Остеоартроз как комплексная проблема: взгляд практикующего ревматолога

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,603*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Медицинское обозрение» №25 от 15.12.2015 стр. 1487-1490
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Буряк И.С., Волков К.Ю. Остеоартроз как комплексная проблема: взгляд практикующего ревматолога // РМЖ. 2015. №25. С. 1487-1490

В статье освещена комплексная проблема остеоартроза с точки зрения практикующего врача ревматолога

Для цитирования. Буряк И.С., Волков К.Ю. Остеоартроз как комплексная проблема: взгляд практикующего ревматолога // РМЖ. 2015. No 25. С. 1487–1490. 

     Остеоартроз (ОА) – самое распространенное заболевание суставов, на долю которого приходится до 60–70% всех ревматических болезней. Термин ОА объединяет гетерогенную группу заболеваний со сходными морфологическими и рентгенологическими особенностями. Эпидемиологические исследования показали, что OA болеет 10–14% обследованного населения всех возрастов. С возрастом частота болезни нарастает: среди лиц старше 50 лет достигает 27%, а для лиц старше 60 лет – 97% [1–3].
     Суть OA – в развитии дегенерации суставного хряща, в результате чего он теряет свои свойства амортизатора, а следовательно, возникает повышенная нагрузка на суставные поверхности, отмечаются их деформация, разрастание краевых остеофитов.
     В настоящее время имеются убедительные доказательства генетической предрасположенности к заболеванию (полиморфизм гена II типа коллагена (COL2A1)). Также доказана определенная роль активации компонентов системы комплемента в развитии патологического процесса при ОА, биомеханических и метаболических изменений, локальной воспалительной реакции [4]. Однако запуск этих механизмов осуществляется под влиянием факторов риска, к которым относятся: возраст старше 45 лет, избыточная масса тела (индекс массы тела > 30 кг/м2), постменопауза, дефицит витамина D, заболевания суставов (артриты), хирургические вмешательства, профессиональные нагрузки (например, работа стоя), чрезмерные занятия спортом, травмы суставов, сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ), гиперурикемия.
     Развитие ОА начинается с хронического воспаления в синовиальной оболочке, субхондральной кости и связочном аппарате и приводит к возникновению синовита, остеита, энтезитов, что подтверждается результатами магнитно-резонансной томографии (МРТ). Исход воспаления завершается формированием остеофитов и деструкцией суставной поверхности.
     В патогенезе OA ведущее место занимают нарушения нормальных процессов деградации и синтеза в хондроцитах, внеклеточном матриксе и субхондральной кости. Ключевую роль в этом процессе играют провоспалительные цитокины, определяющее значение среди которых имеют ИЛ-1 и ФНО-α – они активируют матричные металлопротеиназы и снижают продукцию протеогликанов, тканевого ингибитора металлопротеиназ, а также стимулируют выработку кислородных радикалов, оксида азота, что способствует прогрессированию катаболических процессов в хряще [5, 6]. Одним из ведущих звеньев этого процесса является активация синовиальных клеток, остеокластов и хондроцитов, что в конечном счете приводит к воспалению, деградации субхондральной кости и ее репаративным изменениям. Определенную роль в патогенетическом каскаде ОА играют также уменьшение синтеза синовиоцитами гиалуроновой кислоты и гиперпродукция простагландина Е2, способствующие воспалению в тканях сустава и индуцирующие фибропластическую дегенерацию хряща. Также показано, что в патофизиологии ОА участвуют и другие регуляторные (ИЛ-6, ИЛ-8) и ингибирующие (ИЛ-4, ИЛ-10, γ–ИНФ) цитокины, в т. ч. адипокины (лептин, адипонектин, резистин). Все это свидетельствует о многообразии патофизиологического воздействия провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-1, на катаболизм хряща, субхондральной кости и делает его одной из мишеней терапевтической стратегии ОА [7]. Изменение состава основного вещества хряща приводит к разволокнению и расщеплению матрикса, уменьшению его гидрофильности и, как следствие, снижению эластичности и стойкости к нагрузке. Особое значение имеют патологические процессы, происходящие в субхондральной кости, где выявляются микропереломы субхондральных трабекул, усиление костеобразования и остеофитоз.
     Среди основных форм ОА выделяют первичный, или идиопатический, и вторичный, развивающийся на фоне других патологических процессов (травмы; врожденные, приобретенные, эндемические заболевания; метаболические болезни; эндокринопатии; болезнь отложения кальция (пирофосфат кальция, гидроксиапатит); невропатии (болезнь Шарко); другие заболевания (остеонекроз, ревматоидный артрит, болезнь Педжета и др.) [8, 9]. В зависимости от количества вовлеченных в процесс суставов ОА подразделяется на локализованный (с поражением менее 3 суставов: суставы кистей, стоп; коленные, тазобедренные суставы; позвоночник; другие суставы) и генерализованный (поражение 3 и более групп суставов) [9].
     Для верификации диагноза ОА используют критерии Американской коллегии ревматологов, которые разработаны для каждой из локализаций болезни. Они основаны на клинических проявлениях заболевания, лабораторных исследованиях синовиальной жидкости (при гонартрозе) и данных рентгенологического исследования. Для ранней диагностики используют УЗИ суставов и МРТ, которая позволяет выявить процессы, происходящие в субхондральной кости, – отек костного мозга [7].
     Основными клиническими проявлениями OA являются: боль в пораженных суставах, их деформация и тугоподвижность. При наличии синовита, помимо боли в суставе, характерны утренняя скованность, припухлость сустава, локальное повышение кожной температуры. По мере прогрессирования заболевания рецидивы синовита учащаются. Постепенно возникают деформация и тугоподвижность суставов за счет развития фиброзно-склеротических и гипотрофических изменений параартикулярных тканей. На ранней стадии OA нарушения функции сустава обусловлены болевым синдромом и рефлекторным спазмом мышц. При прогрессировании заболевания на уменьшение объема движений влияют сухожильно-мышечные контрактуры, остеофиты и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей. Болевой синдром является одним из ведущих клинических проявлений и может значительно ухудшать качество жизни пациентов. В зависимости от интенсивности и характера можно выделить несколько типов болей:
– «механический тип» – характеризуется возникновением болей под влиянием дневной физической нагрузки и стиханием за период ночного отдыха, что связано со снижением амортизационных способностей хряща и костных подхрящевых структур;
– непрерывные тупые ночные боли (чаще – в первой половине ночи) связаны с венозным стазом в субхондральной спонгиозной части кости и повышением внутрикостного давления;
– «стартовые боли», кратковременные (15–20 мин), возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности, обусловлены трением суставных поверхностей, на которых оседает детрит – фрагменты хрящевой и костной деструкции. При первых движениях в суставе детрит выталкивается в завороты суставной сумки («суставная мышь»);
– постоянные боли обусловлены рефлекторным спазмом близлежащих мышц, а также развитием реактивного синовита.
     Наиболее значимыми и инвалидизирующими формами OA являются коксартроз и гонартроз. 
     Коксартроз – наиболее частая и тяжелая форма OA, которая обычно заканчивается прогрессирующим нарушением функции сустава вплоть до полной ее потери. Основными симптомами коксартроза являются боли механического характера в области тазобедренного сустава, часто сопровождающиеся прихрамыванием.
     Гонартроз – вторая по частоте локализация OA. Основным симптомом является боль механического типа, возникающая при ходьбе и особенно при спуске или подъеме по лестнице. Боли локализуются в передней и внутренней частях сустава и могут иррадиировать в голень.
     Остеоартроз мелких суставов кистей – третья по частоте локализация ОА. Поражаются в основном дистальные межфаланговые суставы кисти. Плотные, величиной с горошину, иногда болезненные при пальпации, обычно множественные узелки встречаются чаще у женщин в период менопаузы (узелки Гебердена). Они обусловлены костными краевыми остеофитами. У 50% больных с геберденовскими узелками отмечается аналогичное поражение проксимальных межфаланговых суставов – узелки Бушара. 
     Полиостеоартроз – частый вариант ОА с множественным поражением периферических и межпозвонковых суставов. Полиостеоартроз может быть первичным и вторичным. Вторичный полиостеоартроз возникает у больных, имеющих метаболические полиартриты, – подагру, пирофосфатную артропатию и другие заболевания суставов. 
     Наиболее значимым в диагностике OA является рентгенологическое исследование опорно-двигательного аппарата. При этом выделяют обязательные изменения: сужение рентгеновской cуставной щели, остеофиты и субхондральный остеосклероз; и необязательные: околосуставной краевой дефект костной ткани, субхондральные кисты, внутрисуставные обызвествленные хондромы. 
     Рентгенологические стадии ОА (J. Kellgren, J. Lawlence, 1957):
− 0 стадия – изменения отсутствуют;
− 1-я стадия – сомнительные рентгенологические признаки;
− 2-я стадия – минимальные изменения: небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты;
− 3-я стадия – умеренные проявления: умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты;
− 4-я стадия – выраженные изменения: суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты.

Лечение ОА
     Вопросы комплексного лечения ОА продолжают оставаться весьма актуальными, что обусловлено довольно широким распространением заболевания, значительным снижением качества жизни пациентов с ОА в связи с инвалидизирующим характером самого заболевания и наличием выраженного болевого синдрома, наличием у большинства пациентов с ОА различных коморбидных состояний, влияющих на течение патологического процесса в суставе и возможности терапии ОА (СД, АГ, сердечно-сосудистые заболевания, почечная недостаточность, желудочно-кишечные кровотечения, депрессия и ожирение) [10–13].
     Тактика медикаментозного лечения зависит от факторов риска, сопутствующих заболеваний, интенсивности боли и степени функциональной недостаточности, наличия воспаления и рентгенологической стадии OA. Таким образом, можно выделить ряд стратегических задач при ведении пациентов с OA: 
− замедление прогрессирования заболевания; 
− предотвращение развития деформаций и инвалидности; 
− уменьшение боли; 
− подавление воспаления; 
− снижение риска обострения и поражения новых суставов;
− улучшение качества жизни.
     Добиться реализации этих задач можно, только применяя комплексные подходы к лечению ОА, которые включают в себя методы немедикаментозной коррекции и медикаментозную терапию [14–18].

Немедикаментозная коррекция ОА
     Немедикаментозная коррекция ОА включает в себя: образовательные школы, физические упражнения, коррекцию веса, ортопедическую коррекцию, физиотерапевтическое воздействие.
     Большое значение в комплексной терапии ОА имеют образовательные школы – пациенты получают необходимые знания о сути болезни, основные рекомендации по организации жизни и лечению заболевания. 
     Показаны физические упражнения, направленные на уменьшение боли, увеличение объема движений в пораженном суставе и его прочности, нормализацию походки. Эти упражнения следует выполнять в положении лежа или сидя, при максимальном снижении нагрузки весом на суставы. Упражнения не надо делать через боль, поэтому к ним лучше приступить после приема симптоматических средств. Возрастных ограничений для ЛФК нет.
     Коррекция веса. Ожирение является одним из существенных факторов риска ОА. Кроме того, что избыточная масса тела повышает нагрузку на суставы, в последнее время появились убедительные данные о вовлечении в механизмы патогенеза ОА гормоноподобных веществ, синтезируемых жировой тканью. 
     Ортопедическая коррекция. Применение ортопедических приспособлений (ортезы, наколенники, стельки, ортопедическая обувь, трости) направлено прежде всего на коррекцию биомеханических нарушений, целью которой является уменьшение нагрузки на суставы. При варусной и вальгусной деформации коленных суставов используются ортезы, способные не только предотвратить ее прогрессирование, но и уменьшить степень деформации.
     Физиотерапия. В качестве вспомогательной терапии для облегчения боли можно использовать тепловые или холодовые аппликации, самомассаж, теплые ванночки для рук и ног. Мануальная терапия и массаж, направленный на растяжение мышц, при лечении ОА снимают болезненный спазм и улучшают кровообращение в суставе, но могут использоваться только вне обострения. В то же время в последних рекомендациях Национального института здоровья (NICE, Великобритания) отмечается отсутствие убедительных доказательств клинической эффективности таких распространенных и популярных в России методов лечения, как ультразвук, лазеротерапия и электромагнитная терапия [15, 17].

Медикаментозная терапия
     Традиционно в нашей стране для медикаментозного лечения ОА широко используются симптоматические препараты быстрого действия: анальгетики, НПВП, кортикостероиды для внутрисуставного введения; и медленно действующие симптом-модифицирующие препараты (Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis (SYSADOA)): хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, диацереин, пиаскледин, препараты гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения [19–21]. НПВП могут применяться по прямому показанию – для купирования боли, длительность приема определяется продолжительностью болевого синдрома. В ряде исследований показано, что высокие дозы НПВП более эффективны, чем средние и низкие, а постоянный прием дает лучший результат, чем прием по требованию [22, 23]. Однако в настоящее время известно, что для некоторых НПВП характерными являются негативное воздействие на хрящ в виде блокады синтеза протеогликанов и, как следствие, прогрессирование болезни. Показано, что в наибольшей степени отрицательно на хрящ при ОА влияют производные индолуксусной кислоты (индометацин), хотя и производные пропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен и др.) также ускоряют прогрессирование OA (по данным рентгенографии). Все неселективные НПВП снижают синтез гликозаминогликанов, необходимых для регенерации хряща [24–26]. Известно, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 (эторикоксиб, мелоксикам, нимесулид, целекоксиб) лучше переносятся пожилыми пациентами с OA вследствие реального уменьшения частоты побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, печени. Кроме того, эти препараты не влияют на синтез гликозаминогликанов, подавляя ЦОГ-2. Они способны положительно влиять на ремоделирование костной ткани, т. к. активация остеокластов происходит при активном участии именно ЦОГ-2 [26].
     Применение пероральных форм НПВП сопряжено с рядом осложнений, среди которых решающее значение имеют гастроинтестинальные: НПВП-гастропатия, желудочно-кишечные кровотечения, перфорация язвы и сердечно-сосудистые: инфаркт миокарда, инсульт, коронарная смерть. Поэтому у пациентов пожилого возраста предпочтительнее использовать топикальные формы НПВП [14].
     В рекомендациях Американской коллегии ревматологов фигурируют также опиоидные анальгетики, однако вопрос их применения в лечении ОА в России остается дискутабельным и требует обсуждения и принятия согласованного решения специалистами (ревматологами, терапевтами, психиатрами, хирургами) [17]. В то же время прием обезболивающих на постоянной основе снижает риск падений и, как следствие, переломов, улучшает психологическое состояние и качество жизни пациентов с ОА [12]. Профилактировать осложнения противовоспалительной терапии возможно применением НПВП в комбинации с ингибиторами протонной помпы, приемом статинов, коррекцией антигипертензивной терапии: назначением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов рецепторов ангиотензина II, блокаторов кальциевых каналов, антитромботической терапии. 
     Важное место в терапии ОА занимают так называемые симптоматические препараты медленного действия с возможной структурно-модифицирующей активностью. К ним относятся: глюкозамин (ГА) и хондроитин сульфат (ХС), диацереин, препараты гиалуроновой кислоты для внутрисуставных инъекций, экстракты авокадо и сои и экстракты из морских рыб [27–29]. Результаты клинических исследований препаратов данной группы показали, что они обладают противовоспалительным эффектом, позволяющим снизить дозу НПВП при совместном приеме, отличаются длительным последействием и отсутствием значимых побочных эффектов. При этом они способствуют замедлению рентгенологического прогрессирования OA. Противовоспалительный эффект ХС обусловлен подавлением стимулированного ИЛ-1 синтеза простагландинов, а глюкозамина сульфата – снижением уровня ИЛ-1 в синовиальной жидкости, подавлением синтеза оксида азота, а также образования супероксидных радикалов. В многочисленных клинических исследованиях, посвященных применению ХС и ГА, показано, что они обладают не только обезболивающим и противовоспалительным, но и структурно-модифицирующим эффектом: стабилизируют ширину суставной щели, замедляют формирование эрозий [7].
     Глюкозамин стимулирует производство гиалуроновой кислоты, является универсальным предшественником и строительным белком всех необходимых суставных смазок и тканей-амортизаторов, которые известны как глюкозаминогликаны (ГАГ), включающие гиалуроновую кислоту, ХС и образующиеся из них протеогликаны. ГА оказался эффективен для уменьшения боли, улучшения функции и предотвращении сужения суставной щели. 
     Хондроитина сульфат. ХС, являясь высокомолекулярным мукополисахаридом, способен замедлять резорбцию костной ткани и снижать потерю кальция. ХС улучшает фосфорно-кальциевый обмен в хрящевой ткани, ускоряет процессы ее восстановления, тормозит процессы дегенерации хрящевой и соединительной ткани. Подавляет активность ферментов, вызывающих поражение хрящевой ткани, стимулирует синтез ГАГ, способствует регенерации суставной сумки и хрящевых поверхностей суставов, увеличивает продукцию внутрисуставной жидкости. При длительном курсе (1-2 года) ХС у больных улучшается подвижность сустава (до 50%), снижается выраженность болевого синдрома и стабилизируются рентгенологические показатели (величина межсуставного промежутка и общая толщина хрящевой пластины) [30]. Хондроитин сульфат рекомендован Международным обществом по исследованию остеоартроза (OARSI) для терапии у пациентов с ОА как один из препаратов с наиболее хошим лечебным эффектом среди хондропротекторов (уровень доказательности 1А) [31].
     По данным Т. Conrozier [32], применение ХС позволяет на 67% снизить стоимость лечения ОА за счет снижения потребности на 75% в НПВП. Кроме того, фармакоэкономический анализ показал, что лечение ХС ассоциировано со снижением необходимости проведения физиотерапевтических процедур, а также назначением препаратов для профилактики и лечения побочных эффектов, индуцированных НПВП.
     Широкое применение нашел препарат Хондрогард, представляющий собой раствор ХС натрия для в/м применения. Преимуществом в/м введения препарата ХС является быстрое всасывание в системный кровоток с накоплением в синовиальной жидкости через 15 мин, а в хрящевой ткани – через 30 мин. Синовиальная оболочка не является препятствием для проникновения препарата в полость сустава. Максимальная концентрация Хондрогарда в суставном хряще достигается через 48 ч [33].
     Диацереин. Основное патогенетическое действие диацереина при ОА заключается в ингибировании синтеза ИЛ-1, подавлении экспрессии рецепторов к ИЛ-1 на поверхности хондроцитов, что способствует снижению чувствительности клеток к действию этого цитокина. Препарат опосредованно повышает концентрацию антагониста рецептора ИЛ-1, что приводит к блокаде нисходящего сигнального пути. Внутриклеточно диацереин блокирует активацию и транслокацию NFkB в ядро, снижая этим экспрессию NFkB-зависимых генов, в т. ч. ответственных за продукцию провоспалительных цитокинов: ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, оксида азота и матриксных протеаз, способствующих усиленному разрушению компонентов хрящевого матрикса. 
     Пиаскледин. Неомыляемые соединения авокадо и сои – комбинированное лекарственное средство, содержащее фракции масел авокадо (1/3) и сои (2/3). Это препарат растительного происхождения, регулирующий обмен в хрящевой ткани. Препарат способствует замедлению развития дегенеративного процесса в хрящевой ткани, снимает боль (связанную с этим процессом) и восстанавливает двигательную функцию больного. Стимулирует синтез протеогликанов и коллагена. Способствует восстановлению хрящевой ткани. Уменьшает выработку коллагеназы. 

Хирургическое лечение
     Эндопротезирование суставов показано при ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьезного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии) и позволяет добиться у таких пациентов уменьшения боли, улучшения двигательной функции и качества жизни. Продолжительность эффекта составляет около 10 лет, частота инфекционных осложнений и повторных операций – 0,2–2,0% в год. Наилучшие результаты эндопротезирования отмечены у больных в возрасте 45–75 лет, с массой тела менее 70 кг, высоким социальным уровнем жизни. 

Генно-инженерные биологические препараты
     Новые горизонты в лечении ОА открывают исследования возможности применения генно-инженерных биологических препаратов (блокаторов ФНО-α и ИЛ–1). Обсуждается эффективность применения блокатора нейронального ростового фактора (NGF) в качестве эффективного средства борьбы с болью [34, 35, 36]. 
     Значительные успехи в области биотехнологий позволяют отнести к перспективным направлениям разработку высокоэффективных препаратов таргетной терапии, способных блокировать конкретные провоспалительные цитокины, в частности ингибиторы синтеза металлопротеиназ (МПП 13, катепсин К) или более активных антагонистов ИЛ-1 (ИЛ-1Ra, антитела к анти-ИЛ-1 рецептору, ИЛ-1trap), ингибиторы ИЛ-1 конвертирующего энзима [36].
     Терапия ОА продолжает оставаться весьма актуальной и во многом нерешенной проблемой, разбираться в которой должны, по нашему мнению, совместно врачи общей практики (первичного звена), ревматологи, ортопеды-травматологи, реабилитологи с участием неврологов и психотерапевтов. Только комплексные подходы к лечению ОА позволяют:
– быстрее добиться обезболивающего эффекта; 
– замедлить прогрессирование заболевания;
– снизить риск развития осложнений фармакотерапии ОА и дестабилизации соматической патологии;
– существенно снизить как прямые, так и непрямые затраты на лечение этих пациентов.
Литература
1. Kelli D. Allena, Yvonne M. Golightlya. Epidemiology of osteoarthritis: state of the evidence // HHS Curr Opin Rheumatol. 2015 May.Vol. 27 (3). Р. 276–283. DOI:10.1097/BOR. 0000000000000161.
2. Галушко Е.А., Большакова Т.В., Виноградова И.Б. и др. Структура ревматических заболеваний среди взрослого населения России по данным эпидемиологического исследования (предварительные результаты) // Научно-практическая ревматология. 2009. № 1. С. 11–17.
3. Hunter D.J., Gloria Matthews. Emerging drugs for osteoarthritis // NIH Expert Opin Emerg Drugs. 2011 September. Vol.16 (3). Р. 479–491. DOI:10.1517/14728214.2011.576670.
4. Haseeb А., Haqqi Т.М. Immunopathogenesis of Osteoarthritis NIH // Clin Immunol. 2013 March. Vol. 146 (3). Р. 185–196. DOI:10.1016/j.clim.2012.12.011.
5. Wojdasiewicz P., Poniatowski A.A., Szukiewicz D. The Role of Inflammatory and Anti-Inflammatory Cytokines in the Pathogenesis of Osteoarthritis // Hindawi Publishing Corporation Mediators of Inflammation Vol. 2014, Article ID 561459, 19 p.http://dx.doi.org/10.1155/2014/561459.
6. Mackenzie I.S., Rutherford D., MacDonald T.M. Nitric oxide and cardiovascular effects: new insights in the role of nitric oxide for the management of osteoarthritis // Arthritis Research & Therapy. 2008. Vol. 10 (Suppl 2). Р. 3 (DOI:10.1186/ar2464).
7. Балабанова Р.М. Новый подход к лечению остеоартроза как хронического воспалительного заболевания // Совpeменная ревматология. 2013. № 2. С. 95–98.
8. Nelson А.Е., Smith М.W., Golightly Y., Jordan J.М. Generalized Osteoarthritis: A Systematic Review // NIH Semin Arthritis Rheum. 2014 June. Vol. 43 (6). Р. 713–720.
9. Ревматология. Национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
10. McAlindon Т.Е., Bannuru R.R., Sullivan M.C., Arden N.K. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis // Osteoarthritis and Cartilage. 2014. Vol. 22. Р. 363–388.
11. Алексеева Л.И. Рекомендации по лечению остеоартроза / под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
12. Зонова Е.В. Остеоартроз. Выбор безопасной тактики лечения пациента с коморбидностью // Эффективная фармакотерапия. 2014. № 56. С. 18–22.
13. Верткин А.Л., Алексеева Л.И., Наумов А.В. и др. Остеоартроз в практике врача-терапевта // Русский медицинский журнал. 2008. № 16 (7). С. 33–7.
14. National Clinical Guideline Centre. Osteoarthritis. Care and management in adults. London (UK): National Institute for Health and Care Excellence (NICE). 2014 Feb. 556 p. (Clinical guideline; no. 177).
15. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2003 Dec. Vol. 62 (12). Р. 1145–1155.
16. Самородская И.В. Ведение пациентов с остеоартритом в соответствии с новыми рекомендациями NICE (Великобритания) // Русский медицинский журнал. 2014. № 31 С. 2170–2174.
17. Bijlsma J.W., Berenbaum F., Lafeber F.P. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice // Lancet. 2011 Jun 18. Vol. 377 (9783). Р. 2115–2126. DOI: 10.1016/S01406736(11)60243-2. 2.
18. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part I: critical appraisal of existing treatment gudlines and systematic review of current research evidence // Osteoarthritis Cartilage. 2007 Sep. Vol. 15 (9). Р. 981–1000. Epub 2007 Aug 27.
19. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence-based expert consensus guidelines // Osteoarthritis Cartilage. 2008 Feb. Vol. 16 (2). Р. 137–162. DOI: 10.1016/j.joca.2007.12.013.
20. Zhang W., Nuki G., Moskowitz R.W. et al. OARSI recommendation for the management of hip and knee osteoarthritis, part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009 // Osteoarthritis Cartilage. 2010 Apr. Vol. 18 (4). Р. 476–499. DOI:10.1016/j.joca.2010.01.013. Epub 2010 Feb 11.
21. Pereira D., Peleteiro D., Araujo J. et al. The effect of osteoarthritis definition on prevalence and incidence estimates: a systematic review // Osteoarthritis Cartilage. 2011 Nov. Vol. 19 (11). Р. 1270–1285. DOI: 10.1016/j.joca. 2011.08.009. Epub 2011 Aug 24.
22. Myers J., Wielage R.C., Ha B., Price К. et al. The efficacy of duloxetine, non-steroidal anti-inflammatory drugs, and opioids in osteoarthritis: a systematic literature review and meta-analysis // BMC Musculoskeletal Disorders. 2014. Vol. 15. Р. 76 http://www.biomedcentral.com/1471-2474/15/76.
23. Helin-Salmivaara A., Saarelainen S., Grönroos J.M. et al. Risk of upper gastrointestinal events with the use of various NSAIDs: A case-control study in a general population // Scand J Gastroenterol. 2007 Aug. Vol. 42 (8). Р. 923–932.
24. Чичасова Н.В. Лечение остеоартроза: влияние на хрящевую ткань различных противовоспалительных препаратов // Русский медицинский журнал. 2005. № 13 (8). С. 539–542.
25. Blot L., Marcelis A., Devogelaer J.P., Manicourt D.H. Effects of diclofenac, aceclofenac and meloxicam on the metabolism of proteoglycans and hyaluronan in osteoarthritic human articular cartilage // Br J Pharmacol. 2000 Dec. Vol. 131 (7). Р. 1413–1421.
26. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р. Лечение больных остеоартрозом различной локализации: место медленнодействующих препаратов // Совpeменная ревматология. 2015. № 2. С. 66–74.
27. Лила А.М., Мазуров В.И., Шидловская О.В., Шостак М.С. Терафлекс в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов и позвоночника (результаты клинического исследования) // Русский медицинский журнал. 2005. № 13 (24). С. 1618–1622.
28. Iannitti Т., Lodi D.,Palmieri В. Intra-Articular Injections for the Treatment of Osteoarthritis: Focus on the Clinical Use of Hyaluronic Acid // Drugs R D. 2011. Vol. 11 (1). Р. 13-27. 1179-6901/11/0001-0013.
29. Балабанова Р.М., Алексеева Л.И. Ингибиция интерлейкина-1 – новый подход к лечению остеоартроза // Медицинский cовет. 2010. № 7-8. С. 40–41.
30. Kahan A1, Uebelhart D, De Vathaire F, Delmas PD, Reginster JY. Long-term effects of chondroitins 4 and 6 sulfate on knee osteoarthritis: the study on osteoarthritis progression prevention, a two-year, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2009 Feb;60(2):524-33
31. Zhang W., Nuki G., Moskowitz R. W. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee Osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 2010; 18: 476–499.
32. Conrozier Т. Chondroitin sulfate (CS 4 & 6): practical applications and economic impacts. Press Med. 1998; 27: 1866-1868.
33. M. Iovu, M.D., G. Dumais, B.S., P. du Souich, M.D., Ph.D. Anti-inflammatory activity of chondroitin sulfate. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16 Suppl 3:S14-8.
34. Mobasheri А. The Future of Osteoarthritis Therapeutics: Emerging Biological Therapy // Curr Rheumatol Rep. 2013. Vol. 15. Р. 385. DOI 10.1007/s11926-013-0385-4.
35. Mobasheri А. The Future of Osteoarthritis Therapeutics: Targeted Pharmacological Therapy // Curr Rheumatol Rep. 2013. Vol. 15. Р. 364. DOI 10.1007/s11926-013-0364-9.
36. Остеоартроз: современное состояние проблемы и тактика лечения // Русский медицинский журнал. 2012. № 7 С. 376–380.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
РМЖ - независимое издание для практикующих врачей
Если вы не являетесь медицинским работником, рекомендуем вам посетить сайт журнала DASIGNA.RU ориентированного на более широкую аудиторию.
Я - НЕ СПЕЦИАЛИСТ Перейти на dasigna.ru
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?