Локальная терапия хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 14.04.2001 стр. 286
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Чичасова Н.В. Локальная терапия хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата // РМЖ. 2001. №7. С. 286

ММА имени И.М. Сеченова



Хронические заболевания опорно-двигательного аппарата являются одной из наиболее частых патологий, занимая второе место по частоте после артериальной гипертензии [2]. Боль, связанная с поражением суставов, чаще имеет хронический характер, различный генез (воспалительный, механический, сосудистый), что требует непрерывной многолетней терапии для улучшения качества жизни больных [3,5]. По основному патогенетическому механизму выделяют воспалительные поражения суставов и периартикулярных тканей (артриты, теносиновиты, миозиты), дегенеративные поражения суставов как синовиального типа, так и межпозвонковых (остеоартроз и остеохондроз), травматические поражения (посттравматический артрит, растяжения и разрывы связок и т.п.).

Основным методом лечения большинства этих заболеваний является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Эти средства, назначаемые, как правило, в таблетированной или капсулированной форме, зарекомендовали себя, как высокоэффективные, имеющие, помимо жаропонижающего, отчетливый анальгетический и противовоспалительный эффект. Однако применение НПВП имеет и свои ограничения. Большинство из них оказывают нежелательное воздействие на желудочно-кишечный тракт (диспепсии, эрозии, язвы, которые могут осложняться кровотечением), почки (уменьшение экскреции натрия, отрицательное воздействие при длительном применении на интерстиций почек), микроциркуляцию и агрегацию тромбоцитов, бронхи (бронхоспазм). Кроме того, имеются сведения, что частота побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (язв слизистой желудка и 12-перстной кишки, кровотечений) на фоне приема НПВП выше у больных с поражением опорно-двигательного аппарата, чем у страдающих иными видами хронической боли [4]. Эти побочные реакции многих неселективных НПВП связаны с основным механизмом их действия – подавлением синтеза обеих изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) в каскаде арахидоновой кислоты, ответственных за синтез как провоспалительных (ЦОГ-2), так и физиологически значимых (ЦОГ-1) простагландинов. В последние годы появились препараты с преимущественным подавлением ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, набуметон), которые в значительно меньшей степени подавляют экспрессию ЦОГ-1, и соответственно синтез простагландинов, участвующих в физиологических функциях организма. Препаратами нового поколения являются специфические ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб), позволяющие проводить адекватное лечение больных с факторами риска развития побочных эффектов (язвенный анамнез, пожилой возраст).

Локальная терапия поражений опорно-двигательного аппарата является весьма эффективным дополнительным методом лечения, а в ряде случаев имеет отчетливые преимущества перед пероральной формой НПВП. Для лечения воспалительных заболеваний суставов и периартикулярных тканей используются мазевые, кремовые и гелевые формы НПВП.

Основными показаниями для применения этих форм являются артриты, теносиновиты, миозиты, флебиты (см. табл.). При болевых синдромах, связанных с механическим повреждением нервных корешков и периферических нервов, используются препараты, содержащие растительные компоненты. Так, основными действующими веществами мази Эфкамон являются: метилсалицилат, эвкалиптовое, эфирное, горчичное масла, ментол, настойка стручкового перца, камфора и коричный спирт, оказывающие обезболивающее, отвлекающее и противовоспалительное действие.

 

Основные правила проведения локальной терапии опорно-двигательного аппарата

При выборе противовоспалительного препарата местного воздействия следует учитывать несколько факторов.

При выборе противовоспалительного препарата местного воздействия следует учитывать несколько факторов.

Во-первых, в состав препарата должны входить НПВП, хорошо зарекомендовавшие себя в лечебной практике: диклофенак натрия, кетопрофен (Фастум-гель), ибупрофен, индометацин, бутадион.

Во-вторых, необходимо учитывать концентрацию действующего вещества в том или ином креме или геле. Большинство известных мазей, кремов и гелей имеют 1% концентрацию действующего препарата, однако Фастум-гель содержит 2,5%.

В-третьих, как и при применении любого терапевтического средства, необходимо назначать оптимальную терапевтическую дозу, обеспечивающую анальгетический и противовоспалительный эффект. Малая концентрация действующего вещества, неполное прохождение препарата непосредственно к очагу воспаления (рис. 1) диктуют необходимость многократного нанесения мази или геля на пораженный участок в течение суток. Данные многих клинических испытаний [5,6,7,8] показали, что минимальным является 4-х кратное нанесение локального средства в день, а при активном воспалении частота нанесения препарата может увеличиваться до 5-6 раз в день. Количество наносимого препарата зависит от величины сустава: на область крупных суставов (коленный, плечевой) однократно следует наносить полоску мази или геля длиной от 5 до 10 см, на область средних по величине суставов (голеностопный, лучезапястный, локтевой) – от 3 до 5 см и на область мелких суставов кистей и стоп – 1-2 см. Необходимо учитывать состояние кожи в области применения средства для локальной терапии. Так, у лиц пожилого возраста проницаемость кожи снижается [6], что служит указанием для увеличения количества наносимого препарата на кожу или для увеличения кратности нанесения препарата.

 

Рис. 1. Тканевая концентрация кетопрофена при аппликации Фастум-геля на область коленного сустава

Лекарственные формы препаратов для локальной терапии

Следует отметить, что наиболее удачной формой для противовоспалительной локальной терапии является гель. Наличие спиртовых растворителей, используемых при приготовлении геля, обеспечивает быстрое впитывание лекарственного средства в кожу. Применение геля является более гигиеничным, чем применение мазей или кремов, экономным, так как максимальное количество наносимого препарата проходит кожный барьер. Кроме того, в состав некоторых гелей (Фастум-гель) входят вещества, обеспечивающие проведение действующего вещества через дерму и подлежащие ткани.

Следует отметить, что . Наличие спиртовых растворителей, используемых при приготовлении геля, обеспечивает быстрое впитывание лекарственного средства в кожу. Применение геля является более гигиеничным, чем применение мазей или кремов, экономным, так как максимальное количество наносимого препарата проходит кожный барьер. Кроме того, в состав некоторых гелей () входят вещества, обеспечивающие проведение действующего вещества через дерму и подлежащие ткани.

При нанесении противовоспалительных мазей или гелей на кожу концентрация действующего вещества в различных тканях различна: как видно из рисунка 1, максимальная концентрация препарата отмечается в жировой ткани (4,7 мкг/г) и значительно меньшая (1,31 мкг/г) в синовиальной жидкости. Видно, что концентрация действующего вещества в крови составляет 0,0018 мкг/г, что исключает системное действие препарата, а следовательно, и развитие побочных эффектов препарата на внутренние органы и системы.

 

Рис. 1. Тканевая концентрация кетопрофена при аппликации Фастум-геля на область коленного сустава

Эффективность препаратов для локальной терапии воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата оценивается по выраженности обезболивания, по уменьшению припухлости той или иной области и по улучшению функциональной способности опорно-двигательного аппарата. Наш опыт и опыт ведущих ревматологических учреждений [5-8] позволяет оценить влияние различных противовоспалительных препаратов на выраженность боли при суставном поражении, что представлено на рисунке 2. Видно, что степень влияния на болевой синдром при поражении суставного аппарата у этих препаратов сопоставима.

 

Рис. 2. Частота развития анальгетического эффекта у больных остеоартрозом

Преимущество демонстрирует применение Фастум-геля. Для обеспечения более быстрого проведения действующего вещества к очагу воспаления можно использовать дополнительное применение диметилсульфоксида (ДМСО), который смешивают с кремом или мазью в соотношении 1:10. Так как в состав Фастум-геля входит аналогичное вещество, применение ДМСО является излишним.

Возможно использование этих препаратов при проведении фонофореза, что также обеспечивает более надежное проникновение действующего вещества к очагу воспаления.

При лечении флебитов различной этиологии (посттравматических, на фоне варикозной болезни) и ушибов мягких тканей показанным является сочетанное применение гелей и мазей противовоспалительного действия с гепариносодержащими гелями и мазями. Гелевые препараты обеспечивают более высокое процентное содержание гепарина натрия в глубоких слоях дермы и в субдермальном пространстве: при равнозначной концентрации гепарина в креме и геле через 2-3 часа после нанесения препарата на кожу концентрация гепарина в дерме составляла соответственно 1,75% и 2,9%. Эффективность препарата зависит также и от концентрации гепарина натрия, содержание которого колеблется от 200 ЕД/г (гепариновая мазь) до 1000 ЕД/г (Лиотон 1000 – гель). Исследования концентрации гепарина в слоях кожи при нанесении гелей, содержащих 300 ЕД/г и 1000 ЕД/г, показали, что концентрация действующего вещества в дерме составила в первом случае 0,04 ЕД/мл, во втором – 1,1 ЕД/мл.

Сочетанное применение противовоспалительных кремов и гелей и гепариносодержащих препаратов используется и в травматологии при лечении ушибов мягких тканей [1]. Помимо боли и припухлости при ушибах мягких тканей клинически значимым является кровоизлияние. Затруднение венозного оттока, нарушения сосудистой проницаемости приводят к нарушению микроциркуляции в зоне ушиба, что может служить причиной развития посттравматического тромбофлебита или обострения патологии венозной системы. Изолированное применение гепариносодержащих препаратов типа Лиотон-геля способно привести к значительному уменьшению или исчезновению боли через 3-5 дней у 48,4% больных, а сочетанное применение Лиотон-геля и Фастум-геля – у 71,9% больных в те же сроки. Подобное действие продемонстрировано и для отека в области травмы [1]. Увеличение выраженности анальгетического эффекта и его пролонгацию авторы отметили и при обработке кожи пациентов перед нанесением Лиотон-геля и Фастум-геля полуспиртовым раствором. Это позволяло уменьшить частоту нанесения препаратов с 3 до 2 раз в день у части больных, а у 11% больных со слабыми болями применять препарат даже 1 раз в день.

Переносимость средств для локальной терапии, как правило, хорошая (95-100% больных). Крайне редко могут возникать симптомы непереносимости в виде кожного зуда, прекращающегося самостоятельно при отмене препарата.

Таким образом, локальная терапия противовоспалительными мазями, кремами и гелями является эффективным способом лечения воспалительных и посттравматических повреждений артикулярных и периартикулярных структур, особенно у лиц пожилого возраста с отягощенным язвенным, сердечно-сосудистым, почечным анамнезом. Эти средства способны на короткий срок даже заменить в случае необходимости (например, после оперативного вмешательства на органах ЖКТ) системно применяемые НПВП. При патологии венозного русла сочетанное применение местно действующих противовоспалительных средств и гепариносодержащих средств обеспечивает быстрое достижение желаемого результата – анальгетический, противовоспалительный эффект и улучшение микроциркуляции с купированием отека тканей. Локальная терапия практически не имеет побочных реакций.

 

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

 

Кетопрофен –

Фастум-гель (торговое название)

(Berlin-Chemie AG)

 

Комбинированный препарат –

Эфкамон (торговое название)

(Нижфарм)

 

 

 

Литература:

1. Силин Л.Л., Бровкин С.В. Применение гелей в комплексном лечении закрытых повреждений мягких тканей.- Медицинская помощь, №2. 2001.

2. Data from American Association of Retired Persons, the Administration on Aging, and the U.S. Bureau of the Sensus. A profile of older Americans, 1994.

3. Breedveld F. Pharmacological approaches to pain management in musculoskeletal diseases: choices and rational combination. In: “Pain in musculo skeletal diseases: New concepts for an age-old question”, Excerpta Medica Asia, Hong Kong, 1998, P. 7-9.

4. Janssen M., Dijkmans B., van der Sluijs F.A. Upper gastrointestinal complaints and complication in chronic rheumatic patients in comparison with other chronic diseases Br.J.Rheum., 1992., Vol.31: 747-752.

5. Чичасова Н.В., Каневская М.З., Слободина Г.А., Крель А.А. Место мазевых форм негормональных противовоспалительных средств в терапии больных ревматоидным артритом (сравнительный анализ эффективности и переносимости).- Тезисы докл. Всесоюз. Конф. “Локальная терапия при ревматических заболеваниях” М., 7-9/XII-1988, 13-14.

6. Цветкова Е.С., Алекберова З.С., Балабанова Р.М., Иванова М.М., Насонов Е.Л., Чичасова Н.В. .- Диклонат при ревматоидном артрите.- Терапевтический архив, 1994, №5, 69-72

7. Насонова В.А., Муравьев Ю.В., Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Цветкова Е.С., Бадокин В.В., Лесняк О.М..- Многоцентровая оценка эффективности и переносимости локальной терапии кремом долгит у больных остеоартрозом..- Терапевтический архив, 1995, №6, 48-50

8. Чичасова Н.В., Насонов Е.Л., Алекберова З.С., Имаметдинова Г.Р., Каратеев Д.Е., Решетняк Т.М. .- Efficasy and tolerability of various ketoprophen forms in short-term and long-term treatmnt of patients with active rheumatoid arthritis. ..- Ann. Rheum. Dis., 1999, Abstract of XIV EULAR Congress,, 201(835)


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak