Интенсифицированная терапия аутоиммунных ревматических заболеваний

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №11 от 19.05.2010 стр. 748
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Соловьев С.К., Асеева Е.А., Торгашина А.В. Интенсифицированная терапия аутоиммунных ревматических заболеваний // РМЖ. 2010. №11. С. 748

Развитие современной ревматологии, изучение патогенетических основ ревматических болезней, выделение в особую группу аутоиммунных заболеваний с их непредсказуемым течением и неблагоприятным жизненным прогнозом предопределило появление более агрессивных методов патогенетической терапии.

Пульс–терапия
Исторически первым методом интенсифицированной терапии стало внутривенное введение сверхвысоких доз глюкокортикоидных гормонов (ГК), или пульс–терапия (от англ. pulse – толчок, удар). Пульс–те­рапия (ПТ) появилась в клинической практике сравнительно давно, в середине 70–х годов XX в. Наиболь­шее распространение она получила в медицине критических состояний – септический шок, астматический статус, отек Квинке, отек мозга, синдром Лайела и т.д. Стан­дартным считается применение ПТ для профилактики и купирования криза отторжения трансплантата. Именно успешное применение ПТ у больных с кризом отторжения, в основе которого лежит целый ряд иммунных нарушений, послужило основой для использования ПТ у больных с аутоиммунными ревматическими заболеваниями. Первые сообщения об успешном применении ПТ у больных системной красной волчанкой в зарубежной литературе относятся к 1976 г. [1], в отечественной – к 1979 г. [2,3]. Патофи­зиоло­ги­чес­ким обоснованием для применения ударных доз ГК является их способность активно взаимодействовать с системой иммунитета и подавлять воспалительные реакции. Из всех противовоспалительных препаратов только ГК действуют на подавляющее большинство известных цитокинов (угнетают синтез, или блокируют активность «провоспалительных» цитокинов, или наоборот повышают активность «противовоспалительных» цитокинов). Благодаря этим воздействиям и влиянию на другие факторы, которые играют существенную роль в патогенезе ревматических заболеваний, ГК являются наиболее универсальными противовоспалительными препаратами и занимают в связи с этим чрезвычайно важное место в ревматологии [3–6].
В многочисленных исследованиях 80–90–х годов убедительно доказано, что именно внутривенное введение ударных доз ГК обладает перечисленными выше противовоспалительными и иммуносупрессивными эффектами и значительно превосходит по эффективности пероральное назначение в аналогичных дозировках. Препаратом выбора до настоящего времени, безусловно, является 6–метилпреднизолон (МП), обладающий минимальной минералокортикоидной активностью и мощным противовоспалительным и иммуномоделирующим эффектом. В отличие от других ГК–препаратов 6–метилпреднизолон обладает сбалансированным геномным и негеномным эффектами. Данные эффекты ГК реализуются в зависимости от дозы. Выделение геномного и негеномного уровня механизма действия позволяет объяснить отличия в противовоспалительной и иммуномодулирующей активности ГК при назначении их больным в низких (<1 мг/кг/сут.), средних/высоких (до 1 мг/кг/сут.) дозах или пульс–терапии (1 г/сут.).
МП менее других ГК способен подавлять ось «гипоталамус–гипофиз–надпочечники» и реже других вызывает побочные эффекты, связанные с минералкортикоидным механизмом действия. «Классической» методикой проведения ПТ является внутривенное введение метилпреднизолона ежедневно в течение 3 последовательных дней. Комбинированное применение пульс–те­рапии состоит из классической 3–дневной ПТ с добавлением циклофосфамида (ЦФ) во 2–й день, из расчета 15–20 мг на 1 кг веса больного (или 1000 мг на 1 м2 поверхности тела). ЦФ разводят в одном флаконе с МП в физиологическом растворе или глюкозе и вводят внутривенно капельно в течение 35–45 мин.
Пульс–терапия при СКВ. ПТ МП назначается при недостаточной эффективности стандартной терапии и с целью ускорить подавление активности СКВ в дебюте, при развитии обострения или «критическом течении» [7–13]. При гематологических нарушениях: в случаях выраженной аутоиммунной гемолитической анемии (гемоглобин менее 70 г/л), глубокой тромбоцитопении (менее 25 тыс.) или панцитопении, – проводится 3–дневная ПТ (в некоторых случаях целесообразно продолжение до 5 дней) с последующим назначением метилпреднизолона внутрь в дозе от 60 мг/сут. При недостаточной эффективности к лечению добавляется азатиоприн (100–150 мг/сут.), или ЦФ (внутрь 150–200 мг/сут., или внутривенно 800–1000 мг), или иммуноглобулин (внутривенно по 0,5 г на 1 кг веса 3–5 дней подряд). При наиболее тяжелых проявлениях поражения ЦНС: энцефалопатии – очаговые или диффузные (парезы, параличи, гиперкинезы, эпиприступы, сопор, кома), миелопатии (парапарезы, тетрапарезы, плегии), миастенические и психопатологические синдромы – ПТ метилпреднизолоном назначается в течение 3–5 дней. В ряде случаев используется комбинированное применение метилпреднизолона и ЦФ, причем для достижения клинического эффекта внутривенное введение МП и ЦФ продолжается в течение 5–10 дней (до 10 г МП и 2 г ЦФ). При наиболее прогностически неблагоприятном и сложном для курации волчаночном нефрите ПТ безусловно занимает одно из центральных мест. По некоторым данным, применение 3–дневной ПТ на ранних стадиях болезни при минимальных изменениях почечной ткани (преимущественно III морфологический класс по классификации ВОЗ), как правило, приводит к быстрому, значительному и длительному (до нескольких лет) улучшению или даже исчезновению клинико–лабораторных признаков поражения почек. У больных с активным, быстро прогрессирующим типом нефрита «классическая» ПТ нередко приводит к быстрому уменьшению протеинурии, эритроцитурии, отеков, улучшению азотвыделительной функции почек и нормализации артериального давления. Однако эффект обычно бывает нестабильным, и наиболее оправданным методом лечения таких больных является программное применение ПТ МП и ЦФ. Ежемесячные (6–12 мес.) инфузии ударных доз МП (1 г) и ЦФ (1 г) на сегодняшний день признаются наиболее эффективным методом лечения диффузно–пролиферативного волчаночного нефрита.
Своевременное назначение ПТ при геморрагическом альвеолите, мезентериите, эндокардите, полисерозите, кожном васкулите способно не только оказать быстрый клинический эффект, но и улучшить жизненный прогноз.
ПТ при РА имеет ограниченное значение. ПТ МП у больных РА может применяться при развитии тяжелых системных проявлений (ревматоидный васкулит): фебрильная лихорадка, полинейропатия, «ревматоидное легкое», перикардит, нефрит, цитопения. Назначение «классической» 3–дневной ПТ обычно приводит к быстрому уменьшению клинико–лабораторной активности, однако не предотвращает развитие обострения через 4–12 нед. Другой возможной точкой приложения ПТ при РА является создание «моста», характеризующегося относительно низкой активностью до начала действия базисных препаратов [14–16].
ПТ у больных с системными васкулитами. При узелковом полиартериите ПТ МП и ЦФ назначается при активном, тяжелом течении с повышением креатинина >500 ммоль/л или с легочными геморрагиями. Доказа­на эффективность в течение полугода повторных курсов комбинированной ПТ. При гранулематозе Вегенера ПТ обычно назначают больным с генерализованной формой ГВ, при наличии гломерулонефрита, пневмонита, тяжелого увеита, некоторых неврологических расстройств. ПТ МП обязательно комбинируется с ЦФ, назначаемым внутривенно или внутрь. Доста­точно высокую эффективность демонстрирует ежемесячное назначение ПТ, особенно в первые месяцы заболевания. Лечение микроскопического полиангиита основано на раннем назначении ГК и цитостатиков. При быстром прогрессировании почечной недостаточности или появлении легочных геморрагий проводят комбинированную терапию, состоящую из курсов плазмафереза, ПТ МП, ЦФ и внутривенного иммуноглобулина. Основ­ной метод лечения гигантоклеточного артериита – назначение ГК в дозах от 20 мг/сут. Только при очень тяжелом течении заболевания доза ГК может быть увеличена до 60–80 мг/сут. или проводится ПТ. Она должна назначаться при внезапно развившейся слепоте или прогрессирующей потере зрения. Основной метод лечения артериита Такаясу – назначение ГК в начальной дозе 1 мг на 1 кг веса с последующим снижением до поддерживающей. При тяжелом, рецидивирующем течении целесообразно проводить ежемесячные курсы ПТ МП и ЦФ (9–12 мес.), с назначением небольших доз метилпреднизолона внутрь. ПТ МП, чаще в комбинации с ЦФ и плазмаферезом, используется для лечения некоторых других системных васкулитов: облитерирующего тромбангиита (болезнь Винивартера–Бюргера), эссенциального криоглобулинемического васкулита, кожных ангиитах, при синдроме Чарга–Стросс.
Плазмаферез (ПФ)
ПФ – jдин из наиболее распространенных методов экстракорпоральной терапии используемый для лечения более 30 заболеваний различных органов и систем. Процедура ПФ заключается в разделении крови на клеточные элементы (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты и т.д.) и плазму. Плазма, отделенная от клеточных элементов, удаляется из кровотока и замещается альбумином, свежезамороженной плазмой или физиологическим раствором. В клинической практике получили распространение центрифужный и мембранный ПФ. В настоящее время наиболее часто ПФ используется как один из важнейших компонентов терапии критических состояний, обусловленных поли­органной недостаточностью, развитием угрожающих жизни поражений различных органов и систем у больных аутоиммунными заболеваниями [17]. Основ­ными показаниями для проведения ПФ при СКВ является развитие следующих синдромов и состояний. Быстро прогрессирующий волчаночный нефрит, резистентный к стандартной терапии ГК и цитостатиками, ассоциированным с криоглобулинемией и развитием гипервязкого синдрома [18–22]: ПФ чаще всего назначают от 3 до 5 сеансов, с интервалами между ними в 2–3 дня, в некоторых случаях возможно проведение ПФ в течение 3 нед. Для предотвращения развития синдрома рикошета и повышения эффективности терапии после каждого ПФ проводятся инфузии ЦФ по 5 мг/кг веса и метилпреднизолон 15–20 мг/кг. Проведение ПФ противопоказано у больных с выраженной гипопротеинемией, менее 50 г/л.
Геморрагический альвеолит. Стандар­ты лечения геморрагического альвеолита не разработаны. Немно­гочисленные пилотные исследования и описания случаев свидетельствуют о положительном эффекте ПФ синхронизированного с ПТ ЦФ, МП и иммуноглобулином на ранних сроках развития [24,25].
Поражение центральной нервной системы (нейролюпус). Тяжелые и прогностически неблагоприятные проявления поражения ЦНС при СКВ наблюдаются достаточно редко, по разным данным, от 2 до 7% случаев. Летальные исходы при развитии кататонических судорог, комы, поперечного миелита наблюдаются в 50–90% случаев [26]. Стандарты лечения отсутствуют. Описания случаев и небольших серий больных свидетельствуют о целесообразности применения на ранних сроках развития судорожного синдрома, поперечного миелита, комы, психоза, оптической нейропатии ПФ в комбинации с внутривенным иммуноглобулином, ПТ метипредом и ЦФ, а также ритуксимаба. По мнению экспертов, решающее значение в предотвращении летального исхода имеет назначение агрессивной терапии в первые часы после развития тяжелых форм нейролюпуса [27,28].
Катастрофический антифосфолипидный синдром (КАФС). КАФС характеризуется наличием антифосфолипидных антител и признаками поражения минимум трех органов или систем. Основными компонентами терапии КАФС являются антикоагулянты, ГК, ЦФ, внутривенный иммуноглобулин и повторные курсы ПФ, ежедневно или через день с замещением свежезамороженной плазмой [29]. Применение ПФ в комплексной терапии, по данным некоторых авторов, улучшает выживаемость пациентов с КАФС в 2–2,5 раза, а увеличение эффективности терапии возможно при комбинации ПФ и ритуксимаба [30].
Системные васкулиты (СВ), болезнь Шегрена (БШ). Эффективность применения ПФ в комплексной терапии СВ подтверждается в ряде пилотных исследований и описании отдельных случаев, однако несколько рандомизированных испытаний не подтвердили превосходство комбинации ПФ с ПТ ЦФ и метилпреднизолоном перед изолированным применением ЦФ и метилпреднизолона у больных с узелковым полиартериитом, синдромом Чарга–Стросс и прогрессирующим гломерулонефритом. С другой стороны, применение ПФ у больных СВ с развитием прогностически неблагоприятных форм ANCA–ассоциированного гломерулонефрита может значительно ускорить восстановление функции почек и улучшить отдаленную выживаемость. Многоцентровых рандомизированных клинических исследований, подтверждающих эффективность ПФ в лечении тяжелых форм БШ, не проводилось. Однако в ряде публикаций имеются сведения, подтверждающие целесообразность применения серийного (4–6 процедур с интервалами в 2–3 дня) ПФ, синхронизированного с ПТ ЦФ (500–1000 мг) и МП (500–1000 мг), у больных с развитием некротизирующего криоглобулинемического васкулита и гломерулонефрита [31–33].
Ревматоидный артрит. Кратковременный эффект процедур ПФ и недоказанная эффективность в контролируемых испытаниях не позволяют рекомендовать его для лечения неосложненного РА. В ряде случаев применение ПФ оправданно при наличии системных проявлений, криоглобулинемии и гипервязкого синдрома [34]. В нескольких экспериментальных работах приводятся данные об эффективности ПФ в комбинации с повышенными дозами метотрексата и МП у больных РА и системными формами ЮРА [35].
Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ)
Первые сообщения об эффективности внутривенных инфузий иммуноглобулина у больных с иммунодефицитом относятся к 50–м годам XX в. К середине 80–х под эгидой ВОЗ были сформулированы единые требования для препаратов ВВИГ, имеющие принципиальное значение: минимум 90% иммуноглобулина G, чистый IgG, нативный IgG, физиологический период полураспада, вирусная безопасность. С позиций доказательной медицины, инфузии ВВИГ эффективны при острых и хронических инфекциях, сопровождающихся иммунодефицитом, которые нередко осложняют течение аутоиммунных заболеваний (уровень С). Абсолютным показанием к назначению ВВИГ (уровень А) является системный артериит, поражающий крупные, мелкие и средние артерии, сочетающийся с кожно–слизистым синдромом, лихорадкой и лимфаденопатией – болезнь Кавасаки. ВВИГ назначается однократно, из расчета 2 мг на 1 кг веса в комбинации с ацетилсалициловой кислотой. При аутоиммунной анемии и тромбоцитопении, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, хронической воспалительной демиелизирующей полирадикулонейропатии ВВИГ назначается в случаях неэффективности ГК, ЦФ, ритуксимаба (уровень доказательства С, А). При дерматомиозите в случаях недостаточной эффективности больших доз ГК по 1,0–0,5 г на 1 кг веса в течение 3–5 дней с повторными курсами (уровень В). Как «терапия отчаяния» ВВИГ может быть эффективен при системных вариантах ЮРА, болезни Стилла (уровень С). В небольшом ретроспективном исследовании (n=59) при системной красной волчанке ВВИГ оказался эффективен в 65% случаев (нефрит, цитопении, ЦНС, серозит). По мнению экспертов, назначение ВВИГ при СКВ может быть целесообразно при тромбоцитопении, аутоиммунной анемии, в случаях развития судорожного синдрома, комы и поперечного миелита при нейролюпусе, при острых и хронических инфекциях. Назначение ВИИГ при неосложненном ревматоидном артрите представляется малообоснованным.
Анти В–клеточная терапия
Генно–инженерные биологические препараты (ГИБП), молекулы которых способны целенаправленно блокировать основные звенья патогенеза некоторых аутоиммунных ревматических заболеваний, также можно рассматривать с точки зрения интенсификации терапии. Хорошо известно, что в случаях «критического» течения СКВ, СВ или БШ, комбинированная терапия ударными дозами ГК, ЦФ, а также применение ПФ и ВВИГ может оказаться малоэффективной. С другой стороны, в развитии этих заболеваний огромную роль играет гиперпродукция аутоантител В–лимфоцитами, представляющими собой основную «мишень» для терапевтического воздействия. Подавление пролиферации В–лимфоцитов может быть достигнуто с помощью химерных антител к маркеру В–клеток CD20 (ритуксимаб), гуманизированных антител к СD20 (окрелизумаб) и СD22 (эпратузумаб), блокатора активации В–лимфоцитов – анти–Blys (белимумаб). В настоящее время одним из наиболее изученных анти–В–клеточных препаратов является ритуксимаб (РМ). Успешное применение РМ при лимфомах способствовало попытке применения препарата при других В–клеточных заболеваниях, включая различные аутоиммунные патоло¬гии. Первым аутоиммунным заболеванием, при котором с успехом был применен РМ, была хроническая идиопатиче¬ская тромбоцитопения [36]. К настоящему времени РМ использовался для лечения более 300 больных СКВ различной степени тяжести, рефрактерных к стандартной терапии ЦФ и преднизолоном. Инфузии РМ в короткие сроки, от 1 до 4 нед., приводят к купированию различных внепочечных проявлений, таких как гематологический криз, цереброваскулит, полиартрит, серозит [37]. Терапия РМ способна также индуцировать ремиссию при быстропрогрессирующем волчаночном нефрите [38] и тяжелом поражении ЦНС [39]. При лечении СКВ оптимальными являются следующие протоколы введения РМ: стандартный – 4 ежене¬дельные инфузии по 375 мг/м2 (применяется также при лечении больных с Неходжкин­скими лимфомами, криоглобулинемией, ассоциированной с вирусным гепатитом С, идиопатической мембранозной нефропатией) и так называемый короткий модифицирующий курс – 2 инфу¬зии по 1 г с интервалом в 2 нед. (используется при лечении РА). Скорость достижения эффекта при назначении РМ может варьировать при поражении различных органов и систем при СКВ. Авторами отмечается быстрый, в течение нескольких дней, ответ на РМ при поражении суставов, кожи, слизистых и серозных оболочек [40]. Нельзя не отметить хороших эффект анти–В–клеточной терапии при таких редких проявлениях СКВ, как гипокомплементарный уртикарный васкулит и легочная артериальная гипертензия. Накоплен определенный опыт по применению РМ при тяжелых гематологических проявлениях СКВ: гемолитической анемии и тромбоцитопении. Примене­ние 2–4 инфузий РМ по 375 мг/м2 во всех случаях приводило к быстрому наступлению ремиссии длительностью 7, 8, 12 мес. [41]. Назначение РМ может быть высокоэффективным методом лечения у больных с тяжелым поражением ЦНС – коматозное состояние, судороги, психоз, резистентным к применению ПТ ГК, ЦФ, иммуноглобулином и плазмафереза. Купирование критической ситуации наблюдается через несколько дней после начала лечения РМ, клиническое улучшение нарастает в течение нескольких недель, а состояние, близкое к ремиссии, может продолжаться в течение нескольких месяцев [42]. При волчаночном нефрите эффективность назначения РМ достигает 80–85%, однако скорость достижения эффекта невысока – 6–8–я неделя от начала терапии. В то же время особого внимания заслуживают случаи применения РМ для купирования быстро прогрессирующего волчаночного нефрита с развитием почечной не¬достаточности. Так, S. Ja­cobson и соавт. описали быстрый и стойкий эффект РМ при прогрес¬сирующем мембранозном ВН, сопровождающемся быстрым развитием нефротического синдрома, почечной недостаточно¬сти и злокачественной гипертензии [43]. В работе S.D. Marks и соавт. у двух пациентов с олигоанурической стадией почечной недоста¬точности отмечалось значительно улучшение функции почек (креатинин крови умень¬шился от 273 до 195 ммоль/л, нормализовалась протеинурия), что позволило избе¬жать проведения запланированного гемодиализа. В исследовании С. Melander и соавт. у 6 из 9 больных с прогрессирующей ХПН удалось достичь стойкой ремиссии [44]. В пилотных и небольших рандомизированных исследованиях РМ оказывается высокоэффективным методом лечения ANCA–ассоциированных васкулитов и БШ.
Таким образом, интенсифицированная терапия аутоиммунных заболеваний является многокомпонентной, патогенетически направленной и являющейся терапией выбора не только у больных с критическим течением, но и в случаях неблагоприятного отдаленного жизненного прогноза.

Литература
1. Beneficial effects of methylprednisolone «pulse» therapy in diffuse proliferative lupus nephritis.Cathcart ES, Idelson BA, Scheinberg MA, Couser WG. Lancet. 1976 Jan 24;1(7952):163–6.
2. Экстравысокие (ударные) дозы метилпреднизолона при волчаночном нефрите. С.К.Соловьев, М.М. Иванова. Тер.Архив. 1980; 4, 121–124.
3. Внутривенное введение ударных доз метилпреднизолона (пульс–терапия) при люпус–нефрите. Соловьев С.К., Иванова М.М., Сперанский А.И., Насонов Е.Л. Тер. Архив.1983; 7, С. 114–119.
4. Комбинированное применение ударных доз 6–метилпреднизолона и циклофосфана у больных системной красной волчанкой. Соловьев С.К., Иванова М.М., Насонов Е.Л. и др.– Тер. Архив 1985, 8.– С. 7–12.
5. Effects of pulse methylprednisolone on inflammatory mediators in peripheral blood, synovial fluid, and synovial membrane in rheumatoid arthritis. Youssef P.P., Haynes D.R., Triantafillou S., et al. Arthritis Rheum. 1997 Aug; 40(8):1400–8.
6. The effects of pulse methylprednisolone on matrix metalloproteinase and tissue inhibitor of metalloproteinase–1 expression in rheumatoid arthritis. P. Wong, C. Cuello, J.V. Bertouch, et al. Rheumatology 2000; 39: 1067–1073.
7. Intravenous pulses of methylprednisolone for systemic lupus erythematosus. Badsha H., Edwards C.J. Semin. Arthritis Rheum. 2003 Jun; 32(6):370–7.
8. EULAR randomised controlled trial of pulse cyclophosphamide and methylprednisolone versus continuous cyclophosphamide and prednisolone followed by azathioprine and prednisolone in lupus nephritis. Yee C.S., Gordon C., Dostal C., et al. Ann. Rheum. Dis. 2004 May; 63(5):525–9.
9. Intravenous therapy with methylprednisolone and cyclophosphamide in vasculitis of peripheral nervous system. Evaluation of 8 patients. Lino A.M., Hirata M.T., Baeta A.M., et al. Arq. Neuropsiquiatr. 1998 Jun; 56(2):274–80.
10. Renal flares are common in patients with severe proliferative lupus nephritis treated with pulse immunosuppressive therapy: long–term followup of a cohort of 145 patients participating in randomized controlled studies. Illei G.G., Takada K., Parkin D., et al.Arthritis Rheum. 2002 Apr; 46(4):995–1002.
11. Evaluation of the effects of methylprednisolone pulse therapy in patients with systemic lupus erythematosus with brain involvement by Tc–99m HMPAO brain SPECT. Eur. Radiol. 2003 Dec 9.
12. Monthly pulses of methylprednisolone in SLE nephritis. Liebling M.R., McLaughlin K., Boonsue S., Kasdin J., Barnett E.V. J. Rheumatol. 1982 Jul–Aug; 9(4):543–8.
13. Low–dose pulse methylprednisolone for systemic lupus erythematosus flares is efficacious and has a decreased risk of infectious complications. Badsha H., Kong K.O., Lian Ty, et al. Lupus. 2002; 11(8):508–13.
14. The effect of methylprednisolone pulse therapy on methotrexate treatment of rheumatoid arthritis. van der Veen M.J., Bijlsma J.W. Clin. Rheumatol. 1993 Dec;12(4):500–5.
15. The longterm effect of pulsed corticosteroids on the efficacy and toxicity of chrysotherapy in rheumatoid arthritis. Heytman M., Ahern M.J., Smith M.D., Roberts–Thomson P.J. J. Rheumatol. 1994 Mar; 21(3):435–41.
16. A double–blind placebo–controlled trial of methylprednisolone pulse therapy in active rheumatoid disease. Williams I.A., Baylis E.M., Shipley M.E. Lancet. 1982 Jul 31; 2(8292):237–40.
17. Campion E. Desperate diseases and plasmapheresis. N.Engl.J.Med.,1992, 326:1425–1427
18. C.Pagnoux, J.–M. Korach, L.Guillevin. Indications for plasma exchange in systemic lupus erythematosus in 2005. Lupus, 2005, 14: 871–877.
19. Wallace DJ. Apheresis for lupus erythematosus. Lupus. 1999;8(3):174–80
20. Lewis EJ, Hunsicker LG, Lan SP, et al. A controlled trial of plasmapheresis therapy in severe lupus nephritis. The Lupus Nephritis Collaborative Study Group. N Engl J Med 1992, 326:1373–1379
21. Mistry–Burchardi N, Schonermarck U, Samtleben W. Apheresis in lupus nephritis. Ther Apher. 2001 Jun;5(3):161–70.
22. Nakamura T, Ushiyama C, Hara M et al. Comparative effects of plasmapheresis and intravenous cyclophosphamide on urinary podocyte excretion in patients with proliferative Lupus nephritis. Clin Nephrol. 2002 Feb;57(2):108–13
23. Vadacca M, Buzzulini F, Rigon A et al., Neuropsychiatric lupus erythematosus. Reumatismo. 2006 Jul–Sep;58(3):177–86)
24. Hoshi K, Matsuda M, Ishikawa M et al. Successful treatment of fulminant pulmonary hemorrhage associated with systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol. 2004 Jun;23(3):252–5.
25. Badsha H, Teh CL, Kong KO et al. Pulmonary hemorrhage in systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 2004 Jun;33(6):414–21
26. Saracyn M, Korsak J, Wankowicz Z. Plasmapheresis in a case of necessary discontinuation of cyclophosphamide in the treatment of severe lupus nephritis. Pol Merkuriusz Lek. 2004 Aug;17(98):162–4.
27. Neuwelt CM. The role of plasmapheresis in the treatment of severe central nervous system neuropsychiatric systemic lupus erythematosus. Ther Apher Dial. 2003 Apr;7(2):173–82.
28. Hanly JG, Harrison MJ. Management of neuropsychiatric lupus. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005 Oct;19(5):799–821
29. Asherson RA, Espinosa G, Cervera R, et al., Catastrophic Antiphospholipid Syndrome: Proposed Guidelines for Diagnosis and Treatment. J Clin Rheumatol. 2002 Jun;8(3):157–165
30. Ahn ER, Lander G, Bidot CJ et al., Long–term remission from life–threatening hypercoagulable state associated with lupus anticoagulant (LA) following rituximab therapy. Am J Hematol. 2005 Feb;78(2):127–9
31. Васильев В.И., Соловьев С.К., Чикликчи А.С. и соавт. Положительный эффект комбинированной терапии (плазмаферез в комбинации с пульс–терапией) на течение криоглобулинемического нефрита и язвенно–некротического васкулита при болезни Шегрена. Тер.Архив., 1987,59:54–59
32. Guillevin L,LhoteF,Cohen P,et al.:Lack of superiority of corticosteroids plus pulse cyclophosphamide and plasma exchanges to corticosteroids plus pulse cyclophosphamide alone in the treatment of polyarteritis nodosa and Churg–Strauss syndrome patients with poor prognostic factors. A prospective randomized trial in sixty–two patients. Arthritis Rheum 1995, 38:1638–1645.
33. Stegmayr BG, Almroth G, Berlin G, et al.: Plasma exchange or immunoadsorption in patients with rapidly progressive crescentic glomerulonephritis.A Swedish multi–center study. Int J Artif Organs 1999, 22:81–87
34. Y.Braun–Moscovici, D.E.Furst. Plasmapheresis for rheumatic diseases in the twenty–first century: take it or leave it? Current Opinion in Rheumatology 2003, 15:197–204
35. Асеева Е.А.., Соловьев С.К.,Чикликчи А.С., Насонова В.А. Синхронная программная интенсивная терапия у больных с тяжелым течением ревматоидного артрита. Терапевтический архив, 2002 г. 5, 112–118.
36. Stasi R. et al. Rituximab chimeric anti–CD20 monoclonal antibody treatment for adults with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 2001, 98, 952–7.
37. Leandro M.J., Edwards J.C., Cambridge G. et al. An open study of B lymphocyte depletion in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2002, 46, 2673–7.
38. Leandro M.J., Edwards J.C., Cambridge G. et al. B–cell depletion in the treatment of patients with systemic lupus erythematosus: a longitudinal analysis of 24 patients. Rheumatology 2005, 44, 1542–5.
39. Saito K., Nawata M., Nakayamada S., et al. Successful treatment with anti–CD20 monoclonal antibody (rituximab) of life–threatening refractory systemic lupus erythematosus with renal and central nervous system involvement. Lupus 2003, 12, 798–800.
40. Risselada A.P., Kallenberg C.G. Therapy–resistent lupus skin disease successfully treated with rituximab. Rheumatology (Oxford), 2006, 45, 915–916.
41. Gomard–Mennesson E., Ruivard M., Koenig M. Treatment of isolated severe immune hemolytic anaemia associated with systemic lupus erythematosus: 26 cases. Lupus, 2006, 15, 223–231.
42. Tokunaga M., Saito K., Kawabata D., et al. Efficacy of rituximab (Anti–CD20) for refractory systemic lupus erythematosus involving the central nervous system. Ann.Rheum Dis. 2007, 66, 470–5.
43. Jacobson S.H., Vollenhoven R., Gunnarsson I. Rituximab–induced long–term remission
of membranous lupus nephritis. Nephrol Dial Transplant, 2006, 21, 1742.
44. Melander C., Salle'e M., Trolliet P., et al. Rituximab in Severe Lupus Nephritis: Early B–Cell Depletion Affects Long–Term Renal Outcome. Clin J Am Soc Nephrol, 2009, 4, 579–587.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak