СИНДРОМ ФИБРОМИАЛГИИ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №18 от 17.09.1998 стр. 5
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Чичасова Н.В. СИНДРОМ ФИБРОМИАЛГИИ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ // РМЖ. 1998. №18. С. 5

Статья посвящена синдрому фибромиалгии (СФ) — одному из наиболее частых ревматологических заболеваний. К сожалению, СФ до сих пор мало известен врачам, в связи с чем в отечественной практике этот диагноз почти не ставится. Представлена детальная информация по диагностике и лечению.


The paper gives detailed information on the fibromyalgia syndrome: clinical manifestations, diagnosis and treatment. Fibromyalgia (FM) is a common disorder characterized dy pain, aching, stiffness of trunk and extremities, and presence of trigger points. More common in woven that men.

Н.В. Чичасова — Кафедра ревматологии ММА им. И.М. Сеченова, Москва
N.V. Chichasova — Department of Rheumatology, I.M.Sechenov Moscow Medical Academy

Синдром фибромиалгии (СФ) – внесуставное заболевание, характеризующееся диффузными болями, утомляемостью скелетной мускулатуры и снижением уровня болевого порога при пальпации в характерных местах, обозначаемых как “болезненные точки”. Хотя СФ, описываемый в литературе также под названиями генерализованная тендомиопатия, фиброзит, является относительно новой болезнью для ревматологов большинства стран, этот симптомокомплекс, обозначаемый как мышечный ревматизм, упоминался в европейской литературе еще в XVII в. Отсутствие признаков воспалительного процесса в мышцах при морфологическом исследовании исключало использование термина “фиброзит”, поэтому в последнее десятилетие в литературе укоренилось название данной патологии как фибромиалгический синдром.
   Особое внимание к СФ в последние 15 лет обусловлено его большой распространенностью, сейчас – это одно из наиболее частых заболеваний амбулаторной практики,
занимающее 2 – 3-е место среди всех причин обращения к ревматологу. В отечественной практике этот диагноз почти не ставится, так как СФ до сих пор мало известен врачам. Диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации (АРА) 1990 г. впервые определили этот синдром в качестве самостоятельного заболевания, которое может встречаться как изолированно, так и на фоне других заболеваний, протекающих с поражением мышц (эндокринная патология, ревматологические заболевания и т. п.).

Диагностические критерии СФ (АРА, 1990).

   1. Анамнез генерализованной боли:
   Определение: диффузная боль в левой или правой половине тела, выше или ниже талии, либо аксиальная боль (в шее, в области передней грудной стенки, в спине). Длительность болевого синдрома более чем 3 мес. Наличие другой клинической патологии не исключает диагноз СФ.
   2. Боль в 11 из 18 точек при пальпации (см. рис. 1). Пальцевое давление должно соответствовать 4 кг, положительным ответом считается только возникновение боли, а не чувствительность:
   билатерально в области затылка у субокципитальной мышцы;
   билатерально в области шеи на уровне С5 – С7;
   билатерально посредине верхней границы трапецевидной мышцы;
   билатерально над лопаткой у медиального края m. supraspinatus;
   билатерально у костно-хондрального сочленения 2-го ребра;
   билатерально в верхнем наружном квадрате ягодиц;
   билатерально кзади от трохантера;
   билатерально проксимальнее коленного сустава (в середине жировой прокладки)
   СФ встречается преимущественно у женщин в возрасте 30 – 50 лет, соотношение женщин и мужчин равняется 5 – 10 : 1. Как правило, синдром развивается среди лиц интеллектуального труда. Описано развитие СФ в пожилом и в детском возрасте. У детей (94% составляют девочки) СФ возникает обычно в пубертатном периоде, отмечены только единичные случаи СФ в возрасте моложе 13 лет. Начало заболевания, как правило, постепенное с медленным нарастанием болевого синдрома в течение многих лет, так что первое обращение больных СФ к врачу происходит через 8 – 10 лет от дебюта заболевания. СФ может развиться без видимых причин, но преимущественно его начало можно связать с перенесенными физическими или психическими стрессами, сменой климата.
Таблица. Дифференциальный диагноз при СФ

Проявления

Нозологические формы

Признаки, исключающие СФ

Боли в суставах, ощущение скованность припухлости в суставах, утренняя Ревматоидный артрит, серонегативные спондиллоартропатии Клинические признаки артрита, ускорение СОЭ, обнаружение ревматоидного фактора
Боли в мышцах Воспалительные миопатии Повышенный уровень мышечных энзимов (КФК, миоглобин, трансаминазы)
Боли в мышцах, чувствительность к холоду Гипотиреоз, тиреоидит Снижение функции щитовидной железы, обнаружение аутоантител к ткани щитовидной железы
Боли в спине, скованность Болезнь Бехтерева Рентгенологические признаки сакроилеита, спондиллопатии, HLA-В 27
Боли в пояснице и конечностях Остеохондроз позвоночника Рентгенологические признаки и клиника корешкового синдрома
Мышечно-суставной синдром, сухой синдром, синдром Рейно Диффузные болезни соединительной ткани Объективные клинико-лабораторные данные
Боли в мышцах, суставах утомляемость, снижение работоспособности Вирусная инфекция, паранеопластический синдром Объективные клинико-лабораторные и инструментальные данные

   Этиологические факторы СФ неизвестны. Имеются предположения о связи его с хронической активной вирусной инфекцией, вызванной вирусом Эпштейн – Барра, однако документированных подтверждений данной гипотезы в литературе пока не существует. Весьма интересен факт, что среди больных с ВИЧ-инфекцией СФ выявляется в 11% случаев и наиболее часто среди людей с достоверно большим периодом инфицированности и имевших в прошлом эпизоды депрессии. В предварительных сообщениях отмечается возможная связь развития СФ с вирусом герпеса типа 6, паравирусом В19, а также боррелиозом Лайма.
   Наиболее частыми симптомами СФ являются генерализованная боль и усталость скелетной мускулатуры, скованность, плохой сон. Боли в мышцах наиболее часто локализуются в области шеи и плеч, спины, поясницы, несколько реже – в конечностях, области передней грудной стенки. Скованность отмечают 70% больных обычно в утренние и вечерние часы, длительность ее может колебаться от 1 до 24 ч (в среднем около 10 ч). В отличие от ревматоидного артрита скованность при СФ не коррелирует с тяжестью симптоматики (выраженностью болевого синдрома). Состояние общей усталости при отсутствии явных причин весьма свойственно больным и может усугубляться при плохом сне, который отмечается у 60– 80% больных. Исследования с использованием спектрального анализа фаз сна при ЭЭГ показали, что у больных СФ во время NREM-фазы сна выявляется альфа-ритм, т. е. имеет место “невосстановительный сон”, появление которого совпадает с усилением болей в мышцах. Отсутствие чувства отдыха после сна отмечают до 100% больных СФ.
   Специфичным для С является обнаружение можественных болезненных точек в определенных анатомических местах (см. рисунок), из которых выбраны для диагностических критериев 18 локализаций (по 9 на правой и левой стороне), встречающихся с наибольшей частотой. В клинической практике эти точки определяют пальпаторно, сила давления не должна превышать 4 кг (обычно давление с такой силой приводит к побелению кончика ногтевой фаланги), или с помощью прибора долориметра, позволяющего давать дозированную нагрузку в области болезненных точек. Применение данного прибора объективизирует и дифференцирует диагноз. Контролируемые исследования показали, что больные СФ более чувствительны прессуре долориметром, чем здоровые люди или больные ревматоидным артритом. Как правило, у больных СФ боль возникает при давлении в области болезненных точек с силой менее 2 кг (иногда и 200 – 300 г), а в контрольной группе – 6 – 8 кг. Болезненные точки обычно выявляются симметрично на обеих половинах тела, их число может меняться в зависимости от внешних факторов. Провоцируют усиление генерализованной болезненности и снижение болевого порога в области специфических точек холодная, сырая погода, зимнее время года, утренние часы, эмоциональные стрессы. К успокаивающим факторам, напротив, относится теплая, сухая погода, лето, отдых, местное применение тепла.
   Примерно 1/3 часть больных отмечает субъективные ощущения припухлости в области суставов и онемения конечностей, которые не подтверждаются при объективном исследовании. У 20% больных можно выявить “фибротические узелки” в околокрестцовой области, в верхней части ягодиц, нередко болезненные, хотя гистологически они представляют собой фиброзно-жировую ткань без признаков воспаления.
   Более половины больных СФ имеют различные так называемые функциональные нарушения, при которых тяжесть жалоб не соответствует органическим поражениям и течение болезни зависит от психосоциальной обстановки. Они часто имеют тенденцию к хронизации, плохо контролируются лечебными мероприятиями.

Наиболее часто встречающиеся при СФ функциональные нарушения

    • сердечно-сосудистая система: гиперкинетический синдром, кардиалгии, нарушения сердечного ритма (синусовая тахикардия, пароксизмальная тахикардия и тахиаритмия, экстрасистолия), гипотония, лабильная гипертония, синкопальные состояния, синдром Рейно;
   • желудочно-кишечный тракт: синдром раздраженного желудка (безъязвенная диспепсия), синдром раздраженной толстой кишки;
   • система дыхания: неврозный дыхательный синдром (синдром гипервентиляции);
   • урогенитальная система: раздраженный мочевой пузырь (дизурия), дисменоррея;
   • функциональная головная боль (мигрень);
   • нарушения сна;
   Значительно чаще по сравнению со здоровыми лицами у больных СФ наблюдаются вегетативные и функциональные симптомы:
   • холодные руки и/или ноги;
   • сухость во рту и глазах (“сухой синдром” с положительным тестом Ширмера);
   • гипергидроз (обычно рук), повышенная потливость;
   • дермографизм;
   • ортостатические нарушения.
   Обычно у больных СФ выявляют не менее 3 функциональных или вегетативных расстройств.
   Частое обнаружение при СФ различных психологических расстройств привело к существованию мнения о СФ как варианте психосоматических нарушений или одном из проявлений соматизированной депрессии, так как именно депрессивные состояния наиболее часто регистрировались у больных СФ при использовании теста ММРI (наиболее распространенный опросник, выявляющий психологические нарушения, такие как истерия, депрессия, тревога и др.). Наряду с депрессией в группе больных СФ (по сравнению с больными ревматоидным артритом и со здоровыми лицами) выявляют увеличение частоты тревожных расстройств и ипохондрии. Однако в первые месяцы болезни у больных СФ не удается выявить психологических расстройств, а при давности болезни более 2 лет они имеют место у 2/3 больных. В семьях больных СФ выше частота больших аффективных расстройств.

Психологический статус при СФ

   • основные психологические нарушения: депрессия, ипохондрия, тревога;
   • к моменту обращения к врачу 30 – 60% больных имеют психологические расстройства (при ревматоидном артрите – 7%);
   • при давности болезни СФ менее 2 лет психологические расстройства практически не выявляются.
   До сих пор однозначного взгляда на депрессию как на причину или следствие СФ не существует. Интересен факт, что при СФ имеется обратно пропорциональная связь между концентрацией в плазме крови триптофана и тяжестью мышечных болей, что поддерживает гипотезу о роли недостаточности серотонина, возникающей вследствие дефекта аминокислотного гомеостаза, в развитии СФ.
   Механизмы развития алгического синдрома при СФ могут быть разнообразны, тем более, что патологических изменений в мышцах и связках при
световой микроскопии не выявлено. Наиболее часто обсуждаются следующие механизмы развития боли.
   Механизмы развития боли при СФ:
   • ноцицепторная боль – повышение чувствительности болевых рецепторов в ответ на эндогенные алгические агенты;
   • нейрогенное воспаление, связанное с освобождением нейропептидов из периферических окончаний первичных чувствительных нейронов (субстанции Р, нейрокинина А и т.д.);
   • нейропатическая боль, возникающая при туннельных синдромах;
   • реактивная боль в ответ на дисфункцию двигательной системы и гипертонус мышц;
   • центральный механизм боли как результат снижения ингибиторного контроля синальных нейронов;
   • психосоматическая боль как боль, возникающая при эмоциональной депрессии или социальном стрессе.
   При лабораторных исследованиях воспалительных, биохимических, иммунологических, гормональных параметров при СФ не находят каких-либо отклонений от нормы. Таким образом, диагноз СФ на данном этапе является диагнозом клиническим. Большое значение для диагностики СФ имеет анамнез: связь дебюта заболевания и далее его обострений со стрессом, медленное начало, отсутствие длительных ремиссий (безболезненные промежутки при СФ в 85% случаев не более 6 нед). Тем не менее дифференциальный диагноз включает в себя довольно большой круг патологических состояний.

Дифференциальный диагноз СФ

   • воспалительные заболевания суставов и мышц (ревматоидный артрит, серонегативные спондиллоартропатии, полимиозит);
   • диффузные заболевания соединительной ткани;
   • эндокринные заболевания (гипотиреоз, тиреоидит, диабетическая полинейропатия);
   • дегенеративные заболевания позвоночника;
   • метаболические миопатии (дефекты энзимов, изменение уровня сывороточного К, недостаточность витамина D и т. п.);
   • вирусные заболевания;
   • паранеопластический синдром;
   • медикаментозные миопатии (кортикостероиды, анестетики, клофибрат, аллопуринол, хлорохин, Д-пеницилламин, винкристин, L-триптофан, аминокапроновая кислота и др.).
   Обнаружение объективных клинических, лабораторных или инструментальных данных, характерных для заболеваний, в симптомокомплекс которых входит миалгический синдром, или анамнестические данные о возможности развития ятрогенной миопатии исключают диагноз СФ (см. таблицу).

Лечение СФ

   Лечение СФ – довольно трудная задача. Многолетняя, нередко стертая клиническая картина, отсутствие эпидемиологических исследований, недостаточная осведомленность врачей о данном синдроме приводят к хождению пациентов от врача к врачу. Комментарии типа “У Вас ничего нет”, “Вы ипохондрик”, “Вы симулируете”, “Это истерия” хорошо известны больным СФ. Лечение этих больных необходимо начинать с установления диагноза и разъяснения их состояния. По возможности корригируют провоцирующие факторы, дают рекомендации по режиму и поведению. Прием по утрам теплой ванны, снятие дополнительных нагрузок, организация отдыха уже могут дать больным облегчение.
   Терапия СФ при неизвестности этиопатогенетических факторов носит симптоматический характер, направлена против ведущих симптомов: боль, усталость, нарушения сна и психологические нарушения.
   Физиотерапевтические мероприятия, к сожалению, дают кратковременный эффект, в довольно высоком проценте случаев (до 40%) могут сопровождаться нежелательными реакциями (тахикардия, гипертензия или гипотония, экстрасистолия, головокружения).
   Цель физиотерапии при СФ:
   1. Уменьшение боли (ванны, массаж, вимотон, инфракрасные лучи, криотерапия).
   2. Снижение мышечного тонуса (высокочастотные, среднечастотные и низкочастотные электроволны, ванны, массаж, вимотон).
   3. Расслабление соединительной ткани (УЗИ).
   4. Гиперемизация мышц (инфракрасные лучи).
   5. Улучшение функции мышц (неофарадические пороговые волны, изометрическая тренировка, вимотон).
   Эффективность тепловых процедур отмечена у 30
– 40% больных, массажа – у 20%, солнечных ванн – у 12% и ЛФК – у 9% больных (при СФ более эффективны групповые, чем индивидуальные занятия ЛФК). Положительный эффект только у 1/3 больных продолжается более 1 мес, обычно он сохраняется в течение 1 – 4 нед (у 30% пациентов) или в течение нескольких дней и даже часов (у 37% пациентов). Мануальная терапия, как правило, вызывает при СФ усиление болевого синдрома, акупунктура эффективна крайне редко.
   Фармакотерапия СФ направлена в первую очередь на купирование боли.
   Анальгетики, применяемые при СФ:
   • центрального действия (трамадол);
   • периферического действия (противовоспалительные средства, парацетомол);
   • вспомогательные анальгетические средства (антидепрессанты, нейролептики, миорелаксанты).
   Назначение негормональных и гормональных противовоспалительных препаратов, а также местная анестезия болевых точек практически не дает эффекта, может наблюдаться лишь кратковременное уменьшение боли в первые 2 – 3 дня лечения. Ограничено и число препаратов, назначаемых для улучшения сна. Не показаны седативно-снотворные средства, поскольку они имеют тенденцию к уменьшению III и IV стадий сна.
   Анальгезирующий эффект антидепрессантов известен с момента их использования в клинической практике, позже они стали применяться для лечения всех видов хронической боли. Их анальгетический эффект реализуется через:
   1) дополнение IV фазы сна;
   2) действие на метаболизм серотонина, приводящее к увеличению продукции эндорфинов;
   3) влияния на болевые пептиды;
   
4) влияния на синтез кининов и простагландинов.
   С учетом нередкого выявления у больных СФ депрессивных состояний антидепрессанты прошли широкую апробацию при этом заболевании. Отмечено, что начинать терапию желательно с низких доз трициклических (амитриптилин 10 — 25 мг в сутки) или тетрациклических (лудиомил 25 — 50 мг в сутки) антидепрессантов, постепенно повышая суточную дозу до 50 и 75 мг соответственно, что переносится большим числом больных. Желательно начинать эту терапию в стационарных условиях с внутривенных введений в сочетании с нейролептиками (галоперидола или тизерцина) в инициально низких дозах. Клинический эффект проявляется уменьшением боли, числа болезненных точек, улучшением качества сна, но сохраняется лишь во время лечения.

Рис. 1. Болезненные точки, наиболее специфичные при СФ

   Применение циклобензаприна, имеющего не только миорелаксирующее, но и легкое антидепрессивное действие, в суточных дозах 10 – 30 мг приводит к уменьшению диффузных болей, числа болезненных точек, улучшению сна, уменьшению скованности, усталости, тревоги. Отчетливые анальгетические свойства при СФ продемонстрировал и тизанидин, назначаемый по 6 – 12 – 16 мг в сутки.
   Наше испытание трамадола при СФ показало его эффективность более чем у 60% больных. Интересно отметить, что уменьшение боли большинство больных СФ отмечают через 3 – 5 суток после начала приема трамадола в суточной дозе 100 мг, что заставляет предполагать, что анальгетический эффект препарата при СФ реализуется не через центральные механизмы (при этом обезболивание происходит через 15 – 30 мин), а через влияния трамадола на серотониновые рецепторы. К месяцу непрерывной терапии достоверно снижаются не только уровни боли и скованности, но и улучшается сон, психологическое состояние больных, увеличивается работоспособность. При отсутствии клинического эффекта от приема препарата в дозе 100 мг в сутки дозу трамадола увеличивают по 50 мг 1 раз в 1 – 2 нед до 200 – 300 мг в сутки, что позволяет добиться эффекта у ряда больных. Длительная терапия ( 4 – 6 мес) приводит к уменьшению выраженности вегетативных и функциональных расстройств, восстановлению нормального уровня болевого порога в области болезненных точек (у 15 – 20% больных). После отмены трамадола клинический эффект в большинстве случаев сохраняется 1 – 6 мес, после чего наблюдается медленное нарастание проявлений СФ. Переносимость препарата при СФ хорошая.
   Следует отметить, что большинство фармакотерапевтических мероприятий эффективно у больных СФ примерно в 50% случаев, дает временное улучшение, крайне редко отмечаются медикаментозно обусловленные ремиссии заболевания. По-видимому, необходимо объединение усилий специалистов различных областей (терапевтов, невропатологов, ортопедов, психологов и психиатров) для понимания этого заболевания и разработки программ лечения.   

Литература:

   1. А.М. Вейн. “Вегетативные расстройства”. Москва, 1997.
   2. Н.В. Чичасова. “Первичная фибромиалгия: клинические проявления, диагностика и лечение”. Тер. архив, 1994;11:89–93.
   3. Н.В. Чичасова, Е.Л. Насонов, Е.В. Иголкина. “Синдром фибромиалгии в различных возрастных группах”. Детская ревматология, 1996;1:26–9.
   4. Bengtsson A, Henriksson KG, Larsson J. Muscle biopsy in primary fibromyalgia. Scand. J Rheumatology 1986;15:1–6.
   5. Muller W. Generalisierte Tendjmiopathie (Fibromialgie, Steinkopff Verlag Darmstad
t, 1990.
   6. Wolf F, Smithe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia and analogues. Arthritis and Rheumatism 1990;33:160–72.
   7. Yunus MB, Ahies TA, Aldag JC, Masi A. Clinical features in primary fibromyalgia: Relationship with psychologic status. Arthritis and Rheumatism 1991;34:15–21.
   


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak