Новое направление локального лечения остеоартроза коленных суставов

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №28 от 09.12.2014 стр. 2040
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Цветкова Е.С., Денисов Л.Н. Новое направление локального лечения остеоартроза коленных суставов // РМЖ. 2014. №28. С. 2040

Болезни костно-мышечной системы широко распространены среди населения стран всего мира. Остеоартроз (ОА) занимает лидирующее место среди всех заболеваний данной группы как наиболее частая причина временной нетрудоспособности и инвалидности.


Распространенность ОА зависит от локализации, возраста, пола, этнических особенностей. В среднем ОА страдает почти 10% всего населения и почти половина всех пациентов в мире старше 50 лет [1, 2]. По данным Минздравсоцразвития РФ, с 2000 по 2009 г. число больных ОА увеличилось более чем в 2 раза, и его распространенность (на 100 тыс. населения) возросла за 10 лет на 51,1%. Увеличение числа больных ОА может быть объяснено не только улучшением диагностики, но и увеличением продолжительности жизни и накоплением факторов риска ОА, в т. ч. избыточным весом.

ОА рассматривается как «гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходами, при которых в патологический процесс вовлекаются хрящ, субхондральная кость, связки, капсула, синовиальная оболочка и околосуставные мышцы» [3].
Основной клинический симптом ОА – боль в суставах различной интенсивности и продолжительности: у 25% больных старше 50 лет боль столь сильна, что не только ограничивает функциональную активность, но и приводит к полной потере трудоспособности [4, 5]. Боль в суставах обусловливает обращение пациента к врачу, поддается количественной оценке, является адекватным показателем эффективности лечения и причиной увеличения затрат на терапию при ОА [6].

У пожилых пациентов продолжительность жизни зависит в большей степени от интенсивности боли, чем от сопутствующих заболеваний [5]. К факторам, повышающим риск гибели пациентов с хронической болью, относятся хроническая стимуляция симпатоадреналовой системы, приводящая к повышению АД, увеличению частоты сердечных сокращений и склонности к тромбообразованию, ограничение двигательной активности, депрессия, нарушение сна, прием или наружное применение анальгетиков (в т. ч. нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)), способных вызывать потенциально жизнеугрожающие осложнения [7].
Таким образом, эффективная симптоматическая терапия не только уменьшает выраженность боли и улучшает качество жизни больных ОА, но и способствует увеличению продолжительности жизни пациентов.

Основные цели терапии ОА коленных суставов (КС) – минимизация боли и улучшение качества жизни пациентов. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в последние годы в лечении ОА КС, проблема безопасности применяемых лекарственных средств, особенно у больных пожилого возраста, выходит на первый план.
Наряду с системной фармакотерапией в ревматологии широко используются средства локального воздействия на болевые зоны, а появление новых методов местной аналгезии вызывает закономерный интерес.

Последние рекомендации OARSI (Osteoarthritis Research Society International) и общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» по терапии ОА КС регламентируют применение различных групп лекарственных средств, в т. ч. локальных НПВП [8, 9]. Локальные НПВП широко применяются при ОА, однако риск развития системных (желудочно-кишечных и кардиоваскулярных) нежелательных явлений (НЯ) достаточно высок [10–12]. При назначении локальных форм НПВП (гели, мази, пластыри) необходимо использовать препараты с наименьшим риском развития побочных реакций, главным образом кардиоваскулярных осложнений, проводить постоянный клинический и лабораторный мониторинг. В связи с этим поиск средств для локальной аналгезии продолжается, поскольку оптимальный лекарственный препарат (или метод) не должен представлять прямой или непрямой опасности для пациента и требовать постоянного медицинского наблюдения [11].

Относительно недавно в практике врача-ревматолога начала успешно применяться так называемая трансдермальная терапевтическая система с 5% лидокаином как средство периферической аналгезии при болях в нижней части спины, ОА и других состояниях. Метод относительно безопасен, местные НЯ отмечены в 5–15% случаев [12].
Особый интерес вызывают лечебные пластыри, созданные на основе нанотехнологий, в частности Нанопласт форте, содержащий магнитный слой из редкоземельных металлов и нанопорошок (продуцитор длинноволнового инфракрасного излучения) и обладающий анальгетическим и миорелаксирующим действием.
К моменту начала нашего исследования работ, посвященных изучению сравнительной эффективности пластыря Нанопласт форте и плацебо, не проводилось.
В связи с изложенным цель работы заключалась в оценке эффективности, системной и локальной переносимости пластыря Нанопласт форте в сопоставлении с пластырем-плацебо у больных ОА КС.

Материалы и методы исследования
В двойное слепое 2-недельное проспективное сравнительное рандомизированное многоцентровое плацебо-контролируемое исследование были включены 120 пациентов с ОА КС I–III рентгенологическими стадиями по Kellgren и Lawrence. Критериями включения в исследование являлись: подписанное пациентом информированное согласие, одобренное этическим комитетом, интенсивность боли в анализируемом («целевом») суставе ≥40 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), отсутствие клинически значимых нарушений функции печени и почек, прием НПВП в стабильной дозе не менее 4 нед. до исследования, адекватная стабильная терапия сопутствующих заболеваний. В исследование не включали пациентов с вторичным ОА; иными ревматическими заболеваниями (ревматоидным артритом, болезнью Бехчета и др.); синовитом КС, требующим введения кортикостероидов; тяжелыми сопутствующими заболеваниями; поражением кожных покровов в области КС.

Первичным критерием эффективности являлось уменьшение боли в «целевом» КС (индекс WOMAC, раздел А) на ≥50% от исходного уровня. Кроме того, в процессе исследования проводились в динамике оценка разделов В и С индекса WOMAC; общая оценка эффекта лечения раздельно больным и врачом в мм по ВАШ, ежедневная оценка больным интенсивности боли в мм по ВАШ. Суммарная эффективность пластыря Нанопласт форте проводилась на 14-й день раздельно врачом и больным по следующим градациям: 1 – значительное улучшение, 2 – улучшение, 3 – отсутствие эффекта; 4 – ухудшение. Потребность в приеме НПВП оценивалась на протяжении исследования: рассчитывалась суточная доза, уменьшение дозы или полная отмена НПВП в связи с уменьшением интенсивности болевого синдрома.
Переносимость пластыря Нанопласт форте и пластыря-плацебо оценивалась по частоте и выраженности (в баллах от 1 до 3) локальных и/или системных НЯ. Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием прикладных программ Statistica.

Результаты и их обсуждение
В исследование в соответствии с кодом рандомизации включено 120 пациентов с ОА КС, по 60 больных в обеих группах. По возрасту, продолжительности ОА, длительности обострения, индексу массы тела (ИМТ), интенсивности боли в КС, другим клиническим параметрам и общей активности болезни обе группы были полностью сопоставимы (табл. 1).
В анализируемых группах преобладали женщины (97 больных) с II–III стадиями ОА КС (93,3%); продолжительностью ОА 7,7 года и длительностью обострения 8,9 нед. Среднее значение ИМТ составило 29,5 кг/м2. У 55 (73%) больных был диагностирован 2-сторонний ОА КС. Среди сопутствующих болезней наиболее часто (57,5%) отмечалась артериальная гипертензия.

Частота достижения 50% уменьшения боли (подшкала А индекса WOMAC) была достоверно выше в группе активного Нанопласт форте, чем в группе плацебо (38,2 и 16,7% соответственно, р=0,013; точный критерий Фишера). Интенсивность боли при ходьбе уменьшилась только при использовании активного Нанопласт форте (р=0,05; 2-факторный анализ ANOVA), причем достоверное уменьшение боли было отмечено уже на 4-й день применения пластыря Нанопласт форте (рис. 1).

Суммарный показатель боли по индексу WOMAC в основной группе также уменьшился достоверно: с 235,1 до 149,4 мм, что свидетельствует о выраженном анальгетическом эффекте пластыря Нанопласт форте (рис. 2). На фоне лечения в основной группе достоверно уменьшилась утренняя скованность (рис. 3) и увеличилась функциональная активность (рис. 4). Общее состояние больных по субъективной оценке (р=0,05) и по мнению врача (р=0,01) улучшилось статистически значимо. Отмена и уменьшение дозы НПВП происходили достоверно (р=0,007; точный критерий Фишера) чаще в группе больных, применявших активный Нанопласт форте, чем в группе плацебо: у 23 и 7 пациентов соответственно, т. е. почти у половины больных.

При общей оценке эффективности пластыря Нанопласт форте в основной группе у 82% пациентов отмечалось значительное улучшение. На фоне применения плацебо в 52% случаев эффекта от лечения не было, 5% больных оценили свое состояние как ухудшение.
В группе активного лечения все пациенты полностью завершили исследование. НЯ, связанных с применением пластыря Нанопласт форте, не выявлено. У 1 пациента зарегистрировано обострение хронического гастрита, что исследователи не связали с использованием пластыря Нанопласт форте. В группе плацебо отмечались ОРВИ (1), гипертонический криз (1), не связанные с применением плацебо-пластыря. Зарегистрированы 2 локальных НЯ: кожный зуд слабой выраженности и аллергический дерматит. В связи с последним пластырь-плацебо был отменен на 4-й день.

Отличительной характеристикой пластыря Нанопласт форте является отсутствие в его составе лекарственных компонентов, таких как анестетики или НПВП, потенциально способных вызвать системные нежелательные реакции.
Полученные результаты исследования эффективности пластыря Нанопласт форте свидетельствуют о его высоком анальгетическом действии и отсутствии побочных реакций при использовании.

Заключение
Высокая анальгетическая активность пластыря Нанопласт форте способствует улучшению функциональной активности пациентов с ОА КС. Преимуществами указанного пластыря являются его отличная переносимость и возможность уменьшения дозы или отмены НПВП на фоне его применения. Нанопласт форте может быть рекомендован как безопасный метод локальной терапии при ОА КС, в т. ч. для пациентов, имеющих факторы риска сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных НЯ или противопоказания к применению НПВП.




Литература
1. Brand K.D., Doherty M., Lohmander L.S. Osteoarthritis. Oxford Univ. Press; 1998.
2. Reginster J.Y. The prevalence and burder of arthritis // Rheumatology. 2002. Vol. 41. Р. 3–6.
3. Lawrence R.S., Helmick C.G., Arnett F.C., et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the US // Arthr. Rheum. 1998. Vol. 41. Р. 778–799.
4. Фоломеева О.М., Лебедева Л.С., Ушакова М.А. Инвалидность, обусловленная ревматическими заболеваниями, среди жителей Российской Федерации // Научно-практич. ревматол. 2001. № 1. С. 15–21.
5. Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М. Ревматические заболевания и инвалидность взрослого населения Российской Федерации // Научно-практич. ревматол. 2007. № 4. С. 4–10.
6. Gore M., Sadosky A., Tai K.-S. et al. Clinical comorbidities, painrelated pharmacotherapy and direct medical costs of pts with OA in clinical practice // OA&Cartil. Oct. 2010. Vol. 18. Suppl 2. Р. 126. Abst#281.
7. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Симптоматическая терапия при РЗ. Программа непрерывного последипломного профессионального медицинского образования по специальности «ревматология». М., 2012. С. 53.
8. Zhang W., Nuki G., Moskowitz R.W. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009 // Osteoarth. Cartil. 2010. Vol. 18. Р. 476–499.
9. Ревматология. Клинические рекомендации. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010. 752 с.
10. Lin J., Zhang W., Jones A., Doherty m. Efficacy of topical NON-Steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta- analysis of randomized controlled trials // BMJ. 2004. Vol. 329. Р. 324–326.
11. Evans J.M., MacDonald T.M. Tolerability of topical NSAIDs in the elderly: do they really convey a safety advantage? // Drugs Aging. 1996. Vol. 9. Р. 101–108.
12. Ананьева Л.П., Панасюк Е.Ю., Денисов Л.Н., Кузин А.В. Боли в нижней части спины в практике ревматолога, локальная терапия Версатисом // Справочник поликлинического врача. 2007. № 9. С. 43–46.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak