberg et al. подчеркнули, что ХС имеет лучший профиль безопасности по сравнению с таковым других лекарственных средств для лечения ОА [52]. Высокий профиль безопасности позволяет назначать препарат пациентам с ОА с наличием коморбидных состояний. Весьма актуальным является отсутствие значимого лекарственного взаимодействия ХС с другими лекарственными средствами, что очень важно для пациентов с ОА, зачастую использующих широкий спектр препаратов для лечения сопутствующих заболеваний [53].
Таким образом, полученные к настоящему времени данные свидетельствуют о наличии у ХС собственного анальгетического и противовоспалительного действия, позволяющего уменьшить дозу НПВП, демонстрируют возможность замедления сужения суставной щели при использовании препарата и высокий профиль его безопасности.
Следует подчеркнуть, что использование ХС для лечения ОА коленных и тазобедренных суставов поддержано рекомендациями EULAR, Международного общества по изучению ОА (OARSI) и комитета ESCEO [9, 19–21, 54].
В последние годы проведена серия экспериментальных исследований, результаты которых показали, что ХС обладает плейотропным эффектом и может применяться и при других заболеваниях. Получены данные, в которых показана способность ХС ингибировать NF-kB в гепатоцитах [36]. На модели адъювантного артрита у крыс ХС значимо уменьшал выраженность артрита, подавляя продукцию провоспалительных цитокинов, СРБ и фагоцитарную активность. Показано, что подавление NF-kB может приводить к положительным эффектам ХС в хряще, синовиальной оболочке, гепатоцитах. Также были опубликованы данные, полученные в эксперименте на кроликах, имеющих артрит и нарастающую сосудистую патологию вследствие атеросклероза [55]: ХС снижал маркеры системного воспаления (ИЛ-6 и СРБ), приводил к отчетливому снижению проявлений атеросклероза при рестенозе бедренной артерии и уменьшал проявления атеросклероза в аорте. Также в экспериментальных исследованиях было показано, что ХС способен улучшать состояние дермальных кератиноцитов и фибробластов: он ингибировал опосредованную амфирегулином пролиферацию кератиноцитов [56], дозозависимо увеличивал продукцию нативных гиалуронатов и гликозаминогликанов в дермальных фибробластах человека [57], кератиноцитах [58]. Кроме того, ХС, являясь большой гигроскопической молекулой, способствует удержанию воды клетками, улучшая гидратацию кожи [59]. Эти исследования показали, что ХС может редуцировать активацию NF-kB и в других тканях. Это позволяет предположить возможность использования ХС и при других заболеваниях, связанных с активацией NF-kB, в частности, при болезни Альцгеймера, атеросклерозе, болезни Паркинсона, кожном псориазе.
Интересные данные получены в ходе проведения рандомизированного плацебо-контролируемого 3-месячного исследования эффективности ХС у 129 пациентов с гонартрозом и кожным псориазом [60]. Авторы показали, что помимо симптом-модифицирующего эффекта ХС в отношении клинических проявлений ОА было выявлено и достоверное улучшение плантарного псориаза (по индексу тяжести – PASI и при оценке общего состояния больных по ВАШ). Остается не вполне ясным, оказывает ли ХС у больных с ОА и сопутствующим кожным псориазом непосредственно нормализующее влияние на клетки дермы, или уменьшение проявлений псориаза связано с сокращением использования НПВП по мере проявления симптоматического эффекта ХС. Тем не менее эти данные очень интересны. По-видимому, последующие исследования позволят определить степень эффективности ХС и при других заболеваниях.
Большинство известных к настоящему времени препаратов ХС выпускается в виде форм для перорального применения. Установлено, что при попадании в ЖКТ происходит разрушение большинства молекул ХС, и в системный кровоток попадают преимущественно низкомолекулярные дериваты, имеющие низкий потенциал терапевтической активности. По некоторым данным, доля нативных молекул в системном кровотоке при пероральном приеме составляет всего 10%. Максимальная концентрация препарата в крови достигается через 3–4 ч после приема, а в синовиальной жидкости – через 4–5 ч. В среднем биодоступность ХС при пероральном приеме составляет 12–15% [61, 62]. Исследование фармакокинетических особенностей инъекционных форм ХС показало, что при в/м введении значительные концентрации препарата в системном кровотоке выявляются уже через 30 мин, а максимальная концентрация достигается через 1 ч. В синовиальной жидкости препарат выявляется уже через 15 мин после в/м инъекции, а максимальная концентрация ХС в хрящевой ткани достигается через 48 ч [63]. Внутримышечный способ введения ХС увеличивает биодоступность и долю нативных молекул в системном кровотоке, благодаря чему может повышаться эффективность проводимой терапии, быстрее развиваться симптоматический эффект.
Отечественные клиницисты в течение многих лет с успехом используют препарат Хондрогард (ХГ), представляющий собой раствор для в/м введения, однократная доза которого содержит 100 мг ХС натрия. Препарат назначается по стандартной схеме: первые 3 инъекции 1 мл (100 мг) через день, последующие – 2 мл (200 мг) через день.
К настоящему времени опубликованы результаты открытых проспективных исследований ХГ, проведенных отечественными авторами, показавшие высокую эффективность и хорошую переносимость этого лекарственного средства.
В отечественном 2-месячном проспективном когортном исследовании оценивали эффективность, переносимость и безопасность ХС (препарата Хондрогард) у 70 пациентов с достоверным диагнозом ОА коленных суставов при в/м применении [64]. В качестве показателей эффективности использовались динамика индекса WOMAC в целом, а также отдельных параметров: значения боли, скованности и функциональной недостаточности. Оценивались динамика изменений скорости ходьбы на 15 м, потребность в НПВП на протяжении исследования и общая оценка эффективности лечения пациентом в конце исследования, частота и характер нежелательных реакций (НР), их связь с исследуемым препаратом. Всем пациентам проводилось в/м введение ХС на протяжении 2-х мес. через день (30 процедур). Первые 3 инъекции выполнялись в дозе 1 мл (100 мг), последующие – 2 мл (200 мг).
Из 70 участников исследования его полностью завершили 66 пациентов (94%), 4 человека (6%) выбыли: 3 – в результате появления НР и 1 – из-за отсутствия эффекта от проводившейся терапии. Терапия ХС в виде в/м инъекций была эффективна у большинства больных.
Уже через 2 нед. терапии было отмечено статистически значимое улучшение как отдельных показателей: боль, скованность, функциональная недостаточность (ФН), так и WOMAC в целом по сравнению с исходными данными. При продолжении лечения ко 2-му мес. терапии выраженность клинического эффекта нарастала (рис. 1). Все значения индекса WOMAC (боль, скованность, ФН) снизились на 43, 41 и 37% соответственно.
![Рис. 1. Динамика показателей WOMAC: функциональной недостаточности, боли, скованности (средние значения в мм) [64]](/upload/medialibrary/296/1481-1.png "Рис. 1. Динамика показателей WOMAC: функциональной недостаточности, боли, скованности (средние значения в мм) [64]")
Следует отметить, что терапия ХГ значительно уменьшала потребность больных в НПВП. Полностью прекратили прием НПВП 28 (40%) человек, а уменьшили дозу в 2 раза или стали принимать НПВП не чаще 1 раза в 3 дня – 21 (30%) от общего числа участников. Прекратили прием НПВП 2 человека, но отметили усиление симптоматики и в дальнейшем выбыли из исследования. Оценка эффективности препарата проводилась пациентами в конце исследования. Положительный эффект от проводившейся терапии отметили 90% пациентов (хороший эффект – 59% пациентов, удовлетворительный – 31%) (рис. 2). В ходе исследования отмечена хорошая переносимость препарата. Основными НР были локальные реакции: небольшие гематомы в месте введения препарата – у 8 (11%) человек (что указано в инструкции по применению Хондрогарда), болезненные уплотнения в месте инъекции – у 2 (3%), кожный зуд, папулезная сыпь – у 4 (6%), чувство жара после инъекции – у 1 (1%), тошнота, диарея – у 1 (1%). Серьезные НР отсутствовали.
![Рис. 2. Общая оценка пациентами эффективности терапии [64]](/upload/medialibrary/ae4/1481-2.png "Рис. 2. Общая оценка пациентами эффективности терапии [64]")
Сравнительное исследование по оценке эффективности и переносимости НПВП (1-я группа) и комбинации ХГ и НПВП (2-я группа) проводили у 100 пациентов с ОА коленных и тазобедренных суставов. Использовалась стандартная схема введения препарата. Через 2 мес. лечения отмечено достоверное уменьшение боли (по ВАШ), индекса Лекена, продолжительности утренней скованности в группе, получавшей ХГ, по сравнению с таковыми в группе, получавшей монотерапию НПВП (р<0,05 во всех случаях). Общая оценка эффективности лечения ХГ была «очень хорошей» и «хорошей» по мнению подавляющего большинства больных (82%), что совпадало с мнением врача (86%). НР, не требовавшие отмены препарата, наблюдались у 8 (16%) пациентов в 1-й группе и у 9 (18%) человек во 2-й группе [65].
Еще в одном сравнительном исследовании оценивали эффективность комбинации НПВП и ХГ по сравнению с монотерапией НПВП. Показано достоверное уменьшение индекса Лекена и WOMAC у больных, получавших НПВП + ХГ на 8–10-й день терапии, с последующим нарастанием выраженности эффекта к 28–30-му дню, а в группе НПВП – на 28–30-й день. Следует отметить, что в группе больных, получавших ХГ, достигнутый эффект сохранялся в течение 1 мес. наблюдения после отмены терапии, по сравнению с НПВП (больные наблюдались еще 1 мес. после завершения лечения в соответствии с дизайном исследования) [66].
Результаты исследования, проведенного В.П. Волошиным и соавт., показали, что из 422 пациентов с ОА коленных суставов, получавших ХГ по стандартной схеме, отмечено полное исчезновение боли у 326 (77,3%) пациентов через 2 мес. лечения. Суммарное уменьшение боли (ВАШ), скованности, функциональной недостаточности (WOMAC) на 51,1, 39,3 и 40,7% соответственно наблюдалось к окончанию приема препарата. НР в виде гиперемии в месте инъекций возникли у 24 пациентов (5,7% от общего числа пациентов). Изжога, отмеченная в 6 случаях (1,4%), имела временный характер и была купирована после коррекции диеты. Тошнота, выявленная в 4 случаях (1%), исчезла самостоятельно [67].
В открытом клиническом исследовании, включавшем 60 пациентов с ОА коленных и тазобедренных суставов (36 и 24 соответственно), были использованы 2 различные схемы введения ХГ. Больные были разделены на 2 группы по 30 человек. Больные 1-й группы получали препарат в дозе 200 мг ежедневно (всего 20 инъекций), 2-й группы – 200 мг через день. Продолжительность лечения в 1-й и 2-й группах составила 20 и 40 дней соответственно. Для оценки эффективности использовались ВАШ (динамика боли), индекс Лекена, опросник SF-36 (качество жизни). Проводилась оценка общей эффективности лечения по мнению пациента и врача. Отмечены достоверное снижение индекса Лекена к окончанию лечения у пациентов 1-й и 2-й групп по сравнению с исходными данными (p<0,0000001 в обеих группах), улучшение качества жизни – у всех пациентов (p<0,0001). Через 10 дней лечения 23 пациента 2-й группы полностью отказались от приема НПВП. По мнению врача и пациента, эффективность терапии была «очень хорошей» и «хорошей» у 95% пациентов. Кратковременная болезненность в месте инъекции, вздутие живота и усиление артралгий были отмечены у 3 (10%) пациентов 1-й группы, у 4 (13%) пациентов 2-й группы и не потребовали отмены ХГ [68]. Данные вышеуказанных исследований кратко представлены в таблице 1.
Помимо результатов исследований эффективности ХГ при ОА имеются данные о положительных результатах при его использовании в лечении болей при поражении других областей опорно-двигательного аппарата (табл. 2).
В сравнительное исследование были включены 32 пациента с болью в нижней части спины, обусловленной артрозом фасеточных суставов и поражением крестцово-подвздошного сочленения. Больные были разделены на 2 группы по 16 человек. Пациенты обеих групп получали НПВП, миорелаксанты, витамины, массаж, ЛФК. Больные основной группы помимо этой терапии дополнительно получали паравертебральные лечебно-медикаментозные блокады с раствором новокаина 0,25% 10 мл + ХГ 200 мг через день (всего 15 процедур). Через 21 день лечения полное исчезновение боли в основной группе отметили 50%, а через 30 дней – 68,7% пациентов, тогда как в контрольной группе эти показатели были значительно хуже – у 24,9 и 30,7% пациентов соответственно. Отмечена хорошая переносимость лечения, НР не было [69].
По нашему мнению, в данной работе нельзя однозначно трактовать полученные результаты, т. к. не было группы сравнения с использованием паравертебрального введения только анестетика.
Похожие результаты получены в другом исследовании – было продемонстрировано уменьшение боли при паравертебральном введении ХГ в комбинации с стандартной терапией НПВП, миорелаксантами, сосудистыми препаратами (пентоксифиллин) и витаминами группы В по сравнению с использованием только стандартной терапии у пациентов с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника [70].
А.Е. Барулиным и соавт. была проведена оценка эффективности ХГ при хронической неспецифической боли в спине (n=90). Пациенты были разделены на 3 группы: в 1–й группе получали терапию ХГ паравертебрально ежедневно 200 мг на протяжении 10 дней и традиционную анальгетическую фармакотерапию, во 2-й группе – ХГ в/м ежедневно 200 мг на протяжении 10 дней и анальгетики, в 3-й – только анальгетики. В результате исследования были отмечены уменьшение боли, скованности и улучшение функциональной активности во всех 3-х группах. При этом более быстрое развитие эффекта отмечалось у пациентов 1–й группы (при паравертебральном введении ХГ) – в среднем на 3–4-е сут, в 2-й группе – на 6–7-е сут, в 3-й группе – на 9-е сут. Максимальный эффект у пациентов 1-й и 2-й групп развивался к 10-му дню лечения, что сопровождалось помимо дальнейшего уменьшения боли и скованности увеличением объема движений в позвоночнике, тогда как в 3-й группе этого не наблюдалось [71].
Т.В. Балуева и соавт. провели оценку анальгетического эффекта ХГ при ОА плечевого сустава у 40 больных, перенесших инсульт, получавших традиционную терапию НПВП, кинезотерапию, массаж в сочетании с в/м инъекциями ХГ (100 мг ежедневно) № 20 в область надостной и дельтовидной мышц в сравнении с традиционной терапией. В результате лечения отмечено, что использование ХГ приводило к достоверно большему анальгетическому эффекту с улучшением функции сустава по сравнению с таковыми в контрольной группе. Так, выраженность боли (по ВАШ) уменьшилась в среднем на 50 мм и 30 мм соответственно (p<0,05). Объем движения в плечевом суставе увеличивался в среднем на 280˚ в основной группе и на 16˚ – в группе контроля (p<0,05). Индекс мобильности увеличивался в большей степени у больных, получавших терапию ХГ, – в среднем на 5,5, а в группе контроля – на 3,1 (p<0,05). Качество жизни улучшилось на 16,7 и 12 (p<0,05). При этом пациенты, получавшие дополнительно терапию ХГ, испытывали меньшую потребность в НПВП. В ходе исследования не было зарегистрировано НР, хотя все больные имели тяжелую сосудистую патологию [72].
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что препарат Хондрогард, представляющий собой раствор ХС натрия для в/м применения, обладает достоверным симптоматическим эффектом, уменьшая боль, скованность и улучшая функциональные показатели. Преимуществами препарата являются более быстрое наступление эффекта за счет высокой биодоступности в/м формы, возможность относительно быстрой отмены или снижения дозы НПВП на фоне лечения, а также хорошая переносимость, в т. ч. у больных с коморбидными состояниями. Возможно использование ХГ в начале лечения больных ОА для более быстрого купирования симптомов заболевания.
