Новые возможности в лечении остеоартроза

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №3 от 07.02.2012 стр. 129
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Ребров А.П., Романова И.А. Новые возможности в лечении остеоартроза // РМЖ. 2012. №3. С. 129

Самым распространенным из ревматических заболеваний является остеоартроз (ОА): частота его в общей популяции составляет 13,3% [1]. В последние годы все больше внимания уделяется сочетанию ревматических заболеваний и сердечно–сосудистой патологии. Коронарный атеросклероз и связанные с ним осложнения в значительной степени определяют клиническое течение и исходы целого ряда ревматических заболеваний. Согласно данным эпидемиологических исследований поражение сердечно–сосудистой системы оказывает наиболее существенное влияние на уровень смертности у пациентов с остеоартрозом [2].

По данным различных исследований, частота встречаемости артериальной гипертензии (АГ) у больных остеоартрозом составляет 50–80% [2–4]. По данным одних исследований, факторы риска развития сердечно–сосудистых заболеваний встречаются у больных ОА чаще, чем у лиц без клинически выраженного ОА [5], в других исследованиях факторы риска сердечно–сосудистых заболеваний у пациентов с ОА выявлялись с такой же частотой, как и у больных АГ без клинически выраженного ОА [2]. Большая распространенность АГ среди пациентов с заболеваниями суставов обусловлена различными причинами, связанными как с развитием воспалительного процесса, так и с приемом лекарств, в том числе с частым приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), способных приводить к дестабилизациии АГ, прогрессированию сердечной недостаточности (СН) и повышению риска развития кардиоваскулярных катастроф [7–12].
В последние годы большое внимание уделяется анализу изменений функционального состояния эндотелия при различных патологических процессах. В литературе представлены исследования, посвященные влиянию НПВП на функцию эндотелия [13–15], однако недостаточно исследований, посвященных изучению изменений состояния эндотелия, сосудистой стенки на фоне приема медленнодействующих симптоматических препаратов.
Целью нашего исследования явилось изучение клинической эффективности и безопасности терафлекса у пациентов с остеоартрозом и особенности изменений жесткости магистральных артерий на фоне терапии медленнодействующим симптоматическим препаратом.
Материалы и методы
В исследование включены 84 пациента (6 мужчин, 78 женщин в возрасте от 42 до 70 лет), страдающих остеоартрозом коленных суставов. У 48 (57%) больных была диагностирована I стадия, у 36 (43%) – II стадия заболевания. Средняя продолжительность заболевания составила 6,2±0,98 года (от 1 года до 20 лет). Ухудшение состояния в виде нарастания болевого синдрома, уменьшение подвижности суставов наблюдалось у 61 (73%) пациента на протяжении от 1 до 3 недель, у 23 (27%) больных – в течение 1 месяца.
До включения в исследование 48 (57%) пациентов в течение 2 месяцев постоянно принимали различные НПВП: 15 (31%) больных – диклофенак натрия в дозе 100 мг/сут., 12 (25%) – ибупрофен 800 мг/сут., 11 (23%) – нимесулид 200 мг/сут., 10 (21%) – мелоксикам 15 мг/сут. Эпизодически принимали НПВП 36 (43%) пациентов.
У 44 (52%) обследованных пациентов была выявлена артериальная гипертензия: у 26 (59%) – I степени, у 18 (41%) – II степени. Пять пациентов страдали хроническим гастритом вне обострения, двое – хроническим холециститом, у 7 больных был выявлен хронический пиелонефрит вне обострения, у 5 пациенток ранее была диагностирована миома матки.
Критериями включения в исследование были: диагноз гонартроза (рентгенологически I–II стадия), наличие болевого синдрома не менее 40 мм по визуальной аналоговой шкале, возраст пациентов от 40 до 70 лет. Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании. В исследование не включались пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, СН, цереброваскулярные заболевания, сахарный диабет), а также пациенты, имеющие нарушение функции печени и почек. Пациенты с ОА были рандомизированы в две группы: больные основной группы получали терафлекс, пациенты группы сравнения – только анальгетик (парацетамол). Больные ОА при наличии АГ были рандомизированы в две группы: пациенты основной группы получали гипотензивную терапию, терафлекс и парацетамол, а больные группы сравнения – гипотензивную терапию и анальгетик. В качестве гипотензивной терапии пациенты получали ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, индапамид.
Длительность терапии составила 3 месяца. Терафлекс назначался в течение первого месяца по одной капсуле 3 раза в сутки, затем по одной капсуле 2 раза в сутки. Повторное обследование проводилось через месяц, заключительный визит – через 3 месяца. Об эффективности терафлекса судили по общепринятым критериям оценки эффективности препаратов для лечения остеоартроза: по изменению индексов WOMAC, Лекена, потребности в анальгетике (парацетамол), оценке эффективности лечения врачом и больным. Все пациенты в течение всего периода наблюдения вели дневники, где ежедневно указывали дозу парацетамола и цифры артериального давления (АД). Больные были сопоставимы по возрасту, полу, основным клиническим проявлениям (табл. 1). Исследование жесткости магистральных артерий проводилось с использованием артериографа TensioClinic (TensioMed, Венгрия). Параметры жесткости артерий были изучены у 30 практически здоровых добровольцев. Статистическая обработка осуществлялась с использованием программ Microsoft Office Excel 2003 (Microsoft Corp., США) и Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США).
Результаты и обсуждение
На фоне терапии терафлексом выявлена отчетливая положительная динамика: через месяц от начала терапии было отмечено статистически значимое уменьшение боли по WOMAC у пациентов с ОА как по сравнению с исходными показателями, так и с показателями пациентов группы сравнения (табл. 2 и 3). Достоверные различия сохранялись и на фоне продолжающегося лечения. На фоне терапии терафлексом через 1 месяц лечения наблюдалось уменьшение скованности по WOMAC (табл. 2 и 3), причем уже через 3 месяца терапии отмечены существенные различия по выраженности скованности между пациентами основной группы и пациентами группы сравнения. Улучшение функционального состояния по WOMAC наблюдалось у пациентов как в основной группе, так и в группе сравнения, начиная с первого месяца лечения, однако значимое улучшение функционального состояния по индексу WOMAC было достигнуто к 3–му месяцу лечения. Достоверные отличия по суммарному индексу WOMAC (табл. 2 и 3) были достигнуты также к 3–му месяцу терапии.
Среди пациентов, получавших терафлекс, отмечено уменьшение числа больных, нуждающихся в дополнительном приеме парацетамола. Это позволило с 4–й недели проводить монотерапию терафлексом у 60% больных ОА без АГ и у 58% пациентов ОА при наличии АГ. При этом у 40% больных ОА и у 42% пациентов ОА в сочетании с АГ отмечено достоверное уменьшение потребляемой дозы парацетамола (p<0,01) (табл. 4), что является чрезвычайно важным моментом как с точки зрения безопасности лечения больных с остеоартрозом, так и с точки зрения безопасности лечения больных с коморбидными состояниями. Положительный (хороший и умеренный) эффект терапии по оценке врача отмечен у 90% пролеченных больных, по мнению пациентов положительные результаты лечения достигнуты в 80% случаев.
Данные изучения жесткости артерий у обследованных пациентов представлены в таблице 5. У больных ОА установлено значимое повышение брахиального (БИА) и аортального индекса аугментации (АИА) в сравнении со здоровыми лицами (p<0,05), а у больных ОА в сочетании с АГ выявлено и повышение скорости пульсовой волны. У этой категории пациентов установлено повышение скорости пульсовой волны (СПВ) как в сравнении со здоровыми лицами (p<0,05), так и с пациентами ОА без АГ (p<0,05). Повышение жесткости сосудистой стенки, увеличение скорости пульсовой волны является фактором риска развития атеросклероза, неблагоприятных сердечно–сосудистых событий. Учитывая возраст пациентов с симптоматикой остеоартроза, наличие у них коморбидных состояний, становится понятной необходимость поиска терапии, эффективной не только в отношении основного заболевания (в данном случае остеоартроза), но и безопасной в отношении коморбидных заболеваний.
При оценке показателей жесткости артерии у пациентов ОА без АГ (табл. 6) через 3 месяца различной терапии выявлено статистически значимое снижение брахиального и аортального индекса аугментации. При этом у пациентов ОА на фоне терапии терафлексом по сравнению с пациентами, находящимися на терапии только анальгетиками, снижение брахиального индекса аугментации было существеннее.
При анализе показателей жесткости артерии у пациентов ОА при наличии АГ на фоне комбинированной антигипертензивной терапии отмечено статистически значимое снижение брахиального и аортального индекса аугментации. Результаты представлены в таблице 7. У больных ОА в сочетании с АГ на фоне комбинированной терапии, включавшей терафлекс, установлено более выраженное снижение брахиального и аортального индексов аугментации, чем у пациентов без лечения терафлексом. Важным аспектом является и тот факт, что у больных, получающих терафлекс, нормальные значения брахиального индекса аугментации регистрировались достоверно чаще по сравнению с пациентами, принимающими по поводу болевого синдрома только анальгетики (x2=4,03, p<0,05). Установлено, что скорость пульсовой волны и у пациентов, получающих терафлекс, и у больных, принимающих только парацетамол, на фоне антигипертензивной терапии снижается (p<0,05). Однако у больных остеоартрозом в сочетании с артериальной гипертензией, получающих терапию антигипертензивными препаратами и терафлексом, установлено более выраженное снижение индекса аугментации и скорости пульсовой волны, что свидетельствует о благоприятном действии препарата.
Проведенное исследование показало терапевтическую эффективность терафлекса в лечении гонартроза и хорошую переносимость препарата. Терафлекс оказывает выраженный симптомо–модифицирующий эффект, проявляющийся значительным уменьшением болевого синдрома, увеличением функциональной активности пораженных суставов, значительным снижением дозы анальгетика как у больных без коморбидных состояний, так и у больных при сочетании остеоартроза и артериальной гипертензии. На фоне терапии терафлексом отмечено снижение брахиального и аортального индексов аугментации, уменьшение жесткости артерий, выражающееся в снижении скорости пульсовой волны. Таким образом, полученные предварительные данные позволяют рассчитывать на возможность коррекции эндотелиальной дисфункции на фоне лечения терафлексом при более продолжительном приеме препарата. У пациентов с остеоартрозом в сочетании с артериальной гипертонией на фоне терапии терафлексом уменьшаются болевой синдром, потребность в приеме НПВП, что также очень важно для уменьшения риска негативных влияний на сердечно–сосудистую систему.

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных ОА (M±m)

Таблица 2. Динамика болевого синдрома (по WOMAC) на фоне различной терапии у больных ОА (M±m)
Таблица 3. Динамика болевого синдрома (по WOMAC) на фоне различной терапии у больных ОА при наличии АГ (M±m)
Таблица 4. Потребность в парацетамоле у больных ОА на фоне различной терапии (M±m)
Таблица 5. Показатели жесткости артерии у больных ОА при наличии АГ (медиана и интерквартильный размах)
Таблица 6. Показатели жесткости артерии у больных ОА (медиана и интерквартильный размах)
Таблица 7. Показатели жесткости артерии у больных ОА при наличии АГ на фоне антигипертензивной терапии (медиана и интерквартильный размах)

Литература
1. Фоломеева О.М., Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США // Научно–практическая ревматология. 2008. № 4. C. 4–13.
2. Мазуров В.И., Столов С.В., Якушева В.А. и др. Кардиоваскулярные проблемы в ревматологии // Научно–практическая ревматология. 2006. № 4. С. 28–34.
3. Верткин А.Л. Деформирующий остеоартроз: стратегия ведения пациентов при соматической патологии /А.Л. Верткин, А.В. Наумов // Русский медицинский журнал. 2007. Т. 15. № 4. С. 319–325.
4. Wang P., Avorn J., Brookhart M. et al. Effects of Noncardiovascular Comorbidities on Antihypertensive Use in Elderly Hypertensives // Hypertension. 2005. Vol. 46. P. 273.
5. Изможерова Н.В., Попов А.А. Оценка факторов атеросклероза у женщин с ишемической болезнью сердца, развившейся до шестидесяти пяти лет // Российский кардиологический журнал. 2008. № 1. С. 61–64.
7. Драпкина О.М., Гацолаева Д.С. Особенности антигипертензивной терапии у пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты // Справочник поликлинического врача. 2006. № 8. С. 18–21.
8. Зырянов С.К., Нельга О.Н., Белоусов Ю.В. Терапия боли: как снизить риск развития неблагоприятных побочных реакций // Consilium Medicum. 2007. № 9 (2). С. 65– 67.
9. Насонов Е. Л. Нестероидные противовоспалительные препараты в ревматологии // Лечащий врач. 2006. № 2. С. 34–39.
10. Осипова Н.А., Петрова В.В., Лукьянов М.В. Российский опыт применения комбинированного анальгетика Залдиара при боли в суставах // Русский медицинский журнал. 2006. Т. 14. № 25. С. 1815–1820.
11. Hochman J. What Price Pain Relief // Circulation. 2006. Vol. 113. P. 2868– 2870.
12. Schaeverbeke T., Heloire F., Deray G. How to watch over a patient treated with a NSAID in relation to the cardiovascular and renal risk? // Presse Med. 2006. Vol. 35 (99). P. 41–46.
13. Verma S., Rai SR., Shewchuk L. et al. Cyclooxygenase–2 blocade does not impare endothelial vasodilatator function in healthy volunteers: randomized evaluation of rofecoxib versus naproxen on endothelium–dependent vasodilatation // Circulation. 2001. Vol. 104. P. 2879–2882.
14. Bogaty P., Brophy J.M., Noel M. et al. Impact of prolonged cycloxygenase–2 inhibition on inflammatory markers and endothelial function in patients with ischemic heart disease and raised C–reactive protein. A randomized placebo controlled study // Circulation. 2004. Vol. 110. P. 934–939.
15. Chenevard R., Hurlimann D., Bechir M. et al. Selective COX–2 inhibition improves endothelial function in coronary artery disease // Circulation. 2003. Vol. 107. P. 405–409.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak