Помощь клиницисту: алгоритм комплексного подхода в терапии остеоартроза

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №14 от 16.09.2016 стр. 908-912
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Загребнева А.И. Помощь клиницисту: алгоритм комплексного подхода в терапии остеоартроза // РМЖ. 2016. №14. С. 908-912
Остеоартроз (ОА) является одним из самых распространенных заболеваний суставов и одной из главных причин потери трудоспособности, вызывающей как снижение качества жизни, так и высокие финансовые затраты. Основные задачи терапии ОА: уменьшение выраженности симптомов болезни, улучшение функциональной активности пациента, замедление прогрессирования ОА, повышение качества жизни пациента. Выбор тактики лечения ОА предполагает комплексный подход – понимание патогенетических причин боли и оценку коморбидности пациента (наличие артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, ожирения и др.). Новые рекомендации Международного научного общества по изучению остеоартроза (OARSI) предлагают клиницисту персонифицированный подход в выборе тактики терапии, основанный на анализе коморбидности пациента и оценке рисков и безопасности назначаемых препаратов. Алгоритм комплексного лечения пациента с ОА основан на тяжести поражения, выраженности болевого синдрома и результатах лечебного эффекта от различных фармакологических и нефармакологических подходов и представлен последовательными шагами. Персонифицированный подход к выбору тактики, прежде всего, основан на анализе рисков лекарственных препаратов и наличии сопутствующих заболеваний. Эффективным и безопасным для коморбидного пациента с ОА представляется использование гомеопатического препарата Цель Т. Данный препарат демонстрирует выраженный противовоспалительный и анальгезирующий эффект, а также хондропротективные и хондростимулирующие свойства. Различные лекарственные формы препарата Цель Т применяются в комплексной терапии ОА. Дополнительным преимуществом препарата является доступная цена.

Ключевые слова: остеоартроз, терапия, комплексный подход, алгоритм терапии остеартроза, коморбидность, Цель Т, рекомендации, медикаментозные и немедикаментозные способы лечения. 

Для цитирования: Загребнева А.И. Помощь клиницисту: алгоритм комплексного подхода в терапии остеоартроза // РМЖ. 2016. № 14. С. –912.
For clinicians: algorithm of comlex approach to osteoarthritis management
Zagrebneva A.I.

City Clinical Hospital № 52, Moscow

Osteoarthritis (OA) is one of the most common joint disease and one of the main causes of disability, leading to decline in quality of life and high financial costs. Main objectives of OA therapy: reducing the severity of symptoms, improvement of patient's functional activity, slowing of OA progression, improving patients quality of life. Choice of tactics of OA management assumes the complex approach - understanding of pain's pathogenetic causes and evaluation of patient's comorbidity (arterial hypertension, coronary artery disease, obesity, etc.). New guidelines of Osteoarthritis Research Society International (OARSI) offer personalized approach to the choice of OA management, based on analysis of comorbidity, assessment of risk and safety of prescribed drugs. Algorithm of OA management is based on lesion severity, pain intensity, therapeutic effect of various pharmacological and non-pharmacological approaches and has logical steps. Personalized approach to tactics choice primarily based on  analysis of risks of medicamentous treatment and presence of concomitant diseases. Zeel T is an effective and safe homeopathic medication for patient with OA and comorbidity. This drug has pronounced anti-inflammatory and analgetic efffect as well as chondroprotective and chondro-stimulative activity. Various dosage forms of Zeel T are used in complex management of OA. Additional advantage of the drug is its affordable price.

Key words: osteoarthrosis, therapy, complex approach, algorithm of osteoarthrosis management, comorbidity, Zeel T,  recommendations, drug and  non-drug methods of treatment.

For citation: Zagrebneva A.I. For clinicians: algorithm of comlex approach to osteoarthritis management // RMJ. 2016. № 14. P. 908–912.

В статье в помощь клиницисту приведен алгоритм комплексного подхода в терапии остеоартроза

    Остеоартроз (ОА) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц. 
    Медицинское и социальное значение ОА определяется постоянным увеличением встречаемости заболевания, склонностью к хронизации, неуклонно прогрессирующим течением с резким снижением качества жизни пациентов, высокими медицинскими и социальными затратами общества. 
    Согласно современным эпидемиологическим исследованиям распространенность в популяции ОА коленного сустава составляет 10–12%, тазобедренного – 5–7% [1]. Следует отметить, что ОА – одна из ведущих причин стойкой потери трудоспособности. По данным Европейской лиги ревматологов (EULAR) 2003 г., риск нетрудоспособности вследствие ОА коленных суставов равен риску, связанному с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а среди основных причин нетрудоспособности ОА занимает 4-е место у женщин и 8-е – у мужчин [2]. 
    Выделяют генетические и негенетические факторы риска развития ОА. К негенетическим факторам относятся: пожилой возраст, избыточная масса тела, механическая нагрузка, физическая активность, постменопауза у женщин, врожденные нарушения опорно-двигательного аппарата, предшествующие заболевания и травмы суставов, хирургические вмешательства, сопутствующие хронические заболевания (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, ожирение и др.). Генетические факторы: женский пол, мутация гена коллагена 2-го типа.
    Прогноз развития ОА в большей степени зависит от фенотипа данного заболевания. Клиницисту важно определить локализацию процесса (коленные, тазобедренные суставы, изолированное поражение суставов кистей, множественное поражение), выявить первичный или вторичный характер поражения, скорость прогрессирования, степень выраженности воспаления (синовит), функциональное состояние суставов. Избирая терапевтическую тактику, обязательно учитывают коморбидность пациента. 
    Диагноз ОА устанавливается согласно классификационным критериям (табл. 1).

Таблица 1. Классификационные критерии ОА (Альтман и др., 1991)
 
    Основным клиническим проявлением ОА выступает боль, которая может быть обусловлена различными причинами.
1. Ноцицептивная боль. Именно эта причина болевого синдрома становится фактором, ограничивающим активность пациентов и приводящим к формированию «болевого поведения» (синдром хронической боли).
2. Поражение костных структур. Происходит постепенная деградация и снижение синтеза матрикса хряща, потеря им своих амортизационных свойств, нарушение баланса костного обмена в подлежащей кости с развитием остеофитов. Механическое давление на обнажающуюся кость приводит к появлению боли при физических нагрузках. 
3. Синовит. В воспалительный процесс вовлекается синовиальная оболочка, что приводит к появлению утренней скованности и болей воспалительного характера. 
4. Сосудистый компонент: боль при ОА может быть обусловлена повышением внутримедуллярного давления в субхондральной кости. 
5. Периартикулярные структуры: связь боли с определенным видом движения свидетельствует о поражении тканей, окружающих сустав, например при спазме периартикулярных мышц либо вследствие фиброза суставной капсулы при ОА.
    Понимание причины боли персонифицированно у каждого пациента позволит выбрать наиболее эффективные методы терапии. 
    Несмотря на разработанные клинические рекомендации по лечению ОА, вопросы терапии не могут считаться окончательно решенными. Лечение ОА по-прежнему представляет серьезную проблему, хотя арсенал применяемых средств значительно пополнился. Связано это с тем, что большинство лекарственных препаратов, применяемых для лечения ОА, оказывают лишь симптоматическое действие. 
    Основные задачи терапии ОА: уменьшение выраженности симптомов и замедление прогрессирования болезни, улучшение функциональной активности, повышение качества жизни пациента. Использование комбинации методов терапии пациентов с ОА отражено в рекомендациях Европейской антиревматической лиги (EULAR) [3], Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза (ESCEO) [4, 5], Международного научного общества по изучению остеоартроза (OARSI) [6]. Выбор тактики ведения пациентов с ОА связан, прежде всего, с наличием коморбидных заболеваний: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, ожирения, хронической обструктивной болезни легких, заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). 
    Новые рекомендации OARSI предлагают клиницисту персонифицированный подход к выбору тактики терапии, основанный на анализе коморбидности пациента с оценкой рисков и безопасности назначаемых препаратов [6, 7]. 
    По-прежнему обучение как обязательный компонент всех терапевтических программ при ОА остается важным и проводится с учетом индивидуальных особенностей больного. Понимание своего заболевания, факторов риска прогрессирования, основных методов лечения обеспечивает, прежде всего, высокую приверженность терапии, а значит, и контроль над воспалением [4–7].
    Обязательными для больного должны стать ежедневные физические нагрузки, которые поддерживают мышечный тонус и минимально распределяются на суставные поверхности [4–6]. Идеальным вариантом для пациента с ОА, безусловно, является плавание (при отсутствии противопоказаний).
    Итак, алгоритм терапии ОА, предлагаемый OARSI, включает 4 шага. Шаг 1 представлен на рис. 1.

Рис. 1. Шаг 1 в алгоритме ведения больных OA (ESCEO, 2014)

    Шаг 1
    Одновременно с немедикаментозными средствами терапии ОА при сохранении у пациента болевых ощущений назначаются лекарственные препараты. При невыраженной боли препаратом первой линии считается парацетамол, который рекомендуют в дозе до 3 г/сут. Во многих исследованиях доказано, что парацетамол значительно превосходит плацебо по влиянию на боль, функцию суставов и общую оценку эффективности и не отличается от плацебо по безопасности. Однако в последние годы безопасность парацетамола ставится под сомнение ввиду побочного действия, оказываемого при длительном использовании на ЖКТ, печень (лекарственный гепатит). Более разумным в таком случае будет длительное использование медленно действующих симптоматических препаратов: глюкозамина сульфата или хондроитина сульфата. Такое заключение эксперты ESCEO cделали на основании клинических доказательств эффективности, особенно на ранней стадии заболевания, хорошей переносимости и высокого уровня безопасности указанных препаратов. 
    Оправданно использование длительной терапии SYSADOA (медленнодействующие препараты - хондромодулирующие, хондропротективные) с короткими или средними по продолжительности курсами лечения парацетамолом. Объясняется такая схема постепенным развитием эффекта SYSADOA через 4–8 нед. от начала терапии. При сохранении болевых ощущений у пациента на фоне приема SYSADOA в сочетании с парацетамолом терапия может быть усилена локальными средствами: НПВП для наружного применения или капсаицином. Предпочтение данных препаратов обусловлено меньшими нежелательными побочными реакциями со стороны ЖКТ, однако продолжительность применения ограничена (не проводились длительные исследования эффективности) из-за частого развития кожных реакций. Особое внимание рекомендации обращают на роль физиотерапии в лечебном процессе, пользу ортезов, стелек для обуви. 
    При отсутствии должного терапевтического эффекта рассмотренных мер эксперты рекомендуют переход ко 2–му шагу, где основная роль принадлежит НПВП (рис. 2).

Рис. 2. Шаг 2 в алгоритме ведения больных OA (ESCEO, 2014)

    Шаг 2
    Известно, что парацетамол по силе влияния на боль примерно в 2 раза уступает селективным и неселективным НПВП. Поскольку многочисленные исследования не выявили достоверных различий по влиянию на боль селективных и неселективных НПВП, то выбор препарата регламентируется профилем его безопасности и наличием коморбидности у каждого конкретного пациента. 
    Рекомендованы к использованию как короткие курсы, так и длительный прием. Целесообразно использовать ЦОГ-2 селективные НПВП при высоких рисках развития осложнения со стороны ЖКТ. Неселективные НПВП в сочетании с ИПП показаны при нормальных рисках развития ЖКТ-осложнений. При высоких кардиоваскулярных рисках максимальную безопасность продемонстрировал напроксен. С осторожностью рекомендованы к использованию неселективные НПВП. Безусловно, в условиях поражения почек использование НПВП крайне ограничено, а зачастую противопоказано. 
    При неэффективности или непереносимости НПВП крайне актуальной становится локальная инъекционная терапия препаратами гиалуроновой кислоты и глюкокортикостероидами (ГКС). Наиболее частым показанием к введению ГКС (депо-ГКС) становится синовит как показатель выраженности воспаления. Не представляет опасности введение ГКС 1–3 раза в год при эффективности такой манипуляции в течение 3 мес. Препараты гиалуроновой кислоты демонстрируют заметный обезболивающий эффект продолжительностью от 3 до 12 мес. в зависимости от степени поражения сустава, а главное, позволяют сохранять качество жизни пациента, отодвигая сроки эндопротезирования. 

    Шаг 3
    Короткие курсы слабых опиоидов или антидепрессантов, по сути, являются «терапией отчаяния» перед окончательным принятием решения об эндопротезировании сустава и единственным шансом улучшить качество жизни пациента при невозможности проведения хирургического вмешательства (рис. 3). 

    Шаг 4
    Неэффективность консервативной тактики диктует необходимость хирургического лечения (эндопротезирование суства). При наличии противопоказаний к оперативному лечению целесообразно использовать классические опиоиды. Эти рекомендации составляют содержание шага 4 в алгоритме лечения ведения больных ОА (рис. 4).

Рис. 3. Шаг 3 в алгоритме ведения больных OA (ESCEO, 2014)

    В данные рекомендации ESCEO включены основные современные методы лечения ОА. Однако в алгоритме не представлены некоторые группы лекарств, которые используются в реальной клинической практике (бисфосфонаты, миорелаксанты и др.), в т. ч. гомеопатические препараты. Таким гомеопатическим многокомпонентным препаратом является Цель Т. Минералы, растительные и биологические ингредиенты, входящие в состав препарата, делают его безопасной альтернативой НПВП, с хорошим лечебным эффектом. Он оказывает хондропротективное и хондростимулирующее, противовоспалительное, анальгезирующее, восстанавливающее и иммуностимулирующее действие. Цель Т – это натуральный комплексный препарат, содержащий компоненты из арники, окопника и других растений. Целевое назначение компонентов препарата сводится к восстановлению и улучшению кровоснабжения, купированию воспалительных процессов, ускорению регенерации хрящевых структур, а значит, и улучшению в целом функции сустава. Сера, входящая в состав препарата, используется для синтеза хондроитина сульфата, который обеспечивает структуру и качество хрящевой ткани. Влияние на суставной хрящ в дальнейшем обеспечивает ослабление болевого синдрома и восстановление функции сустава. Влияние на цикл арахидоновой кислоты ведет к уменьшению интенсивности воспалительного процесса, тем самым способствуя регенерации хрящевых структур. Именно этим ценен противовоспалительный эффект при условии отсутствия побочных действий, характерных для НПВП. Другой механизм воздействия препарата Цель Т – стимуляция конечного окисления в дыхательной цепи. Препарат служит катализатором для окислительно-восстановительных процессов в цепи «молочная кислота – пировиноградная кислота», имеющих огромное значение для обмена веществ в суставах. Ряд компонентов, влияя на окислительно-восстановительные процессы, обеспечивают чувствительность суставных структур к холоду и влаге. Не менее важно действие препарата на состояние центральной нервной системы, а именно на бессонницу, депрессию, утомляемость и слабость [8, 9]. Цель Т применяется в виде внутримышечных, внутрисуставных, периартикулярных, паравертебральных инъекций, а также в виде таблеток и мази.
    Цель Т выпускается компанией «Биологише Хайльмиттель Хеель ГмбХ» (Германия) в разных формах: раствор для инъекций, сублингвальные таблетки и мази. Компания рекомендует одновременное или последовательное применение всех 3-х лекарственных форм препарата.
    Локальная терапия коленных суставов включает: 
• внутрисуставное введение препарата Цель Т 1 или 2 раза в неделю, с продолжительностью лечения до 3 мес. Курсы проводятся 1–2 раза в год. По данным исследователей, препарат влияет на морфофункциональное состояние суставного хряща уменьшая эрозию, усиливая регенерацию хрящевой ткани, вызывая образование нового хряща [10];
• периартикулярное введение препарата. Наиболее часто используется курс 10 периартикулярных инъекций в течение 2-х недель. Препарат оказывает выраженное противовоспалительное, обезболивающее действие [11].
    При выполнении внутрисуставных инъекций у пациентов может отмечаться обострение болевого синдрома, который обычно регрессирует после 6–7 инъекций. Эффективным считается повторение курса инъекций 2 раза в год с использованием на регулярной основе мази Цель Т. Для достижения лучшего эффекта целесообразно сочетание инъекций с физиотерапевтическими методами. Действенным является использование препарата курсом 6–8 нед. по 2 раза в неделю в виде периартикулярных или внутрисуставных инъекций. К окончанию курса достигается клиническая ремиссия продолжительностью до 6 мес. Количество используемых ампул для инъекций колеблется от 1 до 2-х в зависимости от стадии ОА [8, 12–14].
    Применяется внутримышечное введение препарата по 2,2 мл (1 ампула) 2 раза в неделю. Длительность курса терапии определяется врачом, обычно она составляет 3–4 нед. 
    В таблетированной форме препарат принимается по 1 таблетке 3 раза в день, средний курс при ОА 5–10 нед. 
    Мазь Цель Т наиболее часто используется в комбинации с медикаментозными (инъекции, таблетки) и немедикаментозными методами терапии. Мазь втирается 1–5 раз в сутки. Наиболее эффективным по влиянию на боль является использование мази в комбинации с физиотерапией. Терапевтический эффект мази достигается более чем в 90% случаев. Лучшие результаты были получены при лечении моноартрозов.
    Использование препарата Цель Т совместно с НПВП позволяет уменьшить дозу последних и снизить их негативное влияние на организм. Сравнение затрат при лечении НПВП с учетом риска осложнений от их применения, с одной стороны, и препаратом Цель Т – с другой, показало экономическую целесообразность применения последнего [15]. Другое сравнительное исследование терапии ОА хондроитина сульфатом и терапии ОА препаратом Цель Т в сочетании, при необходимости, с НПВП [16] показало примерно одинаковый лечебный эффект при более высоких затратах на хондропротекторы.
    Приходится признать, что терапия ОА остается достаточно сложной проблемой для клинициста и требует выбора наиболее безопасной терапевтической тактики на основании многофакторного анализа клинической ситуации: клинической симптоматики, выявления основного компонента болевого синдрома, коморбидности пациента. 
Литература
1. Oberhauser C., Escorpizo R., Boonen A. et al. Statistical validation of the brief International Classiffication of Functioning, Disability and Health Core Set for Osteoarthritis based on a Large International Sample of patients with Osteoarthritis // Arthritis Care Res. 2013. Vol. 65 (2). Р. 177–186. doi: 10.1002/acr.21775.
2. Ревматология: клинические рекомендации / под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 752 с. [Revmatologija: klinicheskie rekomendacii / pod red. akad. RAMN E.L. Nasonova. 2-e izd., ispr. i dop. M.: GJeOTAR-Media, 2010. 752 s. (in Russian)].
3. Fernandes L., Hagen K.B., Bijlsma J.W. et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis // Ann Rheum Dis. 2013 Jul. Vol. 72 (7). Р. 1125–1135. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202745.
4. Bruyere O., Cooper C.C., Pelletier J.P. et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe andinternationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Semin Arthritis Rheum. 2014 Dec. Vol. 44 (3). Р. 253–263. doi: 10.1016/j.semarthrit.2014.05.014.
5. Bruyere O., Cooper C.C., Pelletier J.P. et al. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) Algorithm for the management of knee osteoarthritis – From evidence-based medicine to the real-life setting // Semin Arthritis Rheum. 2016 Feb. Vol. 45 (4 Suppl). Р. 3–11. doi: 10.1016/j.semarthrit.2015.11.010.
6. McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 2014 Mar. Vol. 22 (3). Р. 363–388. doi: 10.1016/j.joca.2014.01.003.
7. Наумов А.В., Алексеева Л.И., Верткин А.Л. и др. Ведение больных с остеоартрозом и коморбидностью в общей врачебной практике. Клинические рекомендации консенсуса экспертов Российской Федерации. М., 2015. С. 44 [Naumov A.V., Alekseeva L.I., Vertkin A.L i dr. Vedenie bol'nyh s osteoartrozom i komobidnost'ju v obshhej vrachebnoj praktik. Klinicheskie rekomendacii konsensusa jekspertov Rossijskoj Federacii. M., 2015. S. 44 (in Russian)].
8. Kwiatkowski K. Etiopatageneza, profilaktyka i leczenie zachowaweze choroby zwyrodnieniowej stawn kolonowego // Chir. Narz Ruchu Ortop Pal. 1998. Vol. 63(1). Р. 29–46.
9. Peat G., McCarney R., Croft P. Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community burden and current use of healthcare // Ann Rheum Dis. 2001. Vol. 60. Р. 91–97.
10. Бонфилио Дж., Цереа П. Исследование терапевтической эффективности переносимости антигомотоксического препарата Цель Т // Биологическая терапия. 2000. № 1. С. 13–18 [Bonfilio Dzh., Tserea P. Issledovaniye terapevticheskoy effektivnosti perenosimosti antigomotoksicheskogo preparata Tsel' T // Biologicheskaya terapiya . 2000. № 1. S. 13–18 (in Russian)].
11. Podbielkowski J., Nejman B. Roztwir do iniekcji Zeel P w leczenin zmian zwyrodnieniowo-zniks. Stawow Doniesienie // Medycyna Biologiczna. 1996. Vol. 2. Р. 38–49.
12. Потрафки Б. Околосуставные инъекции препарата Цель Т при гонартрозе как альтернатива внутрисуставным инъекциям // Биологическая медицина. 1996. № 2. С. 15–16 [Potrafki B. Okolosustavnyye in"yektsii preparata Tsel' T pri gonartroze kak al'ternativa vnutrisustavnym in"yektsiyam // Biologicheskaya meditsina. 1996. № 2. S. 15–16 (in Russian)].
13. Lesiak A. et al. Wstupna ocean sruteczhoci iniergi dostanonych preparatu Zeel w leczeniu choroby zwgrodnieniowej stawow kolanowych // Medycyna Biologiczha. 1998. Vol. 2. Р. 30–34.
14. Podbielkowski J., Nejman B. Roztwir do iniekcji Zeel P w leczenin zmian zwyrodnieniowo-zniks. Stawow Doniesienie // Medycyna Biologiczna. 1996. Vol. 2. Р. 38–49.
15. Jacoby R.K. Medikamentose Arthrosetherapie: gesundheitsekonomische Aspekte // Biol Med. 2003. Vol. 2. Р. 85–87.
16. Майко О.Ю. Метод «затраты/эффективность» в оценке клинико-экономической эффективности хондропротективной терапии остеоартроза с использованием препаратов Структум, Хондронол и Цель Т // Биологическая медицина. 2008. № 2. С. 34–39 [Mayko O.Yu. Metod «zatraty/effektivnost' » v otsenke kliniko - ekonomicheskoy effektivnosti khondroprotektivnoy terapii osteoartroza s ispol'zovaniyem preparatov Struktum, Khondronol i Tsel' T // Biologicheskaya meditsina. 2008. № 2. S. 34–39. (in Russian)].

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak