Комплексный подход к терапии остеоартроза

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 05.04.2016 стр. 115-120
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Имаметдинова Г.Р., Иголкина Е.В. Комплексный подход к терапии остеоартроза // РМЖ. 2016. №2. С. 115-120
Остеоартроз (ОА) – одно из наиболее распространенных заболеваний в популяции, приводящее к преждевременной потере трудоспособности, инвалидизации.  В статье приведены последние рекомендации по ведению пациентов с ОА, согласно которым терапия должна носить комплексный характер (нефармакологические, фармакологические и хирургические методы лечения). Представлены основные принципы терапии больных ОА, разработанные экспертами Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза (ESCEO). Эксперты рекомендуют с осторожностью применять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), подтверждают эффективность и безопасность симптоматических препаратов замедленного действия для лечения ОА (SYSADOA). По рекомендациям экспертов, медленнодействующие препараты (хондропротекторы) следует назначать уже на ранних этапах лечения ОА. 
Одним из таких препаратов является глюкозамин, который   был выделен как препарат с хондропротективным действием еще в рекомендациях EULAR (Европейская антиревматическая лига) 2003 г. В статье представлены результаты многочисленных исследований, подтверждающих эффективность глюкозамина в отношении боли и функции суставов при ОА, а также высокий уровень безопасности препарата. Результаты длительных рандомизированных исследований продемонстрировали способность глюкозамина замедлять прогрессирование сужения суставной щели коленного сустава у больных ОА.  

Ключевые слова: остеоартроз, комплексный подход к ведению больных, медленнодействующие препараты, глюкозамин, нестероидные противовоспалительные препараты.

Для цитирования: Имаметдинова Г.Р., Иголкина Е.В. Комплексный подход к терапии остеоартроза // РМЖ. Ревматология. 2016. № 2. С. –120.

Osteoarthrosis (OA) is one of the most common disorders which results in early disability. The paper discusses current approaches to the management of patients with OA. Recent guidelines recommend complex treatment which includes non-pharmacological methods, pharmacotherapy, and surgery. The European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) developed basic principles of OA treatment. According to these recommendations, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) should be used carefully whereas symptomatic slow-acting drugs for OA (SYSDOA) are effective and safe. Slow-acting drugs (e.g., chondroprotectors) should be prescribed early for OA. Amongst these agents, glucosamine is of special interest. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations 2003 support its chondroprotective action. The paper summarizes the results of multiple studies which indicate that glucosamine is safe and reduces pain and improves function in OA. Long-term randomized studies demonstrate that glucosamine prevents progressive knee joint space narrowing in OA.

Keywords: osteoarthrosis, complex management approach, slow-acting drugs, glucosamine, non-steroidal anti-inflammatory drugs.

For citation: Imametdinova G.R., Igolkina E.V. Complex approach to the treatment of osteoarthrosis // RMJ. Rheumatology. 2016. № 2. P. 115–120.

Статья посвящена комплексному подходу к терапии остеоартроза

     Остеоартроз (ОА) – одно из наиболее распространенных заболеваний в популяции. Известно, что среди всех больных, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата, около 80% составляют пациенты с ОА [1]. Широкая распространенность ОА в популяции, прогрессирующее течение, приводящее к преждевременной потере трудоспособности и инвалидизации, обусловливают не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость заболевания. Показано, что поздняя диагностика и отсутствие адекватной терапии ОА приводят к необходимости эндопротезирования крупных суставов уже через 6 лет от начала заболевания [2]. 
     В настоящее время хорошо известно, что при ОА в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и другие компоненты сустава: субхондральная кость, синовиальная оболочка, связки, капсула, периартикулярные ткани [3, 4], что приводит к значительным функциональным нарушениям и снижению качества жизни больных [5]. 
     Основными целями лечения больных ОА являются рациональная обезболивающая и противовоспалительная терапия, замедление темпов прогрессирования болезни и улучшение качества жизни пациентов [6]. Согласно последним рекомендациям, терапия ОА должна носить комплексный характер и включать нефармакологические, фармакологические и хирургические методы лечения [7–9]. К нефармакологическим методам относятся: разработка и внедрение образовательных программ для больных, снижение массы тела, использование ортопедических приспособлений (супинаторы, стельки, наколенники, трость для уменьшения нагрузки на суставы при ходьбе), физиотерапия, при необходимости – хирургические методы лечения. В настоящее время фармакологические препараты, применяющиеся для лечения ОА, подразделяют на симптоматические средства быстрого действия (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ацетоминофен, опиоидные анальгетики, глюкокортикоиды (ГК)), которые оказывают влияние на клинические симптомы заболевания (боль, воспаление), и модифицирующие средства замедленного действия (глюкозамин, хондроитин, диацерин, гиалуроновая кислота, неомыляемые соединения авокадо и сои – SYSADOA (симптоматические препараты замедленного действия для лечения ОА)), эффект которых проявляется более медленно по сравнению с симптоматическими средствами быстрого действия. Важным аспектом действия препаратов замедленного действия является сохранение положительного эффекта в течение продолжительного времени после окончания полного курса лечения. Эти препараты оказывают структурно-модифицирующее действие, предупреждающее деградацию суставного хряща [10]. 
     Клиницистам хорошо известно, что основными клиническими проявлениями ОА являются боль и постепенная утрата функции суставов. В течение длительного времени в клинической практике для купирования боли и воспаления при ОА наиболее часто использовали НПВП. Однако их применение может вызывать развитие нежелательных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС), желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), печени, почек, особенно у пожилых пациентов. Согласно отечественным и зарубежным рекомендациям, НПВП следует использовать короткими курсами и в минимальных эффективных дозах [11]. Тем не менее это не предотвращает развитие осложнений со стороны ЖКТ [12], а также не всегда обеспечивает адекватное обезболивание. Кроме того, хорошо известно, что большинство неселективных НПВП (н-НПВП) отрицательно действуют на метаболизм суставного хряща [13, 14]. В связи с этим предпочтительнее использовать селективные НПВП (с-НПВП), что не всегда возможно при высоком риске сердечно-сосудистых осложнений. Назначение ацетоминофена (парацетамол) ограничено у пациентов пожилого возраста, нередко имеющих заболевания печени. 
     Последние годы ознаменовались разработкой различных рекомендаций по ведению больных ОА [8–10, 15–17]. Совсем недавно Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза (ESCEO) провело анализ предложений различных экспертных групп для создания консенсуса по ведению больных ОА. Это послужило основанием для разработки алгоритма ведения больных ОА [18], в котором рекомендуется осторожный подход к применению НПВП, подтверждается эффективность медленнодействующих средств (хондроитина сульфата (ХС), глюкозамина сульфата (ГС) и глюкозамина гидрохлорида (ГГ), диацерина, неомыляемых соединений авокадо и сои, внутрисуставное введение гиалуронатов). При этом эксперты считают, что медленнодействующие препараты (хондропротекторы) следует назначать уже на первых этапах лечения ОА, а НПВП – в случае недостаточного симптом-модифицирующего действия ХС и глюкозамина. Начинать обезболивание предлагают с назначения парацетамола, хотя этот препарат эффективен только при слабовыраженных болях [8, 9, 16]. Кроме того, использование парацетамола увеличивает риск осложнений со стороны ЖКТ и достоверного повышения уровня аминотрансфераз [8]. По заключению экспертов, в качестве базисной терапии ОА более безопасным и эффективным является использование SYSADOA, при необходимости – в комбинации с короткими курсами парацетамола. 
     Хорошо известный к настоящему времени глюкозамин еще в рекомендациях Европейской антиревматической лиги (EULAR) 2003 г. был выделен как препарат с хондропротективным действием [10]. Механизм действия глюкозамина весьма разнообразен. Обладая комплексным механизмом действия и тропностью к хрящу, глюкозамин встраивается в структуры хрящевой ткани, стимулируя ее синтез и угнетая деструкцию [1]. Глюкозамин, образующийся в организме в виде глюкозамина-6-фосфата (ГК6–Ф), является строительным элементом, необходимым для биосинтеза таких соединений, как гликолипиды, гликопротеины, гликозаминогликаны, гиалуронат и протеогликаны [19]. Он является компонентом клеточных мембран и клеточных поверхностных белков, а также промежуточных структурных молекул, соединяющих клетки. Кроме того, непосредственно или косвенно глюкозамин участвует в формировании суставных поверхностей, сухожилий, связок. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют, что глюкозамин способен усиливать синтез протеогликанов и коллагена, активность лейкоцитарной эластазы, коллагеназы и аггрекиназы, подавлять стимулированный интерлейкином 1 (ИЛ-1) синтез простагландинов фибробластами [20]. Глюкозамин подавляет активность или снижает экспрессию ряда цитокинов, медиаторов деградации суставного хряща, включая матричные металлопротеиназы, фактор некроза опухоли- (ФНО-) [21]. Он обладает собственным обезболивающим и противовоспалительным действием за счет подавления активности лизосомальных ферментов и ингибиции супероксидных радикалов. Таким образом, положительное влияние глюкозамина на хрящ обусловлено подавлением катаболических процессов и стимуляцией анаболических процессов в хряще (табл. 1). 

115-1.jpg

     Фармакокинетические исследования показали, что при пероральном применении более 90% глюкозамина всасывается в ЖКТ. Свободный глюкозамин не обнаруживается в плазме в период исследования, а уровень препарата, связанного с белками плазмы, достигает пика через 8–10 ч. Период полувыведения гликозамина составляет 15 ч. В экспериментах на животных было установлено, что биодоступность глюкозамина при пероральном приеме составляет около 25% [22], а при парентеральном – 95% [23]. Ранее было показано, что концентрация препарата в плазме при внутримышечном введении в 5 раз превышает таковую при пероральном применении [24]. В другом исследовании продемонстрирован рост концентрации глюкозамина в синовиальной жидкости после однократного перорального приема 1500 мг в среднем в 25 раз [25]. Следует особо отметить, что системно доступный глюкозамин в наибольших концентрациях обнаруживается в суставном хряще [26]. 
     Результаты многочисленных исследований подтверждают, что глюкозамин оказывает анальгетический эффект и улучшает функцию суставов при ОА по сравнению с плацебо, является безопасным и характеризуется минимумом нежелательных реакций [27–29]. Результаты рандомизированных клинических исследований продемонстрировали помимо симптоматического действия способность глюкозамина замедлять прогрессирование сужения суставной щели [30–32]. 
     Глюкозамин представлен в виде ГС и ГГ. Следует отметить, что в большинстве (75%) клинических исследований, включенных в Кохрановский обзор, изучали эффективность и безопасность ГС. 
     Результаты краткосрочных исследований продемонстрировали отчетливое симптом-модифицирующее действие ГС. В двойном слепом рандомизированном исследовании ГС в суточной дозе 1500 мг оказался эффективнее, чем ибупрофен в суточной дозе 1200 мг у больных с ОА коленных суставов в течение 4 нед. лечения [33]. В похожем по дизайну исследовании Noack W. et al. показали, что ГС превосходил по эффективности плацебо [34]. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием больных с ОА коленных суставов внутримышечное введение ГС в течение 6 нед. также оказалось эффективнее плацебо [35]. В 2000 г. McAlindon T.E. et al. провели метаанализ 15 двойных слепых плацебо-контролируемых исследований (в 6 из которых использовали глюкозамин), который показал наличие симптом-модифицирующего действия препарата [17]. Симптоматическая эффективность глюкозамина была подтверждена данными метаанализа 15 двойных слепых плацебо-контролируемых исследований [17] и 16 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, сравнивавших глюкозамин с плацебо и НПВП. Оказалось, что лечение глюкозамином вызывает уменьшение боли и улучшение функции суставов, сходное с таковыми НПВП, а безопасность препаратов не отличается от безопасности плацебо [36]. Симптоматическая эффективность ГС в суточной дозе 1500 мг в сравнении парацетамолом 1000 мг 3 р./сут и плацебо при длительном (6 мес.) приеме подтверждена результатами исcледования GUIDE. Было показано, что эффективность ГС, оцениваемая по влиянию на функциональные индексы Лекена, WOMAС, была сопоставима с таковой парацетамола. Безопасность препаратов не отличалась от безопасности плацебо [32]. 
     Наряду с симптом-модифицирующим действием (рис. 1) показан и структурно-модифицирующий эффект ГС в отношении ОА коленных суставов [31, 32, 37–39]. Так, наличие структурно-модифицирующего эффекта ГС в суточной дозе 1500 мг было подтверждено в длительном (в течение 3-х лет) двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 212 больных с ОА коленных суставов [30]. Результаты исследования показали замедление рентгенологического прогрессирования ОА, оцениваемого по темпам сужения суставной щели коленного сустава. На фоне лечения ГС было отмечено достоверное замедление сужения суставной щели коленного сустава по сравнению с таковым при применении плацебо (рис. 2). Особый интерес представляют результаты наблюдения в течение последующих 5 лет за больными, принимавшими участие в предыдущем исследовании, которые позволили сделать вывод, что длительный (не менее 3-х лет) прием ГС существенно (на 73%) предотвращает риск эндопротезирования коленного сустава [30, 31, 39]. 

115-2.jpg

     В настоящее время на отечественном рынке существуют препараты ГС в виде форм для перорального и внутримышечного применения. Как было показано ранее, внутримышечное применение препарата значительно повышает его биодоступность и способствует быстрому наступлению эффекта. 
     Сустагард® Артро представляет собой раствор для внутримышечного введения (200 мг/мл), содержащий 400 мг ГС (в пересчете на сухое вещество). Препарат вводят внутримышечно 3 р./нед. в течение 4–6 нед. Рекомендуется проводить курсовое лечение. Благодаря лекарственной форме Сустагард® Артро может использоваться для быстрого купирования симптомов заболевания у больных ОА. Инъекции препарата можно сочетать с пероральным приемом глюкозамина. 
     Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что в настоящее время рациональная терапия ОА основывается на комплексном подходе к ведению пациентов с этим заболеванием. Одним из элементов терапии является раннее использование медленнодействующих препаратов, в частности ГС. Как показали результаты многочисленных исследований, ГС обладает симптом-модифицирующим, структурно-модифицирующим действием и высоким профилем безопасности. 

Литература
1. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Руководство для практикующих врачей. М.: Литтерра, 2003. Т. 3. Гл. 12 [Racional'naja farmakoterapija revmaticheskih zabolevanij // Rukovodstvo dlja praktikujushhih vrachej. M: Litterra, 2003. T. 3. Gl. 12 (in Russian)].
2. Gamez-Nava J.L., Gonzalez-Lopez L., Davis P. et al. Refferal and diagnosis of common rheumatic diseases by primary care physicians // Br J Rheum. 1998. Vol. 37. Р. 1215–1219.
3. Felson D.T., Lawrence R.C. et al. Osteoarthritis: new insight. Part I: The disease and its risk factor // Ann. Intern. Med. 2000. Vol. 133. Р. 635–646.
4. Creamer P., Hosberg M.C. Osteoarthritis // Lancet. 1997. Vol. 350. Р. 503–508.
5. Насонова В.А. Проблема остеоартроза в начале XXI века // Consilium medicum. 2000. № 6. С. 244–248 [Nasonova V.A. Problema osteoartroza v nachale XXI veka // Consilium Medicum. 2000. № 6. S. 244–248 (in Russian)].
6. Felson D.T., Lawrence R.C. et al. Osteoarthritis: new insight. Part II: Treatment approach // Ann. Intern. Med. 2000. Vol. 133. Р. 726–737.
7. National Clinical Guideline Centre. Osteoarthritis. Care and management in adults. London (UK): National Institute for Health and Care Excellence (NICE). 2014 Feb. 556 p. (Clinical guideline; no. 177).
8. Zhang W., Moscowitz R.W., Nuki G. еt al. OARSI recommendations for management of hip and knee osteoarthritis, part I: critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence // Osteoarthritis Cartilage. 2007 Sep. Vol. 15 (9). Р. 981–1000.
9. Zhang W., Moscowitz R.W., Nuki G. at al. OARSI recommendations for management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence-based expert consensus guidelines // Osteoarthritis Cartilage. 2008 Feb. Vol. 16 (2). Р. 137–162. Doi: 10.1016/j.joca. 2007.12.013.
10. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a task forse of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) // Ann. Rheum Dis. 2003 Dec. Vol. 62 (12). Р. 1145–1155.
11. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова. М., 2010. 326 с. [Klinicheskie rekomendacii. Revmatologija / pod red. E.L. Nasonova. M., 2010. 326 s. (in Russian)].
12. Helin-Salmivaara A., Saarelainen S., Gronroos J.M. et al. Risk of upper gastrointestinal events with the use of various NSAIDs: A case-control study in a general popylation // Scand J Gastroenterol. 2007 Aug. Vol. 42 (8). Р. 923–932.
13. Blot L., Marcelis A., Devogelaer J.P., Manicourt D.H. Effects of diclofenac, aceclofenac, and meloxicam on the metabolism of proteoglycans and hyalyronan in osteoarthritis human articular cartilage // Br J Pharmacol. 2000 Dec. Vol. 131 (7). Р. 1413–1421.
14. Чичасова Н.В. Лечение остеоартроза: влияние на хрящевую ткань различных противовоспалительных препаратов // РМЖ. 2005. № 13 (8). С. 539–542 [Chichasova N.V. Lechenie osteoartroza: vlijanie na hrjashhevuju tkan' razlichnyh protivovospalitel'nyh preparatov // RMJ. 2005. T. 13 (8). S. 539–542 (in Russian)].
15. Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. et al. American College of Rheumatology 2012 recommendation for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip and knee // Arthriris Care Res (Hobocen). 2012 Apr. Vol. 64 (4). Р. 465–474.
16. Zhang W., Nuki G., Moscowitz R.W. at al. OARSI recommendations for management of hip and knee osteoarthritis, part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009 // Osteoarthritis Cartilage. 2010 Apr. Vol. 18 (4). Р. 476–499. doi: 10.1016/j.joca.2010.01.013. Epub 2010 Feb 11.
17. McAlindon T.E., Bannuru P.R., Sullivan M.C. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 2014 Mar. Vol. 22 (3). Р. 363–388. Doi:10.1016/ j.joca.2014.01.003. Epub 2014 Jan 24.
18. Bruyere O., Cooper C.C., Pelletier J.P. et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task forse of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Semin Arthritis Rheum. 2014 Dec. Vol. 44 (3). Р. 253–263. Doi:10.1016/j.semarthrit.2014.05.014. Epub 2014 May 14.
19. Поворознюк В.В. Глокозамин и хондроитин в лечении остеоартроза: данные литературы и результаты собственных исследований // РМЖ. 2006. № 14 (4). С. 1–5 [Povoroznjuk V.V. Glokozamin i hondroitin v lechenii osteoartroza: dannye literatury i rezul'taty sobstvennyh issledovanij // RMJ. 2006. T. 14 (4). S. 1–5 (in Russian)].
20. Lippiello L., Grande D. In vitro chondroprotection of glucosamine and chondroitin sulfate in rabbit model of OA and demonstration of metabolic synergy on chondrocyte in vitro // Ann Rheum Dis. 2000. Vol. 59 (Suppl. 1). Р. 266.
21. Носков С., Лаврухина А., Широкова К. и др. Стратегия применения хондропротекторов при остеоартрозе // Врач. 2012. № 10. С. 14–15 [Noskov S., Lavruhina A., Shirokova K. i dr. Strategija primenenija hondroprotektorov pri osteoartroze // Vrach. 2012. № 10. S. 14–15 (in Russian)].
22. Persiani S., Locatelli M., Fiorentino S. et al. Absolute biovailability of glucosamine and plasma pharmacokinetics after administration of crystalline glucosamine sulfate in rats // Osteoarthritis Cartilage. 2005. Vol. 13 (Suppl. A). Р. 161.
23. Senticar I., Rovati L.C. Absorption, distribution, metabolism and excretion of glucosamine sulfate // Arzneimittel-Forcsh. 2001. Vol. 51. Р. 699–725.
24. Setnikar I., Cereda R., Pacini A. et al. Azzneim. Forsch Drug Research. 1991. Vol. 42. Р. 157–161.
25. Persiani S., Rotini R., Trisolino G. et al. Synovial and plasma glucosamine concentrations in osteoarthritis patients following oral crystalline glucosamine sulfate at therapeutic dose // Osteoarthritis Cartilage. 2007. Vol. 15 (7). Р. 764–772.
26. McAlindon T.E., LaValley M.P., Gulin J.P., Felson D.T. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systemic quality assessment and meta-analysis // JAMA. 2000. Vol 283 (11). Р. 1469–1475.
27. Delafuente J.C. Glucosamine in treatment of osteoarthritis // Rheum Dis Clin North Am. 2000 Feb. Vol. 26 (1). Р. 1–11.
28. Houpt J.B., McMillan R. et al. Effect of treatment of glucosamine hydrochloride in the treatment of pain in osteoarthritis of the knee // J Rheumatol. 1999 Nov. Vol. 26 (11). Р. 2423–2430.
29. Mazieres B., Combe B., Phan Van V. et al. Chondroitin sulfate in osteoarthritis of the knee: a prospective, double-blind, placebo controlled multicenter clinical study // J Rheumatol. 2001 Jan. Vol. 28 (1). Р. 173–181.
30. Reginster J.Y., Deroisy R., Rovati L.C, et al. Long-term effects of glucosamine sulfate on osteoarthritis progression: a randomized, placebo-controlled clinical trial // Lancet. 2001 Jan 27. Vol. 357 (9252). Р. 251–256.
31. Pavelka K., Gatterova J., Olejarova M. et al. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind study // Arch Intern Med. 2002 Oct 14. Vol. 162 (18). Р. 2113–2123.
32. Richy F., Bruyere O., Ethgen O. et al. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis: a comprehensive meta-analysis // Arch Intern Med. 2003 Jul 14. Vol. 163 (13). Р. 1514–1522.
33. Muller-Fasbender H., Bach G., Haase W. et al. Glucosamine sulfate compared in ibuprofen in osteoarthritis of the knee // Osteoarthritis Cartilage. 1994. Vol. 2. Р. 61–69.
34. Noack W., Fisher M., Forster K.K. et al. Glucosamine sulfate in osteoarthritis of the knee // Osteoarthritis Cartilage. 1994. Vol. 2. Р. 51–59.
35. Алексеева Л.И. Современные представления о диагностике и лечении остеоартроза // РМЖ. 2000. Т. 8. № 9. С. 377–382 [Alekseeva L.I. Sovremennye predstavlenija o diagnostike i lechenii osteoartroza // RMJ. 2000. T. 8. № 9. S. 377–382 (in Russian)].
36. Towheed T.E., Maxwell L., Anastassiades T.P. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis // Cochrane Database Syst Rev. 2005. CD002946- CD002946.
37. Reginster J.Y., Deroisy R., Paul I. et al. Glucosamine sulfate redused progression of knee osteoarthritis over 3 years: a large, randomized, placebo-controlled, double-blind prospective trial // Arthritis Rheum. 1999. Vol. 42 (suppl.). Р. 402.
38. Алексеева Л.И. Современные подходы к лечению остеоартроза // РМЖ. 2003. № 11 (4). С. 201–205 [Alekseeva L.I. Sovremennye podhody k lecheniju osteoartroza // RMJ. 2003. № 11 (4). S. 201–205 (in Russian)].
39. Bruyere O., Pavelka K., Rovati L.C. et al. Total joint replacement after glucosamine sulfate treatment in knee osteoarthritis: resulrs of a mean 8-year observation of patients from two previous 3-year, randomized, placebo-controlled study // Osteoarthritis Cartilage. 2008 Feb. Vol. 16 (2). Р. 254–260.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak