Применение НПВП: схематический подход

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №25 от 23.11.2011 стр. 1558
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Каратеев А.Е. Применение НПВП: схематический подход // РМЖ. 2011. №25. С. 1558

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – средство «первой линии» для купирования боли, возникающей вследствие тканевого повреждения и воспаления. НПВП широко применяются при острых и хронических заболеваниях суставов и позвоночника (ревматических заболеваниях, РЗ). Врачам общей практики наиболее часто приходится иметь дело с такой ревматической патологией, как остеоартроз (ОА), ревматоидный артрит (РА), неспецифическая боль в нижней части спины (БНЧС), локальные неинфекционные воспалительные процессы мягких тканей (тендиниты, бурситы, энтезопатии и др.). При этих патологических состояниях применение НПВП позволяет добиться значимого симптоматического эффекта [1–3]. Клас­си­чес­кой ситуацией, когда НПВП демонстрируют высокий терапевтический потенциал, является ле­чение подагрического артрита. Так, по данным НИИР РАМН, применение препарата нимесулид (Найз®) позволяло добиться купирования острого приступа подагры к 3–7–му дню более чем у 80% больных [4].

Данные большого числа клинических исследований показывают, что при РЗ НПВП значительно эффективнее, чем высокие дозы парацетамола (4 г/сут), и, как минимум, не уступают опиоидным анальгетикам, таким как трамадол [1,5–7].
Однако НПВП «работают» далеко не во всех клинических ситуациях. В частности, они малоэффективны при боли, связанной с поражением нервных стволов (невропатическая боль), и в случае ишемического поражения [2,8,9]. Неправильная интерпретация характера боли приводит к ошибочному использованию высоких доз этих препаратов. Например, боли при асептическом некрозе головки бедренной кости или остеопоретическом переломе позвонков могут иметь иррадиацию по наружной поверхности бедра и в область коленного сустава, имитируя клинику гонартроза (табл. 1).
Необходимо отметить, что даже если боль носит типичный ноцицептивный характер, монотерапия НПВП не во всех случаях обеспечивает эффективную аналгезию. Можно выделить ряд причин, которые снижают терапевтический потенциал НПВП: выраженная локальная воспалительная реакция со скоплением большого количества экссудата (например, при артрите крупных суставов), стойкий спазм мышц в области поражения, неблагоприятный психологический фон (наличие депрессии, тревожности, нарушений сна при хронической боли). Если эффективность НПВП недостаточна, следует подумать о возможности проведения комплексного обезболивающего лечения, включающего удаление экссудата, локальное введение глюкокортикоидов и местных анестетиков (при артрите крупных суставов), применение миорелаксантов, транквилизаторов, антидепрессантов и др. Повысить успех обезболивающей терапии можно, комбинируя НПВП с парацетамолом и трамадолом.
Серьезной проблемой, ограничивающей применение НПВП, является риск развития класс–специфических осложнений [1]. Среди них наибольшее значение имеет поражение ЖКТ (НПВП–гастропатия) и сердечно–сосудистые осложнения (дестабилизация артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, тромбоэмболические осложнения – инфаркт миокарда, ишемический инсульт). Вероятность развития этих побочных эффектов существенно повышается при наличии факторов риска (табл. 2).
При наличии факторов риска необходимо проведение соответствующей профилактики. Опасность ЖКТ–осложнений снижается при назначении ингибиторов протонной помпы (ИПП), а кардиоваскулярный риск – при использовании низких доз ацетилсалициловой кислоты (НДА) [1].
Следует помнить, что наиболее частое осложнение НПВП – диспепсия (различные неприятные ощущения со стороны ЖКТ, такие как гастралгии, тошнота, ощущение тяжести в эпигастральной области и др.), которые не сопровождаются видимым повреждением слизистой оболочки. Диспепсия не является прямой угрозой для жизни, но серьезно влияет на качество жизни пациентов и нередко становится причиной отказа от НПВП [1].
Поэтому практикующим врачам необходимо иметь в своем распоряжении препараты, сочетающие хороший лечебный потенциал и благоприятную переносимость. Таким лекарством может считаться нимесулид (Найз®), весьма популярный в нашей стране.
Клинические достоинства нимесулида могут быть представлены следующим образом:
• Доказана эффективность нимесулида при острой и хронической боли, в том числе при подагре, РА, ОА, БНЧС, локальных поражениях мягких тканей ревматической природы и т.д. Он не уступает по лечебному действию другим НПВП, в частности, диклофенаку [10–15].
• При использовании нимесулида существенно реже развиваются симптомы диспепсии; он безопаснее в отношении таких осложнений, как язвы и кровотечения верхних отделов ЖКТ [1,16–21].
• Опасность серьезных осложнений со стороны сердечно–сосудистой системы на фоне приема нимесулида не превышает аналогичный риск для других НПВП, при этом он существенно меньше (в сравнении с диклофенаком) влияет на артериальное давление [7,10,22].
Общий подход к использованию НПВП для лечения боли представлен на схеме.

Схема. Применение НПВП для купирования боли при острых и хронических заболеваниях суставов и позвоночника, с учетом риска развития лекарственных осложнений
Таблица 1. Патологические состояния, при которых НПВП малоэффективны
Таблица 2. Значение факторов риска

Литература
1. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Применение нестероидных противо–воспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Москва, ИМА–ПРЕСС, 2009, 167 с.
2. Насонов Е.Л., Насонова В.А. Фармакотерапия боли: взгляд ревматолога. Consilium–medicum, 2000, 2 (12), 16–21
3. Borenstein D. The role of the rheumatologist in managing pain therapy. Nat. Rev. Rheumatol. 2010, 6, 227–231
4. Кудаева Ф.М., Елисеев М.С., Барскова В.Г., Насонова В.А. Сравнение скорости наступления анальгетического и противовоспалительного эффектов различных форм ни–месулида и диклофенака натрия при подагрическом артрите. Тер. Архив 2007, №5, 35–40
5. Boureau F., Schneid H., Zeghari N., et al. The IPSO study: ibuprofen, paracetamol study in osteoarthritis. A randomised comparative clinical study comparing the efficacy and safety of ibuprofen and paracetamol analgesic treatment of osteoarthritis of knee or hip. Ann. Rheum. Dis., 2004, 63, 1028–1035.
6. Zhang W., Jones A., Doherty M. Does paracetamol (acetaminophen) reduce the pain of osteoarthritis? A meta–analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis 2004; 63:901–907.
7. Алексеева Л.И., Каратеев А.Е., Попкова Т.В., и др. Эффективность и безопасность длительного применения нимесулида у больных остеоартрозом: результаты 12–ти месяч–ного открытого контролируемого исследования ДИНАМО (Длительное Использование Нимесулида при Артрозе Многофакторная Оценка). Научн. Практ. Ревм., 2009, №4, 64–72.
8. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. Москва, «Медицина», 2004
9. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. Москва, «Боргес», 2007
10. Rainsford K. Nimesulide –– a multifactorial approach to inflammation and pain: scientific and clinical consensus. Curr Med Res Opin. 2006, 22(6), 1161–1170.
11. Каратеев А.Е., Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л. и др. Эффективность и без–опасность монотерапии высокими дозами НПВП при раннем артрите. РМЖ, 2006, 16, 24–29.
12. Huskisson E., Macciocchi A., Rahlfs V., et al. Nimesulide versus diclofenac in the treat–ment of osteoarthritis of the hip or knee: an active controlled equivalence study. Curr Ther Res 1999, 60, 253–265.
13. Wober W. Comparative efficacy and safety of nimesulide and diclofenac in pa–tients with acute shoulder, and a meta–analysis of controlled studies with nimesulide. Rheuma–tology (Oxford). 1999, 38 Suppl 1: 33–38.
14. Pohjolainen T., Jekunen A., Autio L., Vuorela H. Treatment of acute low back pain with the COX–2–selective anti–inflammatory drug nimesulide: results of a randomized, double–blind comparative trial versus ibuprofen. Spine, 2000, 25(12), 1579–1585.
15. Facchini R., Selva G., Peretti G. Tolerability of nimesulide and ketoprofen in pae–diatric patients with traumatic or surgical fractures. Drugs. 1993;46 Suppl 1: 238–241.
16. Pilotto A., Franceschi M., Leandro G., et al. The risk of upper gastrointestinal bleeding in elderly users of aspirin and other non–steroidal anti–inflammatory drugs: the role of gastroprotective drugs. Aging Clin Exp Res. 2003, 15(6): 494–499.
17. Menniti–Ippolito F., Maggini M., Raschetti R., et al. Ketorolac use in outpatients and gastrointestinal hospitalization: a comparision with other non–steroidal anti–inflammatory drugs in Italy. Eur. J. Clin. Pharmacol., 1998, 54, 393–397.
18. Conforti A., Leone R., Moretti U., Mozzo F., Velo G. Adverse drug reactions re–lated to the use of NSAIDs with a focus on nimesulide: results of spontaneous reporting from a Northern Italian area. Drug Saf., 2001, 24, 1081–1090.
19. Минушкин ОН. Использование препарата «Найз» у больных, страдающих сочетанной патологией суставов и поражением верхних отделов желудочно–кишечного тракта. Научо–практическая ревматология 2003; 5: 72–76.
20. Каратеев АЕ, Каратеев ДЕ, Насонов ЕЛ. Гастродуоденальная переносимость нимесулида (НИМЕСИЛ, Berlin Chemie) у больных с язвенным анамнезом: первое про–спективное исследование безопасности селективных ЦОГ–2 ингибиторов у больных с вы–соким риском развития НПВП–индуцированных гастропатий. Научно–практическая рев–матология 2003; 1: 45–48.
21. Bradbury F. How important is the role of the physician in the correct use of a drug? An observational cohort study in general practice. Int J Clin Pract (Suppl). 2004, 144, 27–32.
22. Барскова В.Г., Насонова В.А., Цапина Т.Н., и др. Эффективность и безопас–ность применения нимесулида (нимесил) у больных подагрическим артритом. Клин. Мед. 2004; 12; 49–54.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak