НПВП: системное и локальное применение (выбор специалиста)

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 05.03.2013 стр. 320
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Фокина Н.М., Дудник Е.Н. НПВП: системное и локальное применение (выбор специалиста) // РМЖ. 2013. №6. С. 320

После выделения из коры ивы салициловой кислоты в 1829 г. нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) прочно заняли свое место в медикаментозной терапии различных заболеваний, проявляющихся болью или воспалением. Основной механизм действия НПВП связан с ингибицией синтеза циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента метаболизма арахидоновой кислоты, предшественника простагландинов (ПГ).

В свою очередь накопление ПГ ведет к развитию гипералгезии. Так как ПГ не являются медиаторами боли, они лишь повышают чувствительность ноцицепторов к различным стимулам (повышение порога болевой чувствительности). В основном ПГ активируют подтип С–ноцицепторов (слабомиелинизированные С–волокна) – «спящие» ноцицепторы, активизирующиеся только во время воспаления. Под влиянием ПГ происходит активация «спящих» ноцицепторов, запускается болевая реакция.
В начале 1990–х гг. было обнаружено существование двух изоформ ЦОГ (ЦОГ–1 и ЦОГ–2), играющих различную роль в норме и при патологии. Изофермент ЦОГ–1 вырабатывается в организме в непрерывном режиме (конституционная форма) и отвечает за физиологические реакции (текучесть крови, тонус сосудов, состояние слизистой оболочки желудочно–кишечного тракта, реабсорбция мочи, развитие плода). Напротив, ЦОГ–2 синтезируется только при воздействии патогенных факторов, приводящих к воспалительной реакции. Согласно современным исследованиям механизма действия НПВП ингибиция ЦОГ–2 рассматривается как один из ведущих механизмов противовоспалительной активности, а ЦОГ–1 – развития побочных эффектов.
В то же время для ЦНС, коркового вещества почек и репродуктивных органов ЦОГ–2 является естественным ферментом, экспрессируемым в непрерывном режиме. Физиологическая роль ЦОГ–2 в ЦНС до конца неясна. Наиболее доказанным является участие ЦОГ–2 в индукции апоптоза нейронов. Предполагается, что ЦОГ–2 нервной системы также принимает участие в проведении болевого стимула. Например, наблюдается экспрессия ЦОГ–2 в спинном мозге после развития периферического воспаления. Супраспинальная антиноцицептивная модуляция НПВП связана с влиянием на таламические центры болевой чувствительности (локальная блокада синтеза ПГ в таламусе). НПВП нарушают только проведение болевых стимулов в афферентных путях, не влияя на психический компонент боли и ее оценку.
Несмотря на то, что НПВП активно используются при лечении болевых синдромов различной локализации, их широкое применение в терапевтической, неврологической, стоматологической и педиатрической практике имеет определенные ограничения, о которых речь пойдет ниже.
1. Выбор самого препарата (действующего вещества) из–за развития нежелательных реакций у пациентов группы риска, связанных в первую очередь с патологией желудочно–кишечного тракта.
Данная проблема стала решаться 50 лет назад в 1957 г., когда Стюарт Адамс вместе с химиком Джоном Николсоном начали исследовать группу фенилпропионовых кислот. В 1962 г. был создан BTS 13621, широко известный в наши дни как ибупрофен. Препарат показал хорошую эффективность, хорошую переносимость и вызывал менее выраженные побочные эффекты со стороны ЖКТ, чем ацетилсалициловая кислота. Последовали многие клинические исследования, которые подтвердили эти свойства ибупрофена. Препарат был зарегистрирован 12 января 1962 г. Британским патентным бюро под названием Бруфен. Он стал использоваться как препарат, назначаемый врачом для лечения ревматоидного артрита. В США с 1974 г. ибупрофен стал применяться под торговым названием Мотрин. В Великобритании с 1983 г. препарат поступил в продажу как лекарственное средство, отпускаемое без рецепта, под названием Нурофен. Знаменательным в истории ибупрофена стал 1985 г., когда компания Boots была удостоена королевской награды в знак признания научно–технических достижений в разработке этого препарата. В настоящее время препарат имеет много названий и применяется как у взрослых, так и у детей для купирования боли и воспаления.
Исследования, подтверждающие профиль эффективности и безопасности ибупрофена, продолжаются и в настоящее время. Так, E.R. Southey и соавт. представили данные систематического обзора и метаанализа клинической безопасности и переносимости ибупрофена в сравнении с парацетамолом при лечении болевого синдрома и лихорадки в педиатрической практике, которые впоследствии были опубликованы в русскоязычном варианте в украинском журнале «Клинические исследования» [Southey E.R., Soares–Weiser K., Kleijnen J., 2009; Southey E.R., Soares–Weiser K., Kleijnen J., 2010]. В этой работе авторы из Великобритании, проанализировавшие данные Medline, EMBASE, Библиотеки Cochrane и других электронных источников литературы, подчеркивают безопасность ибупрофена (переносимость этого НПВП была сопоставима с таковой плацебо). Детскими неврологами неоднократно сообщалось о применении ибупрофена при фебрильных судорогах (ФС), в коррекции гриппоподобного синдрома, ассоциированного с применением препаратов интерферона–бета (ИФН–бета) при лечении рассеянного склероза (РС); в терапии острых приступов мигрени и других видов головной боли (первичной и вторичной), при термопатологических синдромах, сопутствующих различным видам пищевой непереносимости, и т.д. [Шелковский В.И., Студеникин В.М., Маслова О.И., 2005; Студеникин В.М., Шелковский В.И., Балканская С.В., 2007; Студеникин В.М., Турсунхужаева С.Ш., Шелковский В.И., 2010; Студеникин В.М., Степанов А.А., Шелковский В.И., 2003; Высоцкая Л.М., Студеникин В.М., Быкова О.В., 2006; Скобенко Е.В., Студеникин В.М., Высоцкая Л.М., 2007; Студеникин В.М., Пак Л.А., Турсунхужаева С.Ш., 2010; Студеникин В.М., Турсунхужаева С.Ш., Шелковский В.И., 2010].
Локшина Э.Э. и соавт. приходят к выводу, что «благодаря высокой эффективности и безопасности Нурофен для детей (ибупрофен) суппозитории ректальные можно рекомендовать для терапии лихорадки и умеренного болевого синдрома у детей раннего возраста как в условиях стационара и скорой помощи, так и амбулаторно, в домашних условиях» [Локшина Э.Э., Зайцева О.В., Кешишян Е.С. и др., 2011]. В России и за рубежом среди НПВП для педиатрии (лечение боли и лихорадки) ибупрофен заслуженно занимает одно из ведущих мест [Pierce C.A., Voss B., 2010].
В недавней работе Al–Janabi A.A. продемонстрирована также антибактериальная активность ибупрофена в отношении некоторых патогенных микроорганизмов, в частности золотистого стафилококка, что указывает на роль этого НПВП в повышении неспецифической резистентности организма [Al–Janabi A.A., 2010].
Таким образом, по сравнению с другими НПВП ибупрофен имеет следующие преимущества:
• не образует токсические метаболиты;
• имеет относительно большой терапевтический индекс;
• лучше, чем другие НПВП, переносится взрослыми и характеризуется еще лучшей переносимостью у детей;
• его применение не приводит к развитию синдрома Рея;
• оказывает противовоспалительный эффект;
• все чаще применяется у младенцев и даже у недоношенных детей.
2. Вторая проблема связана со способом введения НПВП. В связи с наличием сопутствующей патологии органов ЖКТ, почек, печени применение таблетированного препарата может изменить фармакокинетику и фармакодинамику препарата, а также привести к нежелательным побочным явлениям.
Решение данной проблемы можно рассматривать с двух позиций:
– вариативность (различная дозировка) при пероральном применении форм препарата ибупрофена. Применение низких доз позволяет снизить степень риска возникновения побочных эффектов;
– применение других фармацевтических форм препарата ибупрофена при локализованном болевом синдроме. Это накожное нанесение НПВП в виде мазей и гелей. Данный метод следует применять в тех случаях, когда пораженный участок ткани располагается на небольшой глубине и трансдермальная диффузия обеспечит в этой области достаточную для получения лечебного эффекта концентрацию действующей субстанции. Системный эффект при накожном нанесении ничтожен, что определяется очень небольшим количеством препарата, попадающим в системный кровоток [Altman R., Barthel H., 2011].
В этом отношении весьма показательным является исследование Erdogan F. и сотр. [Baraf H., Gloth F., Barthel H. et al., 2011], в котором показано, что в конце периода лечения у больных отмечалось достоверное изменение болевого, функционального и общего индекса WOMAC. Исследование завершили все больные, переносимость препарата была превосходной (за исключением одного эпизода кожного раздражения), серьезных осложнений не отмечено ни в одном случае.
Локальные формы НПВП очень хорошо переносятся и не вызывают серьезных побочных эффектов, нередко осложняющих применение этого класса анальгетиков. Речь идет о так называемых «класс–специфических» осложнениях НПВП, возникающих со стороны ЖКТ (НПВП–гастропатия, диспепсия, НПВП–энтеропатия) и сердечно–сосудистой системы (дестабилизация артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, кардиоваскулярные катастрофы). Частота этих побочных эффектов, реально угрожающих жизни больных, колеблется в зависимости от наличия соответствующих факторов риска, и может достигать 1 эпизода на 100 больных в год [Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и сотр., 2009; Алексеева Л.И., 2011].
Таким образом, локальные формы, содержащие НПВП, обеспечивают лишь минимальное поступление препарата в системный кровоток, а значит, при их использовании опасность «класс–специфических» осложнений у пациентов группы риска (пожилые люди, пациенты с хронической соматической патологией) весьма невысока.
Это принципиальное преимущество, поскольку локальные формы НПВП могут использоваться даже у больных с серьезными ЖКТ– и кардиоваскулярными факторами риска, когда системное применение этих препаратов становится опасным [Altman R., Barthel H., 2011].
Интересные результаты получены в двойном слепом исследовании с двойным плацебо–контролем при оценке эффективности нового состава 5–процентного геля, содержащего ибупрофен, и таблеток с ибупрофеном в дозе 400 мг (1200 мг ежедневно) у пациентов с острыми повреждениями мягких тканей. Пациенты получали либо гель, содержащий активное вещество, с таблетками–плацебо (n=50), либо таблетки, содержащие активное вещество, с гелем–плацебо (n=50) в течение не менее 7 дней.
Обе схемы лечения проявили одинаковую эффективность [Уайтфилд М., 2002]. Однако гелевая форма лекарственного средства при локализованном болевом процессе предпочтительней, так как имеет следующие преимущества:
• способствует проникновению активного вещества в наиболее глубокие ткани;
• эффект наступает в 2 раза быстрее, чем при использовании других форм (мази, кремы);
• вызывает дополнительный охлаждающий эффект;
• безопасна для кожи;
• удобна в применении, является более гигиеничной.
Таким образом, ибупрофен, проникая через кожные покровы, адсорбируется тканью, где накапливается с максимальной концентрацией, ингибирует ферменты ЦОГ, вызывая при этом обезболивающий и противовоспалительный эффект. В связи с этим основанием для применения ибупрофена в форме геля являются мышечные боли, боли в спине, артриты, повреждения связок, растяжения, спортивные травмы, воспаления, невралгии и артралгии. s

Литература
1. Al–Janabi A.A. In vitro antibacterial activity of ibuprofen and acetaminophen // J. Glob. Infect. Dis. 2010. Vol. 2. P. 105–108.
2. Altman R., Barthel H. Topical therapies for osteoarthritis // Drugs. 2011. Vol. 71 (10). Р. 1259–1279.
3. Altman R., Barthel H. Topical therapies for osteoarthritis // Drugs. 2011. Vol. 71(10). Р. 1259–1279.
4. Baraf H., Gloth F., Barthel H. et al. Safety and efficacy of topical diclofenac sodium gel for knee osteoarthritis in elderly and younger patients: pooled data from three randomized, double–blind, parallel–group, placebo–controlled, multicentre trials // Drugs Aging. 2011. Vol. 28 (1). Р. 27–40.
5. Pierce C. A., Voss B. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: a meta–analysis and qualtitative review // Ann. Pharmacother. 2010. Vol. 44. P. 489–506.
6. Southey E. R., Soares–Weiser K., Kleijnen J. Systematic review and meta–analysis of the clinical safety and tolerability of ibuprofen compared with paracetamol in paediatric pain and fever // Curr. Med. Res. Opin. 2009. Vol. 25. P. 2207–2222.
7. Southey E. R., Soares–Weiser K., Kleijnen J. Систематический обзор и мета–анализ клинической безопасности и переносимости ибупрофена в сравнении с парацетамолом при лечении болевого синдрома и лихорадки в педиатрической практике // Клинические исследования. 2010. № 1 (306).
8. Алексеева Л.И. Место локальной терапии в лечении остеоартроза // Медицинский совет. 2011. № 4. С. 117–120.
9. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и сотр. Применение нестероидных противо–воспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М.:ИМА–ПРЕСС, 2009. 167 с.
10. Скобенко Е.В., Студеникин В.М., Высоцкая Л.М. Термопатологические синдромы у детей: генез нарушений терморегуляции и их классификация // Соцiальна педiатрiя i реабiлiтологiя. 2007. № I (IV). К.: Iнтермед. C. 305–309.
11. Студеникин В. М., Пак Л. А., Турсунхужаева С. Ш. и др. Мигрень и современные подходы к ее лечению // Мед. совет. 2010. № 9–10. С. 80–83.
12. Студеникин В.М., Степанов А.А., Шелковский В.И. и др. Клинические аспекты терморегуляции у детей // Вопр. совр. педиатрии. 2003. Т. 2. № 4. С. 54–60.
13. Студеникин В.М., Турсунхужаева С.Ш., Шелковский В. И. и др. Cовременные представления о температуре тела и термометрии в педиатрии и детской неврологии (ч. 1–3) // Справ. педиатра. 2010. № 7–9. С. 19–35; 40–57; 52–66.
14. Студеникин В.М., Турсунхужаева С.Ш., Шелковский В.И. и др. Фебрильные судороги у детей: теоретические и практические аспекты // Вопр. практ. педиатрии. 2010. Т. 5. № 2. С. 66–74.
15. Студеникин В. М., Шелковский В.И., Балканская С.В. Фебрильные судороги // Практика педиатра. 2007. № 1. С. 8–10.
16. Уайтфилд М. Журнал клинической фармакологии и терапии. 2002. Т. 27. С. 409–422.
17. Шелковский В.И., Студеникин В.М., Маслова О.И. и др. Проблема фебрильных судорог у детей // Вопр. совр. педиатрии. 2005. Т. 4. № 4. С. 50–53.
18. Высоцкая Л.М., Студеникин В.М., Быкова О.В. и др. Гриппопоподобный синдром у детей с рассеянным склерозом, получающих препараты интерферона–бета: термофизиологическая характеристика и коррекция // Вопр. совр. педиатрии. 2006. Т. 5. № 1. С. 122.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak