Оценка эффективности лечения хондроитин сульфатом (Артрадолом) спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №32 от 12.12.2013 стр. 1672
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Капустина Н.В. Оценка эффективности лечения хондроитин сульфатом (Артрадолом) спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов // РМЖ. 2013. №32. С. 1672

Введение Лечение посттравматических дегенеративно-дистрофических заболеваний коленных суставов у спортсменов является актуальной проблемой спортивной медицины. Посттравматический гонартроз – одно из наиболее частых и тяжелых осложнений травм коленных суставов. Осложнения в виде посттравматического гон­артроза встречаются в 35,5–69,75% случаев и развиваются в среднем через 3–5 лет после травмы [3, 24]. Основа развития посттравматического гонартроза – повреждение суставного гиалинового хряща [7, 12, 19, 20]. Одним из факторов, способствующих началу развития патологического процесса в нем, является чрезмерная, значительно превосходящая физиологическую, механическая нагрузка на суставной хрящ [21]. В результате воздействия травмирующего фактора происходит истончение, разволокнение суставного хряща, развивается посттравматическая хондропатия.

Лечение посттравматических дегенеративно-дистрофических заболеваний коленных суставов у спортсменов является актуальной проблемой спортивной медицины. Посттравматический гонартроз – одно из наиболее частых и тяжелых осложнений травм коленных суставов. Осложнения в виде посттравматического гон­артроза встречаются в 35,5–69,75% случаев и развиваются в среднем через 3–5 лет после травмы [3, 24]. Основа развития посттравматического гонартроза – повреждение суставного гиалинового хряща [7, 12, 19, 20]. Одним из факторов, способствующих началу развития патологического процесса в нем, является чрезмерная, значительно превосходящая физиологическую, механическая нагрузка на суставной хрящ [21]. В результате воздействия травмирующего фактора происходит истончение, разволокнение суставного хряща, развивается посттравматическая хондропатия.
Другим фактором риска развития гонартроза является слабость периартикулярных мышц [7]. В последние годы растет число работ, подтверждающих, что снижение силы и нарушение проприорецепции четырехглавой мышцы бедра, выполняющей главную стабилизирующую функцию коленного сустава, способствуют развитию остеоартроза коленных суставов [13, 16, 18]. Исследования показали, что среди женщин без рентгенологических признаков гонартроза в начале наблюдения и с рентгенологически диагностированным остеоартрозом через 30 мес. исходная сила разгибателя колена была значительно меньше (р<0,04), чем у тех женщин, у которых не развился остеоартроз. Было определено, что повышение силы разгибателя колена на каждые 10 фунтов/фут2 ассоциировано со снижением вероятности развития остеоартроза коленного сустава на 20%, манифестного остеоартроза – на 29% [23]. Относительно небольшое увеличение силы разгибателя колена (приблизительно на 20% от среднего для мужчин и на 25% от среднего для женщин) ассоциировано со снижением риска развития гонартроза на 20 и 30% соответственно. Таким образом, состояние параартикулярных мышц имеет огромное значение для функционирования коленного сустава [1].
Восстановительное лечение спортсменов с посттравматической хондропатией должно быть комплексным и включать медикаментозные средства и немедикаментозные методы (лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтическое лечение). Необходимые условия успешной терапии повреждений суставного хряща, а также профилактики развития посттравматического гонартроза – как можно более раннее начало и адекватное лечение [7, 15].
Одним из направлений медикаментозной терапии дегенеративных заболеваний коленного сустава является применение хондропротекторов. Хондропротекторы – это группа препаратов, обладающих симптом-модифицирующим и, предположительно, структурно-модифицирующим действием. Типичным представителем этой группы препаратов является хондроитина сульфат. Он входит в состав суставного хряща, выполняя важнейшие обменные и биомеханические функции. Являясь естественным компонентом элементов хряща, играет биологически активную роль во многих процессах метаболизма различных структур сустава [14]. По химическому строению молекула ХС является сульфатированным глюкозаминогликаном, состоящим из длинных неразветвленных цепей с повторяющимися остатками N-ацетилгалактозамина и глюкуроновой кислоты. Подобное строение молекулы хондроитин сульфата обусловливает ее полианионные свойства и участие в процессах транспорта воды, аминокислот и липидов в аваскулярных участках хряща.
На начальном этапе исследования у хондроитин сульфата были выявлены анаболические свойства, он долгое время рассматривался как своего рода строительный материал, способствующий регенерации очага повреждения суставного хряща. Однако в последующих исследованиях было выявлено, что механизм действия хондроитин сульфата не только обусловлен способностью к повышению синтеза коллагена 2, протеогликанов и гиалуроновой кислоты, но и оказывает влияние на самые разные звенья патогенеза остеоартроза. В ряде исследований был выявлен противовоспалительный эффект: отмечалось снижение инфильтрации воспалительными клетками синовиальной мембраны и степени ее пролиферации. Также хондроитин сульфат способен подавлять активность матриксных металлопротеиназ, принимающих участие в воспалительных реакциях, деградации костной и хрящевой ткани; обладает и антиоксидантными свойствами, подавляя реакцию окисления протеинов, перекисного окисления липидов и образование свободных радикалов. До настоящего времени изучены не все механизмы действия хондропротекторов, но положительное влияние этих препаратов на хрящевую ткань демонстрируют многочисленные клинические испытания [22, 25].
Необходимо отметить, что эффективность хондроитин сульфата возрастает при использовании довольно длительных курсов лечения (4–6 нед., не менее 2 р./год), а в большей мере положительный результат наблюдается при применении на ранних стадиях развития дегенеративно-дистрофических процессов в суставе. Особого внимания заслуживает инъекционная форма хондроитин сульфата – Артрадол. Артрадол представляет собой лиофилизированный порошок для внутримышечных инъекций, его преимуществами являются большая биодоступность и хорошая переносимость.
Метод восстановительного лечения спортсменов с хондропатией коленных суставов с применением хондропротекторов (хондроитин сульфата) представляет особый интерес для спортивной медицины. Так как результаты, полученные при проведении лабораторных и клинических исследований, свидетельствуют о возможном структурно-модифицирующем эффекте хондроитин сульфата, его применение в восстановительном лечении спортсменов с данной патологией требует дальнейших исследований.
Цель исследования: оценить в сравнительном аспекте эффективность лечения хондроитин сульфатом (Артрадолом) спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов.
Материалы и методы исследования
В исследовании приняли участие 60 спортсменов, занимающихся игровыми видами спорта (футбол, гандбол, волейбол) и имеющих различную спортивную квалификацию (от 1 взр. до МСМК), с посттравматической хондропатией коленных суставов. Средний возраст спортсменов составил 25,8±7,2 года, стаж занятий спортом – 12±4 года.
Комплексное обследование спортсменов включало: опрос с заполнением анкеты KOOS, клинический осмотр, ультразвуковое исследование (УЗИ) коленных суставов, изокинетическое двустороннее тестирование мышц сгибателей-разгибателей коленного сустава.
Всех спортсменов мы разделили на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту и степени структурных изменений в травмированных коленных суставах. Основная группа (n=30) прошла курс лечения препаратом Артрадол (внутримышечно 30 инъекций через день, по схеме согласно инструкции), группа сравнения (n=30) – курс физиотерапевтического лечения переменным магнитным полем на область травмированного коленного сустава.
Для изучения субъективной оценки функционального состояния поврежденного коленного сустава использовали шкалу оценки исходов повреждений и заболеваний коленного сустава – KOOS (Knee injury and osteoarthritis outcome score), разработанную E. Roos (Department of Ortopedics, Lund University Hospital, Sweden) для оценки функции коленного сустава в повседневной и активной спортивной жизни [7, 8]. Шкала KOOS сочетает в себе черты шкал WOMAC, SF-36 и позволяет оценить степень болевого синдрома, нарушения функции пораженного сустава и влияние заболевания на качество жизни пациента. Отличительной особенностью шкалы KOOS является возможность самооценки влияния заболевания на спортивную деятельность, что позволяет применять ее в практике спортивной медицины. Шкала состоит из 5 подразделов: «Боль», «Симптомы», «Сложность выполнения ежедневных бытовых действий», «Спорт, активность на отдыхе», «Качество жизни». В соответствии с цифровым значением от 0 до 4 подсчитывали количество полученных баллов. Затем с помощью формул производили нормализацию показателей с учетом максимальных значений по каждой субшкале в отдельности и вычисление итогового индекса в целом. Оценка показателя: наилучшая ситуация (отсутствие признака) – значение стремится к 100, наихудшая (максимальная степень выраженности признака) – значение стремится к 0.
Состояние гиалинового хряща коленных суставов оценивали методом ультрасонографии, т.к. данный метод является достаточно информативным в диагностике состояния мягкотканных структур, гиалинового хряща и менисков, что подтверждено сравнительной оценкой данных УЗИ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [4–6, 11]. Исследование проводили на аппарате Tochiba, Samsung Sonoace R3 с использованием высокочастотного линейного датчика с частотой 7,5–10,0 МГц. Оценивали структуру и толщину гиалинового хряща мыщелков бедренной кости травмированного коленного сустава с вычислением индекса дегенеративного истончения хряща (ИДИХ). Основными зонами для оценки толщины и структуры хряща бедренной кости являлись нагружаемая поверхность в продольной инфрапателлярной проекции в положении сгибания в коленном суставе под углом 90º и задняя поверхность мыщелков бедренной кости в продольной (медиальной и латеральной) подколенной проекции. ИДИХ вычисляли путем отношения толщины гиалинового хряща нагружаемой поверхности к толщине хряща задней поверхности мыщелка бедренной кости. Структурные изменения гиалинового хряща оценивали в соответствии с классификацией, приближенной к классификации ICRS (International Cartilage Repair Society), на основе классификации Outerbridg (1961), дополненной и модифицированной для ультразвуковой диагностики [9]. В этой классификации выделяют 4 степени дегенеративных изменений, или хондромаляции:
0 – нормальный хрящ;
1-я степень – повышение эхогенности, однородная структура, четкий, умеренно неровный контур, обычной толщины;
2-я степень – повышение эхогенности, неоднородная структура, нечеткий, неровный контур, истончение в нагружаемых отделах менее 50%, ИДИХ 0,5–0,8;
3-я степень – повышение эхогенности, неоднородная структура, нечеткий, выраженно неровный эрозированный контур, значительное истончение в нагружаемых отделах, ИДИХ менее 0,5;
4-я степень – добавляются обширные зоны отсутствия хряща.
Ультразвуковыми признаками посттравматической хондропатии коленного сустава являлись диффузное повышение эхогенности, неровный, нечеткий контур, истончение в нагружаемых отделах мыщелков бедренной кости.
В качестве референтного метода нами использовалась МРТ [2, 10]. МРТ-исследование выполнено на аппарате Magnetom Symphony фирмы Siemens (Германия) 1,5 Тс. по программам pd+T2 TSE, pd TSE fs, T1 TSE, Т2 me2d в аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскостях с толщиной срезов 3 мм. Результаты МРТ-исследования коленных суставов проведены 10 спортсменам и сопоставлены с данными, полученными при ультразвуковом обследовании. Сравнение данных УЗИ и МРТ показало сопоставимость методов в выявлении изменения суставного хряща.
С целью объективной оценки функционального состояния коленных суставов у спортсменов с посттравматической хондропатией применяли метод изокинетической динамометрии мышц разгибателей голени (четырехглавой мышцы бедра) с применением системы Biodex System 4 Pro (США). Исследование выполнялось по следующему протоколу: режим работы – изокинетический, тестирование двустороннее – на угловых скоростях 60, 180, 300°, количество повторений – 5, 10 и 15 соответственно. Для универсальной оценки использовали соотношение пикового вращающего момента к весу тела (ПВМ/ВТ). Перед началом тестирования проводили обучение спортсменов методике работы на системе Biodex System 4 Pro, разминку, индивидуальную стабилизацию исследуемого в кресле пациента, калибровку системы. Тестирование начинали с пораженного коленного сустава. Сравнительную оценку полученных результатов динамометрии проводили с аналогичными показателями интактной конечности. Критерии оценки: дефицит 1–10% – незначительный, коррекции не требует; 11–25% – умеренные отклонения, рекомендована реабилитация для улучшения мышечного баланса; >25% – значительные функциональные нарушения, требуют активного лечения.
Статистическая обработка и оценка достоверности различий полученных результатов проводились с вычислением t-критерия Стьюдента.
Исследование проведено с соблюдением прав, предусмотренных ст. 7 Международной конвенции гражданских и политических прав, Федеральным законом 1998 г. № 86-ФЗ «О лекарственных средствах», приказом Минздрава РФ 2003 г. № 266 «Об утверждении правил клинической практики в РФ». Все спортсмены были ознакомлены с правами пациента, предусмотренными законодательством, включались в исследование только после подписания информированного согласия. Проведенное исследование было одобрено локальным этическим комитетом.
Результаты исследования
и их обсуждение
В течение исследования спортсменам было предложено трижды заполнить опросник: 1-й опрос (визит 1) – перед началом курса лечения, 2-й опрос (визит 3) – после окончания лечения, 3-й (визит 4) – по истечении периода наблюдения (через 3 мес. после окончания лечения).
Значения показателей субшкал в отдельности и итоговый индекс шкалы KOOS отражены в таблице 1.
На рисунках 1–3 представлена графическая динамика показателей субшкал «Боль» и «Спортивная активность» как наиболее значимых в нашем исследовании, а также итогового индекса шкалы KOOS.
Нами была проведена межгрупповая сравнительная оценка эффективности курса лечения препаратом Артрадол и курса физиотерапевтического лечения. Результаты статистической обработки отражены в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, различия значений итогового индекса KOOS между исследуемыми группами до начала терапии и после ее окончания статистически недостоверны (ttгр.=2,04).
В результате тестирования силовых возможностей мышц разгибателей голени у спортсменов с посттравматической хондропатией коленного сустава с использованием изокинетической динамометрии нами получены следующие данные: средние значения ПВТ/ВТ (%) разгибателей поврежденная/интактная конечность на скорости 60° в основной группе составили 177±41,3 и 216,4±53,2 соответственно, на скорости 180° – 119,5±43,9 и 137,3±50,9, на скорости 300° – 80,6±34,8 и 86,7±37,1; в группе сравнения: на скорости 60° – 182,6±45,1 и 224,7±56,5, на скорости 180° – 127,4±37,9 и 146,6±43,3, на скорости 300° – 92,2±31,3 и 100,1±33,8 соответственно. Силовые характеристики мышц разгибателей голени в обеих группах представлены в таблице 3.
Сравнительный анализ силовых характеристик разгибателей голени показал асимметрию силы мышц разгибателей голени поврежденной и интактной конечностей на всех угловых скоростях: среднее значение дефицита силы разгибателей голени в обеих группах на скорости 60° – 18%, на скорости 180° – 13%, на скорости 300° – 7%, что графически показано на рисунке 4.
При повторном изокинетическом тестировании после проведенного курса лечения нами получены следующие данные: средние значения ПВТ/ВТ (%) разгибателей поврежденная/интактная конечность на скорости 60° в основной группе составили 184,4±41,2 и 215±47,4 соответственно, на скорости 180° – 122,4±45,6 и 136,7±48,5, на скорости 300° – 80,9±34,6 и 86,7±36,8; в группе сравнения: на скорости 60° – 183,2±45,4 и 222,7±53,5, на скорости 180° – 127,8±37,7 и 146,3±41,5, на скорости 300° – 92,6±32,5 и 100,2±35,7 соответственно (табл. 5).
Графически изменение дефицита силовых характеристик мышц разгибателей голени в обеих группах после лечения представлено на рисунке 5.
Результаты статистической обработки и достоверность различий дефицита разгибателей мышц голени в исследуемых группах до и после лечения отражены в таблице 6.
Таким образом, в результате повторного изокинетического тестирования нами выявлено положительное влияние лечения Артрадолом на функциональное состояние околосуставных мышц поврежденного коленного сустава, что проявляется в достоверном уменьшении дефицита силы разгибателей коленного сустава между поврежденной и интактной конечностью на угловых скоростях 60 и 180° (t>tгр.=2,04). Изменение дефицита силы на угловой скорости 300° недостоверно (t Проведенное УЗИ гиалинового хряща коленных суставов у спортсменов с посттравматической хондропатией показало уменьшение его толщины в области нагружаемых поверхностей мыщелков бедренной кости, изменение его структуры в виде неровности, нечеткости контуров, повышения эхогенности, неоднородности эхоструктуры, индекс дегенеративного истончения хряща – от 0,55 до 0,75. Повторное УЗИ показало улучшение структуры суставного хряща в группе лечения Артрадолом: контуры суставного хряща стали более ровными и четкими, произошло увеличение ИДИХ; в группе сравнения изменений структуры хряща не выявлено. Динамика ИДИХ в исследуемых группах отражена в таблице 7.
Таким образом, нами выявлено положительное влияние лечения препаратом Артрадол на состояние суставных поверхностей коленных суставов у спортсменов с посттравматической хондропатией.

Выводы
1. Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии курса лечения Артрадолом и курса магнитотерапии на функциональное состояние коленных суставов у спортсменов с посттравматической хондропатией по данным опросника KOOS. Однако по окончании периода наблюдения нами были отмечены дальнейшее улучшение функционального состояния коленных суставов в основной группе, что подтверждается улучшением показателей субшкал и итогового индекса KOOS, и его снижение к исходному уровню в группе сравнения.
2. В результате проведенного двустороннего изокинетического тестирования мышц разгибателей коленного сустава нами выявлено улучшение биомеханических характеристик околосуставных мышц, что проявляется уменьшением асимметрии силы четырехглавой мышцы между поврежденной и интактной конечностью. По нашему мнению, это влияние является косвенным и связано с симптом-модифицирующим действием препарата Артрадол, проявляющимся в уменьшении болевого синдрома, что, в свою очередь, позволяет спортсмену развивать максимальную силу.
3. УЗИ гиалинового хряща коленных суставов у спортсменов с посттравматической хондропатией показало, что под влиянием лечения Артрадолом произошли улучшение его структуры, а также увеличение индекса дегенеративного истончения. В группе сравнения изменений структуры и толщины суставного хряща не выявлено.
Таким образом, мы считаем, что применение Артрадола в комплексном восстановительном лечении спортсменов с посттравматической хондропатией – эффективный и безопасный метод. Лечение Артрадолом не ограничивает возможность спортсменов тренироваться и участвовать в соревнованиях, что является немаловажным фактором их профессиональной деятельности. Также хондропротективная терапия служит профилактической мерой, снижающей риск развития посттравматического остеоартроза.

Рис. 1. Динамика показателей субшкалы «Боль» в исследуемых группах до и после лечения
Таблица 1. Динамика показателей шкалы KOOS
Рис. 2. Динамика показателей субшкалы «Спортивная активность» в исследуемых группах до и после лечения
Рис. 3. Динамика суммарного индекса KOOS в исследуемых группах до и после лечения
Таблица 6. Изменение дефицита силовых возможностей разгибателей коленного сустава в исследуемых группах до и после лечения
Таблица 2. Значения показателей субшкал KOOS в исследуемых группах
Рис. 5. Сравнительная оценка дефицита разгибателей коленного сустава в исследуемых группах после лечения (травмированная/интактная нога)

Литература
1. Арьков В.В. Показатели изокинетической динамометрии мышц бедра у спортсменов после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава / В.В. Арьков, О.Н. Миленин, З.Г. Орджоникидзе // Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2011. № 12 (96). С. 23–26.
2. Бакарджиева А.Н., Дьячков К.А. МРТ и УЗИ-параллели в оценке внутрисуставных структур у больных с закрытыми повреждениями коленного сустава до и после артроскопии // Гений ортопедии. 2010. № 2. С. 96–102.
3. Герасименко М.А. Диагностика и лечение повреждений и ортопедических заболеваний коленного сустава / М.А. Герасименко, А.В. Белецкий. Минск: Тэхналогія, 2010. 167 с.
4. Ермак Е.М. Современные ультразвуковые технологии в диагностике деструктивных и репаративных процессов в костной и хрящевой тканях: Дисс. ... д-ра мед. наук. Челябинск, 2005. 235 с.
5. Еськин Н.А., Атабекова Л.А., Бурков С.Г. Ультрасонография коленных суставов (методика и ультразвуковая анатомия) // SonoAce International. 2002. № 10. С. 85–92.
6. Миронов С.П., Еськин Н.А., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Новый метод тестирования с помощью сонографии при повреждении связок коленного сустава // Тез. докл. VI конгресса Европейского общества спортивной травматологии и артроскопии коленного сустава. Берлин, 1994. С. 43.
7. Насонова В.А. Остеоартроз коленного сустава: причины развития, диагностика и профилактика / В.А. Насонова // Consilium medicum. 2003. № 5. С. 87–92.
8. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / под ред. академика РАМН Ю.Л. Шевченко. М: ОЛМА-Медиагрупп, 2007. С. 169–170.
9. Сенча А.Н., Беляев Д.В., Чижов П.А. Ультразвуковая диагностика. Коленный сустав / А.Н. Сенча, Д.В. Беляев, П.А. Чижов. М.: Издательский дом «Видар-М», 2012. 200 с.
10. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография в оценке характера изменений суставов при псориатическом артрите / Н.Л. Климентенко, В.Д. Завадовская, П.Н. Пестерев, Т.Б. Перова, Н.Г. Завьялова, Т.В. Жогина, О.Ю. Бородин // Медицинская визуализация. 2011. № 5. С. 84—92.
11. Цыкунов М.Б. Ультразвуковая диагностика повреждений коленного сустава у спортсменов / М.Б. Цыкунов, Н.А. Еськин, А.К. Орлецкий // Вестн. спортив. медицины России. 1993. № 2–3. С. 81.
12. Buckwalter J.A. Articular cartilage: degeneration and osteoarthritis, repair, regeneration, and transplantation / J.A. Buckwalter, H.J. Mankin // Instr. Course. Lect. 1998. Vol. 4. № 7. P. 487–504.
13. Brandt K.D. Is a strong quadriceps muscle bad for a patient with knee osteoarthritis? Text. / K.D. Brandt // Ann. Intern. Med. 2003. Vol. 138. P. 678–679.
14. Campo G.M., Avenoso A., Campo S. et al. Chondroitin sulfate: antioxidant properties and beneficial effects // Mini Rev Med Chem. 2006. Vol. 6 (12). Р. 1311–1320.
15. Hunziker E.B. Articular cartilage repair: basic science and clinical progress. A review of the current status and prospects // E.B. Hunziker // Osteoarthritis Cartilage. 2002. № 10. P. 1432–1463.
16. Hurley M.V. Improvements in quadriceps sensorimotor function and disability of patients with knee osteoarthritis following a clinically practicable exercise regime / M.V. Hurley, D.L. Scott // Br. J. of Rheum. 1998. -ol. 37. P. 1181–1187.
17. Knee injury and osteoarthritis outcome score (KOOS) development of a self-administered outcome measure/ E.M. Roos et al. // J. Orthop. Sports Phys. Ther. 1998. Vol. 28. P. 88–96.
18. Lewek M.D. Quadriceps femoris muscle weakness and activation failure in patients with symptomatic knee osteoarthritis Text. / M.D. Lewek, K.S. Rudolph, L. Snyder-Mackler // J. Orthop. Res. 2004. Vol. 22. P. 110–115.
19. Martel-Pelletier J., Lajeunesse D., Pelletier J.P. Etiopathogenesis of osteoarthritis.In: Arthritis and Allied Conditions: A Textbook of Rheumatology. W.J. Koopman, L.W. Moreland (eds). Baltimore: lippincott, Wikings W., 2005. Р. 2199–2296.
20. Nielsen A.B., Yde J. Epidemiology and traumatolog soccer II Am // J. Sports Med. 1989. Vol. 17. P. 803–807.
21. Outcome of untreated traumatic articular cartilage defects of the knee: a natural history study / K.D. Shelbourne et al. // J Bone Joint Surg Am. 2003. № 85. P. 8–16.
22. Reachenbach S., Sterchl R., Scherer M. et al. Meta–analysis: Chondroitin for osteoarthritis ofthe knee and hip // Ann. Int. Med. 2007. Vol. 146. Р. 580–590.
23. Slemenda C., Heilman D., Brandt K.D. et al. Reduced quadriceps strength relative to body weigth: a risk factor for knee osteoarthritis in women? //Arthritis Rheum. 1998. Vol. 41. Р. 1951–1959.
24. The Epidemiology, Etiology, Diagnosis and Treatment of Osteoarthritis of the Knee /W.P. Michael et al. // Dtsch. Arztebl. Int. 2010. № 107. Р. 152–162.
25. Zhang W., Doherty M., Leeb B.F. et al. EULAR evidence based recommendations for the managementof hand osteoarthritis: report of task force of the EULAR Standing Committee for InternationalClinical Studies Including Therapeutic (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. 2007. Vol. 66. Р. 377–388.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak