Открытое рандомизированное исследование эффективности и безопасности препарата Хондроксид® в комплексном лечении больных с хронической вертеброгенной люмбоишалгией

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №27 от 03.12.2010 стр. 1678
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Буйлова Т.В. Открытое рандомизированное исследование эффективности и безопасности препарата Хондроксид® в комплексном лечении больных с хронической вертеброгенной люмбоишалгией // РМЖ. 2010. №27. С. 1678

Восстановительное лечение пациентов с болями в нижней части спины (БНС) является одной из наиболее актуальных проблем реабилитации, что обусловлено распространенностью заболевания, высокой частотой хронизации патологического процесса и большими экономическими затратами общества на диагностику и лечение [3,7,9,14]. В течение жизни боль в нижней части спины возникает у 70–90% населения и ежегодно отмечается у 15–25% [3]. Переход заболевания из острой стадии в хроническую наблюдается примерно у трети больных с БНС, что приводит к длительной нетрудоспособности 4% населения [5,10].

Одним из наиболее частых проявлений БНС является синдром вертеброгенной люмбоишалгии [4], который может быть обусловлен целым рядом факторов: спазмом грушевидной мышцы, фасеточным синдромом, снижением подвижности в крестцово–подвздошном суставе, миофасциальным синдромом, ортопедическими особенностями и т.д.
Известно, что в основе первичного синдрома БНС лежат дегенеративно–дистрофические изменения в тканях позвоночника (суставах, межпозвонковых дисках, мышечно–связочном аппарате), что определяет общность терапевтических подходов в реабилитации больных с БНС и деформирующим остеоартрозом периферических суставов верхних и нижних конечностей. Основными задачами реабилитации пациентов с БНС являются купирование симптомов заболевания (уменьшение боли, увеличение подвижности в пояснично–крестцовом отделе позвоночника), улучшение мо­биль­ности, самообслуживания и качества жизни в це­лом, для решения которых на практике используется широкий набор средств медикаментозного и немедикаментозного лечения: нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, витамины группы В, вазоактивные препараты, различные методики лечебной гимнастики, физио–, рефлексотерапии, ле­чеб­но–ме­ди­каментозные блокады, тракции и мануальная терапия [1,3,13,14,16]. При хронизации БНС на первый план в лечении пациентов выступают те методы реабилитации, которые направлены на предупреждение обострений заболевания и замедление прогрессирования дегенеративно–дистрофического процесса в поз­воночнике. Это физическая терапия (позволяющая сформировать адекватный мышечный корсет), коррекция психологического статуса, обучение больного правильному двигательному стереотипу [6–8]. С учетом общности патогенетических механизмов дегенерации межпозвонкового диска, хряща межпозвонковых и периферических суставов [6] в последние годы в базисную терапию хронической боли в спине стали включать препараты, обладающие хондропротективной активностью [12]. Эти препараты, с одной стороны, обладают симптом–модифицирующим действием (уменьшают боль и способствуют улучшению функции суставов и позвоночника), а с другой – обладают структур­но–мо­ди­фициру­ющим эффектом (задерживают или приостанавливают прогрессирование остеоартроза и остеохондроза). Механизм действия хондропротекторов связан со стимуляцией хондроцитов, снижением активности лизосомальных ферментов (металлопротеиназ), увеличением резистентности хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов, активацией анаболических процессов в матриксе хряща и созданием предпосылок для формирования устойчивого хряща. При дегенеративно–дистрофических заболеваниях суставов доказана эффективность хондроитин сульфата, гликозаминогликана, неомыляющих соединений сои и авокадо, препаратов гиалуроновой кислоты и диацериина [15]. Хондроитин сульфат – вещество, которое в норме входит в состав суставного хряща и играет важную роль в поддержании необходимого осмотического давления, благодаря чему матрикс и нити коллагена растягиваются. При дегенеративно–дистрофическом процессе количество хондроитин сульфата резко уменьшается, что приводит к деградации хряща. Хондроитин сульфат – препарат со среднемолекулярным строением, обладает противовоспалительной активностью, воздействуя в основном на клеточный компонент воспаления, стимулирует синтез гиалуроновой кислоты и протеогликанов и угнетает действие протеолитических ферментов. Одним из новых хондроитин содержащих препаратов является «Хондроксид», в состав которого входят в качестве активного вещества: хондроитина сульфат – 0,25 г (сухого и 100%–го вещества) и вспомогательные вещества: кальция стеарат, кросповидон, поливинилпирролидон (коллидон), целлюлоза микрокристаллическая, магний углекислый основной водный (магния карбонат) – достаточное количество для получения таблетки массой 0,48 г.
Работы, посвященные изучению эффективности данного препарата при хронической вертеброгенной патологии, отсутствуют.
Цель исследования: оценка эффективности и безо­пасности лекарственного препарата «Хондроксид®» («Нижфарм») в лечении пациентов с хронической вертеброгенной люмбоишалгией.
Материал и методы исследования
В исследовании приняли участие 60 пациентов (9 мужчин, 51 женщина) в возрасте от 24 до 60 лет (средний возраст 50,17±7,73 лет) c хронической вертеброгенной люмбоишалгией (ХВЛ).
Основной жалобой у всех пациентов, включенных в исследование, была ноющая боль в поясничной области, иррадиирующая в одну или обе ноги по задней поверхности, усиливающаяся при движении в поясничном отделе позвоночника, при определенных позах, ходьбе. При обследовании больных выявлялся мышечно–тонический синдром без парезов, расстройств чувствительности и выпадения рефлексов.
Критериями включения пациентов в исследование были: возраст от 18 до 60 лет; хроническое рецидивирующее или персистирующее течение вертеброгенной люмбоишалгии; умеренный или выраженный болевой синдром, рентгенологические признаки остеохондроза пояснично–крестцового отдела позвоночника (I–III ст. по Kellgren).
Критериями исключения явились: слабо выраженный болевой синдром (менее 40 мм по ВАШ), наличие грыжи межпозвонкового диска более 2 мм (по данным МРТ); вторичный болевой синдром и те заболевания, которые могли быть его причиной (туберкулез, системные заболевания соединительной ткани; сердеч­но–со­судистая, дыхательная или почечная недостаточность; сахарный диабет в стадии декомпенсации; вирусные гепатиты; онкологические, психические заболевания, алкоголизм, токсикомания), дополнительный прием хондропротекторов, период беременности и лактации.
Методом простой рандомизации и вслепую все пациенты с хронической вертеброгенной люмбоишалгией были разделены на две группы. В одной из них (основная группа) 30 пациентов получали Хондроксид® 0,25 г в течение 6 месяцев перорально по 2 таблетки 2 раза в день (1 г в сутки). В другой (контрольная группа) 30 больных принимали Структум 0,5 г в течение 6 месяцев перорально по 1 капсуле 2 раза в день (1 г в сутки). Курс терапии в обеих группах продолжался 180 дней (6 месяцев).
Сравнительная характеристика обеих групп пациентов с ХВЛ представлена в таблице 1.
Как видно из таблицы, выделенные группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, локализации поражения, тяжести состояния, давности и выраженности вертебрального синдрома.
Большинство (68%) пациентов, включенных в исследование, предъявляли жалобы на умеренно выраженный болевой синдром (от 40 до 69 мм по ВАШ), что проявлялось во время вставания и ходьбы (или иной нагрузки).
У 68% пациентов с вертеброгенной хронической люмбоишалгией наблюдались сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия I, II ст. (61%), хронический гастродуоденит (22%), ЖКБ (2%). Рентгено­логи­чески у всех пациентов с ВХЛ, включенных в исследование, был диагностирован остеохондроз пояснич­но–крестцового отдела позвоночника II–III стадии по Kellgren.
Исследование проводилось на базе Нижегород­ского областного центра реабилитации инвалидов, где все пациенты получали комплексное стационарное или амбулаторное восстановительное лечение. В процессе реабилитации больных с ВХЛ использовались различные методики лечебной гимнастики, физио–, бальнео– и психотерапии.
Состояние пациентов оценивалось в течение 9 ме­сяцев: при первичном осмотре, через 7 дней, 1 месяц, 2, 3 и 6 месяцев от начала терапии и через 1 и 3 месяца после завершения 6–месячного курса лечения.
Для оценки терапевтического эффекта были использованы клинические, психо–диагностические, биомеханические и функциональные методы исследования [2,11].
Всем пациентам с хронической вертеброгенной люмбоишалгией проводилась клиническая оценка неврологического статуса, в том числе вертебрального синдрома. Выраженность болевого синдрома оценивалась по 100 мм визуально–аналоговой шкале (ВАШ). Подвижность в пояснично–крестцовом отделе позвоночника оценивали по пробам Шобера и Томайера. Суммарная оценка тяжести состояния больного также осуществлялась с помощью 100 мм ВАШ.
Оценка психоэмоционального статуса пациентов проводилась с использованием шкалы тревожности Спилбергера в модификации Ханина и шкалы депрессии Бека.
Для оценки устойчивости пациентов в вертикальной позе использовали метод стабилометрии (на стабилографе фирмы МБН), включающий запись с открытыми глазами и тест Ромберга.
Анализ походки у пациентов с ХВЛ осуществлялся с помощью программно–аппаратного комплекса «МБН–БИОМЕХАНИКА» (фирма МБН, г. Москва, Россия), который позволяет оценивать амплитудные характеристики крупных суставов нижних конечностей, регистрировать временные параметры и характеристики переката в сагиттальной и во фронтальной плоскостях и проводить измерения реакций опоры и стабилометрию в основной стойке с помощью 6–компонентной динамометрической платформы.
Оценка деформации позвоночника у больных с вертеброгенной люмбоишалгией проводилась с использованием компьютерного оптического топографа (г. Ново­сибирск), который позволяет получить рельефное изображение поверхности туловища человека с возможностью обработки и расчета необходимых количественных параметров формы спины и положения таза. Метод обеспечивает цифровое описание деформации позвоночного столба и ориентации плечевого пояса и таза во всех трех плоскостях (фронтальной, горизонтальной и сагиттальной) с построением графиков и количественной оценкой любых сечений поверхности туловища.
Изменение качества жизни пациентов вследствие ХВЛ оценивалось с помощью Оствестровского опросника.
Для суммарной оценки терапевтического эффекта использовалась следующая шкала:
• выраженное улучшение: значительное улучшение субъективной симптоматики (уменьшение боли, улучшения состояния пациента, оцененное по Освест­ровскому опроснику, значительное снижение уровней тревоги и депрессии), очевидное улучшение объективной симптоматики (по данным инструментальных методов исследования, при оценке вертебрального синдрома);
• значительное улучшение: улучшение субъективной симптоматики (уменьшение боли, улучшение состояния пациента, оцененное по Освестровскому опроснику, снижение уровней тревоги и депрессии), улучшение объективной симптоматики (по данным инструментальных методов исследования, при оценке вертебрального синдрома);
• незначительное улучшение: наличие положительной динамики в субъективной и объективной симптоматике, не позволяющее отнести эффект к категории выраженное/значительное улучшение;
• отсутствие эффекта: отсутствие эффекта от лечения или ухудшение субъективной и объективной симптоматики.
Для обработки полученных результатов использовались параметрические и непараметрические методы исследования и программа «STATISTICA 6.0».
Оценка безопасности происходила путем регистрации нежелательных явлений (НЯ) и анализа их возможной связи с приемом исследуемого препарата.
Результаты и обсуждение
Анализ динамики жалоб и клинического состояния больных с вертеброгенной хронической люмбоишалгией в течение 9 месяцев (6 месяцев приема хондропротекторов и 3 месяцев наблюдения после завершения курса лечения) позволил выявить некоторые закономерности. В частности, у пациентов, принимавших препарат Хондроксид, наблюдалось достоверное уменьшение выраженности болевого синдрома при нагрузке: на 11 мм по ВАШ – к концу месячного курса комплексной реабилитации и на 20,86 мм – при завершении полугодового приема препарата. В течение последующих трех месяцев наблюдения выраженность болевого синдрома у пациентов с ХВЛ в среднем сохранялась на достигнутом уровне и даже отмечалась некоторая тенденция к ее еще большему снижению, однако это снижение было недостоверным. Динамика болевого синдрома при нагрузке у больных, принимавших Хондрок­сид, представлена в таблице 2.
Похожая динамика болевого синдрома при нагрузке отмечалась и у пациентов контрольной группы, однако степень снижения выраженности боли по ВАШ здесь была меньшей (р>0,05). Сравнение динамики болевого синдрома при нагрузке у пациентов с ХВЛ, получавших разные препараты, продемонстрировано на рисунке 1.
На фоне приема препарата Хондроксид наблюдалось снижение и болевого синдрома в покое, менее выраженное, чем боли при нагрузке: на 8,66 мм через месяц терапии и на 15,11 мм – к концу 6 месяцев лечения. После завершения приема препарата в течение трех месяцев сохранялся его обезболивающий эффект. Динамика болевого синдрома в покое у больных, принимавших Хондроксид, представлена в таблице 3.
Аналогичная динамика болевого синдрома в покое отмечалась и у пациентов контрольной группы.
Динамика болевого синдрома в покое и при нагрузке у пациентов, принимавших препарат Хондроксид, представлена на рисунке 2.
При анализе изменения амплитуды движений в пояснично–крестцовом отделе позвоночника (ПОП) у больных ХВЛ, принимавших Хондроксид, была выявлена незначительная, но достоверная положительная динамика: через 1 месяц лечения на 6,69 см по результатам пробы Томайера и на 1,29 см по результатам пробы Шобера, а через 6 месяцев терапии – на 11,28 см (по сравнению с первым визитом) и на 1,9 см соответственно. В течение трех месяцев после завершения приема препарата отмечалось нарастание подвижность в ПОП, однако эти изменения были недостоверными (р>0,05). Динамика подвижности позвоночника у больных, получавших Хондроксид, представлена в таблице 4.
У пациентов контрольной группы также наблюдалось достоверное увеличение подвижности ПОП позвоночника в сагиттальной плоскости, однако оно было менее выраженным, чем у больных, получавших «Хондроксид».
Сравнение динамики подвижности позвоночника (по результатам функциональных проб) у пациентов с ВХЛ, получавших разные препараты, представлено на рисунке 3.
Субъективное уменьшение болевого синдрома и увеличение подвижности позвоночника у больных хронической вертеброгенной люмбоишалгией коррелировало с улучшением клинического состояния пациентов. По данным ВАШ выраженность клинических проявлений заболевания у пациентов, принимавших Хондрок­сид, достоверно уменьшилась через месяц терапии на 16,67 мм, а у больных контрольной группы – на 13,96 мм соответственно. При дальнейшем наблюдении тяжесть клинического состояния пациентов обеих групп достоверно не изменилась, хотя и отмечалась тенденция к его улучшению. Динамика клинических проявлений ВХЛ у больных, получавших Хондроксид, представлена в таблице 5.
Сравнение динамики выраженности клинических проявлений ХВЛ у пациентов, получавших разные препараты, представлено на рисунке 4.
По результатам проведенных нами психо–диагностических исследований в течение всего периода наблюдения не было выявлено статистически значимой динамики психоэмоционального состояния у пациентов обеих групп.
При анализе изменений показателей Остверовско­го опросника у пациентов с ХВЛ в процессе проводимого 9–месячного наблюдения отмечалась общая тенденция к их снижению в обеих группах исследования, что косвенно свидетельствует об улучшении возможностей самообслуживания, передвижения и качества жизни в целом у больных с данной хронической вертеброгенной патологией. Динамика качества жизни больных ХВЛ, получавших в процессе исследования препарат Хондроксид, представлена в таблице 6.
Как видно из таблицы, достоверное снижение суммарного показателя (отражающего улучшение качества жизни) отмечалось у пациентов, получавших Хондрок­сид, только на 3–м месяце лечения. Интересно, что тенденция к улучшению качества жизни, по данным опросника, достоверно сохранялась и после завершения приема препарата в течение трех месяцев наблюдения.
У пациентов контрольной группы качество жизни достоверно улучшилось через 3 месяца лечения, но достоверной положительной динамики после прекращения приема препарата не наблюдалось.
Сравнение динамики качества жизни у пациентов с ХВЛ, получавших Хондроксид, и в контрольной группе представлено на рисунке 5.
Исследование позвоночника с помощью метода компьютерной оптической топографии (КОТ) показало, что у 15 пациентов (50%) в группе, получавшей Хондроксид и у 21 пациента (70%) в контрольной группе больных исходно было отмечено нарушение положения тазового пояса во фронтальной плоскости в виде перекоса таза в сторону пораженной конечности различной степени выраженности. У 15 и 9 пациентов, соответственно, перекоса таза не наблюдалось.
Динамика положения таза в пространстве в ходе лечения препаратами обеих групп зависела от имеющихся исходно топографических нарушений и представлена в таблице 7.
К концу 1–го месяца терапии было отмечено достоверное уменьшение числа пациентов с выраженным перекосом таза: в 4,5 раза среди пациентов, получавших Хондроксид, и в 2 раза – в контрольной группе. Достиг­нутый уровень сохранялся в группе Хондроксида на всех последующих этапах наблюдения, а у пациентов в контрольной группе через 6 месяцев терапии была отмечена тенденция к повторному незначительному увеличению числа лиц с выраженным перекосом таза. В обеих группах больных наблюдалось увеличение числа пациентов с умеренно выраженным перекосом таза за счет притока больных с выраженными нарушениями. Динамика числа пациентов с разной выраженностью перекоса таза в процессе лечения представлена на рисунке 6.
Динамика величины перекоса таза у пациентов, принимавших разные препараты, представлена в таблице 8.
Как видно из таблицы, у пациентов обеих групп в процессе лечения наблюдалось уменьшение перекоса таза, причем у больных, получавших Хондроксид, это уменьшение было более заметным и происходило раньше, чем у пациентов контрольной группы. Динамика перекоса таза у пациентов с изначально разной степенью деформации представлена на рисунках 7 и 8.
По данным стабилографии наиболее показательным с точки зрения оценки эффективности лечения был динамический анализ положения центра давления (ЦД) в сагиттальной плоскости (ось У). Баланс вертикальной стойки в сагиттальной плоскости был нарушен у подавляющего большинства больных ХВЛ: у 21 пациента, получавшего Хондроксид, и у 24 пациентов, получавших Структум. Изменение баланса вертикальной стойки выражалось в умеренном смещении ЦД вперед (субкомпенсация), а также выраженном смещении ЦД вперед или назад (декомпенсация, или так называемое «приостановленное падение тела») (табл. 9).
В группе пациентов, принимавших Хондроксид (в отличие от больных контрольной группы), на всех этапах исследования было отмечено достоверное увеличение числа больных с нормальным балансом тела в сагиттальной плоскости и достоверное уменьшение числа лиц с декомпенсированным положением ЦД. Динамика числа пациентов с разной выраженностью изменения положения ЦД в сагиттальной плоскости наглядно представлена на рисунке 9.
При подографическом анализе походки у больных с ВХЛ была выявлена закономерность в изменении показателя относительной продолжительности периода одиночной опоры (табл. 10).
Как видно из таблицы, в обеих группах пациентов было отмечено достоверное уменьшение асимметрии периода одиночной опоры на всех этапах исследования, достигавшее максимального эффекта к концу 9 месяца, что отражает улучшение опороспособности пациентов с ВХЛ при завершении периода наблюдения. Динамика величины периода одиночной опоры в процессе исследования представлена на рисунке 10.
Суммарная оценка эффективности реабилитации больных с хронической вертеброгенной люмбоишалгией с использованием препаратов хондроитин сульфата проводилась с учетом субъективных данных (уровень боли, качество жизни, уровень тревоги и депрессии и т.д.), результатов клинических и биомеханических методов исследования. Результаты анализа эффективности терапии с использованием хондроксида представлены в таблице 11.
Результаты лечения пациентов с ХВЛ при использовании «Хондроксида» и в контрольной группе продемонстрированы на рисунке 11. Как видим, хорошие результаты терапии (значительное и выраженное улучшение) у пациентов, принимавших Хондроксид были зафиксированы более чем в 1,5 раза чаще, чем в контрольной группе.
Аллергических реакций и других нежелательных явлений у пациентов, принимавших Хондроксид, за время исследования не отмечено.
Выводы
Хондроксид в дозе 1 г в сутки при длительном применении обладает высокой эффективностью и в 100% случаев хорошей переносимостью у пациентов с хронической вертеброгенной люмбоишалгией.
Хондроксид в дозе 1 г в сутки достоверно уменьшает болевой синдром и улучшает функциональное состояние позвоночника уже на 2–й неделе приема препарата.
На фоне 6–месячного приема препарата Хондрок­сид и в течение 3 месяцев после завершения курса терапии у пациентов с хронической вертеброгенной люмбоишалгией улучшается двигательная активность и качество жизни в целом.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных хронической вертеброгенной люмбоишалгией
Таблица 2. Динамика болевого синдрома при нагрузке (по ВАШ) у больных ХВЛ, получавших в процессе лечения Хондроксид
Рис. 1. Динамика боли при нагрузке у пациентов с ВХЛ, получавших разные препараты
Рис. 2. Динамика болевого синдрома в покое и при нагрузке у пациентов, принимавших препарат Хондроксид
Таблица 3. Динамика болевого синдрома в покое у больных ВХЛ, получавших Хондроксид
Таблица 4. Динамика подвижности позвоночника в пояснично–крестцовом отделе у больных ВХЛ, получавших Хондроксид
Рис. 3. Динамика подвижности позвоночника (по пробе Шобера) у пациентов с ХВЛ, получавших разные препараты
Рис. 4. Динамика выраженности клинических проявлений ХВЛ у пациентов, получавших разные препараты
Таблица 5. Динамика состояния больных ВХЛ, получавших Хондроксид
Таблица 6. Динамика качества жизни больных ВХЛ, получавших Хондроксид
Рис. 5. Динамика качества жизни у пациентов с ХВЛ, получавших разные препараты
Рис. 6. Динамика числа пациентов с разной выраженностью перекоса таза в процессе лечения Хондроксидом и в контроле
Таблица 7. Динамика числа пациентов с разной выраженностью перекоса таза
Таблица 8. Динамика величины перекоса таза (в градусах) у пациентов с исходно умеренным и выраженным перекосом таза
Таблица 9. Динамика числа пациентов с разной выраженностью изменения положения ЦД в сагиттальной плоскости
Рис. 7 и 8. Динамика перекоса таза у пациентов с изначально разной степенью деформации позвоночника
Рис. 9. Динамика числа пациентов с разной выраженностью изменения положения ЦД в сагиттальной плоскости
Рис. 10. Динамика величины периода одиночной опоры в процессе лечения и наблюдения больных ВХЛ
Таблица 10. Динамика величины периода одиночной опоры в процессе исследования у пациентов, принимавших разные препараты
Рис. 11. Результаты лечения пациентов с вертеброгенной хронической люмбоишалгией
Таблица 11. Результаты оценки эффективности терапии пациентов, получавших Хондроксид®

Литература
1. Алексеев В. В. Диагностика и лечение болей в пояснице //Consilium medicum. 2002. Т. 2. № 2. С. 96–102.
2. Белова А. Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. 2–е изд., перераб. и доп. М: Антидор, 2002. 736 с.
3. Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Боль в спине: клиника, патогенез, принципы ведения, принципы ведения (опыт работы амбулаторного отделения боли в спине). // Боль, 2005, № 4, с. 26–30.
4. Вейн А. М. и др. Болевые синдромы в неврологической практике. М.: Медпресс, 2006. 372 с.
5. Веселовский В. П., Попелянский А. Я., Саховский П. И., Хабриев Р. У. Реабилитация больных с вертеброгенными заболеваниями нервной системы: учеб. пособие для врачей–курсантов. Л.: Казан. ИУВЛ, 1982. 48 с.
6. Левин О.С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника //Consilium medicum. 2004. ,Т. 6, №8,
7. Подчуфарова Е. В. Хронические боли в спине: патогенез, диагностика, лечение//Русский медицинский журнал. 2003. Т. 11. № 25. С. 1395–1401.
8. Подчуфарова Е. В., Яхно Н. Н., Алексеев В. В.и др. Хронические болевые синдромы пояснично–крестцовой локализации: значение структурных скелетно–мышечных расстройств и психологических факторов// Боль. 2003. №1. С. 34–38.
9. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боли в спине и конечностях. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под редакцией Н.Н. Яхно. – М., 2005, том 2, с. 306–331.
10. Попелянский Я.Ю., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р.Штульмана. М.: Медицина, 2001; с. 293–316.
11. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. М: Антидор 2002;205 – 224
12. Шостак Н.А., Аксенова А.В., Правдюк Н. Г., и др. Боли в нижней части спины при остеохондрозе позвоночника: опыт применения хондропротективного препарата.»Терапевтический архив», 2003, № 8. стр. 67–69;
13. Шостак Н.А. Современные подходы к терапии боли в нижней части спины. «Consilium medicum». 2003. ,т. 5, №8, стр. 457–461.
14. Bogduk N., McGuirk B. Medical management of acute at chronic low back pain. – Amsterdam: Elsevier, 2002
15. Papadimitriou G.M. The management of osteoarthritis. Landing on the ground of reality // Rheumatology. – 2005. –Vol.44, №1. –P.130 – 131.
16. Shen FH, Samartzis D, Andersson GB. Nonsurgical management of acute and chronic low back pain // J Am Acad Orthop Surg. 2006 – Vol. 8. – P. 477–487.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak