Медицинская и социально–экономическая значимость ОП определяется его последствиями – переломами тел позвонков, шейки бедра и луча в типичном месте, которые являются одной из наиболее частых причин инва­лидизации лиц пожилого возраста.
Эпидемиологические исследования выявляют высокую частоту встречаемости остеопороза. Потеря костной массы при ОП происходит постепенно, скрытно и часто диагностируется уже после переломов, что позволяет называть остеопороз «безмолвной эпидемией». По данным L.J. Melton, в США с населением 240 млн. человек низкая минеральная плотность костной ткани (МПКТ) обнаружена у 18,6 млн. человек, из них остеопорозом страдают около 10 млн. (соотношение мужчин и женщин составляет 1:5). После 50 лет до 30% белых жен­щин имеют остеопороз или в проксимальном отделе бедренной кости, или поясничном отделе позвоночника, или дистальном отделе предплечья [1]. Распростра­нен­ность ОП в Великобритании, Португалии и других европейских странах соответствует показателям США.
В России имеются единичные работы по эпидемиологии остеопороза. В проведенном обследовании жителей Москвы старше 50 лет ОП был обнаружен у 33,8% женщин и у 26,9% мужчин, а остеопения – у 43,3 и 44,1% соответственно [2]. В другом исследовании, проведенном в Москве, из 2155 женщин в возрасте 55 лет и старше, ОП поясничного отдела позвоночника был выявлен у 29,8% обследованных лиц, а остеопения – у 43,3% [3].
Смертность в течение первого года после перелома проксимального отдела бедренной кости составляет почти 40% [4–7]. Наиболее высокая частота переломов шейки бедра отмечается у населения Америки, а также в Скандинавских странах, Великобритании и Бельгии (например, в Швеции 1391 на 100000 населения), а относительно низкая – в Южной Африке и Новой Зеландии (в ЮАР 26 на 100 000 населения) [8, 9].
Проведенное нами исследование в Санкт–Петер­бур­ге выявило сходные цифры распространения ОП. При проведении остеоденситометрического исследования методом рентгеновской абсорбциометрии (поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел бедра) 660 женщин (средний возраст 62,2±7,4) остеопороз был установлен у 214 (32,4%) обследованных, остеопения – у 245 (37,1%), а у 201 (30,5%) женщин – нормальные значения минеральной плотности костной ткани. При распределении женщин по возрастным группам была выявлена прямая связь возраста с ОП (табл. 1).
По прогнозам экспертов ВОЗ, к 2050 г. частота переломов шейки бедра, связанных с остеопорозом, возрастет с 1,7 млн. случаев в год до 6,3, что повлечет за собой резкое увеличение экономических затрат на лечение данной патологии [10].
По данным различных исследований (семейные, близнецовые), вклад генетических нарушений достигает 70–80%; остальные 20–30% приходятся на долю средовых факторов [11–13].
Классификация остеопороза
А. Первичный остеопороз
• Постменопаузальный остеопороз (1 типа)
• Сенильный остеопороз (2 типа)
• Ювенильный остеопороз
• Идиопатический остеопороз
Б. Вторичный остеопороз
I. Заболевания эндокринной системы (эндогенный гиперкортицизм, тиреотоксикоз, гипогонадизм, гиперпаратиреоз, сахарный диабет 1 типа, гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность).
II. Ревматические заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилоартрит).
III. Заболевания органов пищеварения (резецированный желудок, синдром малабсорбции, хронические заболевания печени).
IV. Заболевания почек (хроническая почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони).
V. Заболевания крови (миеломная болезнь, талассемия, системный мастоцитоз, лейкозы и лимфомы).
VI. Другие заболевания и состояния (иммобилизация, овариоэктомия, хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм, нервная анорексия, нарушения питания, трансплантация органов).
VII. Генетические нарушения (несовершенный ос­тео­генез, синдром Марфана, синдром Эллер­са–Дан­ло­са, гомоцистинурия и лизинурия).
VIII. Медикаменты (кортикостероиды, антиконвульсанты, тиреоидные гормоны, иммунодепрессанты, агонисты гонадотропин–рилизинг гормона, алюми­ний–со­держащие антациды).
По морфологическим критериям выделяют: трабекулярный, кортикальный и смешанный ОП.
По метаболической активности: ОП с высоким костным обменом, низким уровнем метаболизма костной ткани и с нормальными показателями костного ме­та­болизма.
Негативное влияние на процесс моделирования костной ткани оказывают нарушение питания (недоедание, анорексия), вредные привычки (курение, алкоголь), заболевания, приводящие к ограничению двигательной активности, поздняя половая зрелость, гипогонадизм. Костная резорбция усиливается также при иммобилизации, избыточной продукции паратгормона, тиреоидных гормонов, при дефиците кальция и витамина Д.
В качестве главных причин ОП следует рассматривать следующие: 1) низкая пиковая костная масса, обусловленная генетическими факторами и недостаточным питанием в детстве и юности; 2) ранняя потеря пиковой костной массы при ранней менопаузе, после овариоэктомии, при развитии различных эндокринных заболеваний; 3) ускорение костной потери при применении различных лекарственных препаратов, сниженной физической активности, иммобилизации, после трансплантации, при системных иммуновоспалительных заболеваниях и т.д.
Длительное время ОП протекает бессимптомно и проявляется лишь переломами костей скелета. У большинства пациентов имеются жалобы на постоянные боли в спине, усиливающиеся при незначительных статических нагрузках, длительном пребывании в одном положении. Эти боли могут уменьшаться после отдыха в положении лежа. Причиной болевого синдрома могут быть также периостальные кровоизлияния и реактивное мышечное напряжение.
Переломы тел позвонков проявляются снижением роста и формированием кифоза или гиперлордоз поясничного отдела позвоночника.
Для инструментальной оценки костной массы в настоящее время используются рентгенография и костная денситометрия. Стандартная рентгенография позволяет оценивать выраженность ОП на основании повышения прозрачности и исчезновении поперечных трабекул в телах позвонков, истончения и повышенной контрастности замыкательных пластинок, истончения кортикального слоя. Признаком компрессионного перелома тела позвонка считается снижение высоты тела позвонка, появление клиновидной, двояковогнутой деформации (рыбьи позвонки). Морфо­метрический подход используется также для оценки частоты новых случаев бессимптомных переломов позвоночника (20%–й уровень снижения высоты тела позвонка или 4 мм и более). К сожалению, чувствительность метода невысока для диагностики остеопении и начальных форм остеопороза.
В настоящее время для ранней диагностики ОП используются методы костной денситометрии, из которых наиболее универсальным является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA), позволяющая измерять минеральную плотность кости (МПК) в любом участке скелета. Путем рентгеновской денситометрии производится измерение двух величин: площади проекции исследуемого участка (в квадратных сантиметрах) и содержание минерала (в граммах), из которых далее вычисляется МПКТ (в г/см2). Для оценки изменений МПКТ у больного по сравнению с нормой разработаны два критерия – T и Z. По Z–критерию МПКТ у больного сравнивают со среднестатистической нормой для того же возраста, а по Т–критерию – с нормой, соответствующей пику костной массы, т.е. 30–35–летними. В обоих случаях результат выражают в стандартных квадратичных отклонениях (SD) от референтной нормы. Поясничный отдел позвоночника (L1–L2), проксимальный отдел бедренной кости и дистальный отдел костей предплечья являются наиболее часто используемыми для диагностики ОП. Согласно рекомендациям ВОЗ остеопороз характеризуется снижением МПКТ более чем на –2,5 стандартных отклонения (SD) по Т–критерию, а наличие при этом хотя бы одного перелома свидетельствует о тяжелом остеопорозе. При остеопении МПКТ находится в пределах от –1,0 до –2,5 SD от пиковой костной массы.
Ультразвуковая денситометрия в настоящее время должна использоваться лишь для скрининговых исследований.
Показания к определению минеральной плотности кости следующие:
• Женщины в постменопаузе в возрасте до 65 лет с факторами риска.
• Женщины в возрасте 65 лет и старше.
• Мужчины в возрасте 70 лет и старше.
• Взрослые с переломами при минимальной травме в анамнезе.
• Взрослые с заболеваниями или состояниями, при­водящими к снижению костной массы, особенно – женщины 45 лет и старше и мужчины в возрасте 60 лет.
• Взрослые, принимающие препараты, снижающие костную массу.
• Мониторинг эффективности лечения остеопороза.
Важную информацию об обмене костной ткани позволяют получить некоторые инвазивные методы. Гистоморфометрический анализ гребня подвздошной кости дает сведения о скорости образования костной ткани на клеточном и тканевом уровнях, однако оценка костной резорбции этим методом менее точна. Наконец, о метаболизме кости и костеобразовании можно судить по степени поглощения скелетом меченых изотопами бисфосфонатов, однако чувствительность этого метода до сих пор не определена.
Для оценки костного обмена используют определенные биохимические маркеры. Биохимические маркеры костеобразования, являющиеся продуктами активности остеобластов, представлены костной щелочной фосфатазой (КЩФ), остеокальцином (ОС), карбокси(С)–и амино(N)–концевыми пропептидами проколлагена I типа (С–ППI и N–ППI). Биохимические маркеры резорбции кости – это в основном фрагменты деградации коллагена I типа (N–и С–телопептиды, пиридиновые сшивки коллагена, включающие пиридинолин (ПИР), дезоксипиридинолин (ДПИР), оксипролин (ОП), галактозил–гидроксилизин (Gal–Hyl), а также неколлагеновые белки (костный сиалопротеин (BSP) и костную кислую фосфатазу (КФ)). Эти маркеры можно определять в моче или в сыворотке крови. Следует учитывать, что на уровни данных маркеров могут влиять не только скорость костного обмена, но и другие факторы (физическая нагрузка, питание, менструальный цикл и т.п.). Костные маркеры используются как для выявления нарушений ремоделирования, так и для мониторинга терапии.
Профилактика остеопороза. Согласно официальному заключению Европейского общества по остеопорозу (EFFO) профилактика ОП должна стать одним из приоритетов в развитии здравоохранения. Разработка глобальной стратегии контроля заболеваемости ОП включает три основных направления: профилактику, лечение и обследование [14,15].
Основные меры профилактики ОП и переломов включают: обеспечение полноценного питания с достаточным потреблением кальция и добавлением его в случае необходимости, а также фосфора, магния, меди, цинка, витаминов С и К, которые вовлечены в процесс костеобразования. Дополнительно назначается витамин D, комбинация которого с кальцием признана оптимальной. Необходимо исключить вредные привычки: курение и злоупотребление алкоголем.
Фармакотерапия показана как с целью первичной, так и вторичной профилактики ОП.
Лечение остеопороза
Основными задачами лечения ОП являются:
– предотвращение возникновения новых переломов костей;
– замедление или прекращение потери массы кости (в идеале – ее прирост);
– нормализация процессов костного ремоделирования;
– уменьшение болевого синдрома, расширение дви­гательной активности;
– улучшение качества жизни пациента.
Все средства патогенетической терапии и профилактики ОП по преобладающему механизму действия делят на три группы:
– средства, преимущественно угнетающие костную резорбцию: кальцитонин лосося (Миакальцик), бисфосфонаты, стронция ранелат, эстрогены, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР), кальций;
– препараты, стимулирующие костеобразование: па­ра­тиреоидный гормон, стронция ранелат, гормон роста, андрогены, фториды;
– препараты многопланового действия: витамин D и его активные метаболиты, оссеин–гидроксиапатитный комплекс.
Кальцитонин (КТ). Кальцитонин–пептидный гормон, секретируемый преимущественно парафолликулярными С–клетками щитовидной железы. Хотя этот гормон был выделен более чем у 15 видов животных, в настоящее время наибольшее распространение получил синтетический КТ лосося. Он обладает в 20–40 раз более высокой биологической активностью, чем свиной и человеческий КТ. КТ лосося более 30 лет применяется для лечения ОП и производится как в иньекционной форме, так и в форме для интраназального применения. Для удобства пациента в настоящее время в стадии разработки находится создание пероральной формы КТ.
Главное биологическое действие КТ – подавление костной резорбции за счет прямого влияния на остеокласты и их предшественников. Взаимодействуя со специфическими рецепторами на поверхности этих клеток, КТ вызывает значительное угнетение активности остеокластов и их способности перемещаться в места резорбции, кроме того, тормозит превращение преостеокластов в зрелые остеокласты и в итоге существенно уменьшает количество активно резорбирующих клеток в очаге ремоделирования. Кроме того, КТ лосося способен стимулировать образование кости, причем этот эффект опосредован действием на остеобласты (табл. 2). Рецепторы для КТ в небольшом количестве обнаружены не только на клетках остеобластического ряда, но также в почках и ЦНС.
Получены данные и о других эффектах КТ, включающие противовоспалительную активность, выявленную при переломах, позитивное влияние на регенерацию костной ткани и хряща, а также гипотензивный эффект. Особое место занимает анальгетическое действие КТ, поскольку боль (особенно в позвоночнике) является характерным проявлением ОП и существенно влияет на качество жизни пациента. Механизм анальгетического эффекта осуществляется посредством нескольких механизмов: 1) повышение уровня эндорфинов в крови; 2) воздействие на метаболизм серотонина и моноаминов в ЦНС; 3) снижение чувствительности ноцицептивных рецепторов к местным альгогенным факторам (гистамину, серотонину, простагландинам, кининам, ацетилхолину и др.), подавление образования медиаторов, участвующих в передаче боли (нейротензина, соматостатина и др.).
Выраженным анальгетическим эффектом обладают как парентеральные, так и интраназальные формы КТ [16]. Было показано, что назначение назального КТ снижает болевой синдром при остеопоротических переломах позвонков. КТ также снижает боли в костях (при метастазах опухолей, остеопорозе и болезни Педжета) и другие типы болей, включая головные и послеоперационные боли. Кроме этого, наряду с другими кальций–регулирующими гормонами КТ участвует в поддержании гомеостаза кальция.
Наиболее масштабным и продолжительным исследованием КТ лосося (Миакальцика) является исследование PROOF (2000), проводившееся в течение 5 лет в 47 центрах США и Великобритании. В группе больных, получавших Миакальцик в суточной дозе 200 МЕ, частота новых переломов снизилась на 33%, а в подгруппе женщин с исходно имевшимися клинически выраженными переломами тел позвонков на 36% (рис. 1).
Исследование PROOF поставило вопрос о возможном существовании механизма действия КТ лосося, направленного на уменьшение риска развития переломов костей, не связанного напрямую с увеличением МПК.
Основной предпосылкой создания «концепции качества кости» явилось наблюдение, что многие препараты, умеренно увеличивающие МПК, вызывают существенное снижение риска переломов и, напротив, другие, приводящие к выраженному увеличению МПК, не влияют на риск развития переломов. Для подтверждения концепции улучшения качества кости в результате лечения Миакальциком проводилась двойное слепое пла­це­бо–кон­тролируемое рандомизированное исследование QUEST (с 1998 по 2001 год) среди женщин с постменопаузальным ОП, осложненном переломами позвонков [17]. Для оценки эффективности лечения проводились исследование биоптатов подвздошной кости, микрокомпьютерная томография биоптатов и магнито–резонансная томография костной ткани. Результаты исследования свидетельствуют об улучшении качества костной ткани на фоне терапии Миакальциком. Также в исследовании QUEST было обнаружено статистически значимое повышение числа остеобластов на единицу поверхности кости за период лечения, что возможно свидетельствует о стимуляции костеобразования Миакальциком. Лечение Миакальциком по результатам исследования QUEST привело к снижению интенсивности костной резорбции на 26%. При этом МПК поясничных позвонков увеличилась лишь на 0,8%. Гистоморфометрия показала отсутствие признаков нарушения минерализации или появления очагов грубоволокнистой, дефектной костной ткани при лечении КТ лосося.
Наиболее существенно, что результаты двух исследований кальцитонина лосося – PROOF и QUEST – показали, что Миакальцик в дозе 200 ЕД интраназально уменьшает риск возникновения переломов тел позвонков и улучшает качество кости в большей степени, чем увеличивает МПК. С помощью магнито–резонансной томографии в определенных регионах скелета было выявлено достоверное увеличение количества трабекул на 1–9%, увеличение отношения костного объема к общему объему на 2–10%, увеличение толщины трабекул на 0,1–1,5%, уменьшение резорбтивных полостей в трабекулах на 3–14%, уменьшение времени релаксации на 2,6–7,4%.
В соответствии с заключениями специалистов, участвовавших в программе PROOF, рекомендуется назначать интраназальную форму Миакальцика в однократной суточной дозе 200 МЕ непрерывно в течение 3–5 лет. Также имеется опыт циклического применения препарата (чередование 2–3–месячных терапевтических курсов с 2–3–месячными перерывами в лечении), хотя эффективность прерывистого использования препарата все еще нуждается в оценке. Одновременно с Миакальциком назначают кальций (500–1000 мг/сут.) и, по показаниям, витамин D (200–400 МЕ/сут.). Миакальцик может быть использован для профилактики прогрессирующего разрежения костной ткани у больных с остеопенией. В таких случаях режимы применения препарата являются такими же, как и при лечении остеопороза. Эффективность Миакальцика в лечении острой боли у женщин с постменопаузальным ОП была подтверждена в четырех слепых плацебо–контролируемых исследованиях. В первом из них препарат назначали интраназально в дозе 200 МЕ/сут. у течение 4 недель у больных с переломами позвонков [Feskanich D, 2002]. Уже через 7 дней лечение Миакальциком по сравнению с плацебо привело к значительному снижению выраженности боли. Индекс боли в основной и контрольной группах составил 1,8 и 3,0 соответственно, а через 28 дней – 0,5 и 2,5 (рис. 2).
В другом двойном слепом исследовании Миа­кальцик назальный спрей использовали в течение 4 недель [Green­dale G.A., 1997]. Через 1 неделю лечения препарат привел к значительному снижению болевого синдрома и потребности в НПВП; достигнутый эффект сохранялся до конца исследования. У большинства больных через 1 неделю полностью восстановилась подвижность. На протяжении всего исследования число больных, прикованных к постели, в группе плацебо было больше, чем в группе Миакальцика.
В двух других плацебо–контролируемых исследованиях Миакальцик применяли парентерально в дозе 200 МЕ/сут. [Marshall D, 1996]. Индекс боли у больных с переломом позвоночника снизился до 1,14 в группе кальцитонина и до 2,0 в группе плацебо (p<0,005). Индекс нарушения функциональной активности к концу исследования также в большей степени снизился в основной группе.
Отечественные авторы применяли Миакальцик интраназально по интермиттирующей схеме при постменопаузальном и сенильном ОП (табл. 3).
Было отмечено достоверное уменьшение оссалгий не только в период лечения, но и в перерыве между ними. Помимо этого, было отмечено уменьшение астеноневротического синдрома и общей слабости. Поло­жи­тельный эффект Миакальцика при лечении переломов проксимального отдела бедренной кости отмечен в работах Солод Э.И. и соавт.
Результаты открытых контролируемых исследований показали, что анальгетический эффект Миакальцика сохраняется в течение длительно срока (6–12 месяцев). Анальгетический эффект Миакальцика у больных ОП не зависит от пути его введения, однако в ряде наблюдений при использовании назального спрея выявлялось более быстрое облегчение болевого синдрома [Gennari C., 1991].
Применение Миакальцика выявило его эффективность также при лечении стероидного остеопороза у больных с заболеваниями легких (рис. 3).
При интраназальном применении кальцитонина лосося у больных бронхиальной астмой, длительно получавших преднизолон, наблюдался прирост МПК позвоночника на 2,8% за 2–летний период наблюдения, в то время как среди больных, леченных только препаратами кальция, МПК снижалась за этот срок на 7,8% [Luengo M., 1997]. У больных саркоидозом через 1 год лечения преднизолоном отмечалось снижение МПК позвоночника на 13,9%, в то время как на фоне назначения кальцитонина МПК повышалась на 0,2%. В открытом плацебо–контролируемом исследовании у больных бронхиальной астмой [Luengo M., 1994] было установлено, что в группе леченных Миакальциком средний прирост МПК поясничного отдела позвоночника составил 2,7, в то время как в группе больных, получавших плацебо, показатели МПК снизились на 2,8 (в обеих группах дополнительно назначался кальций в суточной дозе 1000 мг).
Благоприятные эффекты при назначении Миакаль­цика были отмечены у ревматологических больных с ОП, развившемся в рамках системных иммуновоспалительных заболеваний, а также при остеоартрозе и ряде эндокринных заболеваний (гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз).
Еще один важный аспект эффективности использования Миакальцика был выявлен при профилактике послеоперационной потери костной ткани, особенно у больных с переломами шейки бедра. Раннее послеоперационное применение кальцитонина лосося имеет особое клиническое значение у пожилых людей с переломами, так как препарат ускоряет сращение переломов, предупреждает развитие иммобилизационного и регионарного остеопороза, а также ускоряет мобилизацию больных, оказывая при этом дополнительный анальгетический эффект. Терапия Миакальциком в дозе 200 МЕ/сут. интраназально приводит к достоверному (на 33%) снижению риска новых переломов позвонков, которые диагностировали на основе морфометрического исследования спондилограмм.
Большинство исследователей отмечают высокий терапевтический потенциал Миа­каль­цика при минимальных побочных эффектах. Отли­чительной характеристикой препарата КТ лосося является его безопасность и хорошая переносимость. Из побочных эффектов следует отметить преходящее покраснение лица, а также диспепcические явления (тошнота, головная боль, крайне редко рвота и расстройство стула). При внутримышечном или подкожном введении может отмечаться гиперемия и болезненность в месте инъекции, а при интра­назальном применении – раздражение слизи­стой оболочки носа, чиханье и другие проявления ринита.
Таким образом, Миакальцик является достаточно эффективным средством лечения ОП. При этом у лиц c болевым синдромом, обусловленным выраженным остеопорозом, этот препарат может считаться средством первой линией лечения. Снижение риска повторных переломов при применении Миакальцика достигается за счет стабилизации МПКТ в позвоночнике и трабекулярных участках других костей. Этому же способствует обеспечиваемое им восстановление качества костной ткани, предопределяемое архитектоникой костных трабекул и биохимическими характеристиками минеральных и органических составляющих костного вещества.
В лечении ОП также используются препараты других классов, тормозящие резорбцию костной ткани или активирующие ее образование.
Бисфосфонаты (БФ) – синтетические производные фосфоновых кислот. Механизм их действия на костную ткань осуществляется через метаболизм и функ­циональную активность остеокластов. К бисфосфонатам относятся: алендронат, золедроновая кислота, ризендронат, ибандронат, а также другие препараты, которые в настоящее время используются реже (этидронат, клодронат, памидронат и тилудронат). Эффективность бисфосфонатов убедительно доказана большим числом клинических исследований. В многоцентровом (34 страны) исследовании FOSIT (1996) лечение алендронатом привело к снижению переломов позвонков на 47%, шейки бедра на 51% и предплечья на 48% [17]. Сходный эффект давал ризендронат в исследовании VERT (1999), снизивший риск переломов шейки бедра на 30% [18]. Основным побочным эффектом пероральных форм БФ является поражение желудочно–кишечного тракта.
Стронция ранелат стимулирует синтез новой костной ткани путем репликации преостеобластов и подавляет резорбцию, уменьшая дифференцировку преос­тео­кластов в остеокласты. Эффективность стронция ранелата в профилактике переломов оценивалась в ходе двух клинических исследований. В исследовании SOTI (2004) препарат уменьшал риск новых позвоночных переломов у больных, имеющих переломы в анамнезе на 49% уже через год от начала лечения [19]. В исследовании TROPOS (2005) лечение привело к снижению риска переломов бедра на 36% [20].
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ). В последние десятилетия эстрогены или их комбинации с прогестагенами нашли широкое применение в лечении ОП [21]. Данные клинических исследований показали, что эстрогены снижают риск переломов шейки бедра и компрессионных переломов у больных с прогрессирующим течением постменопаузального ОП. Основным показанием к назначению ЗГТ является постменопау­заль­ный ОП, сопровождающийся тяжелым течением климактерического синдрома.
Кальций и витамин Д. В проспективных контролирумых исследованиях было показано, что изолированное применение солей кальция несущественно повышает МПКТ, но снижает костную резорбцию. В проведенном I.R. Reid соавт. (1993) исследовании показано, что в группе плацебо средняя величина потери костной массы по всему скелету составила 1% в год, а в исследуемой группе она была почти в два раза меньше [22]. Особенно возрастает роль солей кальция в терапии и профилактике сенильного ОП. В исследовании R. Recker и соавт. (1994) частота новых переломов позвонков у пожилых женщин снизилась на 45% по сравнению с группой плацебо [23]. Следует подчеркнуть, что в комплексной терапии ОП важное значение имеет кальций, поэтому его соли назначаются вместе с антирезорб¬тивными препаратами в качестве основы патогенетической терапии.