Остеоартроз: современные проблемы терапии

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 05.04.2016 стр. 95-101
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Лапшина С.А., Мухина Р.Г., Мясоутова Л.И. Остеоартроз: современные проблемы терапии // РМЖ. 2016. №2. С. 95-101
Остеоартроз (ОА) представляет собой одно из самых распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата с высокой вероятностью инвалидизации пациентов. Это гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, со сходными морфологическими, биологическими и клиническими признаками, при которых в патологический процесс вовлекаются не только суставной хрящ, но и субхондральная кость, связки, суставная капсула, синовиальная мембрана и периартикулярные ткани. В патогенезе ОА важную роль играют также ремоделирование тканей сустава, определяемое провоспалительными медиаторами, вовлечение сосудистой сети с развитием внутрикостной гипертензии и очаговой гипоксии тканей. 
В статье представлены современные подходы к терапии данного заболевания, основанные на обзоре последних европейских, американских и российских рекомендаций.
В качестве основного принципа рассматривается сочетание фармакологических и нефармакологических методов лечения, обязательным является обучение больного. Основная цель медикаментозной терапии состоит в устранении боли посредством анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). При купировании болевого синдрома необходимо учитывать наличие реактивного синовита, вовлечение периартикулярных тканей, сосудистый, нейропатический компоненты, формирование болевого поведения. Помимо быстродействующих препаратов в арсенале врача имеются медленнодействующие симптоматические препараты (SYSADOA), направленные на торможение деструктивного процесса в хрящевой ткани и прогрессирования заболевания. Согласно международным и российским рекомендациям лечение должно быть персонифицированным, с учетом индивидуальных особенностей больного и коморбидной патологии. 

Ключевые слова: остеоартроз, алгоритм лечения, купирование боли, хондропротекторы, медленнодействующие препараты, глюкозамин, хондроитин сульфат, коморбидность.

Для цитирования: Лапшина  С.А., Мухина Р.Г., Мясоутова Л.И. Остеоартроз: современные проблемы терапии // РМЖ. Ревматология. 2016. № 2. С. –101.

Osteoarthrosis (OA) is one of the most common musculoskeletal disorders which often results in disability. OA is considered as a heterogeneous cluster of diseases with various etiology but similar morphological, biological, and clinical features. Pathogenic process affects articular cartilage, subchondral bone, ligaments, synovial membrane, and periarticular tissues. Tissue remodeling mediated by proinflammatory molecules and vascular disorders which provoke intraosseous hypertension and focal tissue hypoxia play an important role in OA pathogenesis. The paper discusses current treatment approaches to OA based on the recent European, American, and Russian guidelines. The combination of pharmacotherapy and non-pharmacological methods as well as mandatory patient education are the key components of OA treatment. The primary goal of medical therapy is to reduce pain with analgesics and non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). When prescribing analgesics, one should consider the presence of reactive synovitis, periarticular tissue involvement, vascular and neuropathic components, and pain behavior. In addition to fast-acting drugs, there are symptomatic slow-acting drugs for OA (SYSADOA) which prevent cartilage destruction and disease progression. According to the international and Russian guidelines, the treatment should be personalized and consider patient’s characteristics and comorbidities.

Keywords: osteoarthrosis, treatment approach, pain relief, chondroprotectors, SYSADOA, glucosamine, chondroitin sulfate, comorbidity.

For citation: Lapshina S.A., Mukhina R.G., Myasoutova L.I. Osteoarthrosis: current issues in the therapy // RMJ. Rheumatology. 2016. № 2. P. 95–101.

Статья посвящена современным проблемам терапии остеоартроза

     Остеоартроз (ОА) – наиболее распространенное ревматическое заболевание, приводящее к нарушению функциональной способности опорно-двигательного аппарата и представляющее собой большую медико-социальную проблему. 
Термином ОА в настоящее время определяют гетерогенную группу заболеваний различной этиологии, но со сходными морфологическими, биологическими и клиническими признаками, при которых в патологический процесс вовлекаются не только суставной хрящ, но и все структуры сустава: субхондральная кость, связки, суставная капсула, синовиальная мембрана и периартикулярные мышцы [1, 2].
     ОА наблюдается более чем у 10–20% населения мира, представляет собой возрастное заболевание, однако нередко встречается и в молодом возрасте [3]. Ряд исследователей считает, что к 2020 г. ОА будет страдать 71% населения в возрасте старше 65 лет. В РФ также неуклонно растет заболеваемость ОА. По данным официальной статистики Минздрава России, число первично зарегистрированных больных с этой патологией ежегодно увеличивается: если в 2011 г. этот показатель составлял 650,5 на 100 тыс. населения, то в 2012 г. он достиг 665,1 [4]. Однако следует отметить, что включены в статистику лишь пациенты, обратившиеся в то или иное лечебное учреждение. 
     При ОА поражаются прежде всего нагрузочные суставы (коленные и тазобедренные), что значительно ухудшает качество жизни больных из-за постоянного болевого синдрома и является серьезной социально-экономической проблемой. Болевой синдром при ОА, согласно последним данным, повышает кардиоваскулярную летальность и смертность. Таким образом, ОА влияет на жизненный прогноз и является одной из основных причин преждевременной утраты трудоспособности, требуя затрат на медицинское обслуживание. При прогрессировании болезни возникает необходимость в эндопротезировании, что повышает стоимость лечения и требует выделения дополнительных средств для помощи больным [6, 7]. По данным ВОЗ, только гонартроз находится на 4-м месте среди основных причин нетрудоспособности у женщин и на 8-м – у мужчин [8]. 
     В развитии этого заболевания принимают участие несколько факторов, включая иммунологические, биохимические и генетические, т. е. для ОА характерна мультифакториальность поражения [9]. 
     В основе ОА лежат нарушение адаптации суставного хряща к механической нагрузке, смещение баланса обмена хрящевой ткани в сторону катаболических процессов. К дегенерации суставного хряща приводят недостаточный синтез хондроцитами протеогликанов и фрагментация протеогликановых агрегатов [10]. В настоящее время, говоря о патогенезе ОА, активно обсуждают вопросы первичности изменений субхондральной кости, являющейся метаболически активной тканью [11]. Данные последних исследований свидетельствуют о том, что ОА следует рассматривать как аномальное ремоделирование тканей сустава, определяемое провоспалительными медиаторами, такими как интерлейкин (ИЛ)-1β, -6 , -8, -17, фактор некроза опухоли (ФНО), онкостатин, оксид азота [12]. Таким образом, формируется персистирующее воспаление в тканях сустава, поэтому заболевание имеет полное основание именоваться остеоартритом [9, 13]. В целом морфологические изменения синовии при ОА сопоставимы с картиной синовита при хроническом артрите. Секретируемые синовиальной оболочкой провоспалительные медиаторы могут не только приводить к деструкции суставного хряща, но и активизировать свертывающую систему крови, приводя к образованию микротромбов в сосудистом русле субхондральной кости. Повреждение сосудистой сети способствует развитию внутрикостной гипертензии с очаговой гипоксией и ишемией кости и, как следствие, усугублению болевого синдрома при ОА [14, 15]. 
     Сложности ведения больных ОА связаны в первую очередь с наиболее частым развитием заболевания у лиц старше 40 лет, когда характерна ассоциация с большим спектром коморбидных заболеваний. Наиболее часто ОА сочетается с артериальной гипертензией, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, ожирением, сахарным диабетом, хроническими обструктивными заболеваниями легких, заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Распространенность данных коморбидных состояний примерно в 2–3 раза выше при ОА, чем в общей популяции [3]. Примерно у половины пациентов встречается сочетание ОА с заболеваниями периферических вен нижних конечностей. Нарушение периферического венозного кровообращения сопровождается повышенным венозным давлением и явлениями застоя в венах, приводит к нарушению кровоснабжения сустава и связано с наличием локальной воспалительной активности, интенсивностью болевого синдрома [16].
     В последние годы разработан ряд рекомендаций по ведению пациентов с ОА: Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза (ESCEO) [17, 18], Европейской антиревматической лиги (EULAR) [19], Международного научного общества по изучению остеоартроза (OARSI) [20], Консенсуса экспертов Российской Федерации [21]. Во всех рекомендациях в качестве основного принципа рассматривается сочетание фармакологических и нефармакологических методов лечения. В новых рекомендациях OARSI, а также рекомендациях российских экспертов делается акцент на персонифицированном подходе к лечению ОА с учетом коморбидности и безопасности терапии [20, 21]. 
     Обучение больных должно быть обязательным компонентом всех терапевтических программ при ОА и проводиться с учетом индивидуальных особенностей больного. Оно призвано обеспечить понимание больным сути своего заболевания и умение контролировать его, способствовать приверженности лечению, уменьшению болевого синдрома и улучшению функции суставов [17–21]. Необходимым является ежедневное выполнение упражнений для развития мышечной массы, подвижности суставов, которые оказывают минимальную нагрузку на суставной хрящ, а в большей степени обеспечивают работу мышцы, окружающей сустав: укрепление силы четырехглавой мышцы бедра, а также аэробные нагрузки: ходьба по ровной местности в умеренном темпе, посещение бассейна [17–20].
     Важной составляющей терапии является минимизация модифицируемых факторов риска заболевания: повышенной нагрузки на сустав и избыточного веса. Снижение веса позитивно влияет на структурные изменения в хряще и биохимические маркеры обмена хряща и кости, поскольку адипокины – цитокины, синтезируемые жировой тканью, например лептин, резистин, адипонектин, способны поддерживать синовиальное воспаление [10].
     Основные цели медикаментозной терапии – уменьшение или купирование болевого синдрома, улучшение функции сустава и повышение качества жизни пациента. Именно выраженный болевой синдром является основным симптомом ОА и поводом для обращения больных за медицинской помощью, приводит к формированию болевого поведения, служит независимым предиктором прогрессирования болезни [22–24].
     Исторически анальгетическая терапия ОА в первую очередь связана с применением парацетамола и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [25, 26]. Согласно международным рекомендациям, следует начинать лечение с парацетамола. Но в низких дозах он слабо влияет на купирование болевого синдрома, а повышение доз резко увеличивает риски серьезных осложнений терапии, особенно у пожилых людей, нередко имеющих заболевания печени [27]. НПВП же позволяют существенно снизить интенсивность болевого синдрома, однако они обладают негативным действием на сердечно-сосудистую систему и ЖКТ, кроме того, не предотвращают деструктивные изменения хрящевой ткани и субхондральной кости [25, 26]. Наоборот, некоторые НПВП (салицилаты, индометацин) при длительном применении в течение нескольких месяцев приводят к усилению деструкции хряща, угнетая синтез простагландинов, пролиферацию хондроцитов [11, 12]. Поэтому в современных рекомендациях указано на необходимость кратковременного применения НПВП, предпочтительно селективных НПВП (ингибиторов циклооксигеназы-2), в ряде случаев – напроксена и низких доз ибупрофена [17, 18].
     Наличие массы побочных реакций, особенно у пожилых пациентов, многие из которых принимают препараты по поводу сопутствующих заболеваний, необходимость учитывать взаимодействие препаратов делают привлекательным использование местных средств для лечения ОА [9]. Мази, гели, кремы на основе НПВП могут уменьшить потребность в приеме системных препаратов.
     При купировании болевого синдрома необходимо учитывать наличие реактивного синовита с характерной припухлостью сустава и локальным повышением температуры. При явно выраженном процессе пациенты жалуются на быструю мышечную утомляемость. Возможно появление полной блокады сустава. 
     При неэффективности НПВП, наличии хронического синовита, сохраняющемся болевом синдроме рекомендуется внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикоидов. При OA глюкокортикоиды вводят только в колен¬ные суставы. Эффект лечения, выражающийся в уменьшении боли и симптомов воспаления, длится от 1 нед. до 1 мес. Применяют метилпреднизолон (20–40 мг), бетаметазон (2–4 мг). Вводить их не следует более 2—3 раз в год. 
     Природа болевого синдрома при ОА считается мультифакториальной – в формирование единой картины боли вовлекаются многие компоненты [9, 22, 28, 29]. Следовательно, распознавание симптомов и купирование боли представляют для клинициста сложную задачу. Свой вклад в формирование хронического болевого синдрома могут вносить вовлечение периартикулярных (мышечных) тканей, сосудистый, полинейропатический компоненты, формирование болевого поведения (табл. 1) [28].

95-1.jpg

     Так, повышенное напряжение скелетных мышц ухудшает функциональную активность и качество жизни больного. Каждое локальное болевое раздражение вызывает спинальный сенсомоторный рефлекс и приводит к спазму мышц, в мышце формируются триггерные точки, возникает порочный круг: боль – мышечный спазм – боль. Следовательно, больному могут назначаться миорелаксанты. При лечении нейропатической боли оправданно назначение прегабалина, дулоксетина и других антидепрессантов [20, 21, 29].
     Помимо быстродействующих анальгетических препаратов в арсенале врача имеются медленнодействующие симптоматические препараты (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis (SYSADOA)), направленные на торможение деструктивного процесса в хрящевой ткани и прогрессирования заболевания, рекомендованные для лечения ОА ESCEO, EULAR, OARSI, российскими экспертами [17–21]. Согласно международным и российским рекомендациям, именно SYSADOA используют в инициальной терапии боли при ОА (рис. 1). Среди них хондроитин сульфат (ХС), глюкозамин сульфат (ГС), препараты авокадо/сои, гиалуроновой кислоты, диацерин. Пожалуй, наибольшую доказательную базу имеют ГС и ХС, чье противовоспалительное действие связано с подавлением экспрессии ядерного фактора транскрипции NF-B, провоспалительных цитокинов, матриксных металлопротеиназ, оксида азота (NO) и простагландинов [31–35]. ГС снижает дефицит гликозаминогликанов в организме, является специфическим субстратом и стимулятором синтеза гиалуроновой кислоты и протеогликанов, способствует восстановлению хрящевых поверхностей суставов [31]. За последние десятилетия проведено большое количество исследований с применением ХС и ГС при ОА, где показано достоверное замедление сужения суставной щели, а также то, что симптоматический эффект лечения не уступает с течением времени эффекту НПВП, при этом их безопасность не отличается от таковой плацебо. Помимо этого, данным препаратам свойственно наличие последействия, т. е. сохранения эффекта после отмены от 4 нед. до 3 мес. Данные препараты, купируя боль и воспаление, снижают потребность в приеме НПВП, уменьшают негативное воздействие последних [31–35]. 

95-2.jpg

     В ESCEO целевая группа выступает за использование глюкозамина в качестве препарата первой линии SYSADOA для контроля симптомов ОА коленного сустава. Эффективной суточной дозой ГС считается доза 1500 мг и выше [17]. 
     Наравне с ГС в рекомендации EULAR (а также OARSI) входит и ХС. На сегодняшний день большая часть препаратов ХС применяется перорально. При попадании в ЖКТ происходит частичное разрушение препарата, его биодоступность снижается. Внутримышечное введение может увеличивать биодоступность ХС и повышать эффективность терапии ХС. Кроме того, использование SYSADOA в инъекционной форме позволяет сократить количество таблетированных препаратов у пациента с коморбидной патологией, уменьшая возможности их взаимодействия [36]. 
     Препаратом ХС в инъекционной форме является Хондрогард. Хондрогард назначается по 100 мг через день. При хорошей переносимости дозу увеличивают до 200 мг, начиная с 4-й инъекции. Курс лечения — 25–30 инъекций. При необходимости через 6 мес. возможно проведение повторного курса лечения. В последние годы проведено достаточно большое количество исследований, в которых продемонстрированы преимущества инъекционной формы данного препарата у разных групп больных, в т. ч. показана его эффективность и у пациентов с серьезной сопутствующей патологией, прежде всего кардиоваскулярной [36, 37]. 
     По заключению экспертов (как OARSI, так и российских), именно ГС и ХС можно использовать для купирования симптомов боли и воспаления у коморбидных пациентов с гонартрозом и генерализованной формой ОА [20]. При этом больным с локальной формой заболевания практически не рекомендуется системная терапия (рис. 2).

95-3.jpg
     Несмотря на появление новых препаратов для лечения ОА, проблема терапии данного заболевания остается достаточно сложной для практического врача, сопряженной с необходимостью тщательной оценки клинической симптоматики, определения компонентов болевого синдрома, учета коморбидных состояний. 

Литература
1. Ревматология: клинические рекомендации / под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 752 с. [Revmatologija: klinicheskie rekomendacii / pod red. akad. RAMN E.L. Nasonova. 2-e izd., ispr. i dop. M.: GJeOTAR-Media, 2010. 752 s. (in Russian)].
2. Ревматология: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 720 с. [Revmatologija: nacional'noe rukovodstvo / pod red. akad. RAMN E.L. Nasonova. 2-e izd., ispr. i dop. M.: GJeOTAR-Media, 2010. 720 s. (in Russian)].
3. Галушко Е.А., Большакова Т.В., Виноградова И.Б. и др. Структура ревматических заболеваний среди взрослого населения России по данным эпидемиологического исследования (предварительные результаты) // Научно-практическая ревматология. 2009. № 1. С. 11–17 [Galushko E.A., Bol'shakova T.V., Vinogradova I.B. i dr. Struktura revmaticheskih zabolevanij sredi vzroslogo naselenija Rossii po dannym jepidemiologicheskogo issledovanija (predvaritel'nye rezul'taty) // Nauchno-prakticheskaja revmatologija. 2009. № 1. S. 11–17 (in Russian)].
4. Балабанова Р.М. Характер боли при остеоартрозе, подходы к лечению // Современная ревматология. 2014. № 2. С. 103–106 [Balabanova R. M. Harakter boli pri osteoartroze, podhody k lecheniju // Sovremennaja revmatologija. 2014. № 2. S. 103–106 (in Russian)].
5. Oberhauser C., Escorpizo R., Boonen A. et al. Statistical validation of the brief International Classiffication of Functioning, Disability and Health Core Set for Osteoarthritis based on a Large International Sample of patients with Osteoarthritis // Arthritis Care Res. 2013. Vol. 65 (2). Р. 177–186. Doi: 10.1002/acr.21775.
6. Juni P., Dieppe P., Donovan J. et al. Population requirement for primary knee replacement surgery: a cross-sectional study // Rheumatology (Oxford). 2003 Apr. Vol. 42 (4). Р. 516–521.
7. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2003. Vol. 62. Р. 1145–1155.
8. Dawson J., Linsell L., Zondervan K. et al. Impact of persistent hip or knee pain overall health status in elderly People: a longitudinal population study // Arthritis Rheum. 2005 Jun 15. Vol. 53 (3). Р. 368–374.
9. Балабанова Р.М. Остеоартроз или остеоартрит? Современное представление о болезни и ее лечении // Современная ревматология. 2013. № 3. С. 67–70 [Balabanova R.M. Osteoartroz ili osteoartrit? Sovremennoe predstavlenie o bolezni i ee lechenii // Sovremennaja revmatologija. 2013. № 3. S. 67–70 (in Russian)].
10. Ревматические заболевания. Руководство в 3-х тт. Т. 2. Заболевания костей и суставов / под ред. Д.Х. Клиппела, Д.Х. Стоуна, Л.Дж. Кроффорд, П.Х. Уайт / пер. с англ. под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой, Ю.А. Олюнина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 [Revmaticheskie zabolevanija. Rukovodstvo v 3 tt. T. 2. Zabolevanija kostej i sustavov /Pod red. Dzhona H. Klippela, Dzhona H. Stouna, Lesli Dzh. Krofford, Pejshens H. Uajt Perevod s angl. pod red. E. L. Nasonova, V. A. Nasonovoj, Ju. A. Oljunina. М.: GJeOTAR-Media, 2014 (in Russian)].
11. Дубиков А.И. Остеоартроз: старая болезнь, новые подходы // Современная ревматология. 2013. № 2. С. 82–88 [Dubikov A.I. Osteoartroz: staraja bolezn', novye podhody // Sovremennaja revmatologija. 2013. № 2. S. 82–88 (in Russian)].
12. Loeser R.F., Goldring S.R., Scanzello C.R., Goldring M.B. Osteoarthritis, a disease of the joint as an organ // Arthr Rheum. 2012. Vol. 64 (6). Р. 1697–1707.
13. Sellam J., Berenbaum F. The role of synovitis in pathophysiology and clinical symtoms of osteoarthritis // Nat rev Rheumatol. 2010. Vol. 6 (11). Р. 625–635. Doi: 0.1038/nrrheum.2010.159. Epub 2010 Oct 5.
14. Позин А.А. Значение периферического кровообращения в формировании структурных и функциональных нарушений коленных и тазобедренных суставов у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом: Автореф. дис. … д.м.н. Ярославль, 2000 [Pozin A.A. Znachenie perifericheskogo krovoobrashhenija v formirovanii strukturnyh i funkcional'nyh narushenij kolennyh i tazobedrennyh sustavov u bol'nyh revmatoidnym artritom i osteoartrozom: Avtoref. dis. … d.m.n. Jaroslavl', 2000 (in Russian)].
15. Королева C.B., Львов С.Е. и др. Особенности нарушений системной микроциркуляции при остеоартрозе // Травматология и ортопедия России. 2005. № 2 (35). С. 21–24 [Koroleva C.B., L'vov S.E. i dr. Osobennosti narushenij sistemnoj mikrocirkuljacii pri osteoartroze. //Travmatologija i ortopedija Rossii. 2005. № 2 (35). S. 21–24 (in Russian)].
16. Салихов И.Г., Лапшина С.А., Мясоутова Л.И. и др. Остеоартроз и заболевания периферических вен нижних конечностей: особенности сочетанной патологии // Тер. архив. 2010. Т. 82. № 5. С. 58–60 [Salihov I.G., Lapshina S.A., Mjasoutova L.I. i dr. Osteoartroz i zabolevanija perifericheskih ven nizhnih konechnostej: osobennosti sochetannoj patologii // Ter. arhiv. 2010. Vol. 82. № 5. S. 58–60 (in Russian)].
17. Bruyere O., Cooper C.C., Pelletier J.P. et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe andinternationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Semin Arthritis Rheum. 2014 Dec. Vol. 44 (3). Р. 253–263. Doi: 10.1016/j.semarthrit.2014.05.014.
18. Bruyere O., Cooper C.C., Pelletier J.P. et al. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) Algorithm for the management of knee osteoarthritis—From evidence-based medicine to the real-life setting // Semin Arthritis Rheum. 2016 Feb. Vol. 45 (4 Suppl). Р. 3–11. Doi: 10.1016/j.semarthrit.2015.11.010.
19. Fernandes L., Hagen K.B., Bijlsma J.W. et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis // Ann Rheum Dis. 2013 Jul. Vol. 72 (7). Р. 1125–1135. Doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202745.
20. McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 2014 Mar. Vol. 22 (3). Р. 363–388. Doi: 10.1016/j.joca.2014.01.003.
21. Наумов А.В., Алексеева Л.И., Верткин А.Л. и др. Ведение больных с остеоартрозом и коморбидностью в общей врачебной практике. Клинические рекомендации консенсуса экспертов Российской Федерации. М., 2015 [Naumov A.V., Alekseeva L.I., Vertkin A.L i dr. Vedenie bol'nyh s osteoartrozom i komobidnost'ju v obshhej vrachebnoj praktik. Klinicheskie rekomendacii konsensusa jekspertov Rossijskoj Federacii. M., 2015. S. 44 (in Russian)].
22. Lee Y.C. The role of the central nervous system in the generation and maintenance of chronic pain in rheumatoid arthritis, osteoarthritis and fibromyalgia // Arthritis Res Ther. 2011. Vol. 13 (2).Р. 211. Doi 10.1186/ar3306.
23. Ayis S., Dieppe P. The natural history of disability and its determinants in adults with lower limb musculoskeletal pain // J. Rheumatol. 2009. Vol. 36. P. 583–591.
24. Dominick K.L., Ahern F.M., Gold C.H., Heller D.A. Health-related quality of life and health service use among older adults with osteoarthritis // Arth. Rheum. 2004. Vol. 51. P. 326–331.
25. Лила А.М. Остеоартроз коленных суставов: лечение с позиций доказательной медицины // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2006. № 1 (35). С. 38–44 [Lila A.M. Osteoartroz kolennyh sustavov: lechenie s pozicij dokazatel'noj mediciny // Novye Sankt-Peterburgskie vrachebnye vedomosti. 2006. № 1 (35). S. 38-44 (in Russian)].
26. McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis// Osteoarthritis Cartilage. 2014. Vol. 22 (3). Р. 363–388. Doi: 10.1016/j.joca.2014.01.003.
27. Цветкова Е.С., Иониченок Н.Г., Денисов Л.Н. Современная фармакотерапия остеоартроза коленных суставов: особенности симптоматического и болезнь-модифицирующего действия. Сообщение 1. Особенности симптоматического действия современных препаратов при остеоартрозе коленных суставов // Научно-практическая ревматология. 2015. № 53 (1). С. 63–68 [Cvetkova E.S., Ionichenok N.G., Denisov L.N. Sovremennaja farmakoterapija osteoartroza kolennyh sustavov: osobennosti simptomaticheskogo i bolezn'-modificirujushhego dejstvija. Soobshhenie 1. Osobennosti simptomaticheskogo dejstvija sovremennyh preparatov pri osteoartroze kolennyh sustavov // Nauchno-prakticheskaja revmatologija. 2015. № 53 (1). S. 63–68 (in Russian)].
28. Лапшина С.А., Мясоутова Л.И. Остеоартроз в практике врача. Казань: КГМУ, 2012. С. 38 [S.A. Lapshina, L.I. Mjasoutova. Osteoartroz v praktike vracha. Kazan': KGMU: 2012. S. 38 (in Russian)].
29. Алексеева Л.И. Новые подходы к ведению больных остеоартрозом в реальной клинической практике // Практическая медицина. 2015. Т. 223. № 3 (88). С. 24 [Alekseeva L.I. Novye podhody k vedeniju bol'nyh osteoartrozom v real'noj klinicheskoj praktike // Prakticheskaja medicina. Vol. 223. № 3 (88). S. 24. (in Russian)].
30. Мартынов А.И., Наумов А.В., Верткин А.Л., Алексеева Л.И., Дыдыкина П.С. Ведение больных с остеоартритом и коморбидностью в общей врачебной практике: мнение экспертов, основанное на доказательной медицине // Лечащий врач. 2015. № 04. С. 39–46 [Martynov A.I., Naumov A.V., Vertkin A.L. i dr. Vedenie bol'nyh s osteoartritom i komorbidnost'ju v obshej vrachebnoj praktike: mnenie jekspertov, osnovannoe na dokazatel'noj medicine // Lechashhij vrach. 2015. № 04. S. 39–46 (in Russian)].
31. Towheed T.E., Maxwell L., Anastassiades T.P. et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis // Cochrane Database Syst Rev. 2005. Apr 18. Vol. 2. CD002946.
32. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р. Лечение больных остеоартрозом различной локализации: место медленнодействующих препаратов // Современная ревматология. 2015. Т. 9. № 2. С. 66–74 [Chichasova N.V., Imametdinova G.R. Lechenie bol'nyh osteoartrozom razlichnoj lokalizacii: mesto medlennodejstvujushhih preparatov. //Sovremennaja revmatologija. 2015. Vol. 9. № 2. S. 66–74 (in Russian)].
33. Алексеева Л.И. Современное лечение остеоартроза // Фарматека. 2012. № 2. С. 22–27 [Alekseeva L.I. Sovremennoe lechenie osteoartroza // Farmateka. 2012. № 2. S. 22–27 (in Russian)].
34. Rovati L.C., Girolami F., D'Amato M., Giacovelli G. Effects of glucosamine sulfate on the use of rescue non-steroidal anti-inflammatory drugs in knee osteoarthritis: Results from the Pharmaco-Epidemiology of GonArthroSis (PEGASus) study // Semin Arthritis Rheum. 2015 Oct 29. Pii: S0049-0172(15)00270-X. Doi: 10.1016/j.semarthrit. 2015.10.009.
35. Bruyère O., Altman R.D., Reginster J.Y. Efficacy and safety of glucosamine sulfate in the management of osteoarthritis: Evidence from real-life setting trials and surveys // Semin Arthritis Rheum. 2015 Dec 2. Pii: S0049-0172(15)00289-9. Doi: 10.1016/j.semarthrit.2015.11.011.
36. Алексеева Л.И., Аникин С.Г., Зайцева Е.М. и др. Исследование эффективности, переносимости и безопасности препарата хондрогард у пациентов с остеоартрозом // РМЖ. 2013. Т. 21. № 32. С. 1624–1627 [Alekseeva L.I., Anikin S.G., Zajceva E.M. i dr. Issledovanie jeffektivnosti, perenosimosti i bezopasnosti preparata hondrogard u pacientov s osteoartrozom // RMJ. 2013. Vol. 21. № 32. S. 1624–1627 (in Russian)].
37. Удовика М.И. Оценка эффективности препарата хондрогард в терапии остеоартроза при различных режимах введения // РМЖ. 2014. Т. 22. № 31. С. 2192–2195 [Udovika M.I. Ocenka jeffektivnosti preparata hondrogard v terapii osteoartroza pri razlichnyh rezhimah vvedenija // RMJ. 2014. Vol. 22. № 31. S. 2192–2195 (in Russian)].

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak