Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
4620
11 сентября 2009
Для цитирования: Мендель О.И., Наумов А.В., Алексеева Л.И., Верткин А.Л., Шамуилова М.М. Коморбидность при остеоартрозе: рациональные подходы к лечению больного. РМЖ. 2009;21:1472.
Современная врачебная практика диктует прямую необходимость комплексного подхода к изучению клиники и течения различных заболеваний, так как различные заболевания у одного и того же пациента имеют разную степень взаимосвязи и влияния на течение друг друга. Именно комплексный подход может обеспечить наиболее адекватную терапию, а главное, профилактику болезней.
Ревматические заболевания являются лидирующей причиной хронической нетрудоспособности и существенного снижения качества жизни пациентов. В рамках полиморбидности (мультиморбидности, коморбидности) ревматические заболевания занимают особое место. По данным испанских исследователей E. Loza et al., в структуре мультиморбидности ревматические болезни существенно усугубляют общее состояние больных: пациенты с мультиморбидностью, включающей ревматические болезни, имеют худшие показатели качества жизни и дневной функции, чем пациенты с мультиморбидностью без ревматических заболеваний (2009).
Спектр ревматических болезней достаточно широк, однако остеоартроз (ОА) представляет собой наиболее актуальную проблему в общетерапевтической практике. Это самое часто встречающееся заболевание суставов с ассоциированной с возрастом распространенностью: ОА составляет 40–60% дегенеративных заболеваний костно–мышечной системы; в целом, около 15% населения в мире страдает ОА, причем из этого числа приблизительно 65% пациентов в возрасте 60 лет и более. ОА принято определять как группу заболеваний различной этиологии, имеющих одинаковые биологические, морфологические и клинические исходы, при которых в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но весь сустав, включая субхондральную кость, связки, капсулу, синовиальную мембрану и периартикулярные мышцы [Kuettner&Goldberg, 1995]. Клинически ОА характеризуется болями в суставах, их чувствительностью при пальпации, ограничением подвижности и крепитацией при пассивных движениях, изредка выпотом и различной степенью воспаления, не сопровождаемого системными эффектами (Насонова В.А.). Наиболее часто при ОА поражаются коленные (гонартроз), тазобедренные (коксартроз), мелкие суставы кистей (дистальные межфаланговые суставы – узлы Гебердена, проксимальные межфаланговые суставы – узлы Бушара) и суставы позвоночника.
ОА – лидирующая причина функциональной недостаточности и потери трудоспособности у взрослых. В общей практике физическая нетрудоспособность пациентов напрямую связана с коморбидностью. ОА относят к заболеваниям с высоким уровнем коморбидности [Kadam U.T. et al., 2004, Caporali R. еt al., 2005], причем установлено, что пациенты с ОА имеют значительно более высокий риск развития коморбидных состояний, чем пациенты, им не страдающие [Kadam U.T. et al., 2004, Gabriel S.E., 1999]. Как правило, у больного ОА одновременно имеют место 5–6 заболеваний. Британские исследователи Kadam et al., изучив в общей практике 11 375 пациентов в возрасте старше 50 лет с клиническими признаками ОА в сопоставлении с контрольной группой (11 780 пациентов, не страдающих ОА), установили, что специфический индекс счета болезней («Specific disease morbidity counts») был существенно выше у больных с ОА. Так, у пациентов с ОА выявлялись преимущественно высокий (6 и более болезней) и средний индекс счета болезней (5–6 болезней), 31 и 25% соответственно, а у пациентов контрольной группы высокий и средний индекс счета болезней был в 21 и 22% случаев. Причем эта разница не была связана с возрастом: она наблюдалась во всех возрастных группах. В возрасте от 50 до 64 лет высокий и средний индекс счета болезней был у 29 и 25% больных с ОА и у 18 и 21% пациентов без ОА соответственно, в возрасте старше 85 лет – у 35 и 25% пациентов с ОА и у 23 и 24% – без ОА. В другом исследовании Marcs R. еt al. показали, что число болезней у больных с конечной стадией ОА бедра ассоциируется с ограничением активности (2002). В популяционном исследовании установлена связь между числом болезней, болью или качеством жизни у пациентов с ОА кистей, колена и бедра [Сimmino M.A. et al., 2005].
Клинический опыт и данные многочисленных публикаций свидетельствуют о том, что ОА часто сочетается с другими скелетно–мышечными заболеваниями (в том числе с остеопорозом) и следующей соматической патологией: артериальной гипертензией (более чем у 60% пациентов), ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, ожирением, диабетом (CД), заболеваниями легких (хронические обструктивные заболевания легких – ХОЗЛ) и желудочно–кишечного тракта. Из лабораторных показателей обращают на себя внимание повышенный уровень холестерина (более чем в 30% случаев) в крови и толерантность к глюкозе.
Привлекает внимание частое сочетание ОА с сердечно–сосудистой патологией, эта связь может быть обусловлена как общими патогенетическими механизмами, так и другими внешними факторами. В патогенезе ОА и атеросклероза немалую роль играет неспецифическое воспаление. Ограничение физической активности пациентов является важным фактором, усугубляющим течение сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ). Хронический болевой синдром, вызывая нейроэндокринный ответ, нередко является причиной развития осложнений имеющихся у пациента ССЗ.
Установлено, что уровень смертности больных с ОА от ССЗ выше, чем у людей без него в аналогичных возрастных группах. В популяционном исследовании, проведенном Haara et al. в Финляндии, ОА суставов кистей у мужчин был ассоциирован с повышенной смертностью от ССЗ, но не у женщин (1983). Jacobsson и соавт. в продолжительном популяционном исследовании, проведенном на индейском населении Аризоны (США), показали, что наличие двух и более припухших суставов является предиктором сердечно–сосудистой смертности, независимо от других факторов риска (2001). Также было установлено, что при ОА сердечно–сосудистая летальность прямо пропорциональна степени рентгенологических изменений в суставах. Monson и Hall в 1976 г. опубликованы данные по изучению причин смертности у пациентов с ОА в США. Ими были проанализированы уровень и причины смерти у 617 пациентов с ОА в сравнении с белой популяцией аналогичного возраста и пола. Установлено, что смертность пациентов с ОА в 40% случаев была обусловлена атеросклерозом сосудов сердца (стандартизированный уровень смертности составил 156) и заболеваниями желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) (6% случаев смертности). При этом стандартизированный уровень смертности от заболеваний ЖКТ у пациентов с ОА был в два раза выше, чем в популяции. R. Lawrence и соавт. изучали уровни смертности у пациентов с рентгенологическими признаками ОА коленных суставов по сравнению с людьми аналогичного пола и возраста без признаков ОА. Данный анализ основан на отчетах First National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES–I), с 1971 по 1975 г., и NHANES–I Epidemiologic Follow–up Survey (NHEFS) с 1982 по 1984 г. Ими было установлено, что уровень смертности у пациентов с рентгенологическими признаками ОА коленных суставов по сравнению с людьми без признаков ОА был выше, статистически значимая разница наблюдалась у женщин в возрастной группе 55–59 лет.
Hochberg указывает, что при ОА повышенный показатель смертности от ишемической болезни сердца может быть частично объяснен значительно сниженной физической активностью среди пациентов с ОА суставов нижних конечностей, а также использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для симптоматического лечения. Более высокий уровень смертности от заболеваний ЖКТ, по мнению автора, также связан с применением НПВП.
Действительно, практически каждый пациент с клиническими признаками ОА принимает тот или иной НПВП. Эти средства названы в рекомендациях Европейской лиги ревматологов EULAR (2003) и международной организации по изучению ОА – OARSI (2008). Роль НПВП в лечении ОА трудно переоценить: они эффективно снимают боль, облегчая страдания и улучшая качество жизни пациента. Несомненными достоинствами НПВП являются доказанная эффективность (особенно при умеренно выраженной боли, связанной с локальным повреждением и воспалением), удобство использования и финансовая доступность. Основой фармакологического действия НПВП является блокада фермента циклооксигеназы–2 (ЦОГ–2), активно синтезирующейся в очагах тканевого повреждения. Все НПВП в зависимости от селективности в отношении этого фермента, разделяются на неселективные – н–НПВП (диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен и т.д.) – и селективные – с–НПВП (нимесулид, мелоксикам и целекоксиб).
Однако НПВП не только обладают позитивным лечебным действием, но и имеют довольно большой спектр нежелательных явлений, что определяется широкой фармакологической активностью НПВП. Считается, что более высокой безопасностью обладают с–НПВП. Тяжелые ослож¬нения, возникающие при приеме н–НПВП со стороны ЖКТ, традиционно связываются с подавлением «физиологической» формы ЦОГ – ЦОГ–1, играющей важную роль в поддержании многих параметров гомеостаза человеческого организма, в том числе защитного потенциала слизистой оболочки. Прием НПВП может вызывать повреждение слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ с развитием эрозий, язв и их осложнениями – кровотечением, перфорацией и нарушением проходимости (НПВП–гастропатия), – а также поражение тонкого и толстого кишечника. Риск развития ЖКК и перфорации язвы у больных, регулярно принимающих НПВП, по сравнению со всей популяцией выше более чем в 4 раза. Так, среди людей в возрасте 65 лет и старше от 20 до 30% всех госпитализаций и смертей в связи язвенной болезнью обусловлены лечением н–НПВП [Fries J., 1991, Smalley WE, 1996, Griffin MR, 1988]. с–НПВП в отношении развития осложнений со стороны ЖКТ более безопасны, чем н–НПВП.
Прием как н–НПВП, так и с–НПВП может приводить к дестабилизации артериальной гипертензии (АГ), прогрессированию сердечной недостаточности, а также ассоциироваться с повышением риска кардиоваскулярных катастроф (инфаркта миокарда – ИМ, инсульта и внезапной коронарной смерти). Гипертензивный эффект НПВП связан с подавлением фильтрации и усилением проксимальной канальцевой реабсорбции натрия, увеличением внепочечной и внутрипочечной сосудистой резистентности за счет ингибиции синтеза простагландинов (ПГ) с вазодилататорной активностью (ПГЕ2 и ПГI2) и/или за счет усиления высвобождения норадреналина из нервных окончаний и увеличения чувствительности сосудистой стенки к действию вазоконстрикторных субстанций, снижением почечного кровотока и клубочковой фильтрации с активацией ренин–ангиотензиновой и симпатической систем, увеличением секреции эндотелина 1. Как указывалось выше использование НПВП также ассоциировано с повышением риска развития и декомпенсации застойной сердечной недостаточности (СН). По мнению ряда авторов, НПВП–индуцированная СН может иметь более важное медицинское значение, чем НПВП–гастропатия. Page J., Henry D., изучив 365 пациентов с СН и 658 пациентов без сердечной недостаточности (контрольная группа), выявили прямую зависимость между приемом НПВП и историей кардиальной патологии у пациентов с первым эпизодом СН. Краткосрочный прием (в течение 7 дней) НПВП удваивал вероятность госпитализации по поводу СН. Прием НПВП пациентами с заболеваниями сердца в анамнезе увеличивал (в 10 раз) вероятность госпитализации по поводу СН по сравнению с пациентами, не принимавшими НПВП.
Американской ассоциацией сердца разработан алгоритм назначения НПВП пациентам с высоким риском развития сердечно–сосудистых осложнений. Пациенты с ОА, имеющие высокий риск кардиоваскулярных осложнений, должны принимать НПВП под тщательным медицинским контролем и по возможности избегать их использования. Кроме того, целесообразно мониторирование кардиоваскулярных осложнений (особенно АД) на протяжении всего времени приема НПВП, а при наличии показаний (кардиоваскулярные факторы риска) необходимо назначать низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК). По ряду данных исключение составляет комбинация АСК + ибупрофен, при которой риск развития инфаркта миокарда не только не снижается, но даже возрастает [Singh G. et al., 2006].
Подводя итоги, можно заключить, что первичный ОА представляет собой заболевание, связанное с возрастом, ему присущи высокая полиморбидность, а также более высокий уровень смертности (в основном от ССЗ и ЖКТ заболеваний). Причинами более высокой смертности людей с ОА в первую очередь являются три фактора: значительное снижение физической активности, наличие коморбидной патологии и осложнения, вызванные нерациональной медикаментозной терапией.
Согласно рекомендациям EULAR, лечение ОА должно проводится с учетом факторов риска (ожирение, механические факторы, физическая активность), общих факторов риска (возраст, коморбидность, полипрагмазия), уровня интенсивности боли и функциональной недостаточности, наличия или отсутствия признаков воспаления, локализации и выраженности структурных изменений. Имеющиеся у больного ОА различные соматические заболевания и достаточно большой арсенал применяемых для их лечения лекарственных средств предполагают в каждой конкретной ситуации необходимость реальной оценки предполагаемой пользы и возможного риска от назначения того или иного медикаментозного средства. Выбор должен быть за максимально безопасной и эффективной терапией.
Сегодня во врачебной практике имеется класс препаратов, способных оказать реальную помощь больным ОА, но при этом обладающих высокой безопасностью и хорошей переносимостью. Это медленнодействующие противовоспалительные препараты со структурно модифицирующим эффектом, в первую очередь хондроитина сульфат (ХС) и глюкозамин (ГА). Действие ХС и ГА направлено на патофизиологические процессы, задействованные в развитии и прогрессировании ОА, что особенно важно для сохранения физической активности и высокого качества жизни пациентов с ОА. Суммируя результаты клинических исследований для ХС и ГА, можно сделать заключение, что характерными для них являются противовоспалительный эффект, сравнимый с НПВП и позволяющий снизить дозу последних, возможность сочетания с парацетамолом и НПВП, длительное сохранение лечебного эффекта и отсутствие серьезных побочных эффектов. При этом они способствуют замедлению прогрессирования ОА (по данным рентгенологических исследований). С точки зрения доказательной медицины, уровень доказательности, в соответствии с рекомендациями EULAR и OARSI, для них при лечении ОА – 1А. Данные клинико–фармакологические эффекты обусловлены многогранным механизмом действия обоих веществ. В эксперименте выявлено усиление и дополнение фармакологических эффектов ХС и ГА при совместном применении: так, их комбинация подавляла синтез некоторых медиаторов дегенерации хряща, в частности уменьшала активность ММР–9, способствовала уменьшению концентрации белка ММ–13 и уменьшению уровня кератан сульфата в тканях. В экспериментальных исследованиях было выявлено, что комбинированная терапия увеличивала продукцию глюкозаминогликанов хондроцитами на 96,6% по сравнению с 32% на монотерапии ХС или ГА, а поражение хряща было менее тяжелым.
Таким образом, ХС и ГА при ОА оказывают разнообразное позитивное, но не совсем идентичное фармакологическое действие, усиливая и дополняя эффекты друг друга, что определяет перспективность их совместного применения в лечении ОА.
Наши исследования подтвердили эффективность и высокую безопасность комбинированной терапии препаратами ХС и ГА у больных с ОА коленных суставов [Алексева Л.И. и соавт., 2005, Наумов А.В. и соавт, 2007]. В открытом многоцентровом рандомизированном исследовании, включившем 375 пациентов с ОА коленных суставов 2–3–й стадии, было подтверждено обезболивающее и противовоспалительное действие препарата АРТРА® (в 1 таблетке содержится 500 мг хондроитина сульфата и 500 мг глюкозамина гидрохлорида). Это выражалось в достоверном снижении уровня боли уже через 4 недели от начала терапии (как по шкале ВАШ, так и по индексу WOMAC), а также снижении дозы и даже полной отмене диклофенака, от которого пациенты не могли отказаться ранее. Через 1 мес. лечения от приема диклофенака отказались 12,2% больных, через 4 мес. лечения – 40%, через 6 мес. лечения – 61%. У пациентов, получавших АРТРА®, также наблюдалось значительное улучшение функционального состояния суставов, которое сохранялось на протяжении нескольких месяцев по окончании курса лечения. Переносимость препарата была очень хорошей.
В другом нашем исследовании были изучена эффективность и безопасность АРТРА® у 60 больных с ОА коленных суставов ІІ–ІІI стадии и соматической патологией [Наумов А.В. и соавт., 2006]. Одной из задач данного исследования явилась оценка состояния сердечно–сосудистой системы (60% больных страдали АГ и 19% ИБС). Оценивались динамика САД (систолического АД) и частота БИ (болевой ишемии) и ББИ (безболевой ишемии) миокарда, по данным холтеровского исследования (в начале и через 6 мес. исследования). Так, у пациентов 1–й группы, получавших АРТРА, мы наблюдали большую положительную динамику уровня САД. Разница среднесуточного САД до начала терапии и через 6 мес. наблюдения составила: в 1–й группе – 7,3 мм рт. ст. (р<0,05), во 2–й группе (получавшей только НПВП) – 3,6 мм рт. ст. (р>0,05). Также мы отметили у пациентов, получавших АРТРА®, меньшее число эпизодов как БИ, так и ББИ миокарда (по данным холтеровского мониторирования). Помимо этого изучалась частота развития у больных НПВП–гастропатии на фоне проводимой терапии: по данным ЭГДС исследования, в группе больных, получавших НПВП совместно с АРТРА®, НПВП–гастропатия развивалась в 2 раза реже (у 20% пациентов), чем в группе пациентов, получавших только НПВП (у 40% пациентов). Фармакоэкономическая выгода применения препарата АРТРА® в схеме лечения пациентов с ОА и соматической патологией выражалась в уменьшении числа повторных госпитализаций больных по поводу обострений различных заболеваний. Так, в 1–й группе, получавшей АРТРА®, в течение последующих 9 мес. наблюдения повторно госпитализировались 43% пациентов (13 человек), тогда как во 2–й группе, получавшей только НПВП, повторные госпитализации были у 76% пациентов (23 человека). Общее число госпитализаций на 1 больного составило 1,2 в 1–й группе и 1,7 – во 2–й группе.
Таким образом, своевременное выявление факторов риска ССЗ и желудочно–кишечных заболеваний у пациентов с ОА, адекватная и продуманная комплексная терапия как ОА, так и имеющихся у пациента соматических заболеваний позволит улучшить качество и продолжительность жизни пациентов с ОА и коморбидной патологией. Включение в комплексную терапию пациентов с ОА и соматической патологией медленнодействующих противовоспалительных препаратов со структурно–модифицирующим действием (АРТРА®) позволяет быстрее добиться обезболивающего эффекта, снизить риск развития осложнений фармакотерапии ОА и дестабилизации соматической патологии (ИБС, АГ и т.д.), а также существенно снизить как прямые, так и непрямые затраты на лечение.
Спектр ревматических болезней достаточно широк, однако остеоартроз (ОА) представляет собой наиболее актуальную проблему в общетерапевтической практике. Это самое часто встречающееся заболевание суставов с ассоциированной с возрастом распространенностью: ОА составляет 40–60% дегенеративных заболеваний костно–мышечной системы; в целом, около 15% населения в мире страдает ОА, причем из этого числа приблизительно 65% пациентов в возрасте 60 лет и более. ОА принято определять как группу заболеваний различной этиологии, имеющих одинаковые биологические, морфологические и клинические исходы, при которых в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но весь сустав, включая субхондральную кость, связки, капсулу, синовиальную мембрану и периартикулярные мышцы [Kuettner&Goldberg, 1995]. Клинически ОА характеризуется болями в суставах, их чувствительностью при пальпации, ограничением подвижности и крепитацией при пассивных движениях, изредка выпотом и различной степенью воспаления, не сопровождаемого системными эффектами (Насонова В.А.). Наиболее часто при ОА поражаются коленные (гонартроз), тазобедренные (коксартроз), мелкие суставы кистей (дистальные межфаланговые суставы – узлы Гебердена, проксимальные межфаланговые суставы – узлы Бушара) и суставы позвоночника.
ОА – лидирующая причина функциональной недостаточности и потери трудоспособности у взрослых. В общей практике физическая нетрудоспособность пациентов напрямую связана с коморбидностью. ОА относят к заболеваниям с высоким уровнем коморбидности [Kadam U.T. et al., 2004, Caporali R. еt al., 2005], причем установлено, что пациенты с ОА имеют значительно более высокий риск развития коморбидных состояний, чем пациенты, им не страдающие [Kadam U.T. et al., 2004, Gabriel S.E., 1999]. Как правило, у больного ОА одновременно имеют место 5–6 заболеваний. Британские исследователи Kadam et al., изучив в общей практике 11 375 пациентов в возрасте старше 50 лет с клиническими признаками ОА в сопоставлении с контрольной группой (11 780 пациентов, не страдающих ОА), установили, что специфический индекс счета болезней («Specific disease morbidity counts») был существенно выше у больных с ОА. Так, у пациентов с ОА выявлялись преимущественно высокий (6 и более болезней) и средний индекс счета болезней (5–6 болезней), 31 и 25% соответственно, а у пациентов контрольной группы высокий и средний индекс счета болезней был в 21 и 22% случаев. Причем эта разница не была связана с возрастом: она наблюдалась во всех возрастных группах. В возрасте от 50 до 64 лет высокий и средний индекс счета болезней был у 29 и 25% больных с ОА и у 18 и 21% пациентов без ОА соответственно, в возрасте старше 85 лет – у 35 и 25% пациентов с ОА и у 23 и 24% – без ОА. В другом исследовании Marcs R. еt al. показали, что число болезней у больных с конечной стадией ОА бедра ассоциируется с ограничением активности (2002). В популяционном исследовании установлена связь между числом болезней, болью или качеством жизни у пациентов с ОА кистей, колена и бедра [Сimmino M.A. et al., 2005].
Клинический опыт и данные многочисленных публикаций свидетельствуют о том, что ОА часто сочетается с другими скелетно–мышечными заболеваниями (в том числе с остеопорозом) и следующей соматической патологией: артериальной гипертензией (более чем у 60% пациентов), ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, ожирением, диабетом (CД), заболеваниями легких (хронические обструктивные заболевания легких – ХОЗЛ) и желудочно–кишечного тракта. Из лабораторных показателей обращают на себя внимание повышенный уровень холестерина (более чем в 30% случаев) в крови и толерантность к глюкозе.
Привлекает внимание частое сочетание ОА с сердечно–сосудистой патологией, эта связь может быть обусловлена как общими патогенетическими механизмами, так и другими внешними факторами. В патогенезе ОА и атеросклероза немалую роль играет неспецифическое воспаление. Ограничение физической активности пациентов является важным фактором, усугубляющим течение сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ). Хронический болевой синдром, вызывая нейроэндокринный ответ, нередко является причиной развития осложнений имеющихся у пациента ССЗ.
Установлено, что уровень смертности больных с ОА от ССЗ выше, чем у людей без него в аналогичных возрастных группах. В популяционном исследовании, проведенном Haara et al. в Финляндии, ОА суставов кистей у мужчин был ассоциирован с повышенной смертностью от ССЗ, но не у женщин (1983). Jacobsson и соавт. в продолжительном популяционном исследовании, проведенном на индейском населении Аризоны (США), показали, что наличие двух и более припухших суставов является предиктором сердечно–сосудистой смертности, независимо от других факторов риска (2001). Также было установлено, что при ОА сердечно–сосудистая летальность прямо пропорциональна степени рентгенологических изменений в суставах. Monson и Hall в 1976 г. опубликованы данные по изучению причин смертности у пациентов с ОА в США. Ими были проанализированы уровень и причины смерти у 617 пациентов с ОА в сравнении с белой популяцией аналогичного возраста и пола. Установлено, что смертность пациентов с ОА в 40% случаев была обусловлена атеросклерозом сосудов сердца (стандартизированный уровень смертности составил 156) и заболеваниями желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) (6% случаев смертности). При этом стандартизированный уровень смертности от заболеваний ЖКТ у пациентов с ОА был в два раза выше, чем в популяции. R. Lawrence и соавт. изучали уровни смертности у пациентов с рентгенологическими признаками ОА коленных суставов по сравнению с людьми аналогичного пола и возраста без признаков ОА. Данный анализ основан на отчетах First National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES–I), с 1971 по 1975 г., и NHANES–I Epidemiologic Follow–up Survey (NHEFS) с 1982 по 1984 г. Ими было установлено, что уровень смертности у пациентов с рентгенологическими признаками ОА коленных суставов по сравнению с людьми без признаков ОА был выше, статистически значимая разница наблюдалась у женщин в возрастной группе 55–59 лет.
Hochberg указывает, что при ОА повышенный показатель смертности от ишемической болезни сердца может быть частично объяснен значительно сниженной физической активностью среди пациентов с ОА суставов нижних конечностей, а также использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для симптоматического лечения. Более высокий уровень смертности от заболеваний ЖКТ, по мнению автора, также связан с применением НПВП.
Действительно, практически каждый пациент с клиническими признаками ОА принимает тот или иной НПВП. Эти средства названы в рекомендациях Европейской лиги ревматологов EULAR (2003) и международной организации по изучению ОА – OARSI (2008). Роль НПВП в лечении ОА трудно переоценить: они эффективно снимают боль, облегчая страдания и улучшая качество жизни пациента. Несомненными достоинствами НПВП являются доказанная эффективность (особенно при умеренно выраженной боли, связанной с локальным повреждением и воспалением), удобство использования и финансовая доступность. Основой фармакологического действия НПВП является блокада фермента циклооксигеназы–2 (ЦОГ–2), активно синтезирующейся в очагах тканевого повреждения. Все НПВП в зависимости от селективности в отношении этого фермента, разделяются на неселективные – н–НПВП (диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен и т.д.) – и селективные – с–НПВП (нимесулид, мелоксикам и целекоксиб).
Однако НПВП не только обладают позитивным лечебным действием, но и имеют довольно большой спектр нежелательных явлений, что определяется широкой фармакологической активностью НПВП. Считается, что более высокой безопасностью обладают с–НПВП. Тяжелые ослож¬нения, возникающие при приеме н–НПВП со стороны ЖКТ, традиционно связываются с подавлением «физиологической» формы ЦОГ – ЦОГ–1, играющей важную роль в поддержании многих параметров гомеостаза человеческого организма, в том числе защитного потенциала слизистой оболочки. Прием НПВП может вызывать повреждение слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ с развитием эрозий, язв и их осложнениями – кровотечением, перфорацией и нарушением проходимости (НПВП–гастропатия), – а также поражение тонкого и толстого кишечника. Риск развития ЖКК и перфорации язвы у больных, регулярно принимающих НПВП, по сравнению со всей популяцией выше более чем в 4 раза. Так, среди людей в возрасте 65 лет и старше от 20 до 30% всех госпитализаций и смертей в связи язвенной болезнью обусловлены лечением н–НПВП [Fries J., 1991, Smalley WE, 1996, Griffin MR, 1988]. с–НПВП в отношении развития осложнений со стороны ЖКТ более безопасны, чем н–НПВП.
Прием как н–НПВП, так и с–НПВП может приводить к дестабилизации артериальной гипертензии (АГ), прогрессированию сердечной недостаточности, а также ассоциироваться с повышением риска кардиоваскулярных катастроф (инфаркта миокарда – ИМ, инсульта и внезапной коронарной смерти). Гипертензивный эффект НПВП связан с подавлением фильтрации и усилением проксимальной канальцевой реабсорбции натрия, увеличением внепочечной и внутрипочечной сосудистой резистентности за счет ингибиции синтеза простагландинов (ПГ) с вазодилататорной активностью (ПГЕ2 и ПГI2) и/или за счет усиления высвобождения норадреналина из нервных окончаний и увеличения чувствительности сосудистой стенки к действию вазоконстрикторных субстанций, снижением почечного кровотока и клубочковой фильтрации с активацией ренин–ангиотензиновой и симпатической систем, увеличением секреции эндотелина 1. Как указывалось выше использование НПВП также ассоциировано с повышением риска развития и декомпенсации застойной сердечной недостаточности (СН). По мнению ряда авторов, НПВП–индуцированная СН может иметь более важное медицинское значение, чем НПВП–гастропатия. Page J., Henry D., изучив 365 пациентов с СН и 658 пациентов без сердечной недостаточности (контрольная группа), выявили прямую зависимость между приемом НПВП и историей кардиальной патологии у пациентов с первым эпизодом СН. Краткосрочный прием (в течение 7 дней) НПВП удваивал вероятность госпитализации по поводу СН. Прием НПВП пациентами с заболеваниями сердца в анамнезе увеличивал (в 10 раз) вероятность госпитализации по поводу СН по сравнению с пациентами, не принимавшими НПВП.
Американской ассоциацией сердца разработан алгоритм назначения НПВП пациентам с высоким риском развития сердечно–сосудистых осложнений. Пациенты с ОА, имеющие высокий риск кардиоваскулярных осложнений, должны принимать НПВП под тщательным медицинским контролем и по возможности избегать их использования. Кроме того, целесообразно мониторирование кардиоваскулярных осложнений (особенно АД) на протяжении всего времени приема НПВП, а при наличии показаний (кардиоваскулярные факторы риска) необходимо назначать низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК). По ряду данных исключение составляет комбинация АСК + ибупрофен, при которой риск развития инфаркта миокарда не только не снижается, но даже возрастает [Singh G. et al., 2006].
Подводя итоги, можно заключить, что первичный ОА представляет собой заболевание, связанное с возрастом, ему присущи высокая полиморбидность, а также более высокий уровень смертности (в основном от ССЗ и ЖКТ заболеваний). Причинами более высокой смертности людей с ОА в первую очередь являются три фактора: значительное снижение физической активности, наличие коморбидной патологии и осложнения, вызванные нерациональной медикаментозной терапией.
Согласно рекомендациям EULAR, лечение ОА должно проводится с учетом факторов риска (ожирение, механические факторы, физическая активность), общих факторов риска (возраст, коморбидность, полипрагмазия), уровня интенсивности боли и функциональной недостаточности, наличия или отсутствия признаков воспаления, локализации и выраженности структурных изменений. Имеющиеся у больного ОА различные соматические заболевания и достаточно большой арсенал применяемых для их лечения лекарственных средств предполагают в каждой конкретной ситуации необходимость реальной оценки предполагаемой пользы и возможного риска от назначения того или иного медикаментозного средства. Выбор должен быть за максимально безопасной и эффективной терапией.
Сегодня во врачебной практике имеется класс препаратов, способных оказать реальную помощь больным ОА, но при этом обладающих высокой безопасностью и хорошей переносимостью. Это медленнодействующие противовоспалительные препараты со структурно модифицирующим эффектом, в первую очередь хондроитина сульфат (ХС) и глюкозамин (ГА). Действие ХС и ГА направлено на патофизиологические процессы, задействованные в развитии и прогрессировании ОА, что особенно важно для сохранения физической активности и высокого качества жизни пациентов с ОА. Суммируя результаты клинических исследований для ХС и ГА, можно сделать заключение, что характерными для них являются противовоспалительный эффект, сравнимый с НПВП и позволяющий снизить дозу последних, возможность сочетания с парацетамолом и НПВП, длительное сохранение лечебного эффекта и отсутствие серьезных побочных эффектов. При этом они способствуют замедлению прогрессирования ОА (по данным рентгенологических исследований). С точки зрения доказательной медицины, уровень доказательности, в соответствии с рекомендациями EULAR и OARSI, для них при лечении ОА – 1А. Данные клинико–фармакологические эффекты обусловлены многогранным механизмом действия обоих веществ. В эксперименте выявлено усиление и дополнение фармакологических эффектов ХС и ГА при совместном применении: так, их комбинация подавляла синтез некоторых медиаторов дегенерации хряща, в частности уменьшала активность ММР–9, способствовала уменьшению концентрации белка ММ–13 и уменьшению уровня кератан сульфата в тканях. В экспериментальных исследованиях было выявлено, что комбинированная терапия увеличивала продукцию глюкозаминогликанов хондроцитами на 96,6% по сравнению с 32% на монотерапии ХС или ГА, а поражение хряща было менее тяжелым.
Таким образом, ХС и ГА при ОА оказывают разнообразное позитивное, но не совсем идентичное фармакологическое действие, усиливая и дополняя эффекты друг друга, что определяет перспективность их совместного применения в лечении ОА.
Наши исследования подтвердили эффективность и высокую безопасность комбинированной терапии препаратами ХС и ГА у больных с ОА коленных суставов [Алексева Л.И. и соавт., 2005, Наумов А.В. и соавт, 2007]. В открытом многоцентровом рандомизированном исследовании, включившем 375 пациентов с ОА коленных суставов 2–3–й стадии, было подтверждено обезболивающее и противовоспалительное действие препарата АРТРА® (в 1 таблетке содержится 500 мг хондроитина сульфата и 500 мг глюкозамина гидрохлорида). Это выражалось в достоверном снижении уровня боли уже через 4 недели от начала терапии (как по шкале ВАШ, так и по индексу WOMAC), а также снижении дозы и даже полной отмене диклофенака, от которого пациенты не могли отказаться ранее. Через 1 мес. лечения от приема диклофенака отказались 12,2% больных, через 4 мес. лечения – 40%, через 6 мес. лечения – 61%. У пациентов, получавших АРТРА®, также наблюдалось значительное улучшение функционального состояния суставов, которое сохранялось на протяжении нескольких месяцев по окончании курса лечения. Переносимость препарата была очень хорошей.
В другом нашем исследовании были изучена эффективность и безопасность АРТРА® у 60 больных с ОА коленных суставов ІІ–ІІI стадии и соматической патологией [Наумов А.В. и соавт., 2006]. Одной из задач данного исследования явилась оценка состояния сердечно–сосудистой системы (60% больных страдали АГ и 19% ИБС). Оценивались динамика САД (систолического АД) и частота БИ (болевой ишемии) и ББИ (безболевой ишемии) миокарда, по данным холтеровского исследования (в начале и через 6 мес. исследования). Так, у пациентов 1–й группы, получавших АРТРА, мы наблюдали большую положительную динамику уровня САД. Разница среднесуточного САД до начала терапии и через 6 мес. наблюдения составила: в 1–й группе – 7,3 мм рт. ст. (р<0,05), во 2–й группе (получавшей только НПВП) – 3,6 мм рт. ст. (р>0,05). Также мы отметили у пациентов, получавших АРТРА®, меньшее число эпизодов как БИ, так и ББИ миокарда (по данным холтеровского мониторирования). Помимо этого изучалась частота развития у больных НПВП–гастропатии на фоне проводимой терапии: по данным ЭГДС исследования, в группе больных, получавших НПВП совместно с АРТРА®, НПВП–гастропатия развивалась в 2 раза реже (у 20% пациентов), чем в группе пациентов, получавших только НПВП (у 40% пациентов). Фармакоэкономическая выгода применения препарата АРТРА® в схеме лечения пациентов с ОА и соматической патологией выражалась в уменьшении числа повторных госпитализаций больных по поводу обострений различных заболеваний. Так, в 1–й группе, получавшей АРТРА®, в течение последующих 9 мес. наблюдения повторно госпитализировались 43% пациентов (13 человек), тогда как во 2–й группе, получавшей только НПВП, повторные госпитализации были у 76% пациентов (23 человека). Общее число госпитализаций на 1 больного составило 1,2 в 1–й группе и 1,7 – во 2–й группе.
Таким образом, своевременное выявление факторов риска ССЗ и желудочно–кишечных заболеваний у пациентов с ОА, адекватная и продуманная комплексная терапия как ОА, так и имеющихся у пациента соматических заболеваний позволит улучшить качество и продолжительность жизни пациентов с ОА и коморбидной патологией. Включение в комплексную терапию пациентов с ОА и соматической патологией медленнодействующих противовоспалительных препаратов со структурно–модифицирующим действием (АРТРА®) позволяет быстрее добиться обезболивающего эффекта, снизить риск развития осложнений фармакотерапии ОА и дестабилизации соматической патологии (ИБС, АГ и т.д.), а также существенно снизить как прямые, так и непрямые затраты на лечение.
Новости/Конференции
Все новости
Ближайшие конференции
Читать дальше