Среди причин столь высокого травматизма существенное место занимает остеопороз. Так, при обследовании лиц в возрасте 50 лет и старше в соответствии с критериями ВОЗ остеопороз выявляется у 30,5–33,1% женского и 22,8–24,1% мужского населения России, что составляет более 10 млн. человек [Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. и соавт. 1997]. И эта цифра без учета пациентов с остеопенией. А, как известно, остеопения и остеопороз являются последовательными звеньями одного патогенетического процесса – метаболического деструктивного поражения костной ткани, приводящего к снижению ее прочности и высокому риску переломов.
Сегодня, мы являемся свидетелями существенного разрыва между теоретическими знаниями о проблеме остеопороза и его последствиях и практической реализацией этих знаний. В самом деле, в 2006 г. опубликованы клинические рекомендации Российской ассоциации остеопороза по ведению больных с остеопорозом, этому предшествовали материалы других Европейских и международных обществ, изучающих вопросы диагностики, профилактики и лечения данного заболевания. Однако, в реальной практике диагноз остеопороза в 98% случаев появляется у пациента только после случившегося атравматического перелома, и, более чем в 75% случаев, после повторных переломов [Беневоленская Л.И., 1998].
По мнению экспертов Международного фонда остеопороза главной причиной столь неутешительной ситуации является отсутствие своевременной диагностики [2005].
Традиционно диагностикой и лечением остеопороза занимаются врачи ревматологи, в ряде случаев – эндокринологи и гинекологи. Однако, как показали наши исследования, у более 80% пациентов терапевтического профиля имеются факторы риска остеопороза, а у 64,2% при проведении костной денситометрии выявляется не нормально низкая МПКТ, в том числе, у 37,2% пациентов – остеопения и у 27% – остеопороз [Верткин А.Л., Наумов А.В., 2006].
По данным зарубежных исследователей у пациентов, перенесших остеопоретический перелом шейки бедра, в 70% имеется патология сердечно–сосудистой системы [H. Diamond, S. Thornley, R.P. Smerdely, 1997]. В нашем наблюдении таких пациентов было более 80%, при этом ни один из них до возникновения перелома не знал о своем заболевании и, соответственно, никакой терапии и профилактики по поводу остеопороза не получал [Верткин А.Л., Наумов А.В., 2006]. Аналогичные данные приводят и другие исследователи [И.В. Буданова и соавт., 2005].
Целью данной работы явилась оценка показателей МПКТ у терапевтических больных, направленных в городской кабинет остеопороза в 2005–2006 гг. Было обследовано 1634 пациента, средний возраст которых составил 52,3±12,3 года. Среди них 87,1% имели факторы риска остеопороза (до посещение кабинета ранее остеопороз был диагностирован лишь у 1,2% пациентов), низкие значения МПКТ были выявлены у 72,9% пациентов, причем, остеопороз чаще диагностировался у мужчин, а остеопения – у женщин, соответственно, 31,3% и 46,7% (рис. 2).
Анализ нормального распределения терапевтических пациентов по среднему значению потери МПКТ демонстрирует, что большинство из них в среднем имеют 20–40% снижения плотности костной ткани (рис. 3).
Как видно из рисунка 4, практически у всех больных, независимо от нозологии, имелась сниженная МПКТ, которая чаще выявлялась (в 65–80% случаев) у пациентов с наиболее распространенной терапевтической патологией: артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД), ишемической болезнью сердца (ИБС), хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ) и их комбинацией.
Статистический анализ, проведенный у 347 пациентов (случай – контроль) сопоставимых по возрасту, ИМТ, но при наличии соматической патологии и без нее, продемонстрировал, что при хронических неинфекционных заболеваниях среднее значение Т–критерия соответствует (–2,45; (–3,3) – (–1,6)) SD. У пациентов без соответствующих заболеваний Т– критерий равен (–0,75; (–1,4) – (0,6)) SD (рис. 5). Более того, худшие значения Т–критерия были при сочетании факторов риска остеопороза и соматической патологии (рис. 6).
Вероятно, что наличие хронической соматической патологии, независимо от возраста пациента (рис. 7), является одним из факторов риска остеопороза, и это необходимо учитывать терапевту при разработке программ индивидуального обследования и лечения больного.
Какие же пациенты в первую очередь подлежат обследованию с целью выявления остеопороза? Естественно, это лица с клиническими маркерами остеопороза или факторами риска: преждевременная менопауза, андропауза, эректильная дисфункция, длительное лечение глюкокортикоидами, наличие атравматических переломов, семейный анамнез с указанием на переломы костей скелета у ближайших родственников, снижение роста более чем на 3 см, курение и алкоголизм. При наличии у пациента хотя бы одного из выше перечисленных факторов риска целесообразно предполагать у них наличие снижения МПКТ и начинать профилактику остеопороза. Также, по возможности, в этих случаях, следует провести денситометрическое исследование.
При обследовании пациента важно учитывать, что сведения о переломах с незначительной травмой – это не только анамнестические сведения, потребовавшие медицинского вмешательства (хирургические пособия, наложение гипсовых повязок и т.д.), но и не диагностированные переломы тел позвонков. Так, при анализе 15570 рентгенограмм (7239 мужчин и 8331 женщин), выполненных с целью диагностики той или иной травмы, оказалось, что более 20% пациентов имели переломы позвонков (оценка по методу Истелла), причем у большинства эти переломы были диагностированы впервые [O `Neill T.W., F.Varlow J., 1996].
Клиницистам хорошо известно, что при остеопорозе нередко имеется несоответствие между рентгенологической картиной и клиническими проявлениями переломов тел позвонков. Нередко тела позвонков постепенно накапливают изменения остеопоротического характера, вследствие этого их переломы обычно возникают не одномоментно, а в течение довольно продолжительного времени. Как правило, это проявляется в виде деформаций тел позвонков, нарастающих по мере снижения МПКТ. Поэтому так важно обращать внимание на снижение роста пациента. Для выявления факта снижения роста врачу необходимо сосредоточить внимание пациента на измеренном росте, уточнить, не изменился ли рост за последнее время, даже по сравнению с измеренным ростом в последний раз. Также необходимо обратить внимание на кифотическую деформацию в грудном отделе позвоночника и на жалобы пациента на боль в спине.
Таким образом, для установления диагноза «ОСТЕОПОРОЗ» необходимы две ключевые позиции:
– результаты костной денситометрии (Т–критерий до (–1)SD – норма МПКТ, от (–1) до (–2,5)– остеопения, менее (–2,5)SD – остеопороз)
и/или
– сведения о переломах с незначительной травмой.
Однако, в связи с тем, что не всегда имеется возможность провести денситометрическое исследование в виду его отсутствия в данном лечебном учреждении, врач в обязательном порядке должен выполнить тактические действия представленные в таблице 1.
Планированию любой медикаментозной терапии предшествует обязательное назначение всем больным с низкой МПКТ или с факторами риска остеопороза препаратов кальция и витамина D3. Мета–анализ результатов многочисленных проспективных контролируемых исследований показал, что потеря костной массы у лиц, получавших адекватное количество кальция, существенно ниже 1% в год, в то время как у лиц, не получавших кальций, она превышает 1% (р<0,001).
Достаточное потребление кальция – необходимое условие снижения риска остеопоретических переломов костей скелета, особенно в процессе старения организма. Тенденция к увеличению риска переломов при дефиците кальция сохраняется и после исключения потенциального влияния других факторов, способствующих развитию остеопороза (курение, прием алкоголя, физическая активность, масса тела и др.). Следует подчеркнуть, что, хотя адекватное количество кальция, в принципе, человек может получить с пищевыми продуктами (молочные продукты, зеленые растения, морская рыба, вафли и т.д.), низкая усвояемость кальция при высокой потребности в нем (1200–1500 мг кальция в сутки) у пациентов с остеопорозом или его риском, даже при самом полноценном питании, не может обеспечить желаемый результат. Кроме того, с возрастом снижается абсорбция кальция, а около 25% пациентов с остеопорозом имеют недостаточность лактазы, не усваивают молочные продукты и самостоятельно выбирают диету с низким содержанием кальция.
Поэтому дополнительный прием кальция и витамином D3 в виде лекарственных препаратов относится к числу наиболее важных и универсальных методов профилактики и лечения любых форм ОП, независимо от использования других антиостеопоретических препаратов.
Группой экспертов Американского Национального фонда по изучению остеопороза были сделаны следующие практические выводы, касающиеся применения кальция и витамина D:
1. Для назначения кальция и витамина D не обязательно определение МПКТ.
2. На фоне лечения препаратами кальция риск переломов снижается не менее чем на 10%.
3. У больных с дефицитом витамина D лечение препаратами кальция и витамином D снижает риск переломов костей скелета на 30%.
4. Адекватное потребление кальция (пища или добавление препаратов кальция) следует рекомендовать всем женщинам, независимо от приема других антиостеопоретических препаратов.
5. Лечение препаратами кальция фармакоэкономически эффективно у женщин даже с нормальной МПКТ.
6. Назначение витамина D (400–800 МЕ/сут.) фармакоэкономически эффективно у лиц пожилого и старческого возраста, имеющих предрасположенность к дефициту витамина D.
Исходя из вышесказанного, в настоящее время с целью профилактики остеопороза обычно назначают комбинированные препараты кальция (в дозе 1000 – 1200 мг) и витамина D3 (в дозе 400–800 мг).
Однако, хорошо известно, что гипомагниемия также может быть фактором риска остеопороза. В исследованиях Reginster et al., (1989) и Tucker (1995) соответственно доказано, что содержание сывороточного магния при остеопорозе существенно ниже, а у пожилых женщин с потреблением магния менее 187 мг/сут. – ниже МПКТ. При этом магний является дополнительным фактором повышения биодоступности кальция, а наличие гипомагниемии у больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом и другой соматической патологией, является аргументом в пользу выбора комбинированных препаратов, содержащих, помимо кальция и витамина D3, магний (Витрум Остеомаг).
В сравнительном анализе пациентов случай (n=49) – контроль (n=47), сопоставимых по возрасту, ИМТ, тяжести соматической патологии, а также факторам риска остеопороза (табл. 2) мы исследовали эффективность комплексной терапии низкой МПКТ у пациентов с соматической патологией (Витрум Остеомаг + антирезорбтивная терапия по показаниям).
В результате исследования у больных, получавших терапию Витрум Остеомаг + антирезорбтивные препараты терапия по показаниям, была выявлена не только положительная динамика МПКТ (рис. 8), но что более существенно, снижение частоты переломов (в т.ч., переломов Коллиса, бедренной кости и тел позвонков) и регресс болевого синдрома в спине (табл. 2).
Помимо этого, обращает на себя внимание существенное снижение частоты госпитализаций по поводу обострения хронических соматических заболеваний у леченных больных. Можно полагать, что у пациентов, не получающих антиостеопоретическую терапию, упорный болевой синдром, обусловленный не купирующимися болями в спине на фоне остеопороза, провоцирует обострение соматической патологии, к примеру, повышение уровеня артериального давления.
Т.о. терапия низкой МПКТ является не только фактором снижения частоты переломов и летальности от переломов шейки бедра, но и фактором стабильности течения соматической патологии и снижения летальности от разных причин.
Существенным фактором эффективности терапии у пациентов соматического профиля с низкой МПКТ является улучшение качества жизни пациентов, неотъемлемым составляющим которого является эффективное купирование болевого синдрома.
Из обследованных нами пациентов с низкой МПКТ 855 имели болевой синдром в области спины, однако при этом лишь у 6,6% имелись рентгенологические признаки остеопоретической компрессии тел позвонков. У остальных пациентов с низкой МПКТ были выявлены рентгенологические признаки распространенного спондилоартроза и/или остеохондроза.
Таким образом, необходимо иметь в виду, что остеопения и остеопороз в клинической практике нередко сочетаются с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Существует целый ряд общих факторов, предрасполагающих к развитию данных заболеваний. К ним относят женский пол, пожилой возраст, генетическую предрасположенность (семейная агрегация гена коллагена типа I и др.), дефицит эстрогенов и витамина D и др.
С другой стороны, вопрос сочетания остеоартроза с остеопорозом считается весьма дискутабельным. В недавних популяционных исследованиях было показано, что у больных остеоартрозом наблюдается снижение риска переломов костей скелета (ОР –0,33–0,64), особенно шейки бедра [7]. В то же время ряд проспективных исследований свидетельствуют об том, что у больных с остеоартрозом, несмотря на увеличение МПКТ, не наблюдается снижения риска непозвоночных переломов, по сравнению с больными, не страдающими остеоартрозом [Arden N.K., Nevitt M.C., Lane N.E., et al., 1999]. Более того, у больных с коксартрозом наблюдается 2–х кратное увеличение риска переломов бедренной кости. Эти данные имеют исключительно важное значение, так как свидетельствуют о необходимости проведения мероприятий по профилактике остеопоретических переломов костей скелета не только у больных остеоартрозом со сниженной, но и «нормальной» и даже «повышенной» МПКТ.
Следует также принимать во внимание, что «высокая» МПКТ по данным денситометрии часто является артефактом, обусловленным дегенеративными изменениями у лиц пожилого возраста (остеофиты, сколиоз и др.) [Belmont–Serrano M.A., Bloch D.A., Jones G., Nguyen T., Jones G., Nguyen T., Sambrook P.N., et al. 1995].
Таким образом, остеопороз и остеоартроз являются взаимодополняющими заболеваниями, сочетанное развитие которых существенно снижает качество, а вероятно, и продолжительность жизни лиц пожилого возраста и больных с различной соматической патологией.
В связи с вышеизложенным, в рамках оказания помощи больным с низкой МПКТ и болями в спине, вопрос назначения терапии, влияющей на состояние хрящевой ткани, представляется весьма актуальным.
Среди обследованных 855 пациентов 73,5% принимали НПВП (диклофенак и т.д.), а, учитывая наличие сосудистых заболеваний и других факторов риска, развитие НПВП–гастропатии у данных пациентов можно считать высоко вероятным. Согласно анализу, проведенному Комитетом по контролю за лекарственными препаратами (FDA), ежегодно поражение ЖКТ, связанное с приемом НПВП, является причиной 100000–200000 госпитализаций и 10000–20000 смертельных исходов [Fries J.F., Williams C.A., Bloch D.A., Michel B.A., 1991].
Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, связанные с приемом НПВП, часто не проявляются какой–либо клинической симптоматикой, либо у больных отмечаются лишь незначительно выраженные, временами возникающие боли в эпигастральной области и/или диспепсические расстройства, которым пациенты нередко не придают значения и не обращаются за медицинской помощью. Поэтому в случае риска развития НПВП–гастропатии планирование терапии пациентов с болевым синдромом должно основываться на назначение препаратов, позволяющих или исключить назначение НПВП (например, кальцитонин при остеопоретических переломах тел позвонков), или сократить срок приема и дозы.
Согласно рекомендациям WHO/ILAR, OARS, обязательным компонентом терапии остеоартроза является назначение медленно–действующих противовоспалительных или стуктурно–модифицирующих препаратов, а именно препаратов глюкозамина (Г) и хондроитина сульфата (ХС). Одним из наиболее перспективных препаратов этой группы является комбинированный препарат АРТРА. В состав АРТРА входит 500 мг ХС и 500 мг глюкозамина гидрохлорида (ГГ). Совместное применение ХС и Г обеспечивает более высокую лечебную эффективность комбинированного препарата. Это обусловлено тем, что ХС и Г оказывают разнообразное, но не совсем идентичное фармакологическое действие на различные структуры сустава, в том числе на метаболизм хряща, и совместном применении дополняют и усиливают действие друг друга. Более высокая эффективность комбинированных препаратов ХС и Г по сравнению с монопрепаратами доказана в ряде экспериментальных и клинических исследований.
В рамках работы городского центра остеопороза нами разработана тактика лечения пациентов с болевым синдромом, позволяющая снизить частоту назначений НПВП (рис. 9).
В течение 6 месяцев мы наблюдали 60 пациентов, средний возраст которых составил 62,3±4,7 лет. Больные были рандомизированно разделены на 2 группы: в 1 группу вошли пациенты, которым помимо необходимой антиостеопоретической терапии (препараты кальция и витамина D3 + кальцитонин) назначался препарат АРТРА, во 2 группу – пациенты, лишь с антиостеопоретической терапией (табл. 4).
Группы были сопоставимы по возрасту, полу, уровню болевого синдрома и функциональных ограничений.
Через 6 месяцев терапии мы наблюдали значительную регрессию болевого синдрома в группе пациентов, получавших препарат АРТРА. При этом скорость ходьбы 15 метров, выраженная в с, в 1 группе после терапии составила 29,7 с против 39,6 с во второй группе.
С клинической точки зрения важной представлялась оценка потребности пациента в обезболивающих препаратах и число случаев развития НПВП–гастропатии (табл. 5). Методами оценки безопасности терапии явились: оценка частоты развития НПВП–гастропатии по клиническим признакам (диспепсия) на протяжение всего курса терапии и данным ЭГДС через 6 месяцев лечения.
Как видно из таблицы, в группе больных, принимавших препарат АРТРА, к концу лечения только 23,3% пациентов нуждались в дополнительном приеме НПВП против 73,3% в группе контроля, что, по–видимому, и повлияло на частоту случаев НПВП–гастропатии (как на случаи возникновения диспепсии, так и эрозивных поражений). В группе больных, получавших АРТРА, НПВП–гастропатия была выявлена лишь у 20% пациентов против 43,3% во второй группе.
Анализ субъективной оценки эффективности терапии пациентом в 1 группе продемонстрировал значительно большее количество пациентов, оценивших терапию как отличную и хорошую, в отличие от 2 группы, где в большинстве случаев пациенты оценили терапию как удовлетворительную и плохую.
Таким образом, при выявлении пациентов с низкой МПКТ и болью в спине, необходимо провести дифференциальную диагностику болевого синдрома и в соответствии с выявленной патологией провести адекватную терапию болевого синдрома. Если диагностируется компрессионный перелом тел позвонков, то при обязательном назначении комбинированных препаратов кальция и витамина D3, целесообразней назначить пациенту кальцитонин. А при наличии рентгенологических признаков остеохондроза/спондилоартроза целесообразно назначение структурно–модифицирующих препаратов (например, АРТРА), как с целью более полного и быстрого купирования признаков заболевания, так и с точки зрения безопасности терапии.
