Остеоартроз: современные подходы к лечению

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,603*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №22 от 15.12.2016 стр. 1494-1498
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Вакуленко О.Ю., Жиляев Е.В. Остеоартроз: современные подходы к лечению // РМЖ. 2016. №22. С. 1494-1498
Остеоартроз (ОА) занимает ведущее место по распространенности среди ревматических заболеваний. ОА характеризуется увеличением катаболизма матрикса суставного хряща, ремоделирования костной ткани и воспалением синовиальной оболочки с выработкой провоспалительных медиаторов. Наибольшее значение в патогенезе ОА имеют интерлейкин-1β (ИЛ-1β), фактор некроза опухоли α (ФНО-α), ИЛ-6, -15, -17 и –18. Терапия ОА направлена на замедление прогрессирования заболевания, облегчение болевых симптомов, уменьшение функциональных нарушений, предотвращение инвалидности и улучшение качества жизни. Лечение ОА должно проводиться с использованием комплексного подхода, включающего немедикаментозные и медикаментозные средства. На первом этапе нефармакологического лечения осуществляются доступ к информации и образование больных. Занятия лечебной физкультурой должны быть обязательной частью лечения больных ОА. Лечебная гимнастика должна включать статические и динамические упражнения. На первом этапе лечения ОА коленного сустава рабочая группа ESCEO рекомендует начинать базисную терапию симптом-модифицирующими препаратами замедленного действия. В многочисленных исследованиях доказано структурно-модифицирующее (хондропротективное) свойство глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата. Комбинированным препаратом, обладающим хондропротективным, противовоспалительным и аналгезирующим действием, а также при длительном применении тормозящим прогрессирование ОА, является Терафлекс.

Ключевые слова: остеоартроз, хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат, Терафлекс. 
Modern treatment approaches to osteoarthrosis
Vakulenko O.Yu.1, Zhilyaev E.V.2

1 Branch No. 3, Moscow Scientific Practical Center for Rehabilitative and Sport Medicine
2 European Medical Center, Moscow

Osteoarthrosis (OA) is one of the most common rheumatic disorders. OA is characterized by increased catabolism of articular cartilage matrix, bone tissue remodeling, and synovial inflammation with the production of inflammatory mediators. Interleukin-1 (IL-1β), tumor necrosis factor (TNF) α, IL-6, IL-15, IL-17, and IL-18 are pathogenically important. The aims of OA therapy are to slow disease progressing, to reduce pain and functional disorders, to prevent disability, and to improve the quality of life. Complex treatment approach should include both pharmacotherapy and non-pharmacological methods. The first step of non-pharmacological management is patient education. Medical exercises (static and dynamic) are obligatory in OA. ESCEO working group recommends to start basic treatment of knee OA with slow-acting symptom-modifying drugs. Various studies demonstrate structure-modifying (chondroprotective) effects of glucosamine and chondroitin sulfate. Teraflex is a combined agent with chondroprotective, anti-inflammatory, and analgesic effects which prevents OA progression (in long-term use).

Key words: osteoarthrosis, chondroitin sulfate, glucosamine sulfate, Teraflex.

For citation: Vakulenko O.Yu., Zhilyaev E.V. Modern treatment approaches to osteoarthrosis // RMJ. 2016. № 22. P. 1494–1498.

В статье представлены современные подходы к лечению остеоартроза

    Неослабевающий интерес к проблеме лечения остеоартроза (ОА) продиктован в первую очередь широкой распространенностью и прогрессирующим характером течения этого заболевания, приводящего к снижению или потере трудоспособности, ранней инвалидизации работающего населения и выраженному снижению качества жизни [1]. 
    Согласно официальным данным, ОА занимает ведущее место по распространенности среди ревматических заболеваний. По данным разных авторов, распространенность ОА в популяции колеблется от 5 до 18% [2]. По данным ВОЗ, более 40% лиц пожилого возраста страдают ОА, около 80% больных имеют различные ограничения подвижности, а каждый четвертый больной не может осуществлять повседневную деятельность [3]. В Российской Федерации, по данным официальной статистики, зарегистрировано 3 млн 700 тыс. больных ОА, причем первичная заболеваемость возросла более чем на 20% и составляет 745 тыс. [4]. По данным Департамента здравоохранения г. Москвы, общая заболеваемость ОА составляет 8863 пациента (на 100 тыс. населения), при этом первичная заболеваемость – 803 [5]. Общеизвестно, что данное заболевание чаще встречается у женщин, а также у лиц старше 55 лет [6]. 
    ОА является причиной большого количества обращений за медицинской помощью и основным показанием к назначению лекарственных препаратов (приблизительно 3000 долл. в год на 1 пациента) [7]. В настоящее время затраты на лечение ОА в США колеблются от 15,5 до 26,6 млрд долл. в год, при этом исследователи прогнозируют увеличение стоимости лечения заболевания в ближайшем будущем в несколько раз [8]. В реальной клинической практике, несмотря на проводимую консервативную терапию, заболевание прогрессирует и может вызвать формирование серьезной функциональной недостаточности, приводя к тотальному эндопротезированию суставов, которое является дорогостоящим и инвазивным методом лечения [9]. 
    ОА обычно характеризуется полиартикулярным поражением суставов, однако наиболее типичной локализацией является коленный сустав [10]. По данным недавнего эпидемиологического исследования в РФ, поражение коленных суставов встречается в 92% случаев, тазобедренных — в 42%, суставов кистей – в 38% [11]. 
    В течение длительного времени ОА рассматривался как заболевание суставов, связанное с разрушением суставного хряща, обусловленное старением организма. В последние годы доказано, что ОА – это гетерогенная группа болезней различной этиологии, но с одинаковыми биологическими, морфологическими и клиническими исходами. В патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и все структуры сустава: субхондральная кость, связочный аппарат, капсула, синовиальная оболочка и околосуставные мышцы [12].
    Факторами риска развития ОА наряду с системными (пол, генетическая предрасположенность, минеральная плотность костной ткани, гормональный статус) являются локальные (травмы, слабость мышц, нарушение оси сустава, дисплазия суставов) и внешние факторы (ожирение, профессиональные факторы, спортивная нагрузка) [13].
    Развитие ОА связано с нарушением баланса между разрушением и восстановлением тканей сустава в результате действия механической нагрузки, которая приводит к потере протеогликанов, истончению поверхностных слоев хряща, а при длительном действии этого фактора – к разволокнению пластинки, образованию трещин вплоть до полного исчезновения хряща. Согласно современным представлениям, ОА характеризуется увеличением катаболизма матрикса суставного хряща, ремоделированием костной ткани и воспалением синовиальной оболочки с выработкой провоспалительных медиаторов [14]. 
    Так, исследования последних лет указывают на существенную роль цитокинов в патогенезе ОА, синтез которых может изменяться в зависимости от продолжительности и тяжести заболевания, что свидетельствует в пользу иммунного характера воспаления при этом заболевании [15]. Наибольшее значение имеют ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-6, –15, –17 и -18. Данные цитокины в повышенных количествах определяются в синовиальной оболочке, синовиальной жидкости и хряще у больных ОА [16]. ФНО-α влияет на блокирование синтеза хондроцитами протеогликанов, белков, связывающих протеогликаны, и коллаген II типа [17]. В хондроцитах цитокины повышают синтез металлопротеаз, а также снижают синтез протеогликанов, тканевого ингибитора металлопротеаз, при этом стимулируют выработку кислородных радикалов, оксида азота, что способствует прогрессированию катаболических процессов в хряще. В свою очередь оксид азота, снижая концентрацию антагониста рецептора ИЛ-1 (ИЛ-1аР), сам активирует ИЛ–1. Кроме того, оксид азота влияет на апоптоз хондроцитов, который в 2–4 раза выше у больных ОА, чем у здоровых лиц.           ИЛ-1β стимулирует выработку и других провоспалительных цитокинов – ИЛ-6, -8. Характерной особенностью хондроцитов при ОА является и гиперэкспрессия фермента циклооксигеназы (ЦОГ)-2, индуцирующего синтез простагландинов, участвующих в развитии воспаления [18].
ИЛ-1 влияет на плазминоген, способствуя превращению его в активный плазмин, который, в свою очередь, переводит неактивные проматриксные протеазы в активную форму, усиливая деградацию внеклеточного матрикса. ИЛ-1β повышает экскрецию кальция, активирует остеобласты, в результате чего снижается интенсивность формирования костной ткани. Уменьшение под его влиянием концентрации остеокальцина приводит к разрушению субхондральной кости [19]. 
    В настоящее время терапия ОА направлена на замедление прогрессирования заболевания, облегчение болевых симптомов, уменьшение функциональных нарушений, предотвращение инвалидности и улучшение качества жизни. 
    Согласно существующим практическим рекомендациям (ACR, EULAR, NICE, АРР от 2013 г.), лечение ОА должно проводиться с использованием комплексного подхода,  включающего как немедикаментозные, так и медикаментозные средства. 
    Принимая во внимание возраст пациентов, полиморбидность, высокие затраты, многочисленные побочные эффекты и осложнения лекарственной терапии, следует отметить, что в настоящее время особенно актуален поиск новых, немедикаментозных методов лечения ОА. 
    На первом этапе нефармакологического лечения осуществляются доступ к информации и обучение больных. Пациенту необходимо ясно представлять конечные цели лечения заболевания, иметь навыки управления его течением и лечебным процессом, активно сотрудничать с врачом. Для этого пациенту необходимо владеть информацией о своем заболевании, факторах, способствующих его прогрессированию, методах лечения. В 2013 г. EULAR [20] опубликовала обширные рекомендации по нефармакологическому лечению ОА тазобедренных и коленных суставов. Согласно данным рекомендациям, все пациенты должны получить индивидуальный план терапии (уровень доказательности 1b), который включает в себя следующее:
    1. Информацию и обучение контролю ОА.
    2.  Индивидуальную программу физических упражнений.
    3.  Информацию о поддержании и темпе выполнения нагрузок.
    4.  Снижение массы тела при избыточном весе и ожирении.
    5.  Уменьшение влияния негативных механических факторов (например, ношение соответствующей обуви).
    6.  Использование вспомогательных устройств для ходьбы и соответствующих технологий. 
    Особое внимание следует обратить на имеющиеся в каждом конкретном случае факторы риска возникновения и прогрессирования ОА. Так, ожирение существенно увеличивает нагрузку на суставы нижних конечностей, по значимости этот фактор даже превосходит наследственность. Не вызывает сомнения, что борьба с лишним весом – эффективная мера профилактики и лечения ОА. Снижение веса на 5% за 6 мес. (более 0,24% за 1 нед.) обеспечивает существенное уменьшение функциональной недостаточности [21]. Снижение веса на 5 кг уменьшает риск возникновения симптомов ОА почти на 50%. 
    Групповые и индивидуальные занятия лечебной физкультурой (ЛФК) должны быть обязательной частью лечения больных ОА. Основные задачи ЛФК при ОА следующие: предупреждение и коррекция функциональных нарушений; снижение болевого синдрома путем приспособления суставов к дозированной нагрузке; борьба с гипотрофией и атрофией мышц; повышение общего тонуса и трудоспособности. Лечебная гимнастика должна включать статические и динамические упражнения. Выполнять эти упражнения следует регулярно в положении стоя или сидя при максимальном снижении нагрузки на пораженные суставы и обязательно часто, по несколько минут в течение дня. Хотя оптимальная нагрузка и скорость увеличения количества упражнений до сих пор точно не определены, эксперты сходятся во мнении, что интенсивность и длительность физических упражнений следует постепенно увеличивать, чтобы они стали компонентом обычной жизни [20]. Имеется большое количество доказательств, что водные упражнения являются более эффективными [22]. Однако многие авторы считают, что следует рекомендовать пациентам смешанные программы, включающие упражнения на развитие силы (постоянные изометрические) обеих ног, в т. ч. укрепляющие квадрицепс и мышцы передней группы бедра, а также силовые тренировки нижних конечностей вместе с аэробными упражнениями, такими как ходьба [23]. 
    В 2013 г. рабочая группа EULAR единогласно высказалась в пользу ношения удобной обуви для пациентов с ОА (Ib уровень доказательности). Обоснованно применение приспособлений для ходьбы и дополнительных технологий для дома, включающее увеличение высоты стульев, поручни для лестниц и др. (III уровень доказательности). Западноевропейские исследователи [24] оценили в рандомизированном контролируемом исследовании эффективность использования трости в течение 2 мес. у 64 пациентов основной группы. 
    Медикаментозные препараты, используемые в терапии ОА, делятся на две основные группы: симптом-модифицирующие (анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)), которые быстро купируют боль и воспаление в суставах, и симптом-модифицирующие препараты замедленного действия (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis (SYSADOA)) [25]. 
    В 2014 г. Европейское общество изучения клинических и экономических аспектов остеопороза и остеоартрита (ESCEO) разработало алгоритм лечения ОА коленного сустава для практикующих врачей по итогам анализа данных клинических исследований [26]. На первом этапе лечения ОА коленного сустава рабочая группа ESCEO рекомендует начинать базисную терапию SYSADOA, к которым по необходимости добавляется краткосрочное применение парацетамола для экстренного обезболивания. Парацетамол широко применяется как обезболивающий препарат, несмотря на то, что имеются доказательства высокого риска развития осложнений в верхних отделах ЖКТ и возможного тяжелого поражения печени [27]. Известно, что на фоне приема высоких доз парацетомола (>3 г/сут) снижается почечная функция (снижение скорости гломерулярной фильтрации >30 мл/мин). 
    Глюкозамина сульфат (ГС) и хондроитина сульфат (ХС) являются сульфатированными гликозаминогликанами, расположенными в экстрацеллюлярном матриксе хряща. В многочисленных исследованиях доказано структурно-модифицирующее (хондропротективное) свойство этих средств, которое обычно наступает после 2–4 нед. лечения и сохраняется в течение 4–8 нед. и более после его прекращения.
    ГС стимулирует синтез хондроцитами протеогликанов и гиалуроновой кислоты, достоверно снижает активность матриксных металлопротеиназ, подавляет синтез оксида азота. В систематическом Кохрановском обзоре, который включал рандомизированные исследования высокого уровня доказательности, продемонстрирован значительный эффект ГС на функциональный индекс WOMAC (0,33; 95% ДИ: 0,17–0,48) [28]. В долгосрочном рандомизированном исследовании продемонстрировано, что прием ГС вдвое снизил частоту эндопротезирования коленного сустава по сравнению с группой плацебо [29]. В реальной клинической практике прием 1500 мг ГС снижает потребность в приеме НПВП на 36–50% [30]. 
    ХС входит в состав протеогликановых комплексов матрикса хряща, обладает выраженной гидрофобностью, что способствует сохранению эластических свойств хряща. Высокий уровень доказательности для ХС показан во многих рандомизированных клинических исследованиях (РКИ). В метаанализе у 703 пациентов с ОА эффективность ХС была достоверно выше эффективности плацебо по уровню боли, индексу Лекена [31]. ХС выпускается преимущественно в виде форм для перорального применения, при этом его биодоступность составляет в среднем от 10 до 20%. Внутримышечный способ введения ХС значительно увеличивает биодоступность, и в системном кровотоке препарат выявляется через 30 мин. В открытом проспективном исследовании [32] авторы выявили статистически значимое уменьшение показателей боли, скованности, уменьшение общего WOMAC (95% ДИ: 112–219; p<0,001) ко 2-му мес. терапии ХС. Эффект от проводимой терапии был отмечен у 90% пациентов. 
    Большая эффективность SYSADOA достигается при их комбинированном применении. Общеизвестно, что ХС оптимизирует состав синовиальной жидкости, а ГС стимулирует выработку ХС. Недавнее исследование показало, что комбинация ХС (1200 мг/сут) и глюкозамина гидрохлорида (ГГ) (1500 мг/сут) не уступала по эффективности (уменьшение боли, восстановление подвижности) целекоксибу [33]. Симптом-модифицирующее и структурно-модифицирующее действие комбинации ГС (1500 мг) и ХС (800 мг) выявлено и в исследовании М. Fransen [34]. После 2-х лет лечения авторами было обнаружено статистически значимое уменьшение сужения суставной щели по сравнению с таковым при применении плацебо (средняя разница – 0,10 мм; 95% ДИ: 0,002–0,20 мм; р=0,046). 
    Комбинированным препаратом с хондропротективной активностью является Терафлекс (Bayer, Германия), в состав которого входят 500 мг ГГ и 400 мг ХС. Препарат принимают в первые 3 нед. по 1 капсуле 3 р./сут, далее по 1 капсуле 2 р./сут. Таким образом, именно при приеме препарата Терафлекс достигаются суточные дозы хондропротекторов, эффективность которых подтверждена в независимых международных исследованиях. Следует отметить, что эффективность препарата Терафлекс нарастает при длительном (не менее 6 мес.) приеме. В долгосрочном исследовании оценивали эффективность препарата Терафлекс у 224 пациентов с клинически выраженным гонартрозом [35]. Пациенты основной группы принимали Терафлекс в течение 3-х лет по общепринятой схеме с интервалом в 1 мес., контрольная группа принимала диклофенак 100 мг/сут в сочетании с различными видами физиотерапии. Положительный результат при применении препарата Терафлекс в течение 6 мес. достигал 96,8%, а к концу 1 года наблюдения определялись достоверные изменения показателей качества жизни. В группе пациентов, получавших препарат Терафлекс, рентгенологическое прогрессирование к концу 3-го года терапии выявлено в 21,4% случаев, а в контрольной группе – в 32,7% случаев.
    Пероральные НПВП играют ключевую роль на втором этапе лечения пациента с ОА, при этом выбор препаратов очень разнообразен. Наиболее важный механизм, который определяет эффективность НПВП, связан с подавлением активности ЦОГ, при этом ЦОГ-1 участвует в регуляции гомеостаза, а уровень ЦОГ-2 существенно увеличивается при развитии воспаления. Риск нежелательных явлений со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы необходимо уменьшать до минимума путем тщательного выбора лекарственного препарата. 
    Кроме того, вероятность развития нежелательных явлений значительно уменьшается при местном использовании НПВП. Особое значение это имеет у пациентов с коморбидными состояниями. Согласно последним рекомендациям OARSI, местное применение НПВП считается более безопасным, такие препараты обладают лучшей переносимостью, чем пероральные НПВП [36]. Большой интерес в этой связи представляют новые комбинированные препараты для местного лечения ОА, содержащие НПВП и хондропротекторы, – например, Терафлекс Хондрокрем Форте. Входящий в его состав мелоксикам является современным НПВП и селективно ингибирует ЦОГ-2 в очаге воспаления, при этом не оказывая повреждающего действия на хрящевую ткань. Второй компонент Терафлекс Хондрокрем Форте – хондроитин, обладает свойствами улучшать реологические свойства синовиальной жидкости и подавлять деструктивные процессы при воспалении суставов. При совместном применении Терафлекса Хондрокрема Форте наблюдается взаимное усиление обезболивающего и противовоспалительного эффектов его отдельных компонентов, что подтверждают результаты клинических исследований. При местном применении Терафлекса Хондрокрема Форте в течение 28 дней положительный эффект терапии был отмечен у 91,2% пациентов, при этом суточное потребление НПВП per os удалось уменьшить в 2 раза по сравнению с исходным уровнем [37].
    Таким образом, ГС/ГГ и ХС являются основными и наиболее эффективными SYSADOA при ОА. Терафлекс оказывает противовоспалительное и аналгезирующее действие, а при длительном применении тормозит прогрессирование ОА. 
    Современный подход к терапии ОА предполагает выбор лекарственных препаратов на основе знаний механизма данного заболевания, что позволяет дифференцированно влиять на болевой синдром и снижать риск нежелательных явлений. 

Литература
1. Насонова В.А. Остеоартроз. Проблема полиморбидности // Consil. Medicum. 2009. № 2. С. 34–45 [Nasonova V.A. Osteoartroz. Problema polimorbidnosti // Consil. Medicum. 2009. № 2. S. 34–45 (in Russian)].
2. Lawrence R.C., Felson D.T., Helmick C.G et al. Estimates of the prevalence ofarthritis and otherrheumatic conditionsin the United States. Part II // Arth. Rheum.2008. Vol. 58. P. 26–35.
3. Canizares M., Power J.D., Perrucio A.V., Badley E.M. Association of regional racial/cultural context and socioeconomics status with arthritis in the population: A multilevel analysis // Arthritis Rheum. 2008. Vol. 59. P. 399–407.
4. Балабанова Р.М., Эрдес Ш.Ф. Динамика распространенности ревматических заболеваний, входящих в ХIII класс МКБ-10, в популяции взрослого населения России за 2000–2010 гг. // Научно-практическая ревматология. 2012. № 3. С. 10–12 [Balabanova R.M., Jerdes Sh.F. Dinamika rasprostranennosti revmaticheskih zabolevanij, vhodjashhih v HIII klass MKB-10, v populjacii vzroslogo naselenija Rossii za 2000–2010 gg. // Nauchno-prakticheskaja revmatologija. 2012. № 3. S.10–12 (in Russian)].
5. Сборник среднемосковских показателей деятельности медицинских организаций Департамента здравоохранения г. Москвы за 2013–2014 гг. [Sbornik srednemoskovskih pokazatelej dejatel'nosti medicinskih organizacij Departamenta zdravoohranenija g. Moskvy za 2013–2014 gg. (in Russian)].
6. Dahaghin S., Bierma-Zeinstra S., Reijman M. et al. Prevalence and determinants of one month hand pain and hand related disability in the eldery (Rotterdam study) // Ann Rheum Dis. 2005. Vol. 64. P. 99–104.
7. White A.G., Birnbaum H.G., Janagap C. et al. Direct and indirect costs of pain therapy for osteoarthritis in an insured population in the United States // J Occup Environ Med. 2008. Vol. 50. P. 998–1005.
8. Ringdahl E., Pandit S. Treatment of knee osteoarthritis // Am Fam Physician. 2011. Vol. 83. P. 1287–1292.
9. Lessi G.C., Silva P.R., Gimenez A. et al. Male subjects with early stage knee osteoarthritis do not present biomechanical alterations in the saggital plane during stair descent // Knee. 2012. Vol. 19. P. 387–391.
10. Gignac M.A., Cao X., Davis A.M. et al. Understanding social role participation: what matters to people with arthritis? // J Rheumatol. 2008. Vol. 35(8). P. 1655–1663.
11. Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф., Алексеева Л.И. Остеоартроз в амбулаторной практике // Современная ревматология. 2012. № 4. С. 66–70 [Galushko E.A., Jerdes Sh.F., Alekseeva L.I. Osteoartroz v ambulatornoj praktike // Sovremennaja revmatologija. 2012. № 4. S. 66–70 (in Russian)].
12. Jacobsen S. Adult hip dysplasia and osteoarthritis. Studies in radiology and clinical epidemiology // Acta Orthop Suppl. 2006. Vol. 77(324). P. 1–37.
13. Кашеварова Н.Г., Алексеева Л.И. Факторы риска прогрессирования остеоартроза коленных суставов // Научно-практическая ревматология. 2014. № 52(5). С. 553–561 [Kashevarova N.G., Alekseeva L.I. Faktory riska progressirovanija osteoartroza kolennyh sustavov // Nauchno-prakticheskaja revmatologija. 2014. № 52(5). S. 553–561 (in Russian)].
14. Алексеева Л.И. Препараты замедленного действия в лечении ОА // РМЖ. 2012. № 7. С. 389–393 [Alekseeva L.I. Preparaty zamedlennogo dejstvija v lechenii OA // RMZh. 2012. № 7. S. 389–393 (in Russian)].
15. Massicotte F., Lajeunesse D., Benderdour M. Can altered production of interleukin–1β, interleukin-6, transforming growth factor-β and prostaglandin E2 by isolated human subchondral osteoblasts identity two subgroups of osteoarthritic patients // Osteoarthritis and Cartilage. 2002. Vol. 10(6). P. 491–500.
16. Van de Loo F.A., Joosten L.A., van Lent P.L. et al. Role of interleukin-1, tumor necrosis factor alpha, and inerleukin-6 in cartilage proteoglican metabolism and destruction: effect of in situ blocking in murine antigen- and zymosan-induced arthritis // Arthr Rheum. 1995. Vol. 38. P. 164–172.
17. Saklatvala J. Tumour necrosis factor β stimulates resorption and inhibits synthesis of proteoglycan in cartilage // Nature. 1986. Vol. 322(6079). P. 547–549.
18. Martel-Pelletier J., Mineau F., Jolicoeur F.C. et al. In vitro effects of Diacerhein and Rhein on IL-1 and TNF-a system in human osteoarthritis synovium and chondrocytes // J Rheum. 1998. Vol. 25. P. 753–762.
19. Pelletier J.P., Mineau F., Boileau C. et al. Diacerhein reduce the level of cartilage chondrocyte DNA fragmentation and death in experimental dog osteoarthritis cartilage at the same time that in inhibits caspase-3 and inducible nitric oxide synthase // Clin Exp Rheum. 2003. Vol. 21. P. 171–177.
20. Fernandes L., Hagen K.B., Bijlsma J.W. et al.; European League Against Rheumatism (EULAR). EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis // Ann Rheum Dis. 2013. Vol. 72(7). P. 1125–1135.
21. Christensen R., Bartels E.M., Astrup A., Bliddal H. Effect of weight reduction in obese patients with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis // Ann Rheum Dis. 2007. Vol. 66(4). P. 433–439.
22. Bartels E.M., Lund H., Hagen K.B. et al. Aquatic exercise for the treatment of knee and hip osteoarthritis // Cochrane Database Syst Rev. 2007. Vol. 4. СD005523.
23. Fransen M., McConnell S. Exercise for osteoarthritis of the knee // Cochrane Database Syst Rev. 2008. Vol. 4. СD004376.
24. Jones A., Silvia P.G., Silvia A.C. et al. Impact of cane use on pain, function, general health and energy expenditure during gait in patients with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial // Ann Rheum Dis. 2012. Vol. 71(2). P. 172–179.
25. Алексеева Л.И. Современные подходы к лечению остеоартроза // РМЖ. 2003. № 11(4). С. 201–205 [Alekseeva L.I. Sovremennye podhody k lecheniju osteoartroza // RMZh. 2003. № 11(4). S. 201–205 (in Russian)].
26. Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.P. et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthirits in Europe and internationally: a report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Semin Arthritis Rheum. 2014. Vol. 44. P. 253–263.
27. Rahme E., Barkun A., Nedjar H. et al. Hospitalizations for upper and lower Gl events associated with traditional NSAIDs and acetaminophen among the eldery in Quebec, Canada // Am J Gastroenterol. 2008. Vol. 103. P. 872–882.
28. Reginster J.Y. The efficacy of glucosamine sulfate in osteoarthritis: financial and nonfinancial conflict of interest // Arthritis Rheum. 2007. Vol. 56. P. 2105–2110.
29. Bruyere O., Pavelka K., Rovati L.C. et al. Total joint replacement after glucosamine sulphate treatment in knee osteoarthritis: results of a mean 8-year observation of patients from two previous 3-year, randomised, placebo-controled trials // Osteoarthritis Cartilage. 2008. Vol. 16. P. 254–260.
30. Rovati L.C., Girolami F., D’Amato M., Giacovelli G. Effects of glucosamine sulfate on the use of rescue non-steroidal anti- inflammatory drugs in knee osteoarthritis: results from the Pharmaco-Epidemiology of GonArthroSis (PEGASus) study // Semin Arthritis Rheum. 2016. Vol. 45(4 Suppl). Р. 34–41.
31. Leeb B.F., Schweitzer H., Montag K., Smolen J.S. A metaanalysis of Chondroitin Sulphate in the Treatement of Osteoarthriits // J Rheumatol. 2000. Vol. 27(1). P. 205–211.
32. Алексеева Л.И., Аникин С.Г., Зайцева Е.М. Исследование эффективности, переносимости и безопасности препарата хондрогард у пациентов с остеоартрозом // Фарматека. 2013. № 7. С. 60–64 [Alekseeva L.I., Anikin S.G., Zajceva E.M. Issledovanie jeffektivnosti, perenosimosti i bezopasnosti preparata hondrogard u pacientov s osteoartrozom // Farmateka. 2013. № 7. S. 60–64 (in Russian)].
33. Hochberg M.C., Martel-Pelleiter J., Monfort J. et al. Combined chondroitin sulfate and glucosamine for painful knee osteoarthritis: a multicenter, randomized, double-blind, non-inferiority trial versus celecoxib // Ann Rheum Dis. 2016. Vol. 75. P. 37–44.
34. Fransen M., Agaliotis M., Nairn L. et al. Glucosamine and chondroitin for knee osteoarthritis: a double-blind randomized placebo-controlled clinical trial evaluating single and combination regimens // Ann Rheum Dis. 2015. Vol. 74. P. 851–858.
35. Светлова М.С. Терафлекс в лечении гонартроза ранних стадий // РМЖ. 2010. № 9. С. 592–596 [Svetlova M.S. Terafleks v lechenii gonartroza rannih stadij // RMZh. 2010. № 9. S. 592–596 (in Russian)].
36. McAlindon T.E. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis // Osteoarthritis and Cartilage. 2014. Vol. 22 (3). P. 363–388.
37. Бадокин В.В. Новые возможности лечения остеоартроза: комбинированная форма мелоксикама и хондроитина сульфата // РМЖ. 2013. № 3. С. 139–142 [Badokin V.V. Novye vozmozhnosti lechenija osteoartroza: kombinirovannaja forma meloksikama i hondroitina sul'fata // RMZh. 2013. № 3. S. 139–142 (in Russian)].

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak
РМЖ - независимое издание для практикующих врачей
Если вы не являетесь медицинским работником, рекомендуем вам посетить сайт журнала DASIGNA.RU ориентированного на более широкую аудиторию.
Я - НЕ СПЕЦИАЛИСТ Перейти на dasigna.ru
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?