Инвалидность взрослого населения России, обусловленная ревматическими заболеваниями

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №26 от 14.12.2007 стр. 1946
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М. Инвалидность взрослого населения России, обусловленная ревматическими заболеваниями // РМЖ. 2007. №26. С. 1946

Хронические ревматические заболевания (РЗ) прояв­ляются, как правило, постоянной болью, скованностью, слабостью и нарастающими нарушениями функ­ции суставов, позвоночника, мышц, а нередко – и ряда внутренних органов и систем. Поэтому они являются одной из значимых причин снижения и даже полной утраты человеком возможности заниматься присущей ему непрофессиональной и профессиональной деятельностью и обслуживать себя в быту, то есть превращают его в инвалида.

Сам термин «инвалид» в нашем понимании имеет несколько значений. Во–первых, это недееспособный индивид, обычно с очевидными признаками врожденной или приобретенной патологии. Интересно, что в словаре В. Даля значение слова «инвалид» интерпретируется еще более узко: «отслуживший, заслуженный воин, неспособный к службе за увечьем, ранением, дряхлостью», то есть и здесь подчеркивается главным образом плохое физическое и функциональное состояние человека, но без его «официальной» оценки.
В то же время «инвалид» в современной России – это больной человек, прошедший экспертизу в специальном государственном медико–социальном учреждении – Бюро медико–социальной экспертизы (МСЭ), подтвердившем его неспособность к нормальной жизнедеятельности, прежде всего к труду, и определившем ее степень. Оценка степени недееспособности выражается, как известно, в соответствующей группе инвалидности.
Следует отметить, что последнее значение терминов «инвалид, инвалидность» малопонятно в большинстве западных стран, где отсутствуют и структуры, аналогичные нашим МСЭ, и система разделения ограниченно способных или недееспособных членов общества на инвалидов I, II и III групп.
К сожалению, в российском обществе «получение инвалидности» является не только актом официального признания наличия стойких отклонений в психическом, физическом и функциональном статусе человека. С ним тесно связана, в частности, и возможность получения определенных социальных благ, в том числе льготного лекарственного и санаторного обеспечения.
В ежегодных отчетах Федерального госу­дарст­вен­ного учреждения «Федеральное бюро МСЭ» (ФГУ «ФБМСЭ») Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации приводятся сведения именно о тех больных, которые после обращения в поликлинику были направлены в местные бюро МСЭ и которым была установлена (подтверждена, изменена) соответствующая группа инвалидности.
Понятно, что данные этих отчетов представляют не только и не столько функциональную характеристику пациентов с той или иной патологией, например, ревматологической, но и имеют неизбежную для условий со­временной России социальную окраску. При этом их информативная ценность не вызывает сомнения. Эти официальные сведения дают возможность определить долю РЗ в бремени общегосударственной инвалидности населения России, получить абсолютные и относительные показатели инвалидности, обусловленной этой группой болезней, и изучить тенденцию в их динамике за определенный промежуток времени, что явилось целью настоящей работы.
Материал и методы
Изучены в динамике отчетные сводки ФГУ «ФБМСЭ» за 2001–2005 гг. о числе пациентов 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами вследствие ка­кой–либо болезни костно–мышечной системы и соединительной ткани (XIII класс МКБ–10, БКМС ) или хронической ревматической болезни сердца (IX класс МКБ–10, коды I 05–I 09, ХРБС), которые мы объединили под термином РЗ. Рассмотрено распределение освидетельствованных лиц по группам инвалидности и по возрасту. Представленные показатели выражены в абсолютных числах (количество инвалидов) и в уровне инвалидности (число инвалидов на 10 тыс. взрослого населения Российской Федерации, либо на 10 тыс. населения соответствующего возраста).
Отдельному анализу подвергнуты сведения об инвалидности, вызванной дорсопатиями, выделяемой из класса БКМС.
Кроме того, на основании данных доступной нам развернутой сводки Федерального государственного статистического наблюдения о деятельности бюро МСЭ РФ за 2001 г. изучены также величина, возрастная и качественная (группы инвалидности) структура пациентов тех же нозологических групп, признанных инвалидами ранее и прошедших переосвидетельствование в бюро МСЭ в указанном году («повторные» инвалиды), рассчитаны величины первичной, «повторной» и общей (первичные + «повторные» инвалиды) инвалидности взрослого населения РФ от всех причин и вклад РЗ в общую величину первичной и общей инвалидности за год.
Результаты
Доступная нам полная сводка Федерального государственного статистического наблюдения о деятельности бюро МСЭ РФ за 2001 г. об общей (первичная + «повторная») инвалидности позволила установить, что общее число пациентов с РЗ, освидетельствованных в бюро МСЭ Российской Федерации, равнялось 341161 чел./год (293309 чел. с БКМС и 47852 чел. с ХРБС). Общее число инвалидов от всех причин в указанном году составило 3296313 чел./год (1199761 первичных +2096552 «повторных»). Таким образом, доля инвалидов в связи с РЗ превысила 10% от всех зарегистрированных в бюро МСЭ инвалидов России (10,35%). Число больных РЗ, получивших инвалидность впервые, равнялось 93804 чел./год (7,8% от всех «первичных» инвалидов в стране), а переосвидетельствованных – 247357 чел./год (11,8% от всех повторно освидетельствованных), то есть первых было в 2,65 раза меньше, чем вторых. Отношение первичных инвалидов к «повторным» в группе БКМС составило 1:2,6, а среди инвалидов с ХРБС это отношение оказалось еще ниже – 1: 3,15.
Инвалиды с БКМС составили 8,9% от общего числа освидетельствованных из всех классов заболеваний (доля первичных инвалидов с БКМС – 6,9% от всего числа впервые признанных инвалидами и «повторных» – 10,1% от всех прошедших переосвидетельствование в бюро МСЭ в 2001 г.). Доля инвалидов вследствие ХРБС была значительно меньшей – всего 1,45% (менее 1% и 1,7% соответственно).
Динамика первичной инвалидности вследствие РЗ за 5 лет (2001–2005 гг.) представлена в таблице 1, из которой следует, что число инвалидов с болезнями ревматического круга увеличивается: в 2005 г. первичная инвалидность в связи с БКМС (132 311 чел./год) на 60,1% превысила соответствующую величину в 2001 г. (82282 чел./год). При этом уровень инвалидности от БКМС (число инвалидов вследствие данной патологии на 10 тыс. взрослого населения РФ) возрос вдвое – с 5,7 до 11,5. Заметный подъем анализируемых показателей произошел в 2004 г. и особенно в 2005 г.
Иная картина наблюдается в отношении инвалидности от ХРБС. Во–первых, инвалидов вследствие БКМС значительно больше, чем инвалидов с ревматическими поражениями сердца, и это отношение имеет тенденцию к постоянному увеличению. Так, число пациентов с БКМС, впервые признанных инвалидами, в 2001 г. было в 7,1 раза, а к 2005 г.– уже в 11,5 раза больше, чем нетрудоспособных вследствие ХРБС. Далее, из таблицы 1 видно, что как абсолютное количество, так и уровень последних (на 10 тыс. взрослого населения) оставались фактически неизменными на протяжении анализируемого 5–летия (соответственно около 10 тыс. чел. и 1,0 на 10 тыс. населения России).
В распределении больных по группам инвалидности внутри обеих нозологических когорт лиц, впервые признанных инвалидами (в связи с БКМС или в связи с ХРБС), заметных изменений за рассматриваемый период отмечено не было. Видно, что % инвалидов I группы колебался в пределах 4,2–4,9 при БКМС и 2,7–3,9 при ХРБС. Инвалиды II группы составляли соот­ветственно 44,1–48,7% и 62,1–65,2%, а III группы – 46,5–51,4% и 30,9–35,2%. Следует обратить внимание на тенденцию к некоторому снижению (в течение 5 последних лет) доли инвалидов I группы и росту инвалидов III группы среди больных ХРБС.
Таблица 2 демонстрирует распределение первичных инвалидов из тех же нозологических когорт по 3 группам в зависимости от возраста выхода на инвалидность за 2002–2005 гг. При этом условно выделяются возрасты: молодой (жен. до 44 лет, муж. до 49 лет), средний (жен. 45–54 лет, муж. 50–59 лет) и пенсионный (жен. 55 лет и старше и муж. 60 лет и старше). Видно, что в группе пациентов с БКМС в течение первых 2–х лет анализируемого периода сохранялись относительно стабильные значения и по числу инвалидов в каждой возрастной группе, и по процентному соотношению между группами, и по уровню инвалидизации (на 10 тыс. взрослых соответствующего возраста). Причем отмечалось некоторое преобладание – и в абсолютных цифрах, и в процентном отношении – лиц молодой возрастной группы (последние составляли 37,1–35,7% от общего числа).
Однако, начиная с 2004 г. и особенно заметно в 2005 г., произошло определенное количественное перераспределение между возрастными группами первичных инвалидов. В связи с некоторым уменьшением числа инвалидов молодого возраста и, главное, со значительным увеличением средней, и особенно пенсионной возрастных групп (почти в 3 раза по сравнению с 2002 г.), к 2005 г. доля последней увеличилась до 59,1%, а доля первой, наоборот, снизилась до 19,2%. Примечательно, что этот процесс привел к заметному увеличению так называемого уровня инвалидности в связи с БКМС, о котором говорилось выше, среди пенсионеров по возрасту. Так, если в 2002 г. из 10 тыс. людей пенсионного возраста в среднем 9,1 чел. «получили» инвалидность, обусловленную БКМС, то в 2005 г. этот показатель увеличился почти втрое – до 26,8.
Сходная динамика отмечена и в отношении первичной инвалидности, связанной с наличием у пациентов ХРБС. Однако тот факт, что общее число таких инвалидов было существенно ниже по сравнению с БКМС, отразился в том, что и абсолютные размеры возрастных групп инвалидов с ХРБС по годам, и показатели их уровней инвалидности оказались на порядок ниже, чем при БКМС.
В сводках ФБМСЭ из класса БКМС выделяются данные по дорсопатиям, выступающим в качестве причины инвалидности. Доля больных, впервые получающих инвалидность именно вследствие дорсопатий, среди всех инвалидов этого класса на всем протяжении наблюдения оставалась весьма существенной, хотя и проявляла тенденцию к уменьшению: от 44,4–45,5% в 2001–2003 гг. до 38–32% к 2004–2005 гг.
Из таблицы 3, демонстрирующей распределение первичных инвалидов с дорсопатиями по группам инвалидности и по возрастным группам, видно, во–первых, что абсолютное число этих инвалидов из года в год увеличивалось (в 2005 г. их было на 16% больше, чем 5 лет назад), хотя показатель уровня инвалидности (число инвалидов с дорсопатиями на 10 тыс. взрослого населения) мало изменился (3,3–3,7). Во–вторых, большинству пациентов с дорсопатиями (60%) при первичном освидетельствовании устанавливалась инвалидность III группы, а доля инвалидов I группы не превышала 1,5%.
Далее, среди инвалидов вследствие дорсопатий до 2003 г. явно преобладали лица молодого трудоспособного возраста (49,5–47,5% – жен. до 44 лет и муж. до 49 лет), и только 15% составляли пенсионеры по возрасту. К 2005 г. последняя группа заметно увеличилась (почти в 2,5 раза по сравнению с 2001 г.), и распределение инвалидов по трем возрастным группам (молодой, средний и пенсионный возраст) стало почти равномерным (35,2, 34,0 и 30,8% соответственно).
Обсуждение
Проведенный анализ подтвердил, что РЗ вносят существенный негативный вклад в такой важный показатель здоровья населения России, как его трудоспособность, стойкое нарушение или утрата которой отражается в величине и уровне инвалидности.
По данным за 2001 г., каждый 10–й взрослый житель РФ имел инвалидность, обусловленную либо БКМС, либо (значительно реже) ХРБС. Примеча­тельно, что доля больных с РЗ, получивших инвалидность ранее и прошедших переосвидетельствование в данном году, среди всех повторно освидетельствованных инвалидов страны достигала почти 12%. Кроме того, изучение распределения инвалидов на первичных и повторных внутри нозологических групп БКМС и ХРБС выявило 2,6–3,15–кратное преобладание последних (повторных) над первыми. Эти факты свидетельствуют о преимущественно «хроническом», многолетнем (часто пожизненном) характере инвалидности у больных РЗ, что отмечалось нами ранее [1].
Не вызывает сомнения, что изучение всей когорты живущих в России инвалидов с РЗ еще ярче продемонстрировало бы общественное бремя этих заболеваний. Ведь «стаж» инвалидности у значительной части ревматологических больных превышает 5 лет. Поэтому они переводятся в разряд «бессрочных», не требующих переосвидетельствования и, следовательно, не включаются в ежегодные статистические сводки МСЭ и как бы «исчезают» из анализа.
Хронические РЗ вынуждают большинство больных жить постоянно, в течение многих лет и даже десятилетий не только со своей болезнью, но и с обусловленной ею инвалидностью, обычно утяжеляемой по мере прогрессирования заболевания. Ежегодно к этим «хроникам» присоединяются впервые заболевшие индивиды с официально установленной им инвалидностью. Таким образом происходит накопление числа инвалидов с РЗ в обществе, способствующее постепенной инвалидизации взрослой популяции населения страны.
В структуре причин инвалидности взрослого населения России, обусловленной всеми РЗ, как указывалось выше, основное место занимают приобретенные нетравматические заболевания опорно–двига­тель­ного аппарата. Так, например, в 2005 г. доля инвалидов с БКМС среди всех первичных инвалидов с РЗ составила 92%, а инвалидов вследствие ХРБС – соответственно лишь 8%. Однако кажущееся малозначимым в масштабе страны число больных с ХРБС, ежегодно впервые получающих инвалидность, должно, по нашему мнению, привлечь внимание ревматологов и кардиологов.
Прежде всего следует подчеркнуть, что термин «хронические ревматические болезни сердца», используемый, в частности, в сводках ФБМСЭ, следовало бы заменить на более конкретный нозологический и морфологический диагноз – ревматический порок сердца (РПС). Ведь именно тот или иной РПС приводит вследствие хронических гемодинамических нарушений к развитию сердечной недостаточности, стойким аритмиям и к инвалидизации пациента, ранее перенесшего острую ревматическую лихорадку (ОРЛ), протекавшую с воспалительным поражением клапанов сердца.
Общеизвестно, что без ОРЛ не может сформироваться РПС. Почему же на фоне постоянно снижающейся первичной заболеваемости ОРЛ [2], носящей в настоящее время в России характер спорадической, остается неизменной величина первичного выхода на инвалидность вследствие РПС (ХРБС)? Так, судя по сводкам ФБМСЭ, в течение 5–ти последних лет эта цифра колебалась в пределах 9,35–11,5 тыс. человек в год (табл. 1). И это при том, что первичная заболеваемость ОРЛ снизилась только за эти годы почти на 23% и не превышает в абсолютных цифрах 3 тыс. новых случаев/год, учитывая все возрастные группы населения страны.
В этом же ключе хотелось обратить внимание на своеобразную тенденцию в изменении соотношений между возрастными группами пациентов, впервые «получившими» инвалидность в связи с ХРБС (аналог – РПС) в течение 2002–2005 гг. (табл. 2). Налицо признаки «старения» этой категории инвалидов, выражающиеся, в частности, в уменьшении за 4 года доли инвалидов молодого возраста с 31,2% до 19,7%, среднего возраста с 32,8% до 27,4% и значительном увеличении группы инвалидов пенсионного возраста – с 36,0% до 46,5% к 2004 г. и до 53% к 2005 г. Заметим, что еще более заметный процесс перераспределения инвалидов в направлении старших возрастных групп наблюдался в последние годы и в когорте БКМС.
Таким образом, получается, что РПС (или те заболевания, которые существуют под этой нозологической маской) возникают как бы вне связи с ОРЛ и, кроме того, все чаще становятся причиной инвалидности лиц в возрасте 55–60 лет и старше. Оба эти положения противоречат хорошо известным закономерностям развития ревматического процесса и срокам формирования РПС.
ОРЛ остается болезнью преимущественно детского и подросткового возраста. Недаром среди диагностических критериев начала ОРЛ на первом месте находится 7–15–летний возраст пациента [3]. Типичные РПС формируются в процессе первой атаки или ближайших рецидивов ОРЛ также у лиц молодого возраста. Установлено, например, что формирование митрального стеноза происходит в ходе ревматической атаки в течение 6,2 месяцев [4], что совпадает со временем эволюции гранулемы Ашоффа–Талалаева. Трудно представить, что образовавшийся в возрасте 20–30 лет РПС становится причиной ограничения или потери трудоспособности человека через много десятилетий после своего формирования. Причем этот процесс стал почему–то особенно заметным за последние 2 года.
Примечательно, что именно эти годы ознаменовались проведением активной, но не очень продуманной, политики реформирования отечественного здравоохранения, одним из существенных шагов которой явилась система монетизации ряда социальных льгот, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению (ДЛО). При этом возможность получения ДЛО или его денежного «эквивалента» непосредственно связывается с наличием у человека не только самой болезни, но и с принадлежностью его к определенным льготным категориям населения, среди которых важнейшее место занимает официально установленная инвалидность. Основанием для указанных медико–социальных реформ явился федеральный закон от 22.08.2004 г. №122–ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Феде­рации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».
По нашему мнению, именно с этим законодательным актом можно связать, во–первых, факт значительного увеличения за последние два года (особенно заметного в 2005 г.) числа пациентов с РЗ, которым была впервые определена группа инвалидности. Это ярко видно на примере больных с БКМС, среди которых число инвалидов увеличилось за 2004 г. по сравнению с «дореформенным» 2003 г. на 26%, а за 2005 г. – почти на 68% (!) (табл. 1). Кроме того, необходимость получения ДЛО привела массы отечественных пенсионеров и с заболеваниями сердца, расцененными как ХРБС (РПС), и с БКМС в бюро МСЭ для получения ими официального статуса инвалидов (табл. 2).
Принцип выделения части населения для лекарственного обеспечения в ущерб другим категориям общества, по мнению Президиума Формулярного комитета РАМН (16.III.07, газета «Фармацевтический вестник» №11), «не имеет права на существование, ибо противоречит статье 41 Конституции РФ. Система лекарственного обеспечения, отработанная на модели ДЛО, должна быть распространена на все население страны вне связи с инвалидностями и льготами».
Однако пока данный принцип существует. Это приводит, с одной стороны, к абсолютному росту, в ряде случаев искусственному, количества инвалидов в стране. Ведь нередко врачи вынуждены направлять в МСЭ больных с начальными стадиями РЗ, например, ранним ревматоидным артритом (РА), или пациентов из малоимущих слоев населения при вполне сохранной функциональной и профессиональной способности человека только с целью обеспечения ему прав на льготное обеспечение, в первую очередь лекарственное.
Понятно, что в такой ситуации имеющаяся у пациента группа инвалидности во многих случаях не отражает действительное снижение или утрату им профессиональной дееспособности. Поэтому на популяции российских инвалидов сложно изучать факторы риска потери больными трудоспособности, основываясь только на факте официального признания их инвалидами. В других развитых странах, наоборот, подобный анализ проводится достаточно широко. Например, в недавней работе норвежских исследователей, основанной на изучении 526 больных РА, входящих в регистр г. Осло и прослеженных в течение 7 лет, было установлено, что независимыми факторами риска потери трудоспособности являлись физическая недееспособность, нарастающая беспомощность, низкий образовательный уровень и женский пол пациентов [5].
С другой стороны, «армию» инвалидов, как отмечалось выше, пополняют люди пенсионного возраста, обусловливая процесс «постарения» первичных инвалидов в стране. Можно предположить, что именно потребность пожилых больных, представляющих наиболее социально незащищенную часть общества, в получении ДЛО, обоснованно поддерживаемая врачами, приводит к необходимости рассматривать длительно существующие у них хронические заболевания в качестве показаний к установлению инвалидности.
С этих позиций можно понять, почему «старые» РПС (или приобретенные пороки сердца другой этиологии, например, связанные с атеросклерозом и/или кальцинозом клапанов, но традиционно расцениваемые как ревматические) становятся причинами первичной инвалидности лиц пенсионного возраста.
Представляется, что такое же объяснение может иметь почти 3–кратное увеличение числа первичных инвалидов–пенсионеров и уровня инвалидности в связи с БКМС среди лиц пенсионного возраста, произошедшее за последние 5 лет.
Рассмотрим это положение на примере дорсопатий – единственной группы заболеваний, выделяемой в сводках ФБМСЭ из класса БКМС при анализе нозологической структуры первичной инвалидности. Напомним, что блок «Дорсопатии» (в соответствии с МКБ–10, код М40–М54) [6] объединяет большую группу заболеваний и приобретенных изменений позвоночника. К ним отнесены деформирующие дорсопатии (кифоз, лордоз, сколиоз, остеохондроз и др.), спондилопатии (анкилозирующий спондилит, сакроилиит, др. воспалительные и невоспалительные спондилопатии), спондилез, поражения межпозвонковых дисков, а также дорсалгии, в числе которых – такой распространенный синдром, как боль внизу спины (БНС) [7].
Широко распространенная патология позвоночника в популяции, особенно связанная с его возрастными дегенеративно–метаболическими изменениями, является «почвой» для пополнения рядов официально признанных инвалидов. Естественно, что их количество неизбежно растет и будет увеличиваться и далее при сохранении необходимости обеспечения пожилых и малообеспеченных пациентов теми или иными материальными льготами.
Все вышесказанное относится и ко всему классу БКМС.
Таким образом, болезни ревматического круга занимают существенное и постоянно увеличивающееся место в структуре инвалидности взрослого населения Российской Федерации, в первую очередь за счет хронических заболеваний костей, суставов, позвоночника и околосуставных мягких тканей, распространенность которых в популяции неуклонно возрастает. Однако проблему инвалидности необходимо рассматривать с учетом действующих в стране социальных факторов. К последним в данном контексте следует отнести низкий уровень жизни значительных слоев населения и «привязку» предоставляемых материальных льгот к определенному официальному статусу больного человека, а именно – к наличию у него группы инвалидности.





Литература
1. Насонова В.А., Фоломеева О.М. Медико–социальное значение XIII класса болезней для населения России. Научно–практич.ревматол.,2001,1,7–11
2. Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф. Распространенность и социальная значимость ревматических заболеваний в Российской Федерации.Доктор (ревматология),2007,10,3–12
3. Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М.Эпидемиология ревматических болезней. М., «Медицина»,1988,27–30
4. Полубенцева Е.И.Ревматические клапанные поражения сердца (механизмы формирования, ранняя эволюция, дифференциальный диагноз).Автореф. дисс.дмн,М.,1995,48с
5. Odegard S., Finset A., Kvien T.K.et al.Work disability in rheumatoid arthritis is predicted by physical and psychological health status: a 7–years study from Oslo RA register.Scand.J.Rheumatol.,2005,34 (6),441–447
6. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ–10).ВОЗ,Женева,1995,том 1,часть1,666–674
7. Эрдес Ш.Ф., Дубинина Т.В., Галушко Е.А. Частота и характер боли в нижней части спины среди амбулаторных больных в г.Москве.Научно–практич.ревматол.,2007,2,4–7


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak