Роль Кальцемина адванс в профилактике постменопаузального остеопороза (результаты 12–месячного клинического исследования)

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №26 от 14.12.2007 стр. 1991
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Лила А.М., Мазуров В.И. Роль Кальцемина адванс в профилактике постменопаузального остеопороза (результаты 12–месячного клинического исследования) // РМЖ. 2007. №26. С. 1991

Введение Остеопороз (ОП) является одним из наиболее частых заболеваний опорно–двигательного аппарата. Для заболевания характерна потеря костной массы, которая происходит постепенно, скрыто и зачастую диагностируется после переломов тел позвонков, шейки бедренной кости, проксимального отдела плечевой кости или переломов других локализаций. В настоящее время ОП является одной из главных причин инвалидности, снижения качества жизни и преждевременной смертности пожилых людей. По данным отечественных эпидемиологических исследований, этим заболеванием страдают более 30% женщин в возрасте 50 лет и старше, при этом в среднем 24% из них перенесли по крайней мере один перелом [2].

Остеопороз (ОП) является одним из наиболее частых заболеваний опорно–двигательного аппарата. Для заболевания характерна потеря костной массы, которая происходит постепенно, скрыто и зачастую диагностируется после переломов тел позвонков, шейки бедренной кости, проксимального отдела плечевой кости или переломов других локализаций. В настоящее время ОП является одной из главных причин инвалидности, снижения качества жизни и преждевременной смертности пожилых людей. По данным отечественных эпидемиологических исследований, этим заболеванием страдают более 30% женщин в возрасте 50 лет и старше, при этом в среднем 24% из них перенесли по крайней мере один перелом [2].
Наиболее распространенной формой заболевания является постменопаузальный ОП, при котором прогрессирующее снижение прочности кости связано с наступлением менопаузы. У пациентов наблюдается высокий костный обмен с интенсивными процессами резорбции трабекулярной костной ткани при нормальном или повышенном костеобразовании.
Как известно, костная ткань состоит из коллагена I типа и ряда других неколлагеновых белков. В процессе жизни человека происходит два взаимосвязанных процесса: резорбция старой и образование новой кости, составляющие цикл ремоделирования костной ткани. При этом остеобласты синтезируют белковый матрикс, который в дальнейшем подвергается минерализации.
Ремоделирование кости является динамическим процессом, который зависит от возраста. Так, в пубертатном и постпубертатном периоде костная масса активно увеличивается, достигая своего максимального значения в среднем к 20–30 годам. С 35 лет у женщин и с 45 лет у мужчин начинается физиологическая потеря костной массы, которая у женщин резко возрастает в первые 5–10 лет после наступления менопаузы. В дальнейшем (к 65–70 годам) потери костной массы снижаются, составляя в среднем 0,3–0,5% в год, а к 80 годам костная ткань у женщин уменьшается на 30% и более [9].
Об уровне костного метаболизма можно судить по биохимическим маркерам, определяемым в сыворотке крови и моче. К маркерам формирования костной ткани относятся костный изофермент щелочной фосфатазы, остеокальцин, С–концевой пептид коллагена I типа. Основные биохимические показатели, характеризующие резорбцию костной ткани, включают экскрецию кальция с мочой, N–концевой пептид коллагена I типа, пиридиновые связи коллагена [5].
Диагностика остеопороза
Своевременная диагностика остеопороза позволяет во многих случаях провести коррекцию кальциевого обмена в организме и предотвратить развитие осложнений. Трудность заключается в том, что в 50% случаев наблюдается бессимптомное течение заболевания, при этом осложнения (переломы позвонков и трубчатых костей – шейки бедра, дистального отдела предплечья и др.) являются и первыми его клиническими проявлениями. Характерным является то, что переломы чаще всего развиваются спонтанно или при минимальной травме (например, падение с высоты не выше собственного роста и т.д.).
Нередко первым симптомом ОП является боль в спине: грудном отделе позвоночника, пояснично–крест­цовой области или крестце. При отсутствии переломов причиной болей могут быть микропереломы трабекулярной зоны тел позвонков, а также раздражение надкостницы деформирующейся порозной массой. Характерные симптомы при ОП – уменьшение роста больных, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, образование кожных складок на боковой поверхности грудной клетки и др.
Важным является своевременное установление у пациента факторов риска развития ОП, позволяющее начать адекватную профилактику или лечение ОП. Все известные факторы риска подразделяются на две группы: модифицируемые и немодифицируемые (табл. 1) [4].
Для диагностики остеопороза используется рентгенографическое исследование грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях, костей таза с проксимальными отделами бедренных костей и др. Общим рентгенологическим признаком для всех форм ОП является снижение плотности тени исследуемых отделов скелета. При ОП постепенно исчезает нормальный трабекулярный рисунок кости, в телах позвонков частично или полностью исчезает попереч­ная и усиливается вертикальная исчерченность. Для ОП характерны усиление двояковогнутости тел позвонков, их клиновидная деформация. Однако в связи с тем, что рентгенографические изменения появляются при потере не менее 30–40% минеральных веществ, содержащихся в костной ткани, то для ранней диагностики ОП (остеопении) необходимо использовать другие инструментальные методы.
В последние десятилетия были разработаны и внедрены в клиническую практику высокоэффективные рентгеновские приборы – денситометры, позволяющие диагностировать потерю костной массы с точностью до 2–6% в различных участках скелета. Для оценки минеральной плотности костной ткани (МПКТ) чаще всего выполняют исследование проксимального отдела бедра и поясничного отдела позвоночника. Костную массу оценивают по содержанию минералов на единицу площади кости, а также в процентном отношении к нормативным показателям у людей соответствующего пола и возраста и к пиковой костной массе. Наряду с абсолютными показателями плотности кости в результатах денситометрии автоматически вычисляются Т– и Z–кри­терии в процентах и величинах стандартного отклонения (SD) [7]. Т–критерий представляет собой количество стандартных отклонений от среднего значения МПКТ здоровых лиц в возрасте 20–40 лет, а Z–критерий оценивается в сравнении со средними значениями, нормативными для данного возраста и пола. Согласно критериям ВОЗ, значения МПКТ, отклоняющиеся по Т–критерию менее чем на –1 SD, расцениваются как норма, значения от –1 SD до –2,5 SD – как остеопения, превышающие –2,5 SD – как остеопороз. Следует подчеркнуть, что показатели МПКТ для оценки риска переломов имеют такое же значение, как, например, уровень артериального давления для оценки риска развития инсульта.
При остеопении механическая прочность кости во многих случаях остается достаточной, чтобы выдерживать обычные механические (физиологические) нагрузки. Поэтому при показателях Т–критерия от –1 SD до –2,5 SD риск возникновения переломов значительно меньше, чем при отклонениях по Т–критерию более чем –2,5 SD. Однако в ряде случаев при уменьшении МПКТ и менее чем на –2,5 SD развиваются переломы. Причиной увеличения показателя МПКТ в этих случаях может быть кальцификация аорты, передней продольной связки позвоночника, наличие остеофитов и др.
Для прогнозирования риска возникновения перелома шейки бедренной кости при ОП наиболее информативна оценка костной массы именно в шейке бедренной кости, в меньшей степени – в поясничных позвонках, пяточных костях. Определение МПКТ в ненагружаемых отделах скелета (предплечье, кисть), по мнению ряда исследователей, не так информативно, так как эти сегменты подвергаются менее интенсивному механическому напряжению.
Для диагностики ОП используются также показатели, характеризующие процессы резорбции кости и костеобразования. Среди маркеров костной резорбции «золотым стандартом» в настоящее время является уровень пиридинолина или дезоксипиридинолина в моче. Известно, что стабильность коллагенового матрикса обеспечивается межмолекулярными необратимыми связями, образующимися между аминокислотами, входящими в полипептидную цепь коллагена. Из–за наличия пиридинового кольца перекрестные связи получили название пиридинолин и дезоксипиридинолин. Для исследования содержания этих маркеров рекомендуется исследование второй утренней порции мочи (с 7 до 11 ч.). Исследование пиридинолина и дезо­кси­пиридинолина в моче показано не только для диагностики, но и для контроля терапии – лечение считается эффективным, если экскреция пиридинолина и особенно дезоксипиридинолина снижается на 25% и более в течение 3–6 месяцев после назначения антиостеопоротической терапии [5].
Информативными и доступными маркерами костеобразования являются активность щелочной фосфатазы и ее костного изофермента, а также уровень остеокальцина [5]. Остеокальцин представляет собой витамин К–зависимый неколлагеновый белок костной ткани, который локализуется преимущественно во внеклеточном матриксе кости и составляет около 25% неколлагенового матрикса. Более 90% синтезируемого зрелыми остеобластами остеокальцина у лиц молодого возраста и приблизительно 70% у людей зрелого возраста включается в костный матрикс, а остальная часть попадает в кровоток. Изменения его концентрации в крови отражают метаболическую активность остеобластов костной ткани. Так, снижение содержания остеокальцина в костной ткани и периферической крови наблюдается при повышении концентрации паратгормона в связи с ингибирующим действием последнего на активность остеобластов. Витамин D3 стимулирует синтез остеокальцина в остеобластах и повышает его концентрацию в крови. Концентрация остеокальцина также повышается при болезнях, характеризующихся увеличением костного обмена (болезнь Педжета, первичный гиперпаратиреоз, почечная остеодистрофия, диффузный токсический зоб и др.). При постменопаузальном остеопорозе наблюдается увеличение содержания маркеров резорбции при повышенном или нормальном уровне показателей костеобразования.
Лечение и профилактика остеопороза
Основной задачей лечения ОП является нормализация процессов костного ремоделирования, т.е. подавление костной резорбции и стимуляция костеобразования, что приводит к стабилизации и увеличению МПКТ, улучшению качества кости и снижению частоты переломов. Это достигается посредством применения немедикаментозных (профилактических) и фармакологических методов (патогенетическая терапия).
Среди немедикаментозных методов важное значение придают образовательным программам, отказу от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем, употребления крепкого кофе, тяжелых физических нагрузок), занятиям физкультурой (лечебной гимнастикой, плаванием). Сюда также относятся и меры по профилактике падений – отмена снотворных, седативных и психотропных препаратов, коррекция зрения, лечение сопутствующих заболеваний внутренних органов, а при высоком риске переломов шейки бедренной кости – ношение протекторов бедра. Профилактика остеопороза заключается также в адекватном потреблении кальция, других макро– и микроэлементов с продуктами питания.
Патогенетическая терапия ОП включает препараты, замедляющие костную резорбцию (бисфосфонаты, кальцитонины, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены), усиливающие костеобразование (паратиреоидный гормон, фториды, анаболические стероиды, андрогены), а также лекарственные средства, оказывающие многостороннее действие на костную ткань (соли кальция, витамин D и его активные метаболиты и др.) [4].
Основой любой схемы лечения и профилактики ОП является применение кальция и витамина D. В норме основная масса находящегося в организме кальция локализована в костях, при этом фракция внекостного кальция составляет всего 1% от его общего содержания [6]. Гомеостаз кальция обеспечивается системой паратиреоидный гормон – кальцитонин – витамин D. Основная функция всех этих гормонов – регуляция обмена кальция и фосфатов в организме и поддержание постоянства концентрации кальция в крови. Паратиреоидный гормон (ПТГ) является полипептидом, который синтезируется и секретируется паращитовидными железами. При действии гормона на костную ткань усиливается резорбция кости в результате активации остеокластов, при этом образование новой кости отстает от ее резорбции, что и вызывает развитие генерализованного остеопороза, вымывание кальция из костного депо и гиперкальциемию. Высокий уровень ПТГ, в свою очередь, стимулирует продукцию кальцитриола, который усиливает всасывание кальция в тонкой кишке.
С учетом того, что кальций является основной структурной единицей костей скелета (99% всего кальция организма содержится в костной ткани), он играет значимую роль в профилактике и лечении остеопороза (остеопении). Известно, что потребность в кальции меняется в зависимости от возраста. Так, по данным Национальной академии наук США, в детском возрасте (4–8 лет) она составляет в среднем 500 мг в сутки, в возрасте 9–18 лет – 1300 мг в сутки, 19–50 лет – 1000 мг, а старше 51 года – в среднем 1200 мг в сутки. Однако данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что большинство населения, тем не менее, недополучает с продуктами питания до 500 мг кальция ежедневно [9]. Таким образом, с течением времени у многих пациентов может сформироваться дефицит кальция, в связи с чем требуется его прием в виде лекарственных препаратов.
На сегодняшний день доступны результаты проведенных рандомизированных контролируемых исследований, в которых оценивалось влияние кальция на показатели костной массы с использованием метода костной денситометрии [3]. Практически все авторы отмечают тенденцию к повышению МПКТ (в среднем на 0,25% в год) на фоне приема препаратов кальция. Некоторые исследователи обращают внимание на то, что влияние кальция на костную массу было более отчетливым в первый год лечения, особенно в участках скелета, где преобладает трабекулярная кость. Мета–анализ 20 проспективных рандомизированных исследований показал, что потери МПКТ у лиц, получавших адекватное количество кальция, существенно ниже 1% в год, а у тех, кто не получал препараты кальция, эти потери превышали 1% в год [9].
В настоящее время доказано, что потребление кальция до 2500 мг/сут. не вызывает гиперкальциурию или формирование камней в почках. Вместе с тем пациентам с мочекаменной болезнью предпочтительнее назначение цитрата кальция, не влияющего на процесс нефролитиаза. При приеме препаратов кальция необходимо соблюдать водный режим (1,2–1,5 л жидкости в сутки) и ограничивать потребление поваренной соли, так как избыток натрия повышает экскрецию кальция с мочой. Частым побочным эффектом является возникновение запоров. В этом случае необходимо увеличить потребление воды и продуктов растительного происхождения.
Для лечения и профилактики ОП, наряду с препаратами кальция, широко применяются и препараты витамина D. Витамин D играет важную роль в поддержании гомеостаза кальция в организме и процессов костного ремоделирования, а его дефицит является важным звеном в патогенезе большинства форм остеопороза [8]. Доказано, что наиболее целесообразно применение активных метаболитов витамина D, улучшающих абсорбцию кальция в кишечнике, активирующих процессы костного ремоделирования, а также обладающих способностью подавлять повышенный уровень ПТГ и усиливать нервно–мышечную проводимость, уменьшая проявления миопатии у таких больных.
Активными формами витамина D3 являются 1,25–дигидроксивитамин D (кальцитриол) и 24,25–ди­гидроксивитамин D. Кальцитриол синтезируется в митохондриях клеток почек из образовавшегося в коже под влиянием солнечного света или поступившего в организм с пищей витамина D3 (холекациферола). После образования в почках кальцитриол транспортируется с кровью в кишечник, где в клетках слизистой оболочки стимулирует синтез кальций–связывающего белка. В результате этих процессов концентрация кальция в крови повышается. Низкие концентрации кальцитриола выявляются в крови больных с постменопаузальным остеопорозом, при метастатическом поражении костей, рахите, хронической почечной недостаточности и др. В физиологических условиях потребность в витамине D зависит от возраста и варьирует от 200 до 400 МЕ для взрослых и от 600 до 800 МЕ для лиц старшего возраста.
Группа экспертов Американского национального фонда по изучению остеопороза в 1998 г. представила следующие рекомендации относительно применения препаратов кальция и витамина D [1]:
– для назначения кальция и витамина D не обязательно определение минеральной плотности кости;
– лечение препаратами кальция эффективно у женщин даже с нормальной минеральной плотностью кости;
– назначение витамина D (400–800 МЕ/сут.) фармакоэкономически эффективно у лиц пожилого и старческого возраста, имеющих предрасположенность к дефициту витамина D;
– на фоне лечения препаратами кальция и витамина D риск переломов снижается не менее чем на 10%;
– у больных с дефицитом витамина D лечение препаратами кальция и витамином D снижает риск переломов костей скелета на 30%;
– адекватное потребление кальция (с пищей или в виде препаратов кальция) следует рекомендовать всем женщинам, независимо от приема других антиостеопоретических препаратов.
Все препараты, содержащие соли кальция, можно разделить на три группы: 1) монопрепараты, содержащие только соль кальция; 2) комбинированные препараты, в состав которых входят соли кальция, витамин D или витамин С, а также минеральные элементы (магний, цинк, бор и др); 3) поливитамины с солями кальция, которые, однако, не могут рассматриваться как лекарственные средства для профилактики ОП, так как содержание в них кальция низкое. Наиболее оптимальными для профилактики и лечения ОП являются либо монопрепараты кальция, содержащие в 1 таблетке 200–500 мг кальция, либо комбинированные препараты, содержащие не менее 400 мг кальция и 200–400 МЕ витамина D.
Одним из таких препаратов является Кальцемин, в одной таблетке которого содержится 250 мг кальция в виде его солей – цитрата и карбоната и 50 МЕ витамина D3. Еще один препарат – Кальцемин адванс – содержит в 2 раза больше кальция (500 мг) и в 4 раза больше витамина D3 (200 МЕ), что позволяет использовать его у лиц с повышенной потребностью в витамине D. По­стоянный прием Кальцемина адванс особенно эф­фек­ти­вен у лиц старшего и пожилого возраста, имеющих предрасположенность к дефициту витамина D. Обе формы препарата предполагают ежедневный прием двух таблеток в день с соблюдением общих правил к препаратам кальция (водный режим, диета).
Результаты исследования
Представляем результаты проведенного открытого исследования клинической эффективности и переносимости препаратов кальция, назначаемых перорально при остеопении у женщин в постменопаузальном периоде.
Целью исследования являлось изучение влияния препарата Кальцемин адванс на изменение минеральной плотности костной ткани (МПКТ), уровень маркеров костной резорбции и костеобразования (дезоксипиридинолина и остеокальцина), ионизированного кальция и паратгормона в сыворотке крови у женщин в постменопаузе с остеопеническим синдромом. Дизайн исследования представлял собой 52–недельное открытое пилотное исследование препарата Кальцемин адванс, содержащего 500 мг элементарного кальция в цитратной и карбонатной форме и 200 МЕ витамина D3 в одной таблетке. Статистическую обработку полученных материалов проводили с помощью блока статистических расчетов пакета программ Excel 2000 for Windows с использованием корреляционного анализа. Довери­тельная вероятность для расчета доверительных интервалов была задана в размере 0,95.
На визите скрининга пациенткам, отвечающим критериям включения и подписавшим информированное согласие, было проведено физикальное обследование с определением МПКТ в области шейки бедренной кости на денситометре Hologic QDR–4500C. Всего было скринировано 78 женщин, по результатам скрининга у 21 женщины МПКТ была в переделах нормальных значений (Т–критерий > –1SD), у 12 был диагностирован остеопороз (Т–критерий < –2,5SD), у 45 – остеопенический синдром (–1SD < Т–критерий < –2,5SD).
В последующем 45 женщин в возрасте 49–65 лет в постменопаузе с остеопеническим синдромом были рандомизированы в две группы: пациенткам 1–й группы (30 женщин) был назначен препарат Кальцемин адванс в дозе 2 таблетки в сутки в течение 12 месяцев, пациенткам 2–й группы (15 женщин) – витокальцин (карбонат кальция, 500 мг элементарного кальция в одной таблетке) в дозе 2 таблетки в сутки. До назначения препаратов всем пациенткам был выполнен забор крови на следующие показатели: остеокальцин, паратгормон, кальций, ионизированный кальций, общий белок, АЛТ, АСТ, креатинин. Кроме того, у всех исследуемых определялась концентрация дезоксипиридинолина в моче. Повторная денситометрия и лабораторное исследование крови и мочи выполнялось спустя 12 месяцев на фоне приеме исследуемых препаратов.
Характеристика обследованных пациенток представлена в таблице 2. Как видно из данной таблицы, исследуемые группы женщин были сопоставимы по возрасту, антропометрическим данным и показателю минеральной плотности костной ткани в области шейки бедренной кости (–1,69±0,41 и –1,84±0,57 соответственно, p > 0,05).
В 1–й группе лечение завершили 29 пациенток (96,7%), одна больная выбыла из исследования по отзыву согласия. Побочные явления во время лечения наблюдались у 5 исследуемых – тошнота (у 3 больных), боли в эпигастральной области, носившие умеренный характер (у одной больной), и запоры (у одной больной) (табл. 3). Вышепере­численные нежелательные явления купировались после временного уменьшения дозы препарата (до 1 таблетки в сутки), серьезных негативных явлений при приеме препарата Кальцемин адванс зарегистрировано не было.
Во второй группе лечение завершили 12 пациенток (80%). Неблагоприятные побочные явления в виде различных нарушений со стороны желудочно–кишечного тракта (тошнота, боли в эпигастральной области, запоры) развились у 7 пациенток (46,7%), при этом у 3 из них витокальцин был отменен в течение первых 4–х месяцев лечения. У одной больной во время исследования развился аллергический дерматит, который был купирован приемом фексофенадин (180 мг в сутки в течение 12 дней).
На фоне длительного приема препаратов кальция в обеих группах исследуемых повышения печеночных ферментов и креатинина зарегистрировано не было (табл. 4).
Эффективность терапии остеопенического синдрома препаратом Кальцемин адванс оценивалась по результатам денситометрии в динамике (табл. 5). При анализе показателей МПКТ было установлено, что у пациенток 1–й группы, принимавших Кальцемин адванс, отмечалось как минимум сохранение исходной МПКТ в исследуемой области или ее повышение (прирост костной массы составил в среднем 3,55%), в то время как у больных 2–й группы, принимавших витокальцин (карбонат кальция), наблюдалась отрицательная динамика (снижение МПКТ в исследуемой области на 1,02%) через 12 месяцев терапии.
Показатели кальция и ионизированного кальция в сыворотке крови, а также паратиреоидного гормона у исследуемых больных были в пределах нормальных значений и достоверно не различались на фоне проводимой терапии (табл. 6).
Важным, с нашей точки зрения, является изучение маркеров костной резорбции и костеобразования у исследуемых пациенток. У больных 1–й группы наблюдалось некоторое уменьшение концентрации дезоксипиридинолина в моче (в среднем на 14,1%), что может быть отражением некоторого снижения активности процессов костной резорбции на фоне длительного приема препарата кальция и витамина D3 (рис. 1). У пациенток 2–й группы также наблюдалось снижение этого показателя, однако значительно менее выраженное (в среднем на 6,7%).
Концентрация остеокальцина в сыворотке крови – основного показателя процессов костеобразования – у обследованных пациенток была в пределах нормальных значений и в процессе терапии не претерпела существенных изменений (рис. 2).
Заключение
Таким образом, результаты проведенного исследования по изучению минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузальном периоде с остеопеническим синдромом свидетельствуют об эффективности длительной терапии комбинированным препаратом Кальцемин адванс. В частности, применение данного препарата, содержащего 500 мг кальция и 200 МЕ витамина D3, женщинам и в постменопаузальном пе­риоде способствовало не только стабилизации, но и некоторому увеличению МПКТ в области шейки бедренной кости. Важным является установленная хорошая переносимость Кальцемина адванс при его длительном применении.
Преимуществом препарата Кальцемин адванс является комбинированная цитратно–карбонатная форма, а также наличие в его составе витамина D3 (холекальциферола) и микроэлементов – цинка (7,5 мг в одной таблетке), меди (1 мг), марганца (1,8 мг), бора (250 мкг) и магния (40 мг). Как известно, цитратная форма препятствует образованию оксалатных камней и снижает риск развития мочекаменной болезни, обеспечивает нормальное всасывание кальция и не блокирует всасывание железа, в то время как карбонатная форма является источником элементарного кальция. Содержащийся в препарате магний является дополнительным фактором повышения биодоступности кальция.
В заключение необходимо отметить, что длительное применение препарата Кальцемин адванс является эффективным средством профилактики остеопороза (остеопенического синдрома). Профилактическое лечение следует начинать всем женщинам в постменопаузе, имеющим два и более факторов риска остеопороза. Кальцемин адванс целесообразно принимать два раза в сутки, так как в низких дозах наблюдается лучшая всасываемость кальция. Препарат лучше принимать в обеденное время и вечером (во время еды), что предотвращает ускоренную потерю кальция во второй половине ночи вследствие циркадного ускорения резорбтивных процессов в кости. С учетом хорошей переносимости препарат может назначаться длительно как в варианте монотерапии, так и в комбинации с другими антиостеопоротическими препаратами.













Литература
1. Банникова М.Б., Бондарюк Т.О., Верткин А.Л. и др. Остеопороз и дегенеративные заболевания позвоночника в общетерапевтической практике // Русский медицинский журнал. – 2006. – №25. – С. 1794–1798.
2. Беневоленская Л.И., Никитинская О.А., Торопцова Н.В. Остеопороз – социальная проблема XXI века // Русский медицинский журнал. – 2007. – №4. – С. 315–318.
3. Беневоленская Л.И., Торопцова Н.В. Остеопороз в практике семейного врача // Русский медицинский журнал. – 2004. – №12. – С. 715–718.
4. Зоткин Е.Г., Косульникова Е.Н. Остеопороз: от организации помощи больным к лечению // Медлайн экспресс. – 2007. – №1 (190). – С. 56–59.
5. Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2007. – 800 с.
6. Лесняк Ю.Ф., Лесняк О.М. Анализ минимизации и эффективности затрат на профилактику остеопороза препаратами кальция и витамина Д // Российский семейный врач. – 2004. – №1. – С. 22–27.
7. Родионова С.С., Морозов А.К. Возможности и ошибки неинвазивной количественной оценки МПКТ для диагностики остеопороза //Остеопороз и остеопатии. – 2005. – №1. – С. 41–44.
8. Рожинская Л.Я., Дзеранова Л.К., Марова Е.И. и др. Применение кальция и витамина D для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе // Остеопороз и остеопатии. – 2001. – №1. – С. 29–33.
9. Торопцова Н.В., Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Проблема остеопороза в современном мире // Русский медицинский журнал. – 2005. – Т.13, №24 (248). – С. 1582–1585.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak