Остеоартроз. Актуальные вопросы диагностики и лечения

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 13.03.2012 стр. 385
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Олюнин Ю.А. Остеоартроз. Актуальные вопросы диагностики и лечения // РМЖ. 2012. №7. С. 385

Остеоартроз (ОА) является наиболее распространенным из хронических заболеваний суставов. Предрасположенность к его возникновению отчетливо связана с возрастом. Количество больных закономерно растет по мере увеличения продолжительности жизни населения. Характерные для ОА боли и функциональные нарушения обусловливают существенное снижение качества жизни пациентов. Оказание необходимой помощи больным ОА представляет собой довольно сложную задачу для здравоохранения и связано со значительными финансовыми затратами для общества в целом.

Разработка эффективных средств лечения ОА во многом сдерживается отсутствием надежных методов ранней диагностики заболевания. На сегодняшний день основным способом оценки структурного повреждения при ОА в рутинной практике остается стандартная рентгенография, которая позволяет выявлять характерные изменения лишь на поздней стадии болезни. Тем не менее даже при наличии соответствующих признаков на рентгенограммах клиническая симптоматика заболевания примерно в половине случаев отсутствует, и наоборот – клинические проявления ОА не всегда сопровождаются рентгенологическими признаками [1].
Причины такого несоответствия пока не установлены. Считается, что оно во многом может быть обусловлено недостаточной чувствительностью стандартной рентгенографии. Использование более информативных методов для оценки структурных изменений может обеспечить существенное повышение качества диагностики и является важным условием для разработки болезнь–модифицирующей терапии ОА.
Выявление ранних проявлений ОА в условиях клинической практики представляет собой очень сложную задачу. Такого рода нарушения могут быть обнаружены при гистологическом и гистохимическом исследовании тканей сустава. Однако получение биопсийного материала связано с нежелательным для пациента инвазивным вмешательством. Кроме того, изменения тканей носят очаговый характер и могут оказаться за пределами биоптата.
Непосредственное визуальное исследование хряща может быть выполнено при проведении артроскопии. Однако эта процедура также является инвазивной, и возможности ее применения весьма ограничены. Поэтому в настоящее время для выявления поражения сустава и оценки прогрессирования структурных нарушений могут быть использованы только суррогатные маркеры, позволяющие лишь косвенно судить о развивающихся в тканях суставов патологических процессах.
Рентгенография пока остается «золотым стандартом» инструментального обследования больных ОА. Она обеспечивает достаточно качественное изображение сустава, но выявляет лишь костную ткань, позволяя косвенно оценить состояние суставного хряща и не давая информации об изменениях синовиальной оболочки. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США и Европейское агентство лекарственных средств рекомендовали учитывать сужение суставной щели на рентгенограмме при оценке эффективности болезнь–модифицирующих препаратов, применяемых для лечения ОА [2].
Для оценки прогрессирования структурных нарушений обычно используется классификация, разработанная J.H. Kellgren и J.S. Lawrence. Она описывает последовательные стадии формирования остеофитов, сужения суставной щели и развития субхондрального склероза. Были также предложены компьютерные методы оценки рентгенологических признаков ОА, позволяющие получать стандартизованные данные для последующего анализа. При этом повышение точности оценки связано со значительным увеличением затрат времени на ее проведение.
Повышение объективности и воспроизводимости результатов рентгенологического исследования суставов отчасти сдерживается недостаточной стандартизацией техники ее выполнения, что также может быть одной из причин несоответствия данных клинического и рентгенологического исследований. Обычно клинически значимая динамика на рентгенограммах суставов при ОА может быть зафиксирована через 1 или 2 года [3]. Изме­нение суставной щели коленного сустава может быть обнаружено при ее уменьшении как минимум на 0,20 мм. Ожидаемое уменьшение этого показателя составляет в среднем около 0,15 мм за год. Стан­дар­ти­зация процедуры и проведение комплексного анализа позволяют обнаружить и менее выраженные изменения, развивающиеся за более короткий период [4].
Помимо обычной рентгенографии могут быть использованы компьютерная томография (КТ), магнитно–резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов. КТ имеет те же недостатки, что и обычная рентгенография, но позволяет получать трехмерное изображение и визуализировать хрящ при использовании контрастных препаратов. УЗИ дает изображение мягких тканей и, в частности, синовиальной оболочки сустава, а также оценивает толщину суставного хряща. МРТ дает возможность исследовать объем, площадь, толщину и качество суставного хряща, а также состояние околосуставных мягких тканей. Применение этого метода существенно ограничивается его высокой стоимостью и значительной продолжительностью процедуры. Поэтому на сегодняшний день, несмотря на высокую информативность, МРТ применяется в основном в научных исследованиях.
Биохимические маркеры метаболизма тканей сустава представляют собой молекулы или фрагменты молекул, попадающие в биологические жидкости (синовиальную жидкость, кровь и мочу) из матрикса суставного хряща, субхондральной кости и синовиальной оболочки. В целом содержание маркеров деградации хряща, таких как CTXII в моче и COMP в сыворотке, коррелирует с клиническими и рентгенологическими признаками ОА [5]. Однако на разных этапах процесса деградации хряща может происходить как повышение, так и понижение уровня одного и того же маркера. Маркеры костного метаболизма менее информативны, что может быть обусловлено большими размерами костных структур, которые располагаются в основном за пределами суставов, а также интенсивными процессами обмена костной ткани.
Изучение особенностей костного метаболизма может представлять серьезный интерес для оценки статуса больных ОА, поскольку костные изменения могут быть важным источником боли при данном заболевании. Маркеры метаболизма синовиальной оболочки пока сравнительно мало изучены. Тем не менее при выполнении соответствующих тестов выявляются признаки поражения синовии, что может быть связано с развитием воспалительных изменений. Биомаркеры активно используются при изучении патогенеза ОА. Однако они пока не нашли применения в клинической практике, поскольку их участие в метаболических процессах, особенности распределения в организме и выведения изучены недостаточно.
Несмотря на то, что поражение суставного хряща служит морфологической основой ОА, сам по себе хрящ не является непосредственным источником клинической симптоматики данного заболевания, что может быть одной из причин отсутствия прямой связи между характером структурных изменений и наличием артралгий. Возникновение болевого синдрома может быть обусловлено различными механизмами и прежде всего развитием воспалительного процесса. Нарушение баланса между разрушением и восстановлением тканей суставов при ОА во многом обусловлено активацией клеток под влиянием воспалительных медиаторов, компонентов матрикса и механической нагрузки.
Развитие воспаления непосредственно связано с появлением боли. При морфологическом исследовании синовиальной оболочки больных ОА отмечаются ее гиперплазия, активация синовиоцитов и лимфоидная инфильтрация [6]. Синовит индуцирует появление боли, вызывая раздражение нервных окончаний синовиальной оболочки вследствие высвобождения простагландинов, лейкотриенов, протеиназ, нейропептидов и цитокинов. Синовия плотно иннервирована сенсорными нервными волокнами, и синтезирующиеся в процессе воспаления интерлейкин–1 (ИЛ–1) и фактор некроза опухоли α (ФНОα) раздражают чувствительные ноцицепторы и способствуют возникновению воспалительной гипералгезии. Кроме того, цитокины индуцируют высвобождение простагландина Е2 и гистамина из хондроцитов и тучных клеток, что, в свою очередь, может приводить к повышению чувствительности ноцицепторов.
МРТ и УЗИ позволяют зафиксировать наличие воспалительных изменений пораженного сустава. Синовит часто выявляется при ОА, сопровождается болями и нарушением функции суставов. Результаты полуколичественной оценки выраженности синовита коленных суставов по данным МРТ коррелируют с интенсивностью боли, причем артралгии наиболее отчетливо связаны с изменениями синовиальной оболочки в области жирового тела. Жировая ткань этого образования является одним из наиболее богато иннервированных участков сустава. Она также может служить источником адипокинов, опосредующих развитие воспаления [7]. В то же время изменения самого жирового тела, которые выявляются при МРТ, не всегда отражают наличие синовита, но скорее относятся к числу неспецифических проявлений [8].
В целом считается, что возникновение клинической симптоматики ОА определяется действием многих взаимосвязанных механизмов, включающих биологические, психологические и социальные компоненты. Так, развитие воспалительных изменений сопровождается накоплением в тканях сустава химических медиаторов, повышающих чувствительность нервных окончаний, в результате чего безболезненные обычно движения начинают индуцировать болевые ощущения. Со временем хроническое повышение активности периферических нервных структур может вызвать формирование изменений в центральной нервной системе, что приводит к повышению проведения болевой информации в корковые отделы. Это способствует увеличению интенсивности боли и может сопровождаться появлением болевых ощущений в регионах, удаленных от пораженного сустава. Интенсивность боли может зависеть от таких факторов, как нарушение сна, ощущение одиночества и незащищенности.
Общепринятая на сегодняшний день тактика лечения ОА предусматривает использование немедикаментозных методов, медикаментов и хирургического лечения. Благоприятный эффект может иметь предоставление пациенту информации о характере заболевания, причинах возникновения симптоматики, необходимости уменьшения нагрузки на пораженные суставы. Важными компонентами комплексной терапии являются лечебная физкультура и мероприятия, направленные на снижение веса, а также ортопедические средства, позволяющие компенсировать имеющиеся нарушения биомеханики суставов.
Медикаментозная терапия направлена прежде всего на устранение болевого синдрома. В официальных рекомендациях предлагается начинать лечение с парацетамола, который считается относительно безопасным анальгетиком. Тем не менее даже в терапевтических дозах препарат может оказывать определенное гепатотоксическое действие [9]. Поэтому его нежелательно назначать людям с патологией печени. Превы­шение допустимой дозировки связано с угрозой тяжелого поражения печени. При этом предельная доза может быть превышена случайно, поскольку парацетамол входит в состав различных комбинированных препаратов, и это всегда следует учитывать при назначении его по поводу ОА. Кроме того, на практике его эффект зачастую оказывается недостаточным, и подавляющему большинству пациентов назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
В большинстве случаев НПВП позволяют эффективно подавлять симптоматику ОА за счет воздействия на воспаление, являющееся одним из ключевых звеньев его патогенеза. На сегодняшний день мы не имеем достаточно информации для того, чтобы определить характер воздействия НПВП на прогрессирование болезни. Судя по отдельным сообщениям, это влияние может оказаться в целом позитивным. Так, в культуре хондроцитов суставного хряща ацеклофенак (Аэртал) повышал синтез протеогликанов и гиалуроновой кислоты [10]. Однако мы пока не имеем возможности определить клиническую значимость этих данных. Пациенты, страдающие ОА, – в основном люди пожилого возраста, и многие из них имеют сопутствующие заболевания, наличие которых необходимо учитывать при назначении терапии. Требуется соблюдать осторожность у такого контингента больных и прежде всего у пациентов с сопутствующими кардиоваскулярными нарушениями и патологией желудочно–кишечного тракта (ЖКТ). При наличии таких факторов риска НПВП лучше использовать в минимальных дозах и, по возможности, в течение короткого времени.
На сегодняшний день не существует общепринятых рекомендаций по выбору конкретного НПВП, и каждый врач решает этот вопрос исходя из своего личного опыта. Для профилактики нежелательных явлений (НЯ) со стороны ЖКТ НПВП можно сочетать с ингибиторами протонной помпы. Нежелательное воздействие на ЖКТ может быть ограничено за счет использования селективных ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ)–2. Однако уже три препарата этой группы были сняты с производства из–за повышенной токсичности, включая рофекоксиб (из–за угрозы кардиоваскулярных нарушений), вальдекоксиб (из–за серьезных НЯ со стороны кожи и угрозы кардиоваскулярной патологии) и люмиракоксиб (из–за серьезных НЯ со стороны печени) [11].
К числу препаратов с хорошей переносимостью относится ацеклофенак (Аэртал, фармацевтическая компания «Гедеон Рихтер»). Аэртал имеет высокую биодоступность, пиковая концентрация в плазме достигается через 1–3 ч, период полувыведения относительно короткий – 4 ч. Спектр механизмов действия ацеклофенака достаточно широк и включает как ЦОГ–зависимые, так и ЦОГ–независимые. Препарат умеренно ингибирует обе ЦОГ, поэтому более безопасен в отношении ЖКТ. При­нимая во внимание тот факт, что в патогенезе практически всех ревматических заболеваний (РЗ) важная роль отводится провоспалительным цитокинам, оксиду азота, металлопротеиназам, представляется важной способность ацеклофенака подавлять синтез ИЛ–1, ФНОα, оксида азота. Кроме того, препарат угнетает экспрессию молекул клеточной адгезии (L–селектин), подавляет адгезию нейтрофилов к эндотелию, что обеспечивает выраженный противовоспалительный эффект.
В последние годы особое внимание уделяется влиянию НПВП на хрящ, при этом препараты подразделяют на хондронегативные, нейтральные по отношению к ткани хряща и протективные. В эксперименте ацеклофенак продемонстрировал способность повышать синтез протеогликанов и гиалуроновой кислоты в культуре клеток хряща больных ОА, а также снижать продукцию металлопротеиназ, вызывающих деструкцию костной и хрящевой ткани.
При назначении больным ОА в контролируемых испытаниях по 100 мг 2 раза/сут. он обеспечивал значительное уменьшение артралгий [12]. Отмечавшиеся на фоне лечения НЯ были мягкими или умерено выраженными и не приводили к необходимости отмены препарата. При этом ацеклофенак не уступал по эффективности диклофенаку и индометацину.
 Таким образом, результаты, полученные как в краткосрочных, так и длительных исследованиях при различных РЗ воспалительного характера, проведенных в условиях жесткого отбора и обычной врачебной практики, свидетельствуют о высокой эффективности ацеклофенака (Аэртала) при его хорошей переносимости.
В комплексной терапии ОА широко применяются и так называемые медленно действующие симптоматические средства. В эту группу принято включать глюкозамин, хондроитин сульфат, неомыляемые соединения авокадо и сои, а также диацереин. В экспериментальных исследованиях эти средства эффективно подавляли активность патогенетических механизмов, опосредующих деградацию суставного хряща [13]. При назначении больным ОА они обеспечивали отчетливое уменьшение артралгий [14]. Имеются также сообщения об их способности сдерживать развитие структурных нарушений [15]. Однако в официальных рекомендациях им пока отводится вспомогательная роль, что во многом может быть связано и с недостаточной информативностью существующих методов оценки прогрессирования болезни.
Заметное место в медикаментозном лечении ОА занимают методы локальной терапии. Местно используются аппликации НПВП, а также внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов и препараты гиалуроновой кислоты. НПВП для наружного применения наносятся в виде аппликаций на кожу в непосредственной близости от пораженных структур, что позволяет создавать эффективную концентрацию препарата в патологическом очаге, не прибегая к системному введению, сопряженному с риском побочных реакций. Это отличает накожное применение НПВП как от приема внутрь, так и от парентерального введения, связанного с поступлением большого количества препарата в кровоток. При наружном применении НПВП его системная концентрация минимальна и не создает реальной угрозы для больного.
Внутрисуставное введение глюкокортикоидов позволяет быстро подавить вторичный синовит и обеспечивает значительное уменьшение артралгий, однако у многих пациентов эффект лечения бывает недостаточно стойким. Внутрисуставные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты сейчас все шире используются в практике лечения ОА. Обычно такое лечение проводится курсами, включающими от 3 до 5 инъекций, которые выполняются с интервалом в неделю. Введенная в полость сустава гиалуроновая кислота может облегчать скольжение суставных поверхностей, а также оказывает биологическое воздействие, подавляя активность некоторых патогенетических механизмов ОА. Эффект такой терапии отмечается позже, чем при введении глюкокортикоидов, но бывает обычно более стойким [16].
 
Литература
1. Altman R.D. Criteria for classification of clinical osteoarthritis // J Rheu–matol 1991 Feb. Suppl. 27. Р. 10–12.
2. Bekkers J.E., Creemers L., Dhert W.J., Saris D.B. Diagnostic modalities for diseased articular cartilage – from defect to degeneration: a review // Cartilage. 2010. Vol. 1. Р. 157–164.
3. Vignon E., Conrozier T., Hellio Le Graverand M.P. Advances in radio–graphic imaging of progression of hip and knee osteoarthritis // J Rheumatol. 2005 Jun. Vol. 32(6). Р. 1143–1145.
4. Mazzuca S.A., Brandt K.D., Buckwalter K.A., Lequesne M. Pitfalls in the accurate measurement of joint space narrowing in semiflexed, anteroposterior radio–graphic imaging of the knee // Arthritis Rheum. 2004 Aug. Vol. 50(8). Р. 2508–2515.
5. Van Spil W.E., De Groot J., Lems W.F., Oostveen J.C., Lafeber F.P. Se–rum and urinary biochemical markers for knee and hip–osteoarthritis: a systematic review applying the consensus BIPED criteria // Osteoarthritis Cartilage. 2010 May. Vol. 18(5). Р. 605–612.
6. Roach H.I., Aigner T., Soder S., Haag J., Welkerling H. Pathobiology of osteoarthritis: pathomechanisms and potential therapeutic targets // Curr Drug Targets. 2007 Feb. Vol. 8(2). Р. 271–282.
7. Ushiyama T., Chano T., Inoue K., Matsusue Y. Cytokine production in the infrapatellar fat pad: another source of cytokines in knee synovial fluids // Ann Rheum Dis. 2003 Feb. Vol. 62(2). Р. 108–112.
8. Roemer F.W., Guermazi A., Zhang Y., Yang M., Hunter D.J., Crema M.D., Bohndorf K. Hoffa's Fat Pad: Evaluation on Unenhanced MR Images as a Measure of Patellofemoral Synovitis in Osteoarthritis // AJR Am J Roentgenol. 2009 Jun. Vol. 92(6). Р. 1696–1700.
9. Altman R.D. Practical considerations for the pharmacologic management of osteoarthritis // Am J Manag Care. 2009 Sep. Vol. 15(8 Suppl). Р. 236–243.
10. Blot L., Marcelis A., Devogelaer J.P., Manicourt D.H. Effects of di–clofenac, aceclofenac and meloxicam on the metabolism of proteoglycans and hyaluronan in osteoarthritic human cartilage // Br J Pharmacol. 2000 Dec. Vol. 131(7). Р. 1413–1421.
11. Adebajo A. Non–steroidal anti–inflammatory drugs for the treatment of pain and immobility–associated osteoarthritis: consensus guidance for primary care // BMC Fam Pract. 2012 Mar. 20. Vol. 13(1). Р. 23.
12. Pareek A., Chandurkar N., Gupta A., Sirsikar A., Dalal B., Jesalpura B., Mehrotra A., Mukherjee A. Efficacy and safety of aceclofenac–cr and aceclofenac in the treatment of knee osteoarthritis: a 6–week, comparative, randomized, multicentric, dou–ble–blind study // J Pain. 2011 May. Vol. 12(5). Р. 546–553.
13. Phitak T., Pothacharoen P., Kongtawelert P. Comparison of glucose de–rivatives effects on cartilage degradation // BMC Musculoskelet Disord. 2010 Jul 15. Vol. 11. Р. 162.
14. Herrero–Beaumont G., Ivorra J.A., Del Carmen Trabado M., Blanco F.J., Benito P., Martin–Mola E., Paulino J., Marenco J.L., Porto A., Laffon A., Araujo D., Fi–gueroa M., Branco J. Glucosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis symp–toms: a randomized, double–blind, placebo–controlled study using acetaminophen as a side comparator // Arthritis Rheum. 2007 Feb. Vol. 56(2). Р. 555–567.
15. Wildi L.M., Raynauld J.P., Martel–Pelletier J., Beaulieu A., Bessette L., Morin F., Abram F., Dorais M., Pelletier J.P. Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy: a randomised, double–blind, placebo–controlled pilot study using MRI. Ann Rheum Dis // 2011 Jun. Vol. 70(6). Р. 982–989. Epub 2011 Mar 1.
16. Bannuru R.R., Natov N.S., Obadan I.E., Price L.L., Schmid C.H., McAlindon T.E. Therapeutic trajectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta–analysis // Arthritis Rheum. 2009 Dec 15. Vol. 61(12). Р. 1704–1711.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak