Интермиттирующее течение – основной вариант хронической дорсалгии у молодых. Подходы к терапии

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №26 от 14.12.2007 стр. 1980
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Клименко А.А., Шеметов Д.А., Аринина Е.Е. Интермиттирующее течение – основной вариант хронической дорсалгии у молодых. Подходы к терапии // РМЖ. 2007. №26. С. 1980

Одной из важных проблем современной ревматологии являются дорсопатии, осложненные болевым синдромом, частота которых, по данным экспертов ВОЗ, достигла размеров эпидемии, что в большинстве случаев, по мнению Walsh et al., связано с возрастающими нагрузками на человека [11].

Многочисленные скрининговые обследования людей трудоспособного возраста показали, что 12–33% испытывали боль в спине (БС) на момент исследования, 22–65% – в течение последнего года и 11–84% страдали от БС хотя бы раз в жизни [10]. По результатам Lawrence et al., БС в США занимает первое место в структуре ревматических заболеваний среди взрослых [7]. В популяционном исследовании, проведенном Carmona L. еt al. среди испанцев старше 20 лет, люмбалгия вошла в пятерку самых распространенных ревматических заболеваний, среди которых отмечены ревматоидный артрит, гонартроз, остеоартроз суставов кистей и фибромиалгия [4].
В последнее время внимание исследователей привлечено к поиску причин высокой распространенности БС. В ряде работ показано, что первые симптомы клинически выраженного болевого синдрома в спине у взрослых появляются еще в детском и подростковом возрасте. Так, Herreby M. et al. было проведено анкетирование людей среднего возраста, у которых люмбалгии наблюдались в подростковом периоде. Люмбалгии носили рецидивирующий характер в последующие 25–35 лет у 86% опрошенных, при этом в четверти из этих случаев (25,4%) развился тяжелый болевой синдром, сопровождавшийся значимым снижением работоспособности и качества жизни [6].
В связи с этим закономерен интерес специалистов к проблеме БС у молодых. Так, в зарубежных исследованиях частота выявления БС среди детей и подростков составляла от 30 до 51% [2,5], отечественных – от 19 до 29,6% [1].
Согласно рекомендациям «Международной ассоциации по изучению боли» (IAPS), болевой синдром различной этиологии может иметь острое (до 12 недель) и хроническое (более 12 недель) течение [9]. В данной классификации, носящей общий характер, не могли быть учтены особенности течения люмбалгии в целом и не учитывались возрастные характеристики пациентов, что вполне корректно и оправданно для анализа такого широкого понятия, как боль.
Столкнувшись с данной проблемой, мы отметили прежде всего неопределенность в трактовке хронической БС: одни авторы считают таковым болевой синдром продолжительностью более 12 недель, другие – рецидивирующий характер течения (свыше 25 эпизодов в течение 12 месяцев) [3]. Von Korff M. et al. предлагают, в частности, выделять следующие варианты течения хронических БС: случающиеся время от времени (occasional) – боль присутствует менее 30 дней в последние 6 месяцев, часто повторяющиеся (frequent) – боль присутствует более 50% дней в последние 6 месяцев [8]. Однако эта классификация довольно затруднительна для оценки в условиях общей врачебной практики.
Целью нашей работы было изучение и сравнение структуры первичного болевого синдрома в спине у подростков (14–17 лет) и в возрастной группе пациентов от 18 до 35 лет, а также уточнение вариантов течения БС.
Материалы и методы
В соответствии с целью исследования нами проведено обследование 137 учащихся общеобразовательных школ г. Москвы в возрасте от 14 до 17 лет. Работа выполнена в рамках московской программы «Мони­торинг здоровья школьников» в 2004–2005 гг.
Скрининговое обследование подростков (75 девочек, 62 мальчика) на наличие БС проводилось с использованием анкеты, включающей паспортные данные, место учебы и основные вопросы: «Имели ли Вы эпизод болей в спине (шейном, грудном, поясничном отделах) когда–либо в жизни? Имели ли Вы эпизод болей в спине на протяжении последних 12 месяцев?». В результате анкетирования выделена группа подростков из 38 человек (18 девочек, 20 мальчиков) с БС, средний возраст – 15,7±1,04 г. (1 группа).
Группу пациентов от 18 до 35 лет составили 50 человек с БС различной локализации (женщин – 19, мужчин – 31), средний возраст 28,9± 4,7 г. (2 группа), обратившиеся за медицинской помощью в Московский Городской Ревматологический Центр на базе ГКБ №1 и лечебно–реабилитационный Медицинский Центр Кинезитерапии.
Критерии включения и исключения в исследование представлены в таблице 1.
Всем пациентам, включенным в исследование, проведено стандартное клинико–инструментальное обследование, в том числе с оценкой функционального состояния позвоночника (тесты Шобера, Томайера, Отта). Оценивались также возраст появления БС, провоцирующий фактор возникновения болевого эпизода, усиление и уменьшение его интенсивности, характер боли, частота эпизодов за 12 месяцев, минимальная и максимальная их длительность, обращение за медицинской помощью.
Статистическая обработка данных результатов проведена с помощью программного пакета STATISTICA 6.0.
Результаты
Проведенные сотрудниками кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава в рамках программы «Мониторинг здоровья школьников» исследования показали, что частота встречаемости болей в спине среди подростков общеобразовательных школ г. Москвы составила 27,7%. В структуре БС преобладала боль в верхней части спины (52,6%), среди факторов риска – наследственная предрасположенность по результатам накопления семейных случаев заболевания (65,8%), работа с персональным компьютером (73,3%), избыточные спортивные нагрузки (31,6%). У 84,2% подростков с БС выявлены мышечно–связочные нарушения. Латентные триггерные точки достоверно чаще диагностировались в поднимающей лопатку, надостной (р<0,01), круглой, ромбовидной, трапециевидной мышцах (p<0,05), в сравнении с контрольной группой, что ассоциировалось с вышеперечисленными факторами, а также со сколиатической деформацией позвоночника в 26,3% случаев.
Основными провоцирующими факторами появления болевых эпизодов у пациентов 1 группы были в 31,6% случаев длительное пребывание в сидячем положении, в 26,3% – спортивные нагрузки, при этом основная часть пациентов с жалобами на боли в пояснице занималась спортом, а на длительное пребывание в положении сидя указывали подростки с сочетанной локализацией болевого синдрома (табл. 2).
Среди факторов, облегчающих БС, большая часть подростков 23 (60,5%) отмечали отдых (пребывание в горизонтальном положении), 5 (13,1%) – смену позы и/или разминку, 4 (10,5%) – самомассаж, 6 (15,8%) – применение медикаментозных средств (локальная терапия) в сочетании с массажем.
Во 2 группе больных 46 (92,0%) пациентов также указывали на наличие провоцирующих факторов в развитии БС, 4 (8,0%) затруднялись назвать причину возникновения болевого синдрома (табл. 3).
Как видно из представленной таблицы, основными провоцирующими факторами БС во 2 группе больных являлись избыточные физические усилия, длительные статические нагрузки и пребывание в вынужденной позе.
Среди факторов, усиливающих выраженность БС, у 27 (54,0%) отмечалось пребывание в положении сидя, у 13 (26,0%) – положение стоя, у 4 (8%) – сочетание указанных факторов, усиление болевых ощущений при ходьбе – у 4 (8%). Уменьшение боли у 38 (76,0%) пациентов отмечалось в горизонтальном положении, у 5 (10,0%) – при ходьбе, у 2 (4,0%) – лежа на здоровом боку, у 1 (2,0%) в положении сидя. Таким образом, среди факторов, усиливающих выраженность боли, наибольшее значение имели положения сидя и стоя, а среди уменьшающих – пребывание в горизонтальном положении.
Наряду с уточнением показателей распространенности и структуры БС у молодых важным являлось изучение вариантов течения обострений БС у данной группы больных.
С целью уточнения особенностей течения БС у пациентов молодого возраста нами обследовано 88 пациентов в возрасте от 14 до 35 лет, при этом в течение 36 месяцев прослежены рецидивы БС с оценкой их частоты, связи с провоцирующими факторами и продол­жительности.
Отмечено, что классические острый и хронический варианты течения с редкими в последующем рецидивами выявлялись у 49 (55,7%) и 6 (6,8%) обследованных соответственно.
У 37,5% пациентов среди всех обследованных больных при кратковременной длительности БС зарегистрирована высокая частота рецидивов, составившая в среднем 32 эпизода в год с полным обратным развитием, что позволило описать хроническое интермиттирующее течение у лиц молодого возраста (табл. 4).
Кроме перечисленных особенностей данного варианта течения, выявлена высокая ассоциация обострений (84,8%) с однотипными провоцирующими факторами, среди которых основное значение имели позные нагрузки, прежде всего работа с персональным компьютером (ПК) более 120 минут в день, а также длительное пребывание в положение сидя или стоя.
Кроме того, обращала внимание высокая частота встречаемости гипермобильных лиц (45,5%), оказавшаяся характерной для данной возрастной категории, в сравнении с пациентами, у которых диагностировалось острое (8,2%) или классическое хроническое течение.
Таким образом, особенностями хронического интермиттирующего течения БС являлись:
– высокая частота рецидивирования БС за 12 мес., составившая в среднем 31,7±2,8 эпизодов (100%);
– кратковременный характер эпизода БС (1,3±0,8 дня) (91%);
– высокая ассоциация с однотипными провоцирующими факторами (сидение, стояние, позная нагрузка) (84,8%)
– высокая частота встречаемости гипермобильных лиц (45,5%).
Клинический пример
Б–ая К., 25 лет, учитель общеобразовательной школы. Предъявляет жалобы на БС ноющего характера, возникающую после пребывания в положении сидя свыше 1 часа (сидя за письменным столом, в транспорте). При недлительном сидении и слабых болевых ощущениях уменьшение боли наступает при непродолжительной ходьбе, отдыхе в горизонтальном положении. Однако отмечается зависимость между длительностью воздействия провоцирующего фактора и интенсивностью боли, при этом продолжительность болевого эпизода достигает 1–2 дней, появляется потребность в приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. Вышеуказанные болевые эпизоды возникают 2–3 раза в месяц, за год в среднем – 28,7. Появление вышеуказанных жалоб отмечает с 18 лет, связывая с влиянием непривычных статических нагрузок в вузе.
При объективном осмотре: Состояние удовлетворительное. Рост 168 см, вес 52 кг. Усиление грудного кифоза на фоне сглаженного поясничного лордоза – сутулая осанка. Тест Адамса – С–образный правосторонний грудной сколиоз. Болезненность при пальпации в проекции крестца и илеосакральных сочленений. Тест Кушелевского отрицательный, тест Шобера – 5,5 см, тест Томайера – 0 см. Счет по Бэйтону – 6 баллов. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС – 72 в мин., АД 115/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Клинический анализ крови: Гемо­глобин – 142 г/л, Лейкоциты – 5,2х109, СОЭ – 10 мм/ч, общий анализ мочи – без патологических изменений.
При спондилографии – правосторонний грудной сколиоз I степени, на пояснично–крестцовом уровне – без патологии, илеосакральные сочленения не изменены.
Клинический диагноз: Деформирующая дорсопатия. S–образный правосторонний грудной сколиоз I степени, осложненный люмбалгией хронического интермиттирующего течения. Гипермобильный синдром (счет по Бэйтону – 6).

Как видно из приведенного примера, данный вариант течения характеризуется частыми рецидивами и кратковременным течением каждого эпизода, который провоцировался однотипными нагрузками, что позволило диагностировать хроническое интермиттирующее течение БС.
Выделение данного варианта течения БС, по на­шим данным, представляет не только теоретический интерес, но, главным образом, практический, по­сколь­ку выявленная ассоциация обострений с однотипными провоцирующими факторами предусматривает важной задачей лечения их устранение, что мо­жет позволить радикально оптимизировать ведение больных и прогноз заболевания. В связи с этим алгоритм лечения (ведения) молодых пациентов с БС можно представить как сочетание известных, рекомендованных ВОЗ направлений в лечение БС (в частности, применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и других лекарственных средств) и немедикаментозных методов профилактики обострений.
Алгоритм ведения молодых пациентов с БС.
Профилактика обострений:
– ограничение времени непрерывной работы с ПК (не более 2 часов подряд);
– ограничение времени позной нагрузки (сидя за рулем, стоя, длительное пребывание в положении сидя на рабочем месте) с чередованием разминочных упражнений;
– эргономика рабочего места (использовать антропометрию в дизайне рабочих мест, а также применять биомеханические приемы для нормального функционирования верхних конечностей и спины;
– выявление гипермобильных лиц, сколиоза и других врожденных деформаций позвоночника в школьном возрасте (на уровне школьной медицины) и устранение факторов прогрессирования деформаций.
Лечение обострений БС:
Острый вариант течения (самый частый у молодых – до 60%):
– покой 1–3 дня,
– НПВП (желательно в первые 24 часа обострения). Можно использовать схему поэтапной терапии, со­гласно которой в течение первых 5 дней применяют парентеральную и таблетированную формы Кеторола с целью быстрой и эффективной аналгезии, с последующим переходом на прием селективного ингибитора циклооксигеназы 2 – Найза в течение 10 последующих дней с целью противовоспалительной терапии (схема 1).
– миорелаксанты – тизанидин по 2–4 мг 3 раза в сутки не более 10 дней.
Хроническое интермиттирующее течение (30–40% больных):
– устранение провоцирующих факторов;
– НПВП – Найз по 100 мг 2 раза в сутки после еды (в среднем 3–5 дней);
– миорелаксанты – тизанидин по 2–4 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней;
– консультация ортопеда.
Хроническое течение (6–10% больных):
– исключить воспалительный тип дорсопатии, в том числе серонегативные спондилоартриты;
– устранение провоцирующих факторов;
– НПВП, парацетамол;
– миорелаксанты;
– консультация ортопеда, психолога.











Литература
1. Бегун Д.Н. Распространенность и факторы риска синдрома боли в нижнем отделе спины у подростков, проживающих в различных регионах Оренбургской области. Дис. канд. мед. наук. Оренбург, 2003. c.230.
2. Balague F., Troussier B., Salminen J.J. Nonspecific low back pain in children and adolescents: risk factors. Eur Spine J 1999;8(6):429–38.
3. Carey T.S., Evans A., Hadler N.M., et al. Careseeking among individuals with chronic low back pain. Spine 1995;20:312–7.
4. Carmona L., Ballina J., Gabriel R., et al. The burden of musculoskeletal diseases in the genеral population of Spain: results from a national survey. Ann Rheum Dis 2001;60:1040–45.
5. Ebbehoj N.E., Hansen F.R., Harreby M.S., et al. Low back pain in children and adolescents. Prevalence, risk factors and prevention. Ugeskr Laeger 2002;164(6):755–758.
6. Harreby M., Kjer J., Hesselsoe G., et al. Low back pain and physical exercise in leisure time in 38–year–old men and women: a 25–year prospective cohort study of 640 school children. Eur Spine J 1997;6(3):181–6.
7. Lawrence R.C., Helmick C.G., Arnett F.C. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41:778–799.
8. von Korff M., Deyo R.A., Chercin D., et al. Back pain in primary care: outcomes at one year. Spine 1993;18:855–62.
9. Waddell G. The back pain revolution. London: Churchill Livingstone, 2004.
10. Walker B.F. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to 1998. J Spinal Disord 2000;13:205–217.
11. Walsh K., Cruddas M, Coggon D Low back pain in eight areas of Britain. J Epidemiol Community Health 1992;46(3):227–30.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak