Назначение хондропротекторов в реальной клинической практике

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №25 от 23.11.2011 стр. 1530
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Пешехонова Л.К., Пешехонов Д.В., Пилипенко В.В. Назначение хондропротекторов в реальной клинической практике // РМЖ. 2011. №25. С. 1530

В настоящее время терапия остеоартроза (ОА) является одной из наиболее актуальных проблем современной ревматологии, т.к. это заболевание имеет значительную распространенность, особенно в старших возрастных группах, где его частота превышает 50% [1,8,18]. По эпидемиологическим данным, в США остеоартроз, диагностированный врачами, имеется у 20 млн. взрослых [5,7,10]. Наиболее значимым в наше время становится гонартроз, встречаемость которого в 2 раза чаще, чем коксартроза. В значительном количестве литературных источников остеоартроз связывается с изнашиванием суставов [8,14], однако деструкция хряща чаще обусловлена профессиональной деятельностью человека, перегрузками суставов, спортивными травмами, нарушением обмена веществ [13,17]. Не менее важным является утрата трудоспособности при этом заболевании (как временной, так и стойкой), которая по количеству дней нетрудоспособности сопоставима с сердечно–сосудистой патологией. Значительный процент инвалидизации при остеоартрозе коленных суставов обусловлен растущей частотой артропластики [5,11]. В целом остеоартрозом называется гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц [3,10,13].

Определяя цель лечения остеоартроза, следует отметить важнейшее значение базисной терапии, способной предупредить прогрессирование болезни, а также устранение болевого синдрома, реактивного синовита, улучшение или восстановление функций пораженных суставов [2,4,19,20]. Для решения этой многоплановой задачи в современной медицине используются медикаментозные и нефармакологические методы, в том числе физиотерапевтические, санаторно–курортные, лечебная физкультура, а также ортопедические и хирургические [10,11,13,16].
Нефармакологические методы обеспечивают дополнительный лечебный эффект, так как включают образовательные программы, позволяющие больному ог­ра­ничивать факторы риска, комплексы физических упражнений, физиотерапевтическое воздействие, уменьшение массы тела, ортопедические поддерживающие средства, в том числе используя стельки, трости, костыли, снижающие нагрузку на суставы при ходьбе [11,17]. Нельзя не оценивать роли специфических упражнений для суставов, способствующих увеличению объема движений и стимулирующих параартикулярные мышцы. Также эффективны плавание и аквааэробика. Составляя комплексную схему воздействия на остеоартроз нефармакологическими и медикаментозными методами, необходимо оценивать ряд эндогенных и экзогенных факторов [1,3,4,18]. К первым относятся возраст, пол, дефекты развития, наследственная предрасположенность, а ко вторым – травмы, профессиональная деятельность, спортивная активность и избыточная масса тела. Поскольку многие факторы риска не являются модифицируемыми, остеоартроз имеет тенденцию к прогрессированию [13,14].
В настоящее время выделяют 2 основные формы остеоартроза: первичный (локализованный или генерализованный) и вторичный (посттравматический, обу­словленный врожденными, метаболическими, эндокринными и рядом других заболеваний) [8,10].
Таким образом, современная терапия остеоартроза представляет собой сложную комплексную задачу, включающую коррекцию нагрузок, использование дополнительной опоры, снижение массы тела, увеличение силы мышц, в целом представляющую собой программу физической реабилитации и медикаментозную терапию, направленную на уменьшение боли и увеличение подвижности суставов [2,13]. Безусловно, методики лечения остеоартроза коленных суставов являются более сложными, что послужило основанием для формулирования международных рекомендаций специальной Комиссией постоянного Комитета Европейской антиревматической лиги (EULAR). В соответствии с этими рекомендациями при лечении ОА коленных суставов необходимо учитывать наличие факторов риска (ожирение, нежелательные механические факторы, повышенная физическая активность), наличие общих факторов риска (возраст, сопутствующие заболевания, прием медикаментозных препаратов различных групп), выраженность болевого синдрома и функциональной недостаточности суставов, наличие признаков воспаления (в том числе синовита), а также локализацию и степень структурных повреждений [11,16].
По данным доказательной медицины и мнению международных экспертов EULAR, комплексная терапия остеоартроза должна включать препараты замедленного действия (глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат, неомыляемые соединения авокадо/сои, диацереин и гиалуроновую кислоту). Сущность этого принципиально нового подхода к лечению остеоартроза обусловлена воздействием этой группы препаратов на метаболические процессы, протекающие в хрящевой ткани и регенерацию репаративных возможностей хондроцитов [4,10,12]. Использование хондроитина, глюкозамина и гиалуронана осуществляется в клинической практике с начала 80–х годов прошлого века. В настоящее время накоплена значительная научная база, представленная десятками контролируемых исследований с высоким уровнем доказательности (1А–1В), по данным Амери­канского колледжа ревматологов ACR, 2005 [11,13,16].
Одним из наиболее распространенных хондропротекторов, широко используемых в реальной клинической практике, является хондроитин сульфат (Структум®), который оказывает существенное влияние на процессы метаболизма различных структур сустава, воздействуя практически на все основные патогенетические механизмы развития остеоартроза [12,19,20]. Его эффективность определяется прежде всего способностью уменьшать гиперэкспрессию провоспалительных медиаторов, вызывающих воспалитель­но–деге­не­ратив­ные процессы в суставах и апоптоз хондроцитов [14,15]. Возможность Cтруктума® влиять на метаболизм хряща была продемонстрирована в годичном плаце­бо–кон­тролируемом исследовании у больных гонартрозом [9,12], при котором отмечалось достоверное снижение маркеров деградации хряща (кератан сульфата) и маркеров деструкции костной ткани (пиридинолина и дезоксипиридинолина). Не менее значим и симп­том–мо­дифицирующий эффект Cтруктума®, зарегистрированный как способность достоверно уменьшать болевой синдром по сравнению с результатами монотерапии НПВП [6,20].
В проведенном нами исследовании у больных гонартрозом изучалась клиническая эффективность и переносимость комплексной терапии препаратом Струк­тум® (как системным хондропротектором) в течение 6 месяцев. В открытое клиническое исследование после предварительно подписанного информированного согласия были включены 100 амбулаторных больных (35 мужчин и 65 женщин), находящихся на диспансерном учете в Дорожной клинической больнице г. Воронежа. Средний возраст наблюдаемых составил 56,1±4,83 в диапазоне от 51–62 лет. Пациенты были разделены на 2 группы. Больные 1 (контрольной) группы (n=50) принимали при болях в коленных суставах НПВП, подобранные индивидуально в среднетерапевтических дозах в соответствии с наличием противопоказаний. Больные 2 группы, помимо НПВП, получали Структум® 500 мг 2 раза в сутки в течение всего полугодового курса лечения.
Остеоартроз диагностировался в соответствии с критериями ACR 1991. В обеих группах наблюдения преобладали 2 немодифицируемых фактора риска – наличие травмы в анамнезе и возрастной фактор, а также избыточная масса тела (рис. 1).
У обследованных больных оценивались боль по ВАШ (100 мм визуально–аналоговой шкалы) в покое и при ходьбе, утренняя скованность в минутах, определялась функциональная недостаточность суставов (по опроснику WOMAC и индексу Лекена), оценивался терапевтический эффект по мнению больного и врача, а также нежелательные явления при проведении терапии. Клинические показатели наблюдались до начала терапии и через 6 месяцев.
В результате проведенного исследования на фоне приема системной хондропротективной терапии Струк­ту­мом® отмечалась достоверная положительная динамика при оценке болей по ВАШ как в покое (рис. 2), так и при ходьбе (рис. 3) по сравнению с контрольной группой.
Таким образом, базисная терапия остеоартроза препаратом Структум® позволяет улучшить функциональное состояние коленных суставов в связи с его эффективным воздействием на предотвращение потери хряща при регулярном 6–месячном приеме.
Показатели динамики длительности утренней скованности у обследованных пациентов в группах наблюдения статистически достоверно не отличались (табл. 1)
Для оценки функциональной активности больных нами изучалась динамика индексов WOMAC и Лекена, которая была положительной у пациентов 1 (контрольной) группы наблюдения, получавших НПВП. В то же время у больных остеоартрозом во 2 группе на фоне базисной терапии Структумом® отмечалась стабилизация состояния и расширение функциональных возможностей коленных суставов, что обеспечивалось выраженным клиническим эффектом комплексной терапии, достоверно оптимизировавшей функциональную активность (рис. 4 и 5).
Одним из важных критериев оценки терапии Струк­ту­мом® является определение процента отказа от приема НПВП, что свидетельствует о достижении клинического улучшения и уменьшении болевого синдрома (табл. 2).
В заключение представляем общую оценку эффективности лечения пациентом и врачом по итогам 6 месяцев терапии, которая отражена в таблице 3.
Оценивая переносимость терапии в группах наблюдения, следует отметить, что она была хорошей и отменялась не более, чем на 5 суток в связи с побочными эффектами НПВП в обеих группах. Прием Структума® не прекратил ни один больной 2 группы наблюдения. У двух больных 1 группы и у одной больной 2 группы отмечались диспепсические явления, которые купировались коррекцией диеты (медикаменты не назначались).
На основании проведенного исследования можно сделать вывод о высокой эффективности препарата Структум® в качестве базисного хондропротективного препарата у больных остеоартрозом, т.к. он уменьшает выраженность болевого синдрома в покое и при ходьбе, расширяет функциональные возможности пациентов (о чем свидетельствует оптимизация функциональных индексов WOMAC и Лекена), способствует полной отмене НПВП у большинства больных. Структум® высокоэффективен не только по оценке врачей, но и пациентов и обладает хорошей переносимостью. Все это позволяет ему вот уже более 30 лет оставаться одним из самых востребованных препаратов в лечении остеоартроза.

Рис. 1. Оценка факторов риска в группах наблюдения
Рис. 2. Динамика болевого синдрома в покое
Таблица 3. Оценка эффективности лечения пациентом и врачом
Таблица 1. Динамика продолжительности утренней скованности (мин)
Таблица 2. Отказ пациентов от приема НПВП
Рис. 3. Динамика болевого синдрома при ходьбе
Рис. 4. Динамика функционального индекса WOMAC
Рис. 5. Динамика функционального индекса Лекена

Литература
1. Алексеева Л.И., Цветкова Е.С. Остеоартроз: из прошлого в будущее // Научно–практическая ревматология. №2. 2009, приложение. С.31–37.
2. Бадокин В.В. Пути оптимизации терапии остеоартроза //РМЖ. Т.14, №25, 2006. С. 58–62.
3. Берглезов М.А., Андреева Т.М. Остеоартроз (этиология, патогенез) // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.– 2006.– №4.– С. .79–86.
4. Везикова Н.Н. Оценка эффективности болезнь–модифицирующих препаратов и локальных методов терапии при остеоартрозе коленных суставов. Автореф. дисс. докт. мед. наук. Ярославль, 2005. 30с.
5. Верткин А.Л., Алексеева Л.И., Наумов А.В. и др. Остеоартроз в практике врача–терапевта // РМЖ. 2008. Т.16. №7. С. 478–480.
6. Горячев Д.В. Место препаратов хондроитин сульфата в арсенале средств для лечения остеартроза // РМЖ. Т.16. №10, 2008. С.3–7.
7. Дроздов В.Н., Ким В.А. Диагностика и лечение остеоартрита.– Методические рекомендации.– М.: МИК, 2010.– 23с.
8. Казимирко В.К., Первичный (возрастзависимый, инволюционный) остеоартроз /В.К. Казимирко, В.Н. Коваленко, В.И.Мальцев.– К.: МОРИОН 2006.– 176с.
9. Каратеев А.Е. Лечение остеоартроза с точки зрения безопасности фармакотерапии //Современная ревматология.– №1, 2009.– С. 1–8.
10. Клиническая ревматология. СПб., 2005. С.386–388.
11. Клинические рекомендации. Остеоартрит. Диагностика и ведение больных остеоартритом коленных и тазобедренных суставов/ Под ред. О.М. Лесняк.– М.: ГЭОТАР–Медиа, 2006.– 176с.
12. Насонова В.А., Алексеева Л.И. Архангельская Г.С. и др. Итоги многоцентрового клинического исследования препарата Структум в России. Новые возможности в лечении остеоартроза и остеохондроза. М., 2006. С. 5–7.
13. Национальное руководство. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой.– М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008.– С. 573–588.
14. Павлова В.Н., Капьева Т.Н., Слуцкий Л.И., Павлов Г.Г. Хрящ. М., Медицина, 1998, 320с.
15. Проценко Г.А. Хондропротекторы в комплексном лечении деформирующего артроза. Тезисы III съезда ревматологов. Научно–практическая ревматология, 2001. №3. С.98.
16. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. М., 2003. Т.3. С. 143–149.
17. Руководство для врачей. Школа здоровья. Остеоартрит / Под ред. О.М. Лесняк.– М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008.– С.81–89.
18. Цурко В.В. Остеоартроз: гериатрическая проблема // РМЖ. Т.13. №24. 2005. С. 1627–1631.
19. Чичасова Н.В. Место медленнодействующих препаратов в рациональной терапии деформирующего остеоартроза // Consislium medicum. 2005. Т.7. №8. С. 634–638.
20. Чичасова Н.В. Хондроитин сульфат (Структум) в лечении остеоартроза: патогенетическое действие и клиническая эффективность // РМЖ. Т.17. №3. 2009. С. 3–7.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak