Особенности дифференциальной диагностики и лечения острых болей в нижней части спины и в области таза

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №22 от 15.12.2016 стр. 1507-1510
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Сивцева С.А. Особенности дифференциальной диагностики и лечения острых болей в нижней части спины и в области таза // РМЖ. 2016. №22. С. 1507-1510
В статье представлены вопросы дифференциальной диагностики острой тазовой боли (ТБ) в случаях как впервые возникшей ситуации, так и обострения хронического состояния. Вопреки большинству современных представлений об основной психогенной составляющей боли рассматривается вопрос о необходимости выявления основных патоморфологических механизмов развития и поддержания болевого синдрома в каждом конкретном случае. Делается попытка выработки дифференциально-диагностических критериев случаев ТБ, различных по своей основной этиологической причине. Приведены клинические случаи из практики. Подчеркивается роль необходимости тщательного сбора анамнеза, выявления характера и особенностей возникновения боли в разных случаях. При рассмотрении вопроса о клинике и проявлениях наличия подтвержденной на МРТ грыжи диска на примерах из практики подчеркивается значимость именно клинических проявлений грыжи диска, а не данных визуализации, с учетом резерва компенсаторных возможностей индивидуально в каждом случае. Также определяется необходимость выработки минимальных диагностических критериев клиники и анамнеза для уменьшения объема предполагаемых исследований и сужения диагностического поиска. Подчеркивается эффективность таких подходов терапии, как остеопатия, гирудотерапия, применение комплексных антигомотоксических/биорегуляционных препаратов, в т. ч. Траумель, Дискус композитум и Цель Т.

Ключевые слова: тазовая боль, остеохондроз, грыжа диска, дифференциальная диагностика тазовых болей, тазовый невроз, кокцигодиния, расширение вен малого таза, дискогенная радикулопатия.
Differential diagnosis and treatment of acute low-back pain and pelvic pains
Sivtseva S.A.

I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, St. Petersburg

The paper discusses differential diagnostic aspects of acute pelvic pain. It is generally accepted that psychogenic factor is the key component of pain. However, in every case, major pathogenic mechanisms of pain development and maintenance should be identified. The author proposes differential diagnostic criteria for pelvic pain of various etiology and reports on clinical cases. Careful collection of anamnestic data is required. The nature and specifics of pain onset in different cases should be uncovered as well. Case reports demonstrate that clinical manifestations of spinal disc herniation are more relevant than imaging data (MRI). Minimal diagnostic criteria for clinical manifestations and anamnesis are required as well to reduce the range of potential examinations and to narrow diagnostic focus. The efficacy of traditional medical approaches (i.e., osteopathy, leech therapy, homeopathy including Traumeel, Discus compositum, and Zeel T) is highlighted.
Key words: pelvic pain, osteochondrosis, spinal disc herniation, differential diagnosis of pelvic pains, pelvic neurosis, coccygodynia, pelvic vein dilatation, traditional medicine, discogenic radiculopathy.

For citation: Sivtseva S.A. Differential diagnosis and treatment of acute low-back pain and pelvic pains // RMJ. 2016. № 22. P. 1507–1510.

В статье представлены особенности дифференциальной диагностики и лечения острых болей в нижней части спины и в области таза

  Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника являются наиболее часто встречающимися хроническими заболеваниями человека. Остеохондроз составляет до 90% всех случаев хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата [1]. Считается, что у 95% людей хотя бы раз в жизни были значимые боли в спине. В настоящее время они могут наблюдаться и у пациентов в молодом возрасте, до 40 лет, что связано с особенностями питания и малоподвижным образом жизни. 
    Остеохондроз — это дегенеративно-дистрофический процесс (ДДП), развивающийся в межпозвоночном диске. Он характеризуется повреждением структур диска (хондроз) и присоединением дистрофических изменений костных элементов позвонка (субхондральный остеосклероз, грыжи Шморля и др.). Термин предложен A. Hildebrandt в 1933 г. [2].
    А.И. Осна (1973, 1974) выделяет 4 периода остеохондроза (табл. 1). Основой для их различения служат характерный патологоанатомический субстрат и типичные клинические проявления [3].

Таблица 1. Периоды остеохондроза по А.И. Осна (1973)

   По мнению А.И. Осна (1973), I период остеохондроза (хондроз) диагностируют в случае, когда пульпозное ядро межпозвоночного диска теряет свое центральное положение и вколачивается в трещины фиброзного кольца. Само фиброзное кольцо свою форму сохраняет. Болевой синдром обусловлен раздражением нервных окончаний в краевых отделах фиброзного кольца и вегетативными болевыми синдромами в соответствующем сегменте [4].
    Остеохондроз при своем прогрессировании наиболее значимо влияет на трудоспособность и качество жизни пациента в случае формирования у него межпозвоночной грыжи. Следует подчеркнуть, что грыжей поясничного отдела позвоночника при наличии нормального позвоночного канала называется выпячивание размером больше 5 мм. Выпячивание диска менее 5 мм называется протрузией, в этом случае корешки практически не сдавливаются, болевой синдром носит локальный характер, не распространяется на близлежащие структуры и нижние конечности, и его купирование достигается обычно достаточно быстро. При наличии грыжи диска болевой синдром обостряется чаще всего в весенне-осенний период, при физических нагрузках. В случае, когда под воздействием чрезмерной нагрузки формируются разрывы и секвестрация межпозвочного диска, болевой синдром будет носить выраженный характер, плохо поддаваться консервативной терапии, и может встать вопрос об оперативном лечении [5]. 

    Причины боли в нижней части спины  и в области таза у взрослых

    Дегенеративно-дистрофические заболевания (ДДЗ) позвоночника занимают в наше время среди болевых синдромов, влияющих на трудоспособность, одно из лидирующих мест [6]. Нозологические формы ДДЗ хорошо известны, и их рентгенологическая картина детально описана еще в середине XX в. Современные методы лучевого исследования — КТ и МРТ упростили диагностику и поиск патоморфологического субстрата заболеваний.
    Дистрофические изменения в позвоночнике патогенетически проходят несколько стадий и имеют свои рентгенологические признаки [1, 7]:
–  изношенность суставного хряща и снижение высоты суставной щели, выявляемое рентгенологически;
– субхондральный склероз;
– костные краевые разрастания.
   Другими причинами возникновения острых и хронических болей в области таза являются:
– патология почек и мочевыводящих путей;
– патология желудочно-кишечного тракта;
– ДДЗ костей таза и тазобедренных суставов;
– воспалительные заболевания органов малого таза;
– травмы;
– тазовый невроз.
    К патологии почек и мочевыводящих путей можно отнести обострение хронического пиелонефрита, гломерулонефрита, мочекаменную болезнь, объемные образования. В жалобах пациентов при наличии такой патологии будут преобладать дизурические явления и боли, преимущественно в области почек, боковых фланков живота и подвздошных областях, усугубляющиеся лежа, ночью, при переохлаждении. При осмотре выявляется болезненность при поколачивании поясничной области и пальпации по ходу мочеточников. Зачастую эти явления сопровождаются выраженной лихорадкой. 
    При обследовании пациента выполняются клинические и биохимические анализы крови и мочи, УЗИ, рентгенография, в т. ч. с контрастированием, КТ, МРТ, пункционная биопсия.
    При патологии желудочно-кишечного тракта (синдром раздраженного кишечника (СРК), острый и хронический энтероколит, болезнь Гиршпрунга, болезнь Крона; неспецифический язвенный колит (НЯК), долихосигма; полипоз кишечника; объемные образования толстого кишечника и прямой кишки; геморрой наружный и внутренний) пациент, помимо боли, будет жаловаться на диспептические явления, нарушения акта дефекации. При осмотре выявляются болезненность живота, метеоризм. Усиление болей наблюдается после еды, до дефекации, иногда в ночное время. Возможны наличие примеси крови в кале, чередование поносов и запоров. Иногда в случае СРК и НЯК можно выявить связь со стрессами. При обследовании целесообразно провести ректороманоскопию, колоноскопию, ФГДС, клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ кала на яйца глист, анализ кала на дисбактериоз и т. д.
    К ДДЗ костей таза и тазобедренных суставов относят остеопороз, коксартроз, асептический некроз головки тазобедренной кости, миеломную болезнь. Явления коксартроза развиваются обычно у пациентов старше 50 лет. Боли чаще всего локализуются в области тазобедренных суставов и распространяются иногда в область таза. При осмотре болезненна всегда наружная ротация бедра, иногда и внутренняя. Боли возникают после нагрузки и уменьшаются в покое. Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенологическое исследование тазобедренных суставов и МРТ. 
    В случае миеломной болезни боли будут носить упорный характер, в т. ч. в покое. Эти боли не поддаются обычной терапии: эффект от анальгетиков, глюкокортикостероидов (ГКС) будет кратковременным. Могут возникать спонтанные переломы. Для миеломной болезни характерны повышение СОЭ и лимфоцитоз, наличие белка Бенс-Джонса, изменение концентрации парапротеинов в крови, обнаружение очагов остеолиза при рентгенографии и сцинтиграфии.

    Клинический пример №1.
    Пациентка Б., 47 лет, предъявляла жалобы на выраженный болевой синдром в течение 2-х мес. в области позвоночника, без иррадиации. Боли носили упорный, постоянный характер, в т. ч. и в ночное время. При осмотре – болезненность при пальпации на уровне Th12-S2. Блок при боковых наклонах. Ограничение движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Симптомы натяжения отрицательные. Чувствительных нарушений не выявлено. Сила сохранена. Внутренняя и наружная ротация бедра с обеих сторон безболезненна. Живот при пальпации безболезненный. Симптомов грушевидной мышцы не выявлено. Обезболивающая терапия была малоэффективна, в т. ч. инфузионная терапия ГКС. Проведено обследование: МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: грыж и протрузий не выявлено, явления остеохондроза, клиновидная деформация Th12. Анализ мочи: белок Бенс-Джонса не обнаружен. СОЭ – 20 мм/ч. Выписана по собственному желанию. После 2-недельной командировки резкое ухудшение состояния в виде усиления болевого синдрома. При обследовании обнаружен ранее отсутствовавший спонтанный перелом L3. В анализах мочи обнаружен белок Бенс-Джонса. Проведена сцинтиграфия костей скелета. Выявлены множественные очаги деструкции, что позволило верифицировать миеломную болезнь. Пациентка была переведена в гематологическое отделение. 
    Воспалительные заболевания органов малого таза [8, 9] занимают одно из лидирующих мест среди причин тазовых болей (табл. 2). Длительное существование циститов, сальпингоофоритов и других воспалительных заболеваний способствует формированию спаек, изменению проходимости и конфигурации маточных труб, что в конечном итоге может привести к развитию бесплодия. Нарушение конфигурации, фиксации органов малого таза, нормальной проходимости и оттока крови за счет блокировки структур малого таза вызывает венозный застой в этой области, что приводит к возникновению болей в состоянии покоя, усиливающихся сидя. Такие же механизмы у болевого синдрома при наличии любого объемного процесса в малом тазу, в т. ч. малых размеров [10, 11].

Таблица 2. Классификация синдрома хронической тазовой боли у женщин согласно МКБ-10

    Травмы позвоночника и крестца также приводят к возникновению болей в области таза. Переломы позвонков в поясничном отделе могут быть обусловлены различными травмирующими факторами, а также возникать спонтанно, на фоне минимальной физической нагрузки как следствие ДДЗ (например, остеопороза) [12]. 
    При этом необходимо выделить механическую нестабильность, при которой позвоночник не может выполнять функции опоры и движения; и неврологическую нестабильность, при которой элементы позвоночника сдавливают или потенциально могут сдавливать спинной мозг или его корешки.
   Классификация травм по Дэнису (1986):
– компрессионные переломы (только 2/3 тела позвонка, стабильные);
– взрывные (механическая и неврологическая нестабильность, всегда хирургическое лечение);
– по типу «ремней безопасности» (разрыв связок сзади);
– переломо-вывихи;
– изолированные переломы остистых и поперечных отростков;
– повреждения копчика и крестца.
    Повреждение копчика и крестца чаще всего возникает при падении на ягодицы и спину с высоты собственного роста и ударе о твердую поверхность. Повреждение целостности костей в данном случае трудно диагностировать, даже при проведении КТ перелом может быть не выявлен. При повреждениях копчика и крестца возникает выраженный болевой синдром, который впоследствии приобретает упорный характер. Нужно отметить, что особенностью крестца является губчатое строение костной ткани, представленной множеством разнонаправленно расположенных костных пластинок с обильным кровоснабжением. Такое строение обеспечивает легкость конструкции, поддерживающей все органы малого таза. В свою очередь повреждение крестца и копчика чревато внутренними кровоизлияниями, провоцирующими впоследствии формирование зоны фиксации, изменяющей биодинамику крестца и приводящей к укорочению связок. 
    Тазовый невроз. Проблема невротической обусловленности болей в области таза достаточно широко представлена в литературе. Часто единственным способом лечения неясных случаев выраженного болевого синдрома является назначение антидепрессантов. Истероидность обычно обусловлена позицией социальной выгоды, чаще всего это потребность во внимании или желание избежать каких-либо некомфортных ситуаций. 

    Причины боли в спине в детском возрасте

    Причиной выраженных болей в области позвоночника в детском возрасте могут быть деформации позвоночника. Часто деформация костной ткани сочетается с пороками развития внутренних органов [13]. Наиболее часто встречаются следующие варианты изменения осанки:
– нарушение осанки по сколиотическому типу (корригируется в положении лежа либо при волевом участии пациента. Отсутствуют торсионные изменения, деформация в сагиттальной плоскости);
– усиление грудного кифоза (сутулая спина; приводится в норму лежа или при усилии пациента);
– усиление грудного кифоза и поясничного лордоза (кругло-вогнутая спина); 
– уплощение грудного кифоза и усиление поясничного лордоза;
– сглаживание всех физиологических изгибов (плоская спина; прогностически самая неприятная деформация). 
    Межпозвоночные диски у детей претерпевают ряд изменений для наилучшего выполнения своих функций — обеспечения свободного перемещения частей тела и всего тела человека в пространстве. В различные возрастные периоды изменяются структура, гистоархитектоника, химический состав и упруговязкие свойства межпозвоночного диска [14]. С возрастом на фоне множества микротравм и функциональных перегрузок накапливаются микронадрывы диска, которые приводят к его постепенному разрушению. Рентгенологически это проявляется снижением высоты межпозвоночных пространств, присоединением остеосклероза субхондральных замыкающих пластинок, появлением дистрофических изменений в других элементах позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). Возникнув один раз всего лишь в одном сегменте, этот процесс не исчезает, а заставляет изменяться паттерн подвижности позвоночника на всех уровнях, одновременно приводя к появлению атипичных двигательных нагрузок и разрушению других межпозвоночных дисков. Появляется полисегментарность дистрофического поражения со все большим охватом разных ПДС. В типичности этого процесса мы смогли убедиться при сравнении частоты встречаемости пациентов с условной нормой, признаками хондроза и остеохондроза в шейном и поясничном отделах в зависимости от возраста. Обращает на себя внимание отчетливо прослеживающаяся тенденция к снижению числа пациентов с условной нормой и увеличению числа пациентов с остеохондрозом с увеличением их возраста [15].

    Лечение

   Комплексное лечение обострения хронических вертеброгенных заболеваний и других случаев острой тазовой боли дает наилучший результат при учете всех этиологических факторов. 
    Эффективность медикаментозной терапии (НПВП, инфузии гормональных, спазмолитических и обезболивающих препаратов, витаминотерапия, венотоники) зачастую оказывается недостаточной. Поэтому с учетом этиологических факторов и патогенетических механизмов приходится прибегать и к другим методам лечения, особенно при аллергии на лекарственные препараты. Надо отметить, что в последнее время у большинства населения повышен аллергический фон, и количество пациентов с гиперреактивностью иммунной системы значимо увеличивается. 
    Остеопатическое лечение и массаж оказывают стабилизирующее действие на костно-мышечно-связочные структуры. Уменьшают напряжение и выраженность болевого синдрома за счет восстановления анатомического соотношения поврежденных структур, особенно в случаях функциональных изменений, когда есть резерв неповрежденных тканей при отсутствии признаков хронизации процесса. 
    Хирургическое лечение. Единственным абсолютным показанием к операции является нарушение функции тазовых органов на фоне сдавления соответствующих структур грыжей межпозвоночного диска. В большинстве случаев достичь желаемого эффекта удается адекватной консервативной терапией [16]. 
   Лечебная физкультура. Статические упражнения и нагрузки мягко расслабляют ткани и структуры опорно-двигательного аппарата. 
Гирудотерапия показана пациентам со склонностью к венозному застою. 
    Антигомотоксическое/биорегуляционное лечение сейчас приобретает большую популярность и становится весьма распространенным. Отсутствие побочных эффектов, в т. ч. и аллергических, делает очень привлекательным выбор препаратов Траумель С, Дискус Композитум, Цель Т, Спаскупрель, Лимфомиозот. Их эффективность при пояснично-крестцовой радикулопатии и других острых болях при различных нарушениях опорно-двигательного аппарата наблюдается часто. Формы препаратов весьма разнообразны: таблетки, крем, капли и ампулы. 
    Мы предпочитаем использовать эти препараты для внутримышечного и внутрикожного введения. Приведем в качестве иллюстрации несколько клинических случаев.

    Клинический пример № 2.
    Пациент, 39 лет, обратился в клинику с жалобами на боли жгучего характера по передней поверхности левого бедра и небольшие боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. При осмотре: симптом Ласега с 60° слева. Гиперестезия по левой ноге. Назначена фармакопунктура антигомотоксическими/биорегуляционными препаратами. На 2-й процедуре отмечалось некоторое ухудшение. С 3-й процедуры не отмечает болей по передней поверхности левого бедра, имеется только боль в лодыжке при нагрузке. При проведении МРТ выявлена грыжа пояснично-крестцового отдела L4-L5 6 мм. 

    Клинический пример № 3.
    Пациентка Н., 55 лет, при поступлении предъявляла жалобы на выраженные боли в пояснично-крестцовом отделе практически постоянного характера, усиливающиеся при физической нагрузке и в положении сидя. Боли распространялись в левую ногу, по задней и внутренней поверхности левого бедра и в области ягодицы слева. На МРТ выявлена грыжа L5-S1 7 мм, компримирующая левый корешок. 
    При осмотре: симптом Ласега с 60° слева. Болезненная внутренняя ротация левого бедра. Болезненная пальпация остистых отростков и паравертебральных точек слева на уровне L3-S1. Блок при боковых наклонах на уровне L3-S1. Синдром грушевидной мышцы слева. Гиперестезия болевой чувствительности по корешковому типу в области левого бедра и голени. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. Некоторая болезненность при пальпации по левому фланку живота. Инфузионная терапия включала в себя применение гормональных препаратов (дексаметазон 16 мг) и НПВП (метамизол 50% 4 мл). Эффективность терапии – 30%, но болевой синдром сохранялся. В анамнезе у пациентки – сальпингоофорит, гидросальпинкс слева, бесплодие II. 
    На УЗИ органов малого таза – признаки венозного застоя в малом тазу. Добавлены остеопатическое лечение, фармакопунктура паравертебральных точек и болевых точек с применением препаратов Траумель С, Дискус Композитум и Цель Т, Гинекохнель в каплях. На 3-й процедуре фармакопунктуры через 1 нед. наблюдалось улучшение на 50%. Через 2 нед. лечения болевой синдром полностью купирован. В данном случае дополнительной составляющей болевого синдрома было сопутствующее обострение хронического воспалительного заболевания органов малого таза, и купирование болевого синдрома было достигнуто только после присоединения соответствующей терапии. Немаловажным оказалось применение комплексных антигомотоксических/ биорегуляционных препаратов. 

    При выработке тактики лечения обострения ДДЗ пояснично-крестцового отдела важно определить этиологические и патогенетические механизмы боли в каждом конкретном случае. Таким образом, своевременная и адекватная дифференциация острых болей в области позвоночника и таза позволяет правильно выбрать комплексный подход к лечению пациента.
Литература
1. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): руководство для врачей М.: МЕДпресс-информ, 2008. 672 с. [Popeljanskiĭ Ja.Ju. Ortopedicheskaja nevrologija (vertebronevrologija): rukovodstvo dlja vracheĭ M.: MEDpress-inform, 2008. 672 s. (in Russian)].
2. Беззубик С.Д., Шуваев В.Е. Патоморфологическая и возрастная характеристика грыж межпозвонковых дисков // Периферическая нервная система. 1980. № 3. С. 40–43 [Bezzubik S.D., Shuvaev V.E. Patomorfologicheskaja i vozrastnaja harakteristika gryzh mezhpozvonkovyh diskov // Perifericheskaja nervnaja sistema. 1980. № 3. S. 40–43 (in Russian)].
3. Зайдман А.М., Цивьян Я.Л., Лазарев В.Л. и др. Гистопатология соединительно-тканных структур диска при межпозвонковом остеохондрозе // Физиология и патология соединительной ткани. Новосибирск, 1980. С. 140–141 [Zaĭdman A.M., Civ'jan Ja. L., Lazarev V.L. i dr. Gistopatologija soedinitel'no-tkannyh struktur diska pri mezhpozvonkovom osteohondroze // Fiziologija i patologija soedinitel'noĭ tkani. Novosibirsk, 1980. S. 140–141 (in Russian)].
4. Никифоров А.С., Мендель О.И. Остеохондроз и спондилоартроз позвоночника как проявления единого дегенеративного процесса. Современные подходы к лечению // РМЖ. 2006. № 23(14). C. 1708–1713 [Nikiforov A.S., Mendel' O.I. Osteohondroz i spondiloartroz pozvonochnika kak projavlenija edinogo degenerativnogo processa. Sovremennye podhody k lecheniju // RMZh. 2006. № 23(14). C. 1708–1713 (in Russian)].
5. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. М.: Медпресс-информ, 2004. C. 68–89. [Shtul'man D.R., Levin O.S. Nevrologija. Spravochnik prakticheskogo vracha. М.: Medpress-inform, 2004. C. 68–89. (in Russian)].
6. Жулев Н.М., Бадзгарадзе Ю.Д., Жулев С.Н. Остеохондроз позвоночника: руководство для врачей. СПб.: Лань. 2001. 592 с. [Zhulev N.M., Badzgaradze Ju.D., Zhulev S.N. Osteohondroz pozvonochnika: rukovodstvo dlja vracheĭ . SPb.: Lan'. 2001. 592 s. (in Russian)].
7. Шенк А.К. Интервертебральные дисциты и деформирующий спондилез // Люмбоишиалгия. М., – Л., 1938. 121 с. [Shenk A. K. Intervertebral'nye discity i deformirujushhiĭ spondilеz Ljumboishial'gija. M. – L., 1938. 121 s. (in Russian)].
8. Воробьев О.В. Мышечно-скелетные причины хронической тазовой боли у женщин // Российский вестник акушерства и гинекологии. 2006. № 4. С. 4–8 [Vorob'ev O.V. Myshechno-skeletnye prichiny hronicheskoĭ tazovoĭ boli u zhenshhin // Rossiĭskiĭ vestnik akusherstva i ginekologii. 2006. № 4. S. 4–8 (in Russian)].
9. Ивахненко Н.Т., Плотникова В.Н. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов в гинекологической практике // Репродуктивное здоровье женщины. 2008. № 1 (35). С. 136–138 [Ivahnenko N.T., Plotnikova V.N. Ispol'zovanie nesteroidnyh protivovospalitel'nyh preparatov v ginekologicheskoĭ praktike // Reproduktivnoe zdorov'e zhenshhiny. 2008. № 1 (35). S. 136–138 (in Russian)].
10. Лахно И.В. Хроническая тазовая боль в практике гинеколога (обзор) // Медицина неотложных состояний. 2006. № 1(2). С. 10–13 [Lahno I.V. Hronicheskaja tazovaja bol' v praktike ginekologa (obzor) // Medicina neotlozhnyh sostojaniĭ. 2006. № 1(2). S. 10–13 (in Russian)].
11. Филатова Е.Г., Вейн А.М. Фармакология боли // РМЖ. 1999. Т. 7, № 9. С. 410–419 [Filatova E.G., Veĭn A.M. Farmakologija boli // RMZh. 1999. T. 7, № 9. S. 410-419 (in Russian)].
12. Colloca С.J., Keller T. S., Moore R. J. et al. Intervertebral disc degeneration reduces vertebral motion responses // Spine. 2007. Vol. 19. Р. 544–550.
13. American Academy of Family Physicians. Low back pain and your job: what you can do to get back to work // Am. Fam. Physician. 2007. Vol. 10. Р. 1497–1502.
14. Орел А.М. Возрастные аспекты диагностики дегенеративно-дистрофических поражений межпозвоночных дисков. // Международный неврологический журнал. 2010. № 4(34). С. 71–76 [Orel A. M. Vozrastnye aspekty diagnostiki degenerativno-distroficheskih porazheniĭ mezhpozvonochnyh diskov. // Mezhdunarodnyĭ nevrologicheskiĭ zhurnal. 2010. № 4(34). S. 71–76 (in Russian)].
15. Парфенов В.А. Причины, диагностика и лечение боли в нижней части спины // Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. 2009. № 1. С. 19–22 [Parfenov V.A. Prichiny, diagnostika i lechenie boli v nizhneĭ chasti spiny // Nevrologija, neĭropsihiatrija i psihosomatika. 2009. № 1. S. 19–22 (in Russian)].
16. Антонов И.П., Недвездь Г.К. Вопросы патогенеза поясничного остеохондроза и его неврологических проявлений:/ Материалы 7-го Всесоюзного съезда неврологов и психиатров. М., 1981. С. 360–363 [Antonov I.P., Nedvezd' G.K. Voprosy patogeneza pojasnichnogo osteohondroza i ego nevrologicheskih projavleniĭ: Materialy 7-go Vsesojuznogo s#ezda nevrologov i psihiatrov. M., 1981. S. 360–363 (in Russian)].

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak