Множественные нетравматические остеонекрозы крупных суставов у молодого человека, спровоцированные непродолжительным лечением глюкокортикоидами

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 05.04.2016 стр. 125-128
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Башкова И.Б., Мадянов И.В. Множественные нетравматические остеонекрозы крупных суставов у молодого человека, спровоцированные непродолжительным лечением глюкокортикоидами // РМЖ. 2016. №2. С. 125-128
Асептический некроз (АН) чаще развивается у мужчин в возрасте 35–45 лет и носит двусторонний характер. В 90% случаев основными причинами развития АН служат злоупотребление алкоголем и длительная терапия глюкокортикоидами (ГК). Возникновение АН головок бедренных костей при применении ГК напрямую связано с дозой и продолжительностью их приема. Как правило, нетравматические остеонекрозы (ОН) развиваются при суммарной дозе ГК, эквивалентной ≥ 2 г преднизолона, на протяжении 2-3 мес. терапии. В статье приводится клинический случай развития множественных нетравматических ОН у молодого человека, получавшего ГК в течение относительно короткого периода времени.

Ключевые слова: остеонекроз, асептический некроз, аваскулярный некроз, глюкокортикоиды, осложнения глюкокортикоидной терапии.

Для цитирования: Башкова И.Б., Мадянов И.В. Множественные нетравматические остеонекрозы крупных суставов у молодого человека, спровоцированные непродолжительным лечением глюкокортикоидами // РМЖ. Ревматология. 2016. № 2. С. –128.

Avascular (or aseptic) necrosis (AN) occurs more frequently in men aged 35-45 and is bilateral. In 90% of patients, AN is mainly the result of alcohol abuse and long-term therapy with glucocorticoids (GCs). Avascular necrosis of the femoral head when taking GCs is directly associated with their dose and duration of use. Non-traumatic osteonecrosis (ON) generally occurs when receiving the total dosage of GCs that is equivalent to 2 g or more of prednisolone for 2 or 3 months. The paper describes the clinical case of multiple non-traumatic osteonecrosis in a young man who received GCs for a relatively short period of time.

Keywords: osteonecrosis, aseptic necrosis, avascular necrosis, glucocorticoids, side-effects of glucocorticoid therapy.

For citation: Bashkova I.B., Madyanov I.V. Multiple non-traumatic osteonecrosis of large joints in a young man provoked by short-term treatment with glucocorticoids // RMJ. Rheumatology. 2016. № 2. P. 125–128.

Приведен клинический случай множественных нетравматических остеонекрозов крупных суставов у молодого человека, спровоцированных непродолжительным лечением глюкокортикоидами

     Остеонекроз (ОН) – поражение различных отделов кости множественной этиологии, возникающее в ответ на нарушение в ней кровообращения и приводящее к гибели костного мозга и трабекулярной кости [1]. Ежегодно во всем мире ОН тазобедренных, коленных, плечевых суставов и суставов других локализаций регистрируют примерно у 20 тыс. человек. Причем у одного больного может поражаться как один, так и несколько суставов. Например, симптоматический ОН головки бедра более чем в 10% случаев сопровождается вовлечением коленного и плечевого суставов, а у 3% больных встречается поражение суставов более 3-х анатомических областей [2]. 
     Условно выделяют 4 категории ОН [1]:
1. Ишемический ОН (синонимы – аваскулярный или асептический некроз), развивающийся в ответ на локальное нарушение циркуляции при тромбозе основного сосуда или его ветвей, питающих кость.
2. ОН при хронических артритах, остеоартрозах, локальном и системном остеопорозе, при которых патологические изменения связаны с отеком костного мозга или субхондральных отделов кости. Наблюдающиеся при этом нарушения дифференцировки стромальных клеток и замещение костного мозга жировой тканью (как исход реактивного воспаления) неминуемо приводят к отеку (сдавлению) сосудов микроциркуляторного русла. Аналогичные изменения наблюдаются и в случае микропереломов костных трабекул при субхондральном остеопорозе.
3. ОН челюсти как нежелательная реакция терапии костных метастазов бисфосфонатами у онкологических больных.
4. Спорадический ОН (болезнь Легга – Кальве – Пертеса, болезнь Хасса и др.). 
     При асептическом некрозе (АН) гибель остеоцитов и клеток костного мозга наступает вследствие инфаркта кости, чему может способствовать недостаточное развитие в ней сосудистых коллатералей. В частности, недостаточное коллатеральное кровоснабжение свойственно области головки бедренной кости [3], что, вероятно, делает ее уязвимой в плане нарушения кровообращения. 
     АН, как правило, развиваются у молодых пациентов – в возрасте 35–45 лет [4], в 3 раза чаще у мужчин, в 75% случаев отмечается двустороннее поражение суставов [4, 5]. В 90% случаев основными причинами развития АН служат злоупотребление алкоголем и длительная терапия ГК [4]. В 5% случаев АН может быть обусловлен другими патологическими состояниями, круг которых достаточно широк. Среди них, в частности, системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит, системные васкулиты, различные коагулопатии, болезни накопления и многие другие [4, 6–11]. В 5% случаев причину АН установить не удается (идиопатический АН). Однако не исключено, что у некоторых больных с идиопатическим АН поражение кости обусловлено злоупотреблением алкоголя [1]. 
     Из причинных факторов наиболее отчетливую связь с развитием АН обнаруживает терапия ГК. ОН – одно из серьезных осложнений лечения этими высокоэффективными лекарственными средствами, которые продолжают занимать достойное место среди современных фармакологических средств, используемых в ревматологической практике. 
     Развитие ОН при СКВ, дермато-/полимиозите, системных васкулитах сопряжено с длительным применением ГК в супрессивных дозах [12]. По наблюдениям В.В. Цурко, у пациентов, страдающих СКВ и получающих высокие дозы ГК, рентгенологическая картина АН головки бедренной кости развивается уже спустя 1,5–2 года от начала появления болей [13]. По данным Т. Yoshida et al., двустороннее поражение крупных суставов наблюдалось у 90% больных СКВ, находящихся на стероидной терапии, в период от 12 до 95 мес. (в среднем – через 51 мес.) [14].
     Возникновение АН головок бедренных костей при применении ГК напрямую связано с дозой и продолжительностью их приема: риск увеличивается при получении суточной дозы преднизолона, превышающей 25 мг, на протяжении нескольких недель и месяцев, при достижении суммарной дозы более 3 г. В исследовании К.Н. Коо с соавт. было показано, что средняя доза преднизолона, при которой развивается АН, составляет в среднем 5928 мг, при этом магнитно-резонансные (МР) признаки АН становятся очевидными уже в течение 1 года (в среднем через 5,3 мес.) от начала стероидной терапии [15].
     По мнению M. Mont et al., нетравматические ОН развиваются при суммарной дозе ГК, эквивалентной ≥ 2 г преднизолона, на протяжении 2–3 мес. терапии, при этом риск возникновения ОН весьма велик именно в период от 2 до 3 мес. [16].
     Однако есть основания считать, что ОН при терапии ГК может возникать и при непродолжительных сроках лечения. Демонстрацией этого может служить следующий клинический случай.

     Больной А., 24 года, госпитализирован в ревматологическое отделение Республиканской клинической больницы (г. Чебоксары) 1 декабря 2015 г. с жалобами на сильные постоянные боли, не исчезающие даже в состоянии покоя, в правом тазобедренном и обоих плечевых суставах, сопровождающиеся ограничением движений в них. 
Из анамнеза заболевания: считает себя больным с 7 марта 2013 г., когда отметил появление головных болей в затылочной области, головокружения, нечеткость зрения, онемение в области губ, слабость в конечностях, задержку мочеиспускания. Бригадой скорой помощи был доставлен в Городскую больницу скорой медицинской помощи (г. Чебоксары), где на основании магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастированием, результатов люмбальной пункции и общеклинических исследований неврологом выставлен диагноз «острый рассеянный энцефаломиелит с преимущественным поражением ствола головного мозга: двусторонняя пирамидная недостаточность». Госпитализирован в неврологический стационар, где незамедлительно начата терапия ГК – внутривенное введение метилпреднизолона в дозе 1000 мг/сут в течение 5 дней с последующим назначением преднизолона из расчета 1 мг/кг массы тела в сочетании с противовирусным препаратом (ацикловиром). Кроме того, проводилась антибактериальная терапия, назначались ангиопротекторы, антиоксиданты, антигипоксанты и нейрометаболики. Терапия пероральными ГК продолжалась в течение 1 мес., после чего преднизолон был отменен. После выписки из стационара сохранялся субфебрилитет. При проведении МРТ головного мозга в динамике (17.05.2013 г.) патологических изменений не выявлено.
     С октября 2013 г. стал отмечать периодически возникающие после нагрузки боли в тазобедренных суставах (ТБС) преимущественно слева. Движения в обоих ТБС были сохранены в полном объеме. 
     В первой половине 2014 г. неоднократно лечился стационарно по поводу «люмбоишиалгии, обусловленной остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с протрузией межпозвонкового диска (МПД) L3-L4, грыжей МПД L4-L5, L5-S1», проводились курсы лечения нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), витаминами группы В. Улучшение носило кратковременный характер. В связи с нарастанием болевого синдрома пациент нередко прибегал к  самостоятельным внутримышечным инъекциям НПВП (диклофенак 75 мг/3 мл, кеторолак 30 мг/1 мл), продолжал работать (был занят физическим трудом). Постепенно стал отмечать ограничение отведения в ТБС.
     В сентябре 2014 г. проведена МРТ ТБС, где на серии МР томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 в 3-х проекциях, в т. ч. с жироподавлением (STIR), определялись деформация, неоднородность структуры головок и шеек бедренных костей за счет наличия участков патологического изменения сигнала – неоднородного на Т2, Т1 и STIR ВИ – полигональной формы с четкими неровными контурами размерами справа 4,8×5,0×4,6 см и слева 5,1×5,2×4,6 см со склеротическим краем гипоинтенсивного сигнала на Т1 взвешенном изображении. Отмечались отек костного мозга головок бедренных костей, их уплощение, более выраженные справа, с кистозными включениями размерами до 0,7 см с обеих сторон. Кроме того, определялись субхондральный склероз и кистозная трансформация вертлужных впадин с обеих сторон. Суставные щели ТБС были неравномерно сужены по ширине и содержали умеренное количество выпота. Сигнал хрящевого компонента суставов был снижен, гиалиновый хрящ неравномерно истончен. Определялись мелкие краевые остеофиты суставных поверхностей вертлужных впадин. На серии МР томограмм крестцово-подвздошные сочленения оказались интактными. Таким образом, у пациента выявлена МР картина двустороннего ОН головок бедренных костей III стадии.
     Выявление двустороннего ОН ТБС на МРТ у пациента А. стало предметом консультации травматологом-ортопедом в октябре 2014 г. При объективном осмотре отмечались болезненность при пальпации в проекции головок обеих бедренных костей, умеренная гипотрофия мышц бедер, выраженное ограничение объема активных и пассивных движений в ТБС. Был выставлен диагноз «двусторонний вторичный коксартроз III рентгенологической стадии, АН головок обеих бедренных костей III стадии, контрактуры левого ТБС» и рекомендовано проведение тотального эндопротезирования (ТЭП) обоих ТБС в плановом порядке.
     На рентгенограмме костей таза с захватом ТБС, выполненной накануне операции (19.02.2015 г.): суставные щели ТБС были неравномерно значительно сужены, определялись импрессионные переломы в субхондральных отделах головок бедренных костей с зонами коллапса и фрагментацией, костными разрастаниями суставных краев; периостальные наслоения в шейках бедренных костей; локальный остеопороз вертлужных впадин и вертелов бедренных костей (рис. 1). 
     20 февраля 2015 г. в условиях Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования (ФЦТОЭ) (г. Чебоксары) проведено бесцементное ТЭП левого ТБС. При контрольном осмотре травматологом-ортопедом через 6 мес. клинических и рентгенологических признаков нестабильности эндопротеза левого ТБС не выявлено (рис. 2). В амбулаторных условиях пациент получал терапию НПВП, комбинированными препаратами кальция и витамина D (1000 мг/сут и 800 МЕ/сут), хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида (800 мг/сут и 1000 мг/сут), средствами, улучшающими микроциркуляцию. 

125-1.jpg

     Появление и усиление болей в плечевых суставах при движении, а затем и в покое, нарастание ограничения функции обоих плечевых суставов послужили поводом для проведения дообследования пациента в условиях стационара.
     При поступлении в ревматологическое отделение РКБ в декабре 2015 г. при проведении физикального осмотра изменений со стороны внутренних органов выявлено не было, в то время как отмечались локальная болезненность при пальпации в проекции головок плечевых костей, уменьшение объема активных, в меньшей степени – пассивных, движений в плечевых суставах. 
     Общеклинические и биохимические анализы крови – в пределах референсных значений, за исключением низкого содержания витамина 25(ОН)D (10,49 нг/мл) и кортизола (110 нмоль/л при норме 150–660) в сыворотке крови. Сывороточный уровень паратгормона составил 15,34 пг/мл (при норме 15–65).
     На рентгенограмме левого плечевого сустава выявлены смещение головки плечевой кости вверх и ротация ее кнутри, при этом головка кости была деформирована, уплощена, фрагментирована, отмечалась склерозно-кистозная перестройка ее костной структуры, суставная щель была неравномерна по ширине (рис. 3). На рентгенограмме (рис. 4) и компьютерной томограмме (рис. 5) правого плечевого сустава определялись импрессионный перелом и фрагментация головки плечевой кости с наличием неровной склерозированной зоны демаркации и ступеневидной деформации суставной поверхности глубиной до 0,6 см, склерозно-кистозная перестройка кости, неравномерное сужение суставной щели. Таким образом, у пациента выявлен двусторонний ОН плечевых суставов III рентгенологической стадии.

125-2.jpg

     При проведении двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии Z-критерий в поясничном отделе позвоночника составил «-2,9» стандартного отклонения (СО), в проксимальном отделе правой бедренной кости – «-1,0» СО, т. е. у пациента наблюдалось снижение минеральной плотности кости ниже возрастной нормы, вероятно, обусловленное приемом ГК и дефицитом витамина D.
     В марте 2016 г. в условиях ФЦТОЭ (г. Чебоксары) планируется проведение ТЭП правого ТБС.
     Данный случай демонстрирует, что даже относительно непродолжительный период лечения ГК (около 1 мес.) может стать причиной множественных ОН крупных суставов. 

Литература
1. Ильиных Е.В., Барскова В.Г., Лидов П.И., Насонов Е.Л. Остеонекроз. Часть 1. Факторы риска и патогенез // Современная ревматология. 2013. № 1. С. 17–24. [Ilyinykh E.V., Barskova V.G., Lidov P.I., Nasonov E.L. Osteonecrosis. Part 1. Risk factors and pathogenesis // Modern Rheumatology Journal. 2013. Vol. 7(1). P. 17–24. (In Russian)]. doi: 10.14412/1996-7012-2013-2362.
2. Ревматические заболевания. В 3 т. Т. II. Заболевания костей и суставов: руководство / под ред. Д.Х. Клиппела, Д.Х. Стоуна, Л.Дж. Кроффорд, П.Х. Уайт; пер. с англ. под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой, Ю.А. Олюнина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. С. 459–471. [Klippel J.L., Stoun J.H., Krofford P.J., Uait P.H. Rheumatic diseases. Vol. 2. Diseases of bones and joints. Nasonov E.L., Nasonova V.A., Olyunin Yu.A., editors. Moscow: GEOTAR-Media; 2012. P. 459–71. (In Russian)].
3. Bejar J., Peled E., Boss J.H. Vasculature deprivation – induced osteonecrosis of the rat femoral head as a model for therapeutic trials // Theor. Biol. Med. Model. 2005. Vol. 2. P. 24.
4. Malizos K.N., Karantanas A.H., Varitimidis S.E. et al. Osteonecrosis of the femoral head: etiology, imaging and treatment // Eur. J. Radiol. 2007. Vol. 63(1). P. 16–28.
5. Mankin H.J. Nontraumatic necrosis of bone (osteonecrosis) // N. Engl. J. Med. 1992. Vol. 326. P. 1473–1479.
6. Mont M.A., Hungerford D.S. Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head // J. Bone Joint Surg. Am. 1995. Vol. 77(3). P. 459–474.
7. Vail T.P., Covington D.M. The incidence of osteonecrosis. In: Osteonecrosis: Etiology, Diagnosis, and Treatment. J.R. Urbaniak, J.P. Jones Jr. (еds). Rosemont, IL: American Academy of Orthopedic Surgeons, 1997. P. 43–49.
8. Larson A.N., McIntosh A.L., Trousdale R.T., Lewallen D.G. Avascular necrosis most common indication for hip arthroplasty in patients with slipped capital femoral epiphysis // J. Pediatr. Orthop. 2010. Vol. 30(8). P. 767–773.
9. Luedtke L.M., Flynn J.M., Pill S.G. A review of avascular necrosis in developmental dysplasia of the hip and contemporary efforts at prevention // The University of Pennsylvania Orthopaedic Journal. 2000. Vol. 13. P. 22–28.
10. Mont M.A., Zywiel M.G., Marker D.R. et al. The natural history of untreated asymptomatic osteonecrosis of the femoral head: a systematic literature review // J/ Bone Joint Surg. Am. 2010. Vol. 92(12). P. 2165–2170.
11. Morse C.G., Mican J.M., Jones E.C. et al. The incidence and natural history of osteonecrosis in HIV-infected adults // Clin. Infect. Dis. 2007. P. 44(5). Vol. 739–748.
12. Насонова В.А. Остеонекроз тазобедренного сустава // Consilium medicum. 2003. Т. 5. № 8. С. 452–454. [Nasonova V.A. Osteonecrosis of the femoral head // Consilium medicum. 2003. Vol. 5(8). P. 452–454. (In Russian)].
13. Цурко В.В. Асептический некроз головок бедренных костей при ревматоидном артрите и системной красной волчанке // Российский медицинский журнал. 1998. № 2. С. 28–37. [Tsurko V.V. Aseptic necrosis of the femur head in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus // Rossijskij medicinskij zhurnal. 1998. Vol. 2. P. 28–37. (In Russian)].
14. Yoshida T., Kanayama Y., Okamura M. et al. Long-term observation of avascular necrosis of the femoral head in systemic lupus erythematosus: an MRI study // Clin. Exp. Rheumatol. 2002. Vol. 20. P. 525–530.
15. Koo K.H., Kim R., Kim Y.S. et al. Risk period for developing osteonecrosis of the femoral head in patients on steroid treatment // Clin. Rheumatol. 2002. Aug. Vol. 21(4). Р. 299–303.
16. Mont M., Jones L., Hungerford D. Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head: Ten years later // J. Bone Joint Surg. Am. 2006. Vol. 88. P. 1117–1132.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak