Патология мягких тканей области плечевого сустава – дифференциальная диагностика, лечение

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Медицинское обозрение» №28 от 21.12.2015 стр. 1694-1696
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Шостак Н.А., Правдюк Н.Г. Патология мягких тканей области плечевого сустава – дифференциальная диагностика, лечение // РМЖ. 2015. №28. С. 1694-1696

В статье изложены вопросы патологии мягких тканей области плечевого сустава, особое внимание уделено аспектам дифференциальной диагностики и лечения.

Для цитирования. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г. Патология мягких тканей области плечевого сустава – дифференциальная диагностика, лечение // РМЖ. 2015. № 28. С. 1694–1696.

     Широкое распространение ревматических заболеваний (РЗ) среди пациентов всех возрастных групп и высокая инвалидизация больных обусловливают социальную значимость данной патологии, актуальность не только научных исследований по диагностике и лечению, но и обеспечения образовательного процесса в области ревматологии.
     Наряду с основными РЗ (остеоартроз, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит и др.) в последнее время большое внимание уделяется болезням мягких тканей, включающим как поражения мышц, так и синовиальных оболочек и сухожилий, их дифференциальной диагностике и современным подходам к лечению.
     Причинами патологии сухожилий и энтезисов могут быть внешние и внутренние факторы. К внешним факторам относят перегрузку (изменение стереотипа физической нагрузки), травмы (однократные или повторные микротравмы), локальное введение глюкокортикостероидов в толщу сухожилия – они способны вызвать дегенерацию сухожильной ткани. К внутренним – врожденные аномалии структур сустава, приводящие к нарушению биомеханики, дисбаланс мышц, окружающих сустав, гиподинамия (иммобилизация), нарушение кровоснабжения отдельных зон сухожилий, возрастная инволюция опорно-двигательного аппарата. Нередко имеет место сочетание нескольких факторов [1].
     Клинически поражения околосуставных мягких тканей проявляются болью в области сустава и расстройствами движений. Однако дифференцировать мягкотканную патологию необходимо, прежде всего с поражением собственно сустава (табл.1).

1694-2.gif

     Периартикулярные заболевания плечевого сустава представлены несколькими нозологическими формами (табл. 2): 1) изолированным поражением сухожилий мышц, окружающих сустав (дегенерация, воспаление, частичные и полные разрывы); 2) диффузным невоспалительным поражением капсулы плечевого сустава (ретрактильный капсулит); 3) субакромиальным синдромом (комплексное поражение структур, окружающих субакромиальную сумку) [2]. 

1694-3.gif

     Шаровидное строение плечевого сустава позволяет производить в нем разнообразные движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение и ротацию. Следует помнить, что угол движения в плечевом суставе без участия лопатки характеризует истинный объем движений в нем, а с участием их — полный объем. При тестировании отведения плеча боль в суставе может появляться лишь в момент, когда оно достигает 70–90°. При этом большой бугорок плечевой кости поднимается вплотную к акромиальному отростку и может сдавливать проходящие здесь структуры (сухожилие надостной мышцы и субакромиальную сумку). При продолжении подъема руки большой бугорок отходит от акромиального отростка, и боли значительно уменьшаются. Такая болезненная дуга характерна для тендинита надостной мышцы или субакромиального бурсита. Появление боли в момент максимального отведения руки в плечевом суставе (до 160–180°) указывает на поражение ключично-акромиального сустава. При переднем вывихе отмечается смещение головки плечевой кости кпереди и книзу, что ведет к характерному изменению контуров плеча и резкому ограничению подвижности из-за боли (табл. 3).

1694-4.gif

     Болевые синдромы в области плеча необходимо дифференцировать с синдромом грудного выхода (синдром передней лестничной мышцы (ПЛМ), синдром Наффцигера), возникающим в результате рефлекторного напряжения ПЛМ, вызванного раздражением нервных корешков при вертеброгенной патологии в шейном отделе и развитием миофасциального синдрома. ПЛМ натянута между поперечными отростками III–IV шейных позвонков и первым ребром.
     Между мышцей и ребром проходят подключичная артерия и плечевое сплетение, которые сдавливаются при напряжении мышцы. Это приводит к появлению онемения, покалывания и нарушению чувствительности в IV–V пальцах кисти, по внутренней поверхности кисти и предплечья, формированию отека над основанием II–V пальцев и на тыльной поверхности кисти, а также к скованности движений в пальцах, усиливающейся в утренние часы. Характерным для данного синдрома являются тоническое напряжение ПЛМ, сосудистые расстройства: похолодание конечности, цианоз, онемение, отечность, исчезновение пульса на лучевой артерии при подъеме руки вверх и наклоне головы в пораженную сторону (проба Адсона). Иногда у больных определяется припухлость (псевдоопухоль Ковтуновича) в области надключичной ямки, обусловленная обратимым лимфостазом на фоне компрессии лимфатических сосудов. При развитии миофасциального синдрома на уровне лестничных мышц важное диагностическое значение приобретает проба на их спазм (максимальный поворот головы в сторону локализации боли и энергичное опускание подбородка в надключичную ямку, что приводит к сокращению лестничных мышц, активации в них триггерных точек и вызывает характерный паттерн отраженной боли) [3].
     Лечебные мероприятия при периартикулярной патологии плечевого сустава сводятся к использованию медикаментозной и немедикаментозной терапии. При тендинитах мышц плеча рекомендуется избегать движений, вызывающих боль, в течение 2–3 нед. Во время выраженного болевого синдрома необходимо применять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Из средств локальной терапии используются мази и гели с НПВП непрерывно в течение 14 дней (в остром периоде), а также раздражающие мази (с капсаицином), усиливающие кровоток при хроническом течении тендинита. Рекомендуется применять периар- тикулярное введение глюкокортикостероидов (избегать при тендините двуглавой мышцы). Из физиотерапевтических методов используются фонофорез, электрофорез, криотерапия, магнитные токи, бальнеотерапия.
     Лечение кальцифицирующего тендинита сухожилий вращательной манжеты плеча соответствует тем же принципам, что и при обычном тендините. Однако кальцифицирующий тендинит редко излечивается полностью и часто рецидивирует. Имеются данные об эффективности в ряде случаев экстракорпоральной ударноволновой терапии в отношении как болевого синдрома, так и самих кальцификатов. 
     Ретрактильный капсулит следует рассматривать как один из вариантов синдрома рефлекторной симпатической дистрофии (изолированно или в рамках синдрома «плечо – кисть»), который отличается от тендинитов отсутствием дегенеративного компонента в патогенезе, диффузностью поражения капсулы плечевого сустава, проявляющегося фиброзом, вовлечением костных структур в виде регионарного остеопороза.
     Лечение ретрактильного капсулита направлено на физическую реабилитацию с восстановлением первоначального объема движений в плечевом суставе, подчиняется принципам лечения рефлекторной симпатической дистрофии. 
     Субакромиальный синдром (субакромиальный синдром столкновения) развивается вследствие нарушения баланса между мышцами — стабилизаторами и депрессорами головки плечевой кости (надостной, подостной, подлопаточной и двуглавой мышцы плеча), что приводит к уменьшению пространства между головкой плечевой кости и акромионом, к хронической травматизации сухожилий мышц вращательной манжеты плеча при движениях.
     Выделяют 3 стадии субакромиального синдрома.
I. Отек и кровоизлияния в сухожилиях.
II. Фиброз, утолщение сухожилий, появление в них частичных надрывов.
III. Полные разрывы сухожилий, дегенеративные костные изменения, вовлекающие нижнюю поверхность акромиона и большой бугорок плечевой кости.
     Лечение субакромиального синдрома зависит от степени выраженности клинических проявлений и стадии процесса. При I стадии – избегать подъема руки над головой, пробная терапия полными дозами НПВП в течение 2-х нед., подакромиальное введение глюкокортикостероидов (повторная инъекция не ранее чем через 6 нед.), физиотерапевтическое лечение при наличии слабости мышц плечевого пояса (через 1–2 нед). При II стадии — медикаментозное лечение (см. выше), при неэффективности в течение года — субакромиальная декомпрессия (пересечение клювовидно-акромиальной связки с передней акромионопластикой), при III стадии — артроскопическая ревизия субакромиального пространства, удаление остеофитов, восстановление целостности сухожилий [4].
     Патология мягких тканей плечевого сустава требует комплексного подхода к лечению, а пациенты нуждаются в назначении нескольких групп препаратов одновременно. На протяжении многих лет альтернативой многокомпонентной длительной терапии НПВП является гомеопатический препарат Цель Т, содержащий минералы, биологические и растительные составляющие. Цель Т относится к группе антигомотоксических препаратов. Исследования in vitro и на животных указывают на многоцелевой механизм действия, обусловленный сочетанием его различных компонентов и охватывающий хроническое воспаление. В основе его действия лежит регулирование поступления в очаг воспаления про- и противовоспалительных цитокинов. Цель Т оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, восстанавливающее и иммуностимулирующее действие, а также хондропозитивный эффект [5]. Препарат выпускается компанией «Биологише Хайльмиттель Хеель ГмбХ» (Германия) в виде раствора для инъекций, сублингвальных таблеток и мази. Рекомендуется одновременное или последовательное применение всех 3-х лекарственных форм препарата.
     Спектр применения препарата Цель Т достаточно широк. Он используется в комплексной терапии остеоартроза (в т. ч. спондилоартроза), периартикулярной патологии. Для лечения мягкотканной патологии препарат вводят перифокально по 1–2 ампулы 2 р./нед. в течение 2–6 нед., для усиления эффекта дополнительно назначаются таблетированные (по 1 таблетке 3 р./сут лингвально – 4 нед.) и локальные формы (мазь – 4–5 см 2–3 р./сут – 4 нед.). 
     Учитывая наличие коморбидности практически у любого пациента, важно минимизировать риск развития побочных эффектов у каждого конкретного больного, принимающего лечение по поводу ревматического заболевания, в т. ч. периартикулярной патологии плечевого сустава, что повысит приверженность к лечению и эффективность терапии.
Литература
1. William J. Koopman (ed.) et al. Arthritis and Allied Conditioins: A Textbook of Rheumatology, 13 th edition. Williams & Wilkins, 1997.
2. Hakim A., Clunie G., Hag I. Oxford Handbook of Rheumatology, 2 nd edition. Oxford University Press. 2008. 606 p.
3. John H. Klippel. Primer on the Rheumatic Diseases, 12 th edition. In: Leslie J. Grofford, John H. Stone, Cornelia M. Weyand. Atlanta, Georgia, 2001.
4. R. Watts et al. Oxford Desk Reference: Rheumatology. Oxford University Press, 2009.
5. Кавалерский Г.М., Силин Л.Л. Применение Цель Т в ортопедии для лечения дегенеративных заболеваний (аналитический обзор) // РМЖ. 2014. № 6. С. 1–6.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak