Введение Остеоартрит колена поражает значительную часть населения, становясь причиной инвалидности многих людей и порождая значительные издержки [1]. Распространенность этого заболевания также увеличивается, частично из–за старения населения [2] и большей степени ожирения [3]. Кинические рекомендации по лечению остеоартрита колена были разработаны с целью обобщить данные, относящиеся к разрешению этой здравоохранительной проблемы, и предоставить возможность клиницистам усваивать основанные на фактах знания. Как бы то ни было, в последнее время качество рекомендаций подвергается критическому рассмотрению. Акцент на этом ставится частично из–за сравнительно недавней работы сотрудничества ЭГРИ (Опросник по Экспертизе и Аттестации Руководств), «международного объединения исследователей и политиков, сотрудничающих с целью повысить качество и эффективность руководств по клинической практике посредством создания общей основы для их разработки, представления и оценки» [4]. В 2002 году была опубликована рецензия на клинические рекомендации по остеоартриту колена, составленная с использованием опросника ЭГРИ, в которой было сделано заключение о том, что качество клинических рекомендаций варьировало и в целом могло бы быть улучшено [5]. С тех пор было издано или усовершенствовано несколько клинических рекомендаций, в которых учтено развитие знаний о лечении этого недуга, особенно знаний о противовоспалительных нестероидных лекарствах (НПВП) и их безопасности для сердечно–сосудистой системы.
Цели данного обзора: обобщить рекомендации существующих руководств по остеоартриту колена и оценить их качество по критериям ЭГРИ.
Методы
Для поиска необходимых клинических рекомендаций использовались следующие базы данных: Medline, Embase и National Guideline Clearinghouse (guidelines.gov). Поиск проводили по словам «остеоартрит» и «клиническая(ие) рекомендация(ии)» в заголовке и/или в аннотации и/или в заголовках медицинских предметных рубрик (MeSH). Рекомендации должны были подходить по следующим критериям: опубликованы или обновлены между 2001 и августом 2006 года; в основном внимание в них уделяется остеоартриту колена; в них рассматривается лечение заболевания; опубликованы на английском или французском языках; доступны в электронном виде.
Благодаря такой стратегии было найдено шесть клинических рекомендаций [6–11]. Одна рекомендация была частично обновленной версией ранее опубликованной [12], и обе этих клинических рекомендации скомбинировали для анализа. Четыре из этих рекомендаций были полностью усовершенствованными версиями ранее опубликованных [6,8–10], в то время как одна была абсолютно новой [11]. Качество четырех предыдущих версий четырех клинических рекомендаций [6–9] было оценено ранее [5].
Эти рекомендации были розданы четырем группам из трех или четырех экспертов по анализу. Каждая группа рассматривала одну из них, за исключением одной группы, которая занималась двумя рекомендациями. Один независимый эксперт рассматривал все клинические рекомендации. В целом, 13 исследователей–клиницистов (пять ревматологов, три физиотерапевта, один реабилитолог, один врач по профессиональным болезням, один психолог, один семейный врач, один терапевт, специализирующийся на медицинской информации) принимали участие в создании обзора. В дополнение к рекомендациям, каждого эксперта просили прочесть обучающее руководство по опроснику ЭГРИ [4], и каждый из них прошел двухчасовую учебную сессию. Опросник ЭГРИ использовался для оценки качества клинических рекомендаций и в целом оказался надежным [13,14].
Опросник ЭГРИ составлен из 23 пунктов, сгруппированных в шесть разделов: область применения и цели, участие заинтересованных сторон, тщательность разработки, ясность изложения и форма представления, возможность внедрения и независимость разработчиков. Рекомендации с ясными целями и областью применения точно описывают цели и пригодность для ведения пациентов. Участие заинтересованных сторон хорошо разработано, если все необходимые группы, в том числе и пациенты, вовлечены в процесс разработки рекомендации и при этом определены предполагаемые пользователи, которые должны протестировать руководство. В тщательно разработанных клинических рекомендациях для поиска и отбора данных используются систематические методы, в них также существует четкая связь доказательств с формулировкой рекомендаций. Из клинических рекомендаций, в которых присутствует ясность изложения и четкая форма представления, легко выделить основные специфические и однозначные указания и варианты лечения. Возможность внедрения подразумевает цену и организационную сущность рекомендаций, а также наличие инструментов мониторинга. Рекомендация считается составленной независимыми разработчиками, если финансирующие организации четко определили противоречия между выгодой и независимостью исследования.
Общий балл по разделу рассчитывается путем суммирования всех баллов по каждому пункту раздела с последующей стандартизацией результата в процентах от ста возможных. Проходным считается общий балл, составляющий более 60%, что соответствует нормам, установленным опросником ЭГРИ [4]. Клиническое руководство настоятельно рекомендуется, если его высоко оценили по большинству пунктов (три или четыре из четырех) и большинство общих баллов составляют более 60%; рекомендуется, если в каждом разделе несколько пунктов оценены высоко (три или четыре) или низко (один–два) и большая часть разделов набрали между 30 и 60%; и не рекомендуется, если это руководство оценено низко (один–два) по большинству пунктов и большая часть общих баллов составляет менее 30% [4].
Каждый эксперт независимо от остальных оценивал порученную его группе клиническую рекомендацию, используя опросник ЭГРИ. Затем каждая группа встречалась еще дважды с возможностью обмена мнениями по телефону и электронным средствам связи в перерывах между этими собраниями. На последнем собрании разногласия по поводу оценки отдельных пунктов обсуждались до достижения консенсуса по всем пунктам.
Результаты
Описание клинических рекомендаций
Таблица 1 представляет лечебные мероприятия и период времени, охваченные рекомендациями. Медикаменты и упражнения были освещены почти всеми рекомендациями; инъекции, хирургические вмешательства, обучение и оборудование – большинством; остальные лечебные мероприятия (пищевые добавки и пассивное лечение) были освещены лишь в некоторых руководствах. Одна клиническая рекомендация обращала основное внимание на упражнения, в то время как другая – только на противовоспалительные нестероидные лекарства (НПВП). В большей части клинических руководств рекомендации расположены согласно их обоснованности [6,8,10,11], в то время как в одном руководстве рассортированы были лишь некоторые рекомендации [9], а в другой такой градации не было [7]. Кроме того градация критериев различалась при работе с разными руководствами (табл. 2).
Оценка руководств по опроснику ЭГРИ
В целом у экспертов нашлось немного разногласий по поводу баллов ЭГРИ, и все они были разрешены после обсуждения. Таблица 3 представляет балловую оценку пунктов по опроснику ЭГРИ, а таблица 4 показывает общие баллы разделов и целостную оценку клинических руководств. Лишь небольшая часть разделов в клинических рекомендациях была тщательно разработана. В руководствах Канадской Консенсусной Конференции (CCC) [8], Европейской Лиги против Ревматизма (EULAR) [6], Института Улучшения Клинических Систем (ICSI) [9] и в руководстве Комитета Оттавы [11] удачно представлены два раздела; а в руководствах Американской Академии Хирургической Ортопедии (AAOS) [10] и Шнитцера/Американского Колледжа Ревматологии (ACR) [7] ни один раздел не прошел по критериям. В разных руководствах удачно оценку экспертов прошли разные разделы.
Руководства Комитета Оттавы и CCC можно считать самыми качественными, так как в них хорошо проработаны два раздела и еще два близки к этому (