Остеоартроз представляет собой основную нозологическую форму дегенеративных заболеваний суставов и характеризуется хроническим прогрессирующим течением. В основе этого мультифакториального заболевания лежит нарушение равновесия между анаболическими и катаболическими процессами и прежде всего в гиалиновом хряще. При остеоартрозе патологический процесс локализуется не только в гиалиновом хряще, но и в синовиальной оболочке, субхондральной кости, суставной капсуле, внутрисуставных связках и околосуставных мышцах. Все это приводит к развитию в той или иной степени рецидивирующего синовита, дегенерации хряща с уменьшением его объема, костному ремоделированию, склерозу суставной капсулы, дегенерации мениска, периартикулярной мышечной атрофии.
Это заболевание занимает первое место по распространенности среди других ревматических болезней. Оно редко встречается до 40-45 лет (2-3%), но с возрастом его распространенность быстро нарастает. Остеоартроз встречается у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет и у 60-70% - старше 65 лет, причем чаще у женщин (соотношение мужчин и женщин составляет 1:3, а при остеоартрозе тазобедренных суставов 1:7). Остеоартроз значительно ухудшает качество жизни больных и представляет серьезную социально-экономическую проблему, являясь одной из основных причин стойкой потери трудоспособности.
Клиническими проявлениями этого заболевания являются боли в суставах, скованность, ограничение движений, периартикулярный хруст, реже - экссудативные явления в пораженных суставах, а его рентгенологическая симптоматика представлена сужением суставной щели, субхондральным остеосклерозом, остеофитозом, кистовидными просветлениями костной ткани, подвывихами, деструкцией суставных поверхностей дистальных или проксимальных межфаланговых суставов кистей. Чаще всего в орбиту патологических изменений вовлекаются такие суставы, как коленный, тазобедренный, позвоночник, межфаланговые суставы кистей и 1-й пястно–фаланговый сустав. Обычно при остеоартрозе клинически манифестные симптомы наблюдаются в одном или двух суставах, но нередко встречается распространенный процесс с вовлечением большого числа суставов (артрозная болезнь, полиостеоартроз).
Патогенез первичного остеоартроза во многом расшифрован. В его развитии решающее значение придается недостаточному синтезу протеогликанов хондроцитами, а также количественному и качественному нарушению образования протеогликановых агрегатов. Важное значение имеет активация коллагеназы, фосфолипазы А2, гиперпродукция интерлейкина–1 и фактора некроза опухоли–альфа, усиливающие катаболические процессы в пораженном хряще. Определенную роль в патогенетическом каскаде остеоартроза принадлежит гиперпродукции простагландина Е2, который стимулирует формирование остеобластов и индуцирует фибропластическую дегенерацию хряща.
Терапия остеоартроза должна быть комплексной и предусматривать устранение внешних факторов, способствующих его развитию, уменьшение и даже полное прекращение болей в суставах и восстановление их функции, воздействие на проявления реактивного артрита, профилактика дальнейшего прогрессирования данного заболевания путем коррекции нарушенного метаболизма в гиалиновом хряще.
Медикаментозная терапия остеоартроза представлена двумя основными классами лекарственных препаратов:
- симптоматические препараты немедленного действия;
- препараты, структурно модифицирующие хрящ.
К симптом-модифицирующим средствам, которые широко используются в терапии остеоартроза, относятся неопиоидные (парацетамол) и центральные (трамадол) анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), кортикостероиды для внутрисуставного введения, а также препараты гиалуроновой кислоты (табл. 1). Простые анальгетики обычно применяют на ранней стадии заболевания или при наличии интенсивных болей в суставах, а также как дополнение к НПВП. Внутрисуставные введения кортикостероидов проводят редко (не более двух введений в один сустав в течение года), т. к. они усугубляют дегенерацию хряща.
Боль у больных остеоартрозом имеет различное происхождение и является одним из основных проявлений этого заболевания (табл. 2). Снижение интенсивности боли или полное ее купирование приводит не только к субъективному улучшению больных, но и к увеличению подвижности пораженных суставов. Отсюда следует необходимость назначения НПВП, которые способны уменьшать выраженность боли в суставах, подавлять экссудативные явления и восстанавливать объем движений, т. е. воздействовать на основные субъективные и объективные симптомы остеоартроза. Многие пациенты с этим заболеванием принимают НПВП почти постоянно, так как они относятся к единственным средствам, обладающим быстрым и выраженным терапевтическим эффектом и позволяющим больным сохранить возможность обслуживать себя самостоятельно.
Основным механизмом действия НПВП является подавление биосинтеза простагландинов. Как известно, простагландины характеризуются широкой палитрой биологического действия. Они являются медиаторами воспалительных реакций и способствуют развитию отека и экссудации, сенсибилизируют рецепторы к медиаторам боли (гистаминам и брадикинину), повышают чувствительность гипоталамических центров к действию пирогенов. Простагландины регулируют большое количество физиологических процессов, включая моторику кишечника, агрегацию тромбоцитов, сосудистый тонус, функцию почек, секрецию желудочного сока и трофику слизистой оболочки желудка. Отсюда ясно, почему НПВП обладают не только терапевтическим противовоспалительным, анальгетическим и антипиритическим действием, но имеют и довольно большой спектр нежелательных побочных эффектов. Однако спектр побочных явлений и их выраженность далеко не всегда являются одинаковыми при разных НПВП, также как и их эффективность.
Одним из препаратов, который нашел широкое применение в лечении ревматологических заболеваний и, в частности, остеоартроза, является кетопрофен (Кетонал). Этот препарат, относящийся к производным пропионовой кислоты, обладает коротким периодом полураспада, быстро выводится из организма и обладает хорошей переносимостью. Кетонал легко всасывается в желудочно-кишечном тракте, и уже через 1,5-2 часа после его приема достигается максимальная концентрация в плазме крови. По своей антивоспалительной активности кетопрофен приближается к «золотому стандарту» НПВП - диклофенаку. Что же касается его анальгетического эффекта, то он оказался выше по сравнению с диклофенаком и индометацином. Быстрая элиминация кетопрофена из организма позволяет рекомендовать его больным пожилого возраста без повышения риска побочных реакций. Это тем более важно, что остеоартроз в подавляющем большинстве случаев встречается у лиц пожилого возраста.
Как известно, преобладающее большинство НПВП способствуют вымыванию протеогликанов из гиалинового хряща, что еще более усугубляет его дегенерацию и способствует прогрессированию заболевания. В этом плане кетопрофен имеет явные преимущества, так как он не обладает таким действием, что и позволяет принимать этот препарат в течение длительного периода (неделями и месяцами).
Результаты многочисленных клинических испытаний показали хорошую переносимость Кетонала как в краткосрочных, так и в долгосрочных исследованиях. Серьезные побочные эффекты развиваются не чаще 1-2% и преимущественно связаны с его гастроинтестинальной токсичностью. Препарат лишен гепатотоксических, кардиотоксических и нейротоксических свойств, при его приеме обычно не развиваются тяжелые аллергические реакции со стороны кожи и слизистых, а общее число побочных реакций оказывается примерно таким же, как и при приеме селективных ингибиторов ЦОГ-2.
Болезнь-модифицирующая терапия остеоартроза направлена прежде всего на снижение темпов прогрессирования заболевания и длительное сохранение функциональной способности локомоторного аппарата. Основой этого вида терапии, которая, по существу, является противоартрозной, составляют хондропротективные препараты.
Хондропротективные препараты стимулируют хондроциты к выработке протеогликанов, а соответственно, и крупномолекулярных протеогликановых агрегатов, которые ответственны за механическую функцию хряща. Кроме того, они снижают активность лизосомальных ферментов и этим тормозят катаболические процессы в хряще. Хондропротекторы увеличивают резистентность хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов, активируют метаболические процессы в матриксе хряща и создают предпосылки для формирования устойчивого хряща.
К хондропротективным препаратам относятся, в первую очередь, структурные аналоги хряща, активным ингредиентом которых является глюкозамин сульфат, а также структум, представляющий собой хондроитинсульфат. Эти препараты заняли ведущие позиции в терапии остеоартроза и их патогенетическое значение не представляет сомнений. Обладая, как и НПВП, противовоспалительным действием, они могут задержать или полностью снять прогрессирование остеоартроза, которое устанавливается на основании комплексной оценки рентгенографии суставов, данных артроскопии, измерения толщины хряща при магнитно-резонансном исследовании, проводимой в динамике заболевания.
В настоящее время появляются комбинированные препараты, включающие как гликозамин сульфат, так и хондроитин сульфат. Структурные аналоги хряща модулируют важнейшие функции хондроцитов в поврежденном остеоартрозом хряще, стимулируют синтез сульфатированных и несульфатированных протеогликанов, сопоставимых с физиологическими протеогликанами, которые способны формировать прочные комплексы с гиалуроновой кислотой.
Помимо гликозамин сульфата и хондроитин сульфата, к хондропротекторам относятся также румалон, представляющий собой вытяжку из хрящевой ткани и костного мозга телят, диацериин - ингибитор интерлейкина-1, альфлутоп и пиасклидин. Альфлутоп (экстракт из нескольких видов морских животных) вводится как внутримышечно, так и внутрисуставно. При гонартрозе препарат вначале вводят внутрисуставно по 2,0 мл 2 раза в неделю на протяжении 3 недель, а затем переходят на внутримышечное введение, которое проводят также в течение трех недедь. Повторные курсы лечения альфлутопом можно проводить до 3-4 раз в течение года, причем на протяжении нескольких лет.
Действующим началом пиасклидина являются негидролизирующие соединения, полученные с помощью особой технологии из экстрактов сои и авокадо. Этот препарат показал высокую эффективность при остеоартрозе, активно воздействуя на основные его проявления - боль и ограничение подвижности суставов, что было показано в нескольких плацебо-контролированных исследованиях с использованием большого клинического материала. Положительный эффект пиасклидина опосредуется снижением спонтанной продукции хондроцитами стромелизина, интерлейкина-6, интерлейкина-8 и простагландина Е2. После 6-месячного лечения пиасклидином число больных с очень хорошим и хорошим эффектом терапии составило 62-67% и умеренным - еще 25-31%, при этом индекс Лекена оказался достоверно ниже по сравнению с исходным уровнем и с группой больных, принимающих плацебо.
Таким образом, медикаментозная терапия остеоартроза включает в себя большое количество лекарственных препаратов, направленных на подавление различных звеньев патогенеза. Комбинированное применение средств симптоматического и патогенетического действия позволяет контролировать течение заболевания, воздействовать на основные его проявления и активно влиять на темпы прогрессирования этого заболевания.
