Последствия неадекватной терапии идиопатических воспалительных миопатий (полимиозита/дерматомиозита) (описание клинических случаев)

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №30 от 13.11.2012 стр. 1510
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Антелава О.А., Насонов Е.Л. Последствия неадекватной терапии идиопатических воспалительных миопатий (полимиозита/дерматомиозита) (описание клинических случаев) // РМЖ. 2012. №30. С. 1510

Идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ) – аутоиммунные заболевания скелетной мускулатуры неизвестной этиологии, относящиеся к системным болезням соединительной ткани, основным проявлением которых является мышечная слабость, связанная с воспалением поперечно–полосатой мускулатуры [1]. К ним в первую очередь относятся полимиозит (ПМ) и дерматомиозит (ДМ), ювенильный ДМ.

Ведущим клиническим признаком заболевания [2–5] является поражение мышц, выражающееся симметричной слабостью проксимальных групп верхних и нижних конечностей и мышц шеи, ведущее к затруднению при подъеме с низкого стула, посадке в транспорт, при умывании и причесывании. Больной не может одеться, причесаться, встать с низкой поверхности, оторвать голову от подушки. При дальнейшем прогрессировании болезни наблюдаются нарушение походки и неожиданные падения без объективной причины. Характерно также поражение мышц глотки, гортани и верхней трети пищевода, ведущее к дисфонии и дисфагии; наблюдаются шелушение и трещины на коже ладоней («рука механика»).
Для ДМ помимо вышеописанной симптоматики характерны вовлечение кожи в виде эритемы, локализующейся на веках, скулах, в зонах декольте и «шали», над локтевыми, коленными, пястно–фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами, эритема/папулы Готтрона, возникновение параорбитального гелиотропного отека, эритемы на волосистой части головы, некротических очагов околоногтевой кутикулы, фотодерматита, реже – кожного зуда [1–6]. Для ювенильного ДМ характерны более тяжелое течение кожного синдрома (васкулит), яркий дебют и более острое течение с выраженными конституциональными проявлениями (лихорадка, похудание и др.). Генерализованные амиотрофии и фиброз развиваются только у больных, длительно страдающих ПМ/ДМ, не получающих адекватную терапию, в первую очередь глюкокортикоидами (ГК).
Общеизвестно, что в основе патогенеза ПМ/ДМ лежит аутоиммунное воспаление, ведущее к распространенному некрозу мышечной ткани, что отражено непосредственно в названии: полимиозит/дерматомиозит (морфологически: некроз мышечных волокон с наличием воспалительного компонента – лимфогистиоцитарная инфильтрация; многократное повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК) – фермента, маркирующего некроз мышечной ткани).
Основной группой препаратов, назначаемых при ПМ/ДМ по жизненным показаниям, являются ГК (преднизолон, метилпреднизолон), которые и сегодня остаются основными препаратами, позволяющими купировать воспалительный процесс в мышечной ткани. Полный или частичный ответ на применение ГК в адекватной дозе удается достичь у 75–90% больных ИВМ [1–7], причем чем раньше начато лечение, тем лучше его результаты. ГК назначаются в дозе не менее 1 мг/кг/сут. до достижения стойкого нарастания мышечной силы и нормализации уровня КФК. Необходимо заметить, что улучшение состояния больных ПМ/ДМ происходит не так быстро, как при некоторых других системных заболеваниях соединительной ткани, – в среднем через 2–4 мес. Отсутствие минимальной клинико–лабораторной положительной динамики в течение 4 нед. является основанием для увеличения дозы ГК. Снижение дозы ГК осуществляется по 2,5–1,75 мг/нед. (или в 10–14 дней) под контролем клинико–лабораторной картины болезни, до минимальной поддерживающей дозы, величина которой индивидуальна у каждого больного [7–10].
Подключение традиционных иммуносупрессивных препаратов, таких как метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид и др., внутривенного иммуноглобулина [8] или биологических препаратов (в первую очередь ритуксимаба) имеет определенные показания [12–18]. К ним относятся язвенно–некротический васкулит, принадлежность пациентов к определенным клинико–иммунологическим субтипам, особенностью которых является недостаточный ответ на ГК (например, антисинтетазный синдром с синдромом фиброзирующего альвеолита, резистентность к ГК), наличие сопутствующих заболеваний, контроль течения которых на фоне ГК–терапии невозможен [9–18].
Как известно, если воспалительный процесс не купирован полностью, он принимает хроническое течение. Это наблюдается в том случае, если инициальная, или поддерживающая, доза ГК была недостаточной, тогда, на фоне длительного вялотекущего воспаления, происходит инволюция мышечной ткани в соединительную. Ведение больных на данном этапе представляет огромную терапевтическую проблему, поскольку доктора сталкиваются с генерализованным фиброзом, когда, к сожалению, проведение какой–либо противовоспалительной терапии уже нецелесообразно в связи с отсутствием для нее воспалительного субстрата.
Представляем описание двух пациентов, демонстрирующих вышеописанные проблемы медицинской практики.

Пациент П., 26 лет. Диагноз: ювенильный ДМ (проксимальная мышечная слабость, эритема Готтрона, гелиотропный параорбитальный отек, повышение уровня КФК в анамнезе; генерализованные амиотрофии, генерализованные сгибательные контрактуры практически всех групп суставов конечностей, генерализованный кальциноз мягких тканей), кахексия.
Из анамнеза известно, что пациент болеет с 1988 г. Диагноз ДМ был поставлен в том же году на основании наличия у больного всех диагностических критериев ДМ (Bohan A., Peter J.B., 1975) [19,20]. Начато лечение ГК 30 мг/сут. с положительным эффектом в виде нарастания мышечной силы, снижения уровня КФК, уменьшения выраженности кожных проявлений. Однако уже через 2 мес. преднизолон был полностью отменен, поскольку болезнь была расценена как излеченная (!?). Иммуносупрессивные препараты не применялись.
В 1990, 1993 гг. наблюдалось обострение ДМ, суточная доза преднизолона при этом не превышала 30 мг/сут. При достижении положительной динамики доза ГК была быстро снижена до поддерживающей – 5 мг/сут.
Таким образом, пациент получал противовоспалительную терапию, предотвращавшую дальнейшее прогрессирование болезни и вовлечение жизненно важных органов (в первую очередь диафрагмы), однако недостаточную для полного купирования воспаления мышечной ткани и ее восстановления. Заболевание приобрело хроническое течение, сохранялась вялая воспалительная активность (КФК 300–400 Ед/л) с исходом в соединительнотканную инволюцию мышц. Объем движений постепенно уменьшался, формировались сгибательные контрактуры (рис. 1), прогрессировал кальциноз мягких тканей (рис. 2), особенно характерный для ювенильного ДМ. Кожные изменения также оставались и сохранились до настоящего времени в виде слабой эритемы на верхних веках (рис. 3) и атрофических очагов над суставами (рис. 1).
В 1995–2007 гг. пациент получал преднизолон 3,75 мг/сут. С 2007 г. – без терапии ГК.
На момент первой консультации в НИИР (2010 г.): рост – 137 см, вес – 25 кг. Остаточные изменения кожи (эритема) над коленными суставами, на верхних веках, стрептодермия. Признаков текущей воспалительной активности непосредственно мышечной ткани (миозита) выявлено не было. Нормальные значения «мышечных» ферментов (КФК – 73 Ед/л, АСТ – 20, АЛТ – 15) и низкий уровень креатинина свидетельствуют о генерализованной мышечной амиотрофии, которая, в сочетании с множественными сгибательными контрактурами, обусловливает тяжесть состояния пациента. Обращает на себя внимание множественный кальциноз мягких тканей, характерный для ювенильного ДМ.
Таким образом, на момент обследования пациента подключение терапии ГК нецелесообразно в связи с отсутствием субстрата, т.е. непосредственно воспалительного компонента (миозита). Целесообразность хирургического лечения сгибательных контрактур также сомнительна: во–первых, в связи с невозможностью последующей реабилитации (суставы интактны, однако отсутствует мышечная масса), во–вторых, в связи с множественным кальцинозом и возможностью его распространения после травматизации.

Пациентка М., 28 лет. Анамнез пациентки аналогичен: болеет с детского возраста (с 7 лет). Диагноз ДМ поставлен на основании наличия критериев Bohan A., Peter J.B., 1975 [19,20]: у пациентки присутствовали симметричная проксимальная мышечная слабость, характерный кожный синдром, отмечались повышение уровня КФК, первично–мышечные воспалительные изменения по результатам проведенной игольчатой электромиографии.
Особенностью данного случая было отсутствие так характерного для ювенильного ДМ острого, сопровождающегося яркими конституциональными явлениями, течения болезни. Снижение мышечной силы и ограничение объема движений присутствовали, однако не прогрессировали настолько, чтобы появилась необходимость в постороннем уходе; уровень КФК не превышал 600 Ед/мл (норма – до 200 Ед/мл); кожные высыпания были локализованы над верхними веками, пястно–фаланговами, проксимальными межфаланговыми и локтевыми суставами (эритема Готтрона), однако не сопровождались тяжелой формой васкулита, часто наблюдаемой при ювенильном ДМ.
Подобное относительно «благоприятное» течение процесса сыграло отрицательную роль при выборе тактики лечения пациентки. Ей назначались малые дозы ГК (не более 5 мг/сут.), короткими курсами, подавляющими, на первый взгляд, «мягкое» течение миозита. В течение последних 10 лет терапия ГК не проводилась. Иммуносупрессивные препараты не применялись. Пациентка вела относительно полноценный образ жизни, окончила университет, работает.
При осмотре обращали на себя внимание генерализованные амиотрофии, распространенный кальциноз мягких тканей, остаточные эритематозные изменения над верхними веками (рис. 4 и 5). Значения КФК сохранялись в нормальных пределах. При проведении игольчатой электромиографии наблюдались «мышечные» изменения, однако без признаков воспалительной активности, что свидетельствует об амиотрофиях. Так же как и в первом случае, данные осмотра и обследования свидетельствовали об отсутствии на сегодняшний день воспалительного субстрата для проведения мощной противовоспалительной терапии ГК.

Приведенные клинические примеры еще раз подтверждают общеизвестную концепцию о необходимости проведения полноценной традиционной терапии ГК на как можно более ранних этапах болезни даже при «мягком», на первый взгляд, течении миозита и демонстрируют негативные последствия неадекватной терапии ДМ.
Особенно тяжело наблюдать подобные случаи в настоящее время, когда общеизвестны и доказаны принципы успешного лечения ревматических заболеваний, в том числе ПМ/ДМ, как ГК, так и новыми методами – биологической анти–В–клеточной терапией (ритуксимаб) [11–18]. Многолетний опыт ведения пациентов с ПМ/ДМ показывает хороший эффект адекватной терапии, позволяющей достичь полного восстановления мышечной силы, объема движений при сохранении небольшой поддерживающей дозы ГК (2,5–5 мг/сут.). Более того, с учетом литературных данных и собственного опыта можно говорить о случаях полной клинико–лабораторной ремиссии при ювенильном ДМ.

Рис. 1. Пациент П.: сгибательные контрактуры и атрофические очаги над суставами
Рис. 2. Пациент П.: кальциноз мягких тканей
Рис. 3. Пациент П.: эритема на верхних веках
Рис. 4 и 5. Пациентка М.: генерализованные амиотрофии,

Литература
1. Насонов Е.Л., Штутман В.З., Саложин К.В. и соавт. Клинико–иммунологическая гетерогенность идиопатических воспалительных миопатий // Клин. мед. 1995. № 2. С. 3–8.
2. Bohan A., Peter J. Polymyositis and Dermatomyositis (First of two parts) // The new England J Med. 1975. Vol. 292 (7). Р. 344–45.
3. Идиопатические воспалительные миопатии. Клинические рекомендации. Ревматология. Глав.ред.чл.–корр. РАМН Е.Л.Насонов. М., 2005,192–201.
4. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Руководство для практикующих врачей. Под общей редакцией Насоновой В.А., Насонова Е.Л. Москва. «Литература» 2003, с 195–203.
5. Hak AE, de Paepe B, de Bleecker JL, Tak PP, de Visser M. Dermatomyositis and polymyositis: new treatment targets on the horizon. Neth. J Med. 2011 Oct; Vol. 69(10), 410–21.
6. Iorizzo LJ, Jorizzo JL. The treatment and prognosis of dermatomyositis: an updated review. J Am Acad Dermatol. 2008; Vol. 59:99–112.
7. Strowd LC, Jorizzo JL. Review of Dermatomyositis: Establishing the Diagnosis and Treatment Algorithm. J Dermatolog Treat. 2012 Jun 12
8. Dalakas M C. Controlled studies with hige–dose intravenous immunoglobulin in the treatment of dermatomyositis, inclusion body myositis, and polymyositis. Neurologi 1998 dec Vol. 51 (6 suppl 5): S37–45.
9. Lampropoulos CE, D' Cruz DP. Topical tacrolimus treatment in a patient with dermatomyositis. Ann Rheum Dis. 2005 Sep; Vol. 64 (9): 1376–1377.
10. Saaden C K. Etanercept is effective in the treatment of polymyositis/dermatomyositis wich refractory to conventional therapy including steroid and other disease modifying agents. Arthritis Rheum. 2000; Vol. 43:193.
11. Vally R., Casciola–Rosen L., et oll. Rituximab therapy for myopathy associated with anti–SRP recognition particle antybodies: a case series. Arthritis Care & Research vol.62, N9,2010, 1328–1334.
12. Sanchez–Ramon S., Ravell J.C., I. de la Torre. Long–term remission of severe refractory dermatopolymyositis with a weekly–scheme of immunoglobulin followed by rituximab therapy. Rheumatol Int., 2009, Vol. 10.1007.
13. Dinh H.V., McCormack C., Hall S., et al. Rituximab for treatment of the skin manifestations of dermatomyositis: a report of 3 cases. J. Am. Acad Dermatol. 2007. Vol. 52,601–607.
14. Mok C. C., Hol Y., To C. H. Rituximab for Refractory Polymyositis: An Open–label. Prospective Study. Journal of Rheumatology, 2007, Vol. 34, 9.
15. Cooper M.A., D. L. Willingham, D. E. Brown et al. White. ARTHRITIS & RHEUMATISM. Rituximab for the Treatment of Juvenile Dermatomyositis. A Report of Four Pediatric Patients. 2007, Vol. 56, 9, 3107–3111.
16. Noss E. H, Hausner–Sypek D.L, Weinblatt M. E. Rituximab as Therapy for Refractory Polymyositis and Dermatomyositis. Journal of Rheumatology, 2006, 1021–1025.
17. Lambotte O, R Kotb, G Maigne et al. Efficacy of Rituximab in refractory polymyositis. J Rheumatology 2005, Vol. 32, 1369–1370.
18. Haroon M., Devlin J., Rituximab as a first–line agent for the treatment of dermatomyositis Rheumatol Int., 2010, 1007/s 00296–010–1457–6.
19. Bohan, A, Peter, JB. Polymyositis and dermatomyositis (second of two parts). N Engl J Med 1975; Vol. 292:403.
20. Bohan, A, Peter, JB, Bowman, RL, Pearson, CM. Computer–assisted analysis of 153 patients with polymyositis and dermatomyositis. Medicine (Baltimore) 1977; Vol. 56:255.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak