Гастропатия, вызванная НПВП, представляет собой наиболее значимое нежелательное действие. Термин «гастропатия, вызванная НПВП» применяют для описания поражений (эрозии и язв) верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [2–5]. Такая гастропатия обладает характеристиками, отличающими ее от стандартного пептического поражения, т.к. гастропатия наблюдается в основном в антральном отделе и препилорической области и поражает чаще всего людей пожилого возраста, в частности, женщин. Гастропатия зачастую характеризуется бессимптомным течением и, соответственно, представляет еще большую опасность [6–9].
По причинам, указанным выше, мы посчитали очень полезным отследить опыт, приобретенный нами в области применения нового НПВП Амтолметина гуацила, рассматриваемого как препарат, не оказывающий вредного действия на ЖКТ [10], по сравнению с диклофенаком у женщин пожилого возраста с разными патологиями костно-суставной системы.
Материалы и методы
Были отобраны 50 пациенток, 25 из которых получали Амтолметин гуацил, 25 – диклофенак. 25 пациенток, получавших терапию Амтолметин гуацилом, принимали в первые 3 дня таблетку 600 мг через каждые 12 ч натощак, а в остальные 27 дней – 1 таблетку натощак. 25 пациенток, получавших терапию диклофенаком, принимали 3 таблетки по 50 мг/сут после приема пищи. Средний возраст всех пациенток составил приблизительно 60 лет; нарушения костно-суставного аппарата у пациенток 2 групп отличались, но были схожи (табл. 1).
Анализ анамнеза показал, что у 12 из 25 женщин, принимавших Амтолметин гуацил, наблюдалась в прошлом непереносимость НПВП, тогда как среди 25 пациенток, получавших диклофенак, непереносимость НПВП была выявлена только у 4.
В наблюдение не были включены следующие пациентки:
– с гистологически подтвержденной инфекцией H. pylori;
– с новообразованиями;
– с серьезными патологиями со стороны почек, печени и кроветворной системы;
– с острыми патологиями ЖКТ (мелена и кровавая рвота);
– с сахарным диабетом;
– страдающие эпилепсией и психическими расстройствами;
– получающие лечение стероидами, другими НПВП или ацетилсалициловой кислотой.
Степень тяжести каждого симптома или признака со стороны костно-суставного аппарата оценивали с использованием нашей субъективной шкалы:
0 – симптомы отсутствуют;
1 – симптомы легкой формы;
2 – умеренные симптомы;
3 – выраженные симптомы;
4 – сильно выраженные симптомы.
Эндоскопические исследования провели в точках T0 и T30; вредное действие на слизистую оболочку оценили методом Грэхема [11]:
0 баллов = слизистая оболочка без отклонений от нормы;
1 балл = эритема слизистой оболочки;
3 балла ≤ 5 петехий;
6 баллов ≥ 5 петехий;
4 балла = < 2 эрозий;
8 баллов = > 2 эрозий;
10 баллов = изъязвления.
Для статистического анализа применили t-критерий Стьюдента для непарных и парных выборок.
Результаты
Несмотря на более быстрое действие Амтолметин гуацила при спонтанной боли и боли при активных движениях, статистический анализ противовоспалительной и анталгической активности 2-х препаратов указывает на очень схожую противовоспалительную эффективность (табл. 2).
Переносимость
Как указано ранее, все пациентки прошли эндоскопические исследования в связи с жалобами на проблемы со стороны ЖКТ, выявленные по результатам анализа анамнеза. Гастроскопия выявила в группе приема препарата Амтолметин гуацил 12 пациенток с изменениями слизистой оболочки желудка с индексом Грэхема = 3,9±4,1 и 10 – в группе приема диклофенака с индексом Грэхема = 1,8±1,4. Анализ данных, представленных в таблице 3, подтвердил незначительное улучшение со стороны слизистой оболочки в точке T30 в группе приема препарата Амтолметин гуацил. В действительности индекс Грэхема составляет 3,8±4,1 и увеличивается с 13 до 14 у женщин со слизистой оболочкой без отклонений от нормы, тогда как в группе приема диклофенака отмечено увеличение индекса, составившего 3,0±3,8 с р≤0,01, с ростом количества пациенток, у которых наблюдались изменения слизистой оболочки (увеличение с 10 до 19).
Комментарий
Противовоспалительное
и анальгетическое действие
Основываясь на результатах проведенного нами исследования, можно утверждать, что 2 рассмотренных препарата обладают схожим действием и в равной степени эффективны. Безусловно, необходимо учитывать факт отличия рассмотренных патологий, и, таким образом, эти 2 препарата могли действовать по-разному при разных нарушениях; тем не менее в целом были получены почти сопоставимые результаты.
Ниже представлены факторы, которые необходимо учитывать при оценке противовоспалительной активности от точки T0 до точек T7 и T30 по рассмотренным параметрам.
• Спонтанная боль
Ослабление этого симптома было очевидным уже по истечении 7 дней и одинаково значимым для обоих препаратов: р≤0,0025, несмотря на то, что при приеме Амтолметин гуацила отмечено улучшение состояния на уровне 33,4%, а при приеме диклофенака – на уровне 21,4%.
Неизменно наблюдается положительная динамика при приеме обоих препаратов, отмеченная также при продолжении терапии в точках T7 vs T30, р≤0,0005.
• Боль при активных движениях
Положительная динамика этого симптома была высокозначимой для обоих препаратов, несмотря на то, что индекс значимости в точках от T0 до T7 при приеме Амтолметин гуацила (р≤0,0005) был выше по сравнению с индексом значимости при приеме диклофенака (р≤0,0025).
• Боль при пассивных движениях
При приеме обоих препаратов наблюдалось ослабление вышеуказанного симптома на абсолютно сопоставимом уровне значимости в течение всего периода лечения, несмотря на то, что в ходе 1-й недели более благотворное действие было установлено в процентном соотношении при приеме препарата Амтолметин гуацил на уровне 47,4% против 23,8% при приеме диклофенака.
• Функция суставов
Даже по этому параметру, очень важному для качества жизни, установлена достаточно значимая положительная динамика как в группе приема Амтолметин гуацила, так и в группе приема диклофенака.
При приеме диклофенака установлено чуть более значимое улучшение в точке T0 vs T30; тем не менее в целом наблюдалось более значимое улучшение при приеме препарата Амтолметин гуацил в процентном соотношении: 79% при приеме Амтолметин гуацила против 54,2% при приеме диклофенака.
Переносимость
По результатам анализа данных, представленных в таблице 3, можно сделать вывод об отличной переносимости Амтолметин гуацила при приеме натощак. В этой группе, которая в точке T0 состояла из 12 пациенток с изменениями слизистой оболочки и 13 – со здоровой слизистой оболочкой, только 2 пациентки сообщили об эпигастралгии легкой формы, при этом по результатам гастроскопии у них не было выявлено ухудшения состояния предшествующих повреждений слизистой оболочки. И, напротив, мы отметили, что баллы в этой группе указывают на незначительное улучшение по оценке методом Грэхема.
В группе приема диклофенака, в которую были включены 10 пациенток с повреждениями слизистой оболочки, более серьезными по сравнению с повреждениями у больных предшествующей группы, и 15 пациенток со здоровой слизистой оболочкой, 8 сообщили о расстройстве кишечника в форме диареи, тошноте и рвоте, 3 – об эпигастралгии, 3 пациентки были вынуждены прервать лечение по совокупности вторичных эффектов.
При повреждениях слизистой оболочки, наблюдавшихся при приеме диклофенака, баллы увеличились с 1,8±1,4 до 3,0±3,8 в точках T0–T30 соответственно со значимым ухудшением (=70%). У пациенток со здоровой слизистой оболочкой, получавших препарат Амтолметин гуацил, баллы увеличились с 13 до 14 в точках T0–T30 соответственно (=+8%), тогда как у получавших диклофенак снизились с 15 до 6 (= –60%).
Литература
1. Gabriel S.E., Jaakkimainen L., Bombardier C. Risk for serious gastrointestinal complications related to the use of non-steroidal antiinflammatory drugs: meta-analysis // Ann Intern Med. 1991. Vol. 115. Р. 787–796.
2. Fries J.F., Williams C.A., Bloch D.A. The relative toxicity of non-steroidal anti-inflammatory drugs // Arthritis Rheum. 1991. Vol. 34. Р. 1353–1360.
3. Zeider H. Epidemiology of NSAID induced gastropathy // J Rheumatol. 1991. Vol. 18 (supp.). Р. 2–5.
4. Fries J.F., Williams C.A., Boch D.A., Michel B.A. Non steroidal anti-inflammatory drug-associated gastropathy: incidence and risk factor models // Am J Med. 1991. Vol. 91. Р. 213–222.
5. Soil A.H., Weinstein W.M., Kurata J., McCarthy D. Non steroidal drugs and peptic ulcer diseases // Ann Int Med.1991. Vol. 114. Р. 307–319.
6. Schlegel S.I., Paulus H.E. Non-steroidal and analgesic therapy in the elderly // Clin Rheumat Dis. 1986. Vol. 12. Р. 245–273.
7. Pincus Т., Griffin M. Gastrointestinal disease associated with non-steroidal anti-inflammatory drugs, new insights from observational studies and functional status questionnaires // Am J Med. 1991. Vol. 91. Р. 209–212.
8. Hodinka L. Improving the risk-benefit ratio of NSAID therapy in the elderly // Scand J Rheuma-tol. 1991. Vol. 9 (suppl.). Р. 3–8.
9. Weinblatt M.E. Non steroidal anti-inflammatory drug toxicity: increased risk in the elderly // Scan. J. Rheum. 1991. Vol. 91 (suppl). Р. 9–17.
10. Tubaro E., Belogi L., Mezzadri C.M., Ruco L., Stoppacciaro A. Studies on the Gastric Tolerability of the New Non-steroidal Anti-inflammatory Drug Amtolmetine Guacyl // Arzneim Forsch Drug Res. 1995. Vol. 45. Р. 1298–1302.
11. Graham D.Y., Domschke W., Damman H.G. (editors). In: Prostaglandins and leukotrienes in gastrointestinal diseases. Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg, 1988. Р. 161–167.
Реферат подготовлен к.м.н. Н.Г. Лютовым по материалам статьи A. Tavella, G. Ursini “Studio clinico sull'attivita antiinflamatoria e sulla tollerabilita gastro-enterica di amtolmetineguacil, un nuovo FANS, in confronto a diclofenac su pazienti anziani con patologie osteoarticolari” Clin. Ter. 1997. Vol. 148. Р. 543–548.
