Характерные для ОА боли и функциональные нарушения могут резко ограничивать физическую активность и обусловливают необходимость серьезных затрат на лечение и социальную помощь больным [2].
Согласно современным представлениям, ОА является результатом взаимодействия возрастных, гормональных, генетических и средовых факторов. Он характеризуется увеличением катаболизма матрикса суставного хряща, ремоделирования костной ткани (на ранних стадиях болезни оно приводит к разрежению, а затем – к утолщению кости и ухудшению ее качества), а также воспалением синовиальной оболочки с увеличением содержания провоспалительных медиаторов [3]. Развитие ОА связано с нарушением баланса между разрушением и восстановлением тканей сустава в результате действия механической нагрузки, превышающей порог их устойчивости. Такой дисбаланс приводит к потере протеогликанов, разрушению хряща, ремоделированию субхондральной кости, формированию остеофитов и возникновению синовита [4]. Обычно возникновение заболевания связано с формированием поверхностных очаговых дефектов хряща. Разрушение больших участков хряща способствует изменению оси сустава. Результатом этих нарушений является появление боли и функциональной недостаточности [5]. Данный процесс возникает в тех случаях, когда предрасположенные к заболеванию лица подвергаются действию избыточной механической нагрузки.
Предрасположенность к ОА определяется совокупностью ряда факторов, которые принято определять как факторы риска. Среди них выделяют системные (пол, раса, гормональный статус, генетические факторы, минеральная плотность кости), локальные (травмы, слабость мышц, нарушение оси сустава, аномалии развития костно-мышечной системы, такие как гипермобильность, дисплазия суставов) и внешние (ожирение, специфическая спортивная нагрузка, профессиональные факторы) [6].
Данные о распространенности ОА во многом определяются методами диагностики. В эпидемиологических исследованиях для подтверждения диагноза обычно используется стандартная рентгенография. При этом в качестве характерных признаков заболевания учитываются наличие остеофитов, субхондрального остеосклероза, сужение щелей суставов. Клинически манифестная форма заболевания (симптоматический ОА) характеризуется сочетанием рентгенологических признаков ОА и болей (обычно учитываются боли, которые беспокоят пациента в течение большинства дней месяца). В течение 1 года 25% людей старше 55 лет переносят эпизоды болей в КС, продолжающиеся в течение большинства дней месяца [7]. Примерно у половины из них выявляются рентгенологические признаки ОА КС. Однако рентгенография не является достаточно чувствительным методом для выявления ранней стадии ОА. Поэтому у многих пациентов, не имеющих соответствующих рентгенологических изменений, боли в КС также могут быть связаны с ОА.
Естественное течение ОА КС очень вариабельно. У части больных длительное время состояние может оставаться стабильным, у некоторых отмечается улучшение, у других – ухудшение. ОА является ведущей причиной функциональной недостаточности у лиц пожилого возраста.
В КС принято выделять 3 отдела: латеральный тибиофеморальный, медиальный тибиофеморальный и пателлофеморальный. Появление боли при ОА КС может быть связано с поражением любого из этих отделов, но чаще всего она обусловлена поражением пателлофеморального отдела КС. Боль может быть индуцирована костными изменениями, воспалением синовиальной оболочки сустава или бурситом [9]. Боль при ОА КС обычно связана с физической нагрузкой: усиливается, если пациент поднимается по ступеням, встает со стула или долго идет пешком. Заболевание нередко сопровождается утренней скованностью, которая обычно продолжается не более 30 мин. Часто больные жалуются на неустойчивость КС.
Поскольку при ходьбе не происходит сильного сгибания КС, надколенник не оказывает значительного давления на сочленяющийся с ним участок бедренной кости, и боль при ходьбе, по-видимому, не связана с поражением пателлофеморального отдела КС. При более сильном сгибании КС, которое происходит, когда больной садится, поднимается по лестнице или прыгает, надколенник оказывает сильное давление на бедренную кость. Поэтому боль, возникающая при этих движениях, может быть связана прежде всего с изменениями пателлофеморального отдела.
Неустойчивость КС возникает при наличии внутренних повреждений сустава – например, при разрывах мениска или передней крестообразной связки. Однако она также может быть обусловлена слабостью мышц, поддерживающих сустав. Такая слабость возникает в результате недостаточной физической активности у людей, ведущих малоподвижный образ жизни. Ночные боли появляются при развитии вторичного синовита либо указывают на присоединение другого заболевания, например хронического артрита, возникающего в пожилом возрасте, инфекционного артрита или онкологической патологии. Необходимо помнить, что боль в КС может быть обусловлена различными причинами. Так, артрит тазобедренного сустава может индуцировать отраженную боль в области КС. Поэтому у таких пациентов следует оценить объем движений в тазобедренных суставах и обратить внимание на болезненность, которая может возникать при выполнении этих движений. Следует также исключить наличие бурсита сумки, которая расположена в области прикрепления сухожилий «гусиной лапки», и бурсита большого вертела. Трохантерный бурсит может индуцировать боли, которые распространяются по латеральной поверхности бедра до КС и усиливаются при сгибании КС.
При обследовании больного необходимо обратить внимание на болезненность при пальпации в проекции суставной щели, скопление жидкости в полости КС и его установку (наличие варусной или вальгусной деформации). У людей с варусной установкой в положении стоя КС расположены дальше друг от друга, чем стопы. При вальгусной установке в положении стоя КС находятся ближе друг к другу, чем стопы. Варусная и вальгусная деформации являются факторами риска прогрессирования ОА КС и могут ассоциироваться с функциональными нарушениями [10]. Следует также принимать во внимание изменения походки. Больной может хромать или медленно идти из-за боли.
Локализация болезненности в КС может быть дополнительным диагностическим признаком. Так, наличие болезненности в проекции медиального или латерального отдела суставной щели может быть обусловлено преимущественным поражением суставного хряща соответствующего отдела или повреждением мениска. Болезненность при пальпации в области пателлофеморального отдела может указывать на его заинтересованность при ОА, хроническом артрите или хондромаляции надколенника. Разрывы передней крестообразной связки в остром периоде могут вызывать боль. Эта связка предотвращает смещение большеберцовой кости кпереди при сгибании КС. Ее несостоятельность можно обнаружить в положении больного лежа на спине и сгибании КС до 30o. Врач одной рукой удерживает бедро, а другой пытается сместить голень кпереди. Наличие ее смещения по отношению к бедру указывает на повреждение передней крестообразной связки (тест Лахмана).
Почти у всех больных с развернутой стадией ОА выявляются разрывы менисков [11], у многих из них могут быть обнаружены разрывы передней крестообразной связки [12]. В то же время наличие таких нарушений не является показанием для оперативного вмешательства. Сами по себе разрывы менисков, связанные с ОА, не вызывают боли, а удаление менисков у таких пациентов не улучшает течение болезни и не устраняет боль.
При отсутствии подозрения на воспалительное заболевание суставов пациентам с хроническими болями в КС исследование крови не показано. Исследование синовиальной жидкости проводится при подозрении на воспалительное заболевание суставов или инфекционный артрит. Содержание лейкоцитов в синовиальной жидкости при ОА не превышает 2000 в мм3. Более высокие показатели характерны для воспалительных заболеваний суставов. Цитоз свыше 100 000 клеток в мм3 позволяет предположить наличие инфекционного артрита. При микрокристаллических артритах выявляются соответствующие кристаллы.
Рентгенография КС показана при наличии ночных болей и болей, не связанных с нагрузкой. Если терапия, назначенная по поводу ОА, не дает желаемого эффекта, рентгенография КС в ряде случаев позволит уточнить диагноз. При ОА КС рентгенологические изменения плохо коррелируют с интенсивностью боли и могут отсутствовать на ранних стадиях болезни при наличии характерной клинической симптоматики. Хондрокальциноз, который выявляется на рентгенограммах, обусловлен возрастными изменениями суставов и не всегда связан с микрокристаллическим артритом. При рентгенологическом исследовании также могут быть выявлены асептические некрозы костей.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет обнаружить изменения, характерные для ОА КС, но она не показана при этом заболевании. Признаки ОА, которые могут быть зафиксированы с помощью МРТ, включая разрывы менисков, часто встречаются у людей среднего и пожилого возраста как при наличии, так и при отсутствии боли в КС.
Согласно существующим рекомендациям, лечение ОА КС должно проводиться с использованием комплексного подхода, включающего как медикаментозные, так и немедикаментозные средства. При этом особое внимание следует обратить на имеющиеся в каждом конкретном случае факторы риска возникновения и прогрессирования ОА КС. Хотя развитие ОА обусловлено действием многих факторов, 2 из них могут сыграть ключевую роль в патогенезе заболевания: ожирение и снижение мышечной силы. Оба этих фактора могут существенно увеличивать нагрузку на КС, причем особое значение имеет ожирение [13]. По значимости оно превосходит действие других факторов, включая наследственность.
Нагрузка, которая ложится на КС, в 4 раза превышает вес тела. Судя по имеющимся прогнозам, к 2030 г. до 86% взрослых будут иметь избыточный вес, поэтому без преувеличения можно сказать, что мероприятия, направленные на профилактику ожирения и борьбу с ним, должны проводиться на популяционном уровне. В этом случае они, по-видимому, могли бы существенно повысить уровень здоровья населения и заметно снизить частоту ОА КС. Если бы такая профилактика проводилась исключительно среди женщин 50 лет и старше, она могла бы у них предотвратить от 25 до 48% случаев ОА КС [14]. Однако, несмотря на благоприятные результаты клинических исследований, посвященных изучению эффективности снижения веса, разработанные в них рекомендации пока не удалось внедрить в широкую практику. Между тем снижение веса на 5 кг уменьшает риск возникновения симптоматики ОА КС на 50%.
Коррекция веса должна стать обязательной частью комплексной программы лечения ОА КС. Снижение веса более чем на 5,1% за 20 нед. (более 0,24% за 1 нед.) обеспечивает значительное уменьшение функциональной недостаточности [15]. В то же время повышение веса на 10% и более приводит к существенному увеличению боли и ухудшению функционального статуса. Снижение веса всего на 1% способствует достоверному замедлению деструкции хряща по данным МРТ [16]. Связь между весом тела, физической активностью, мышечной силой и ОА КС довольно сложна. С одной стороны, тяжелая физическая нагрузка повышает риск возникновения ОА, с другой – физическая активность может оказывать благоприятное влияние на состояние суставов у больных ОА КС.
Регулярные занятия лечебной физкультурой (ЛФК) обеспечивают улучшение функции суставов и уменьшение боли. Лечебный комплекс для больных ОА КС должен по возможности включать прогулки на свежем воздухе, упражнения для укрепления четырехглавой мышцы бедра и увеличения объема движений в КС. В одном из клинических исследований сравнивались результаты снижения веса не менее чем на 10%, занятий ЛФК по 1 ч в течение 3 дней в неделю и сочетания этих факторов при ОА КС [17]. После 18 мес. наблюдения уменьшение боли до минимальных значений при снижении веса отмечалось в 20%, на фоне ЛФК – в 22%, а при их сочетании – в 40% случаев.
Большую роль в развитии ОА может также играть нарушение биомеханики – прежде всего приводящий момент КС во время ходьбы [18]. Увеличение этого показателя коррелирует с повышением интенсивности боли и прогрессированием заболевания. Для коррекции таких нарушений используются ортезы для стопы и КС. Стельки для стопы с латеральным клином могут уменьшать приводящий момент и снижать нагрузку на медиальный отдел КС. В контролируемых исследованиях они показали неоднозначные результаты. Одни авторы при использовании ортезов наблюдали уменьшение боли, улучшение функции КС и повышение качества жизни больных [19], другие не отмечали существенной положительной динамики [20]. Ортез для КС в зависимости от индивидуальных особенностей должен корректировать имеющуюся у пациента варусную или вальгусную установку КС. Использование правильно подобранного наколенника может обеспечивать уменьшение боли, улучшение функции КС и повышение качества жизни [21].
В большинстве существующих рекомендаций в качестве препарата выбора для лечения ОА предлагается парацетамол, который является довольно слабым анальгетиком, но считается сравнительно безопасным средством. Однако его применение может сопровождаться неблагоприятными реакциями со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и существенным повышением уровня печеночных ферментов. Он также является наиболее частой причиной лекарственного поражения печени, связанного в основном с непреднамеренной передозировкой [22].
Поэтому в последних рекомендациях по лечению ОА, которые были подготовлены экспертами Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза (ESCEO), предлагается начинать медикаментозную терапию ОА с назначения медленно действующих симптоматических средств – глюкозамина (ГКА) и хондроитина сульфата (ХС) [23]. Авторы отмечают, что в контролируемых исследованиях они достоверно превосходили по эффективности плацебо.
ГКА вырабатывается в организме человека в виде глюкозамин-6-фосфата и является исходным компонентом для синтеза целого ряда соединений, включая гиалуроновую кислоту, протеогликаны и гликозаминогликаны. У больных ОА ГКА обеспечивает существенное уменьшение боли в суставах. Этот эффект может быть связан с его влиянием на возникающие при ОА воспалительные изменения. Так, в культуре хондроцитов человека ГКА достоверно снижал выработку провоспалительных цитокинов интерлейкина (ИЛ) -6 и ИЛ-8, индуцированную фактором некроза опухоли-α [24]. Симптоматический и хондропротективный эффект ГКА был продемонстрирован в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях.
Так, G. Herrero-Beaumont et al. наблюдали 318 больных ОА КС [25]. 106 из них получали ГКА по 1500 мг/сут, 108 – парацетамол и 104 – плацебо в течение 6 мес. За время наблюдения ГКА обеспечивал достоверно более благоприятную динамику индекса Лекена и показателей опросника WOMAC, чем плацебо и был сопоставим по эффективности с парацетамолом. Особый интерес может представлять способность ГКА усиливать эффект нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). R.J. Tallarida et al. в эксперименте оценивали обезболивающий эффект ГКА и нескольких НПВП при изолированном и сочетанном применении [26]. Авторы наблюдали резкое увеличение анальгетического эффекта ибупрофена при добавлении к нему ГКА. Аналогичный результат отмечался при использовании комбинации ГКА и кетопрофена.
Хондропротективный эффект ГКА был продемонстрирован в работе J.Y. Reginster et al. [27]. В течение 3 лет они наблюдали 212 больных ОА КС, 106 из которых получали ГКА по 1500 мг/сут, 106 – плацебо. Через 3 года ширина суставной щели КС у больных, получавших плацебо, достоверно уменьшилась. Динамика этого показателя на фоне лечения ГКА была незначительной. О. Bruyere et al. в течение 5 лет наблюдали 340 больных, получавших ГКА [28]. Использование ГКА в дозе 1500 мг/сут как минимум в течение 12 мес. снижало частоту эндопротезирования КС более чем в 2 раза по сравнению с таковой при приеме плацебо.
ХС входит в состав протеогликанов суставного хряща. Он представляет собой длинную неразветвленную цепь, состоящую из повторяющихся дисахаридных комплексов глюкуроновой кислоты и N-ацетилгалактозамина [29]. Как и ГКА, ХС может подавлять связанный с ОА хронический воспалительный процесс. В культурах хондроцитов суставного хряща он подавлял индуцированную ИЛ 1β-экспрессию NO синтетазы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и микросомальной простагландин Е–синтетазы-1 [30]. Этот эффект значительно усиливался при добавлении ГКА. Комбинация ХС и ГКА эффективно снижала также содержание матричной РНК матриксной металлопротеиназы-13 и повышала уровень тканевого ингибитора металлопротеиназы-3. А. Kahan et al. сопоставляли эффективность ХС и плацебо у 622 больных ОА КС. Выявлено, что ХС достоверно превосходил плацебо по влиянию на боль. Авторы также отмечают, что регулярное применение ХС обеспечивало существенное замедление прогрессирования болезни [31].
Наиболее перспективной может оказаться комбинированная терапия ГКА и ХС. D.O. Clegg et al. в рандомизированном контролируемом исследовании сопоставляли эффективность монотерапии целекоксибом, ГКА, ХС, комбинации ГКА+ХС и плацебо. У пациентов с умеренно выраженными и тяжелыми болями комбинация ГКА+ХС показала более благоприятные результаты, чем остальные виды лечения [32]. I. Martel-Pelletier et al. изучали влияние комбинации ГКА+ХС на динамику структурных изменений у больных ОА [33]. В исследование было включено 600 пациентов, которые наблюдались в течение 24 мес. За это время у больных, получавших комбинацию ГКА+ХС, по данным МРТ отмечалось достоверно менее выраженное уменьшение объема хряща, чем у тех, кто не получал данной комбинации.
Л.И. Алексеева и соавт. у 100 больных ОА сопоставляли эффективность непрерывного и курсового лечения комбинацией ГКА+ХС (препарат Терафлекс) [34]. 50 больных получали препарат непрерывно в течение 9 мес., и у 50 проведены 2 курса лечения Терафлексом по 3 мес. с 3-месячным интервалом. Результаты лечения в обеих группах были сопоставимы.
Одна капсула Терафлекса содержит 500 мг ГКА гидрохлорида и 400 мг ХС. Препарат назначается по 1 капсуле 3 р./сут в течение первых 3-х нед., затем по 1 капсуле 2 р./сут.
Способность ГКА усиливать анальгетический эффект НПВП была использована при разработке препарата Терафлекс Адванс, содержащего небольшую дозу ибупрофена. По данным метаанализа, в котором обобщаются результаты наблюдательных исследований, ибупрофен в низких дозах является одним из наиболее безопасных НПВП [35]. Е.П. Шарапова и Л.И. Алексеева в 3-месячном рандомизированном сравнительном исследовании сравнивали эффективность и безопасность препарата Терафлекс Адванс с этими же показателями Терафлекса и ибупрофена у 60 пациентов с ОА КС [36]. Авторы продемонстрировали, что Терафлекс Адванс быстрее, чем Терафлекс уменьшает боль, скованность и улучшает функцию суставов, что позволяет рекомендовать его при ОА в первые 3 нед. лечения с последующей заменой на Терафлекс. В рутинной практике Терафлекс Адванс назначается по 2 капсулы 3 р./сут в течение 10 дней, после чего больной переходит на лечение обычным Терафлексом. При необходимости лечение препаратом Терафлекс Адванс может быть продолжено до 3-х нед.
Эксперты ESCEO считают, что парацетамол может быть использован в дополнение к ГКА и ХС при необходимости. Они отмечают также, что в контролируемых исследованиях была доказана эффективность диацереина и неомыляемых соединений авокадо и сои в лечении ОА [37, 38]. Однако доказательная база для этих препаратов пока довольно ограниченна. Недавно были опубликованы материалы 3-летнего изучения эффективности стронция ранелата (СР) у больных ОА [39]. В этой работе СР обеспечивал не только уменьшение артралгий, но и существенное замедление прогрессирования структурных изменений. Однако Европейское агентство по лекарственным препаратам (EMA) недавно ограничило применение СР из-за возможного кардиоваскулярного риска, и в настоящее время препарат рекомендован только для терапии тяжелого остеопороза [40].
При недостаточной эффективности ГКА, ХС и парацетамола эксперты предлагают использовать НПВП. У большинства больных эти препараты позволяют значительно уменьшать артралгии и улучшать функциональный статус. Однако при их назначении необходимо принимать во внимание имеющийся у каждого конкретного больного риск неблагоприятных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы и ЖКТ. При этом очень высокий риск кардиоваскулярных осложнений (наличие ишемической болезни сердца, перенесенный инфаркт миокарда или инсульт, хроническая сердечная недостаточность ≥II ФК по NYHA следует рассматривать как противопоказание для использования любых НПВП. Таким больным могут быть назначены парацетамол, опиоидные анальгетики, локальная терапия [41].
При умеренном риске кардиоваскулярной патологии могут применяться напроксен, целекоксиб, кетопрофен, низкие дозы ибупрофена (до 1200 мг/сут). При наличии язвенного анамнеза, необходимости использования низких доз ацетилсалициловой кислоты, других антитромботических средств или антикоагулянтов могут быть рекомендованы целекоксиб или эторикоксиб в сочетании с ингибиторами протонной помпы (ИПП). Людям старше 65 лет, а также тем, кто нуждается в приеме глюкокортикоидов или курит, можно назначить неселективные НПВП в сочетании с ИПП или селективные ЦОГ–2 ингибиторы. При низком риске неблагоприятных реакций могут быть использованы любые НПВП.
Для лечения ОА КС также достаточно широко применяются внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов и гиалуроновой кислоты. При сопоставлении их эффективности отмечалось, что глюкокортикоиды позволяют получить эффект в более короткие сроки, но введение в КС гиалуроновой кислоты обеспечивает гораздо более продолжительное улучшение [42]. В ряде случаев, несмотря на проводимую консервативную терапию, заболевание прогрессирует и может приводить к формированию серьезной функциональной недостаточности. У таких пациентов благоприятные результаты могут быть получены при использовании эндопротезирования коленных суставов.
Таким образом, имеющийся на сегодня арсенал средств лечения ОА КС позволяет оказать эффективную помощь подавляющему большинству больных с данной патологией. Оптимальный результат может быть получен при комплексном использовании медикаментозных и немедикаментозных методов, которые выбираются индивидуально в зависимости от особенностей каждого случая.
