ЛОКАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 17.04.1999 стр. 7
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Ковалев В.Ю. ЛОКАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ // РМЖ. 1999. №8. С. 7

Внедрение в клиническую практику локальной терапии ГК воспалительных поражений суставов и патологии мягких тканей явилось одним из крупных достижений медицины середины ХХ века.


   В 1951 г. J. Hollander et al. впервые ввели гидрокортизон в коленный сустав больного РА, что привело не только к уменьшению выраженности артрита, но и улучшению общего состояния больного. Через 10 лет J. Hollander et al. (1961), проанализировав результаты более чем 100 тыс. внутрисуставных и околосуставных введений ГК, проведенных у 4000 больных, подтвердили противовоспалительный и анальгетический эффект локальной терапии и безопасность повторных инъекций препаратов. В недавних иследованиях с помощью магнитно-резонансной томографии было показано, что при РА клиническая эффективность внутрисуставного введения ГК ассоциируется с уменьшением синовиального объема и признаков воспаления. В настоящее время эффективность локальной терапии ГК не вызывает сомнений и зависит от ряда факторов, к которым следует отнести корректную оценку показаний и противопоказаний, правильный выбор препарата, его дозировки, и, наконец, техники проведения манипуляции и строгого соблюдения правил асептики и антисептики.
   Внутрисуставные инъекции и инфильтрация мягких тканей ГК используются для лечения широкого круга заболеваний
опорно-двигательного аппарата.
   

  Показания для локальной терапии ГК:
   • Ревматоидный артрит (у взрослых или ювенильный).
   • Микрокристаллические артропатии (подагра и псевдоподагра).
   • Артрит при ДБСТ
   • Острый травматический артрит
   • Остеоартрит
   • Синовит коленного сустава, возникающий после артропластики тазобедренного сустава с противоположной стороны
   • Серонегативные спондилоартропатии
   • Другие заболевания, протекающие с воспалением суставов
   • Периартрит плечевого сустава (адгезивный капсулит, замороженное плечо)
   • Синдром Титце (Tietze)
   • Фибромиалгия

Характеристика препаратов

   Первым препаратом, который использовался в клинической практике для локальной терапии и продолжает применяться до сих пор, является гидрокортизон. Однако в настоящее время существуют ГК, применение которых позволяет существенно повысить эффективность и безопасность локальной терапии.
Таблица 1. Локальное введение ГК при PA
(Guidelines for the management of rheumatoid arthritis, 1996)

Цель Лечение активного синовита в начале болезни. Лечение обострений синовита в одном или нескольких суставах. Улучшение функции суставов.
Ограничения Влияние только на локальный процесс. Только временное улучшение. Оценка эффективности. Прогрессирование заболевания, несмотря на симптоматический эффект. Избегать повторных инъекций в один и тот же сустав, чаще чем 1 раз в 3 мес.

   ГК, применяемые для внутрисуставных введений подразделяются на препараты короткого (гидрокортизон) и пролонгированного действия.
   Последние, в свою очередь, включают препараты средней продолжительности действия (метилпреднизолона ацетат и триамсинолона ацетат) и длительнодействующие (бетаметазона ацетат + бетаметазона натрия фосфат и бетаметазона пропионат + бетаметазона натрия фосфат).
   Гидрокортизон используют главным образом для купирования синовита мелких суставов кистей и стоп, теносиновитов и воспаления периартикулярных мягких тканей, а при воспалении крупных суставов, как правило, применяют пролонгированные препараты.
   Минимально допустимый промежуток времени между введениями пролонгированных препаратов составляет 1 мес, для производных бетаметазона - более 1,5 - 2 мес.
   Особо необходимо подчеркнуть, что поскольку внутрисуставная инъекция пролонгированных ГК обеспечивает выраженный противовоспалительный эффект в течение 6 нед и более, при правильно спланированной тактике лечения этот срок совпадает с развитием противовоспалительного действия ряда базисных противоревматических препаратов. Таким образом, вопрос о необходимости повторных инъекций ГК должен решаться индивидуально. Необоснованно частое введение может приводить к развитию ГК-зависимости, к прогрессированию вторичного остеоартроза, и даже снижает функциональную способность пациента.
Таблица 2. Контролируемые исследования эффективности ГК при ОА

Авторы

Препарат

Количество больных

Характер исследования

Длительность (нед)

Эффективность

Friedman, 1980 ТГ 20 мг vs плацебо

34

параллельное

8

ТГ плацебо только в течение 1 нед
Dieppe, 1980 ТГ 20 мг vs плацебо

12+16

параллельное/ перекрестное

6+2

ТГ плацебо только в течение 2 нед
Valtonen, 1981 ТГ 20 мг vs бетаметазон 6 мг

42

параллельное

24

ТГ бетаметазон
Gaffney, 1995 ТГ 20 мг vs плацебо

84

то же

6

ТГ плацебо только в течение 1 нед
Jones, 1995 МП vs плацебо

59

перекрестное

8

МП плацебо только в течение 3 нед

   Необходимо иметь в виду, что эффективность ГК у разных больных может существенно различаться. Если после 1 - 2 инъекций клиническое улучшение отсутствует или выражено в минимальной степени, дальнейшее проведение локальной ГК-терапии в большинстве случаев нецелесообразно.
   Для повышения эффективности локальной терапии необходимо обеспечивать покой суставам, в которые вводились ГК на срок не менее 48 - 72 ч. Лучше всего это достигается с помощью так называемых "рабочих" ортезов, обеспечивающих возможность движения в суставе. Некоторые авторы рекомендуют больным после введения ГК в нагрузочные суставы пользоваться костылями или палкой в течение последующих трех недель.
   Особое значение приобретает препарат дипроспан, который состоит из двух солей бетаметазона. Первая составляющая - натрий-фосфатная соль бетаметазона обладает высокой растворимостью, быстро гидролизуется и быстро всасывается, что обеспечивает быстрое наступление эффекта (в течение нескольких часов). Другая составляющая (бетаметазона ацетат или бетаметазона пропионат, напротив, характеризуется слабой растворимостью, медленным гидролизом и всасыванием. Комбинация этих веществ обеспечивает, с одной стороны, быстрое, с другой стороны, очень длительное действие препарата (до 30 - 35 дней), а общая длительность эффекта может достигать 6 нед. Это отличает дипроспан от других пролонгированных препаратов (кеналог или депомедрол), длительность эффекта которых составляет около 3 нед. Следует также упомянуть другую важную особенность дипроспана - низкую концентрацию и малую величину кристаллов. Так, концентрация кристаллов в 1 мл кеналога составляет 40,0; а в 1 мл дипроспана - 6,4, а их приблизительная величина - 12,0 мкм и
2 - 6 мкм соответственно. Эти уникальные свойства расширяют показания для применения дипроспана в ревматологии. Кроме того, именно этот препарат можно использовать для купирования атаки микрокристаллических артритов.

Показания к локальной терапии РА

   Способность ГК при внутрисуставном введении подавлять развитие синовита при РА подтверждена во многих исследованиях. При PA грамотное использование инъекционной терапии позволяет повысить качество жизни больных, сохранить функциональную активность суставов, не допустить их деформацию и является важным компонентом программы лечения и реабилитации больных этим заболеванием. Введение медленнодействующих препаратов позволяет подавить ревматоидное воспаление в течение трех и более месяцев. Особенно целесообразно применение инъекционной терапии на ранних сроках болезни, при наличии противопоказаний к терапии "базисными" противоревматическими препаратами и НПВП. Данные, касающиеся влияния внутрисуставных инъекций на прогрессирование суставной деструкции противоречивы. По мнению J. Hollander (1969), внутрисуставные стероиды оказывают в большей степени симптоматическое, чем "базисное" действие. При анализе результатов 17-летнего наблюдения за больными, которым вводились ГК в коленные суставы, признаки рентгенологического прогрессирования имели место более чем в половине случаев. Примечательно, что сходные результаты получены и у больных с коксартрозом. В то же время, по данным D. McCarty (1972), внутрисуставное введение ГК (триамсинолон гексацетонид) в сочетании с шинированием суставов в течение трех недель (шина снималась один раз в день при проведении лечебной физкультуры) позволяет замедлить рентгенологическое прогрессирование в суставах кистей и лучезапястных суставах.
Таблица 3. Заболевания мягких тканей, требующие локальной терапии ГК

Плечо Тендинит бицепса
Субакромиальный бурсит
Тендинит подостной мышцы
Периартрит (адгезивный капсулит, "замороженное плечо")
Локоть Латеральный эпикондилит ("теннисный" локоть)
Медиальный эпикондилит (локоть игрока в гольф)
Локтевой бурсит
Кубитальный туннельный синдром
Запястье и кисть Ганглиит

Болезнь де Курвена (стенозирующий теносиновит сухожилия короткой мышцы, отводящей большой палец и длинного абдуктора большого пальца)
Щелкающие пальцы (стенозирующий лигаментит)
Туннельный запястный синдром

Область тазобедреного сустава Вертельный бурсит
Бурсит в области m. ileopsoas
Коленная область Бурсит в области "гусиной лапки".
Препателлярный бурсит
Таз Седалищный бурсит

Подвздошно-поясничный бурсит
Maralgia paraestetica

Спина, тулувище "Триггерные" болезненные точки при фибромиалгии?
Узелки Стокмана (грыжевые пресакральные жировые подушки)
Узелки Копемана (фиброзные узелки)
Стопа Ахиллотендинит
Ахиллобурсит
Пяточный бурсит
Неврома Мортона
Тарзальный туннельный синдром

   Основными показаниями и противопоказаниями к внутрисуставному введению ГК при РА (таблица 1) (и в определенной степени при других заболеваниях) являются следующие.

Показания:
   
• Моно-, олигоартрит умеренной или высокой местной активности
   • Преимущественное поражение одного или двух суставов при полиартрите
   • При РА в начале базисной терапии при высокой местной активности
   1 - 2 суставов
   • При наличии противопоказаний для базисной терапии, в качестве временного паллиативного метода
   • Предотвращение деформаций, в качестве компонента программы реабилитации
   Противопоказания:
   • Локальная или системная инфекция
   • Выраженная костная деструкция или некорригируемая статическая деформация сустава (увеличение опасности инфицирования сустава или усугубления деструкции)
   • Выраженный околосуставной остеопороз
   • Сложный доступ к суставу
   • Чрессуставной перелом
   • Патология свертывания крови
   • Неэффективность предыдущей внутрисуставной терапии (с учетом сроков развития и продолжительности действия различных препаратов).

Микрокристаллические артропатии

   При микрокристаллических артропатиях внутрисуставное введение ГК применяется редко. Показанием для этой процедуры может являться резистентность к НПВП и колхицину, а также наличие противопоказаний для применения этих препаратов. Препаратами выбора являются производные бетаметазона (дипроспан), которые благодаря своим свойствам не вызывают обострения артрита.

ДБСТ (СКВ и смешанное заболевание соединительной ткани и др.)

   Показаниями для локальной терапии ГК являются такие варианты течения болезней, при которых в клинической картине преобладают явления артрита, выраженность которого не соответствует общей активности патологического процесса.

Травматические поражения суставов

   Основным способом лечения травматических поражений суставов является применение холода, иммобилизации с постепенным расширением двигательной активности. Однако длительная иммобилизация (особенно плечевых и голеностопных суставов) может привести к нарушению их функции. Внутрисуставное введение ГК позволяет сократить период иммобилизации и тем самым предохранить нарушение функции суставов.

Остеоартрит

   Внутрисуставное введение ГК при остеоартрите широко используется в клинической практике. Согласно недавно проведенному опросу в США, 95% ревматологов когда-либо применяли внутрисуставное введение ГК при ОА, а 53% часто прибегают к этой процедуре.
   Однако результаты, касающиеся использования ГК при ОА противоречивы. Это, в первую очередь, связано с гетерогенностью ОА и неодинаковой ролью воспалительного компонента в развитии и прогрессировании ОА у разных больных и в различные фазы болезни. По данным динамических рентгенологических и сцинтиграфических исследований заболевание характеризуется волнообразным течением, у некоторых больных наблюдается стабилизация или даже спонтанная положительная динамика суставного процесса, в частности болевого синдрома.
   Эффективность лечения частично зависит от типа пораженного сустава. Например, при поражении плюснефалангового сустава первого пальца стоп, при котором практически отсутствует утолщение синовиальной ткани и синовиальный выпот, но наблюдается значительное сужение рентгенологической "суставной щели", введение ГК болезненно. Однако через несколько часов обычно наблюдается существенное уменьшение болей, причем эффект может сохраняться в течение многих месяцев. Напротив, при коксатрозе внутрисуставное введение ГК бывает эффективным очень редко. При правильном введении препарата в полость сустава через 12 - 14 часов наблюдается уменьшение болей, но эффект, как правило, кратковременный (2 - 7 дней), что связывают с механической перегрузкой сустава. Повторное введение ГК в тазобедренный сустав не целесообразно.
   Результаты плацебо-контролируемых исследований внутрисуставного введения ГК при ОА суммированы в таблице 2.
   Как видно из таблицы 2, в большинстве случаев эффективность ГК в отношении снижения боли была выше, чем плацебо, однако продолжительность анальгетического эффекта была относительно короткой (не более трех недель). Широко обсуждается вопрос о возможности прогнозирования эффективности ГК при ОА. Имеются данные о том, что наличие выпота в полости сустава ассоциируется с более высокой эффективностью ГК. Однако другие авторы не выявили определенной связи между эффективностью ГК и клиническими особенностями ОА, включая наличие кристаллов или содержание лейкоцитов в синовиальной жидкости. Если однократное введение ГК привело только к кратковременному эффекту, повторные введения препарата требуют особых показаний. Это связано с тем, что причиной усиления болей может быть не обострение синовита, а повреждение хряща, которое может прогрессировать при повторных введениях ГК. Таким образом, отсутствие эффекта при однократном (максимум двукратном) введении ГК является противопоказанием для дальнейших внутрисуставных инъекций препарата. Некоторые результаты свидетельствуют о высокой эффективности введения ГК при ОА большого пальца кисти.
   Механизмы, определяющие эффективность ГК при ОА до конца не ясны. Наиболее вероятным фактором является наличие воспалительного компонента при ОА. При изучении синовиальной ткани выявляется гиперплазия синовии, инфильтрация мононуклеарными клетками, не отличимая от таковой при РА, гиперэкспрессия онкопротеинов и NF-kB, миграция лейкоцитов в полость суставов in vivo, увеличение концентрации СРБ, коррелирующее с прогрессированием заболевания. Кроме того, как и при РА, при ОА наблюдается увеличение сывороточной концентрации гиалуроновой кислоты, синтез которой in vivo синовиальными клетками ингибируется ГК. При экспериментальном ОА выраженность воспаления коррелирует со скоростью потери хрящевой ткани, а результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что наличие воспаления в коленном суставе сочетается с более неблагоприятным клиническим исходом и рентгенологическим прогрессированием ОА. В ранних исследованиях было показано, что введение ГК больным ОА приводит к снижению синовиальной проницаемости, судя по клиренсу меченного 99Тс альбумина. Полагают также, что синтез провоспалительных цитокинов (например, ИЛ-1) играет важную роль в развитии болевого синдрома при ОА. Известно, что ИЛ-1 индуцирует высвобождение протеолитических ферментов (коллагеназа, стромелизин), простагландинов и активатора плазминогена, принимающих участие в развитии боли. Такие медиаторы как брадикинин и гистамин обладают способностью напрямую стимулировать первичные афферентные ноцицепторные волокна, а простагландины, лейкотриены, ИЛ-1 и ИЛ-6 повышают чувствительность ноцицепторов к механическим и другим болевым стимулам. Таким образом, ГК, подавляя синтез этих медиаторов, могут оказывать прямое анальгетическое действие.
   Данные экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что ГК могут оказывать определенное модифицирующее влияние на течение ОА, предотвращая образование остеофитов, разрушение хряща и повреждение хондроцитов. По данным J. Pellitier et al. (1995), ГК вызывают зависимое от дозы снижение уровня стромелизина в хряще, сопровождающееся снижением синтеза ИЛ-1 и экспрессии протоонкогенов (c-fos, c-myc) при экспериментальном ОА. Сходные данные получены и у больных ОА. Однако в других исследованиях было показано, что ГК не всегда оказывают хондропротективный эффект и в некоторых случаях их введение может приводить к увеличению потери протеогликана хряща.

Синовит коленных суставов после артропластики тазобедренных суставов

   Иногда после артропластики тазобедренного сустава развивается синовит коленного сустава (как правило, транзиторный), обычно на противоположной стороне. Персистирование синовита является показанием для локального введения ГК и, как правило, высокоэффективно.

Серонегативные спондилоартропатии

   Поражения периферических суставов при серонегативных артропатиях (анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, болезнь Рейтера, артрит при воспалительных заболеваниях кишечника и др.) могут быть показанием для внутрисуставных введений ГК. Однако при проведении локальной терапии необходимо иметь в виду возможность сопутствующей патологии. Так, например, развитие синдрома Рейтера у больных СПИД является противопоказанием для внутрисуставного введения ГК.

Периартрит плечевого сустава (адгезивный капсулит, "замороженное плечо")

   При лечении этой патологии введение ГК внутрисуставно или в синовиальные сухожильные влагалища (в сочетании с НПВП и физиотерапией) дает очень хороший клинический эффект.

Синдром Титце

   Введение ГК и местных анестетиков является основным методом лечения синдрома Титце, проявляющегося болью и припухлостью парастернальных областей - грудино-реберных сочленений.

Поражение мягких тканей

   Локальное введение ГК (иногда в сочетании с местными анестетиками) относится к числу наиболее эффективных методов лечения воспалительных заболеваний мягких тканей (таблица 3).

Общие рекомендации

   При проведении артроцентеза или инфильтрации мягких тканей требуется строгое соблюдение правил асептики. Врач готовится к процедуре артроцентеза так же, как к спинномозговой пункции. При соблюдении правил асептики ятрогенная инфекция наблюдается очень редко, в 1 - 2 случаях на 60 000 манипуляций. Однако в России частота септических артритов за 1988 - 1992 гг. возросла примерно в 12 раз по сравнению с предыдущими пятью годами, что связано с бесконтрольным введением ГК.
   Полагают, что при введении ГК в сустав у больных с интеркуррентной инфекцией создаются предпосылки для образования очагов инфекции вне сустава, например возникновение септического эндокардита. Необходимо иметь в виду, что больные хроническими воспалительными ревматическими заболеваниями особенно предрасположены к развитию септических гематогенных артритов. При введении ГК следует принимать во снимание риск атрофии мягких тканей, некроза и атрофии нервных окончаний. Описаны больные, у которых после проведения внутрисуставных манипуляций в мягких тканях остались фрагменты игл.
Таблица 4. Количество препарата ГК для внутрисуставного введения в различные суставы

Размер суставов

Пример

Количество препарата

Крупные Коленные/Голеностопные/Плечевые 1 - 2 мл
Средние Локтевые/Лучезапястные 0,5 - 1 мл
Мелкие Межфаланговые/Плюснефаланговые 0,1 - 0,5 мл

   Хотя вопрос о том, какое количество препарата можно вводить в суставы различного размера продолжает дискутироваться в литературе, существуют некоторые общие рекомендации, касающиеся соотношения между размером сустава и количеством вводимого препарата (таблица 4).
   В мелкие суставы и влагалища сухожилий рекомендуется введение смеси ГК и анестетика (лидокаин). Это позволяет предотвратить попадание большого количества препарата в маленький объем воспаленных тканей и атрофию мягких тканей. По мнению некоторых ревматологов, целесообразно вначале ввести ГК, а затем вновь наполнить шприц и ввести анестетик. Это позволяет предотвратить появление перикапсулярных кальцинатов мелких суставов. В любом случае необходимо учитывать возможность совместного применения препаратов. ГК нельзя смешивать в
анестетиками, содержащими консерванты. Кроме того, введение смеси ГК и анестетика в сумку, синовиальное влагалище сухожилия или периартикулярные ткани, обычно позволяет получить быстрый эффект, который связан именно с действием анестетика, а не ГК. В этом случае больных необходимо информировать о возможности кратковременного возобновления боли. Наконец, введение ГК и анестетика позволяет снизить риск атрофии мягких тканей в месте инъекции. Для уменьшения болевых ощущений в процессе проведения артроцентеза показано, кроме того, опрыскивание кожи в месте предполагаемой инъекции местноанестезирующим веществом (хлорэтил).
   В этом смысле отчетливо проявляется преимущество бетаметазона (дипроспана), содержащего водорастворимый стероидный компонент. Форма препарата позволяет избегать применения анестетика, так как быстро развивающийся противовоспалительный эффект снимает возможные проявления микрокристаллического синовита.
   До обработки сустава необходимо пометить место артроцентеза. Обычно это делается путем надавливания на кожу в нужной точке шариковой ручкой с закончившейся красящей пастой, после чего на коже остается вдавление, сохраняющееся в течение 5 - 15 минут. Этот прием используется и при инфильтрации мягких тканей. Зона артроцентеза должна быть тщательно очищена антисептиком (йодосодержащий раствор), необходимо использовать резиновые перчатки, что позволит снизить риск заражения некоторыми инфекциями (гепатит В и С, ВИЧ).
   Набор инструментов и материала для артроцентеза включает: этиловый спирт, раствор антисептика (йод, иодопирон и т.п.), стерильные тампоны, марлевые салфетки, стерильные шприцы 3, 10 и 20 мл, иглы, стерильные стеклянные и пластиковые пробирки, гепаринизированные пробирки, чистые предметные стекла под микроскоп и покровные стекла, раствор гепарина для добавления в пробирки при необходимости, маркер, планшеты со средой для посева материала, в том числе для анаэробов, наборы для определения концентрации глюкозы по экспресс-методу, перевязочный материал, этилхлорид в спрее, гемостатик, анестетик - 1% лидокаин.
   Пункция суставов (обычно крупных) проводится не только с лечебной, но и с диагностической целью. Поэтому в распоряжении врача должны быть пробирки для забора синовиальной жидкости на стерильность и других лабораторных исследований
.
   


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak