Самостоятельное лечение артрита при помощи поликлинических служб: рандомизированное контролируемое исследование

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 23.04.2008 стр. 607
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Бусцевич М., Реер Г., Патель А. Самостоятельное лечение артрита при помощи поликлинических служб: рандомизированное контролируемое исследование // РМЖ. 2008. №9. С. 607

Введение Программы по самостоятельному лечению артрита, протестированные в США на волонтерах из контингента пациентов с остеоартритом и ревматоидным артритом, показали свое положительное влияние на боль, депрессию, объем выполняемых упражнений, взаимодействие с врачом и уверенность участников в собственной способности «управлять» болезнью (самоэффективность при артрите) [1]. Похожие результаты получены в исследовании на волонтерах в Соединенном Коро­лев­стве (СК) [2]. Обзор, выполненный Отделом здраво­охранения, показал, что программы по самолечению способствуют улучшению знаний о болезни и навыков самолечения, самоэффективности и статуса здоровья по сравнению со стандартным лечением. Однако проведенные исследования отличались малым объемом выборки, коротким периодом наблюдения и использованием неутвержденных показателей результата.

Программы по самостоятельному лечению артрита, протестированные в США на волонтерах из контингента пациентов с остеоартритом и ревматоидным артритом, показали свое положительное влияние на боль, депрессию, объем выполняемых упражнений, взаимодействие с врачом и уверенность участников в собственной способности «управлять» болезнью (самоэффективность при артрите) [1]. Похожие результаты получены в исследовании на волонтерах в Соединенном Коро­лев­стве (СК) [2]. Обзор, выполненный Отделом здраво­охранения, показал, что программы по самолечению способствуют улучшению знаний о болезни и навыков самолечения, самоэффективности и статуса здоровья по сравнению со стандартным лечением. Однако проведенные исследования отличались малым объемом выборки, коротким периодом наблюдения и использованием неутвержденных показателей результата.
Небольшое рандомизированное контролируемое исследование в США среди участников с остео–, ревматоидным артритом или фибромиалгией (включенных в программу по самолечению артрита из поликлиник), не выявило каких–либо различий в результатах через 4 месяца [4].
Правительство СК выступает за запуск в поликлиниках тестовой программы по самолечению для пациентов с различными хроническими заболеваниями (www.expertpatients.nhs.uk/), разработанной на основе программы по самолечению артрита. Мы предположили, что в условиях поликлиники участие в программе по самолечению артрита и получение образовательного буклета улучшит общее состояние пациентов с остеоартритом по сравнению с выдачей только буклета.
Методы
Пациенты с остеоартритом набирались из клиник общей практики СК в районах, где волонтерская организация Arthritis Care обеспечила реализацию программы «Бросая вызов артриту». Это программа для самолечения артрита, разработанная по оригинальной модели, созданной в США, основана на социальной когнитивной теории, в соответствии с которой самоэффективность играет крайне важную роль (см. табл. А на bmj.com) [5].
Участники
Исследование провуодилось в период с декабря 2000 до февраля 2003 г. 12–месячный период наблюдения для всех участников закончился в марте 2004 г.
Критерии включения:
– возраст 50 лет и более;
– клинически установленный диагноз остеоартрита тазобедренных или коленных суставов (или обоих), как минимум в течение года;
– боль или нарушение функции сустава (или оба показателя) в течение последнего месяца.
Мы исключили пациентов, которым было рекомендовано оперативное лечение, с ограниченной возможностью передвижения, с сопутствующей неврологической патологией или когнитивными нарушениями.
Врачи общей практики выявляли потенциальных участников из числа посетителей в течение 6 недель. Для поиска подходящих по критериям пациентов использовались также электронные архивы клиник и рецепты с назначением на регулярный прием НПВП или анальгетиков. Были изучены все клинические записи для установления сроков диагностированного остеоартрита. Пациенты, соответствующие всем критериям включения и подписавшие согласие, были рандомизированы в первую или вторую группы.
Рандомизация
Мы использовали независимую централизованную компьютеризированную систему для рандомизации участников (см. bmj.com). Пациенты группы наблюдения получили образовательный буклет и приглашение участвовать в местном курсе по борьбе с артритом. Буклет был разработан для исследования и объединял информацию из источников организации Arthritis Care и Компании по исследованию артрита.
Контрольная группа получила только образовательный буклет. Рекламные листовки имели существенно меньшее влияние на результаты по сравнению с программой самолечения [6].
Результаты оценивались с помощью опросника, заполненного участниками в начале исследования, перед рандомизацией и через 4 и 12 месяцев наблюдения (таблица В на bmj.com).

Статистические методы и анализ
В соответствии с вычислениями размера выборки, основанными на первичных результатах (SF–36), нам было необходимо 1000 участников (см. bmj.com). Мы применили описательную статистику для выделения характеристик пациентов, принявших участие в исследовании. Для обработки начального множества мы использовали анализ ковариации для сравнения результатов между двумя группами. Начальные сравнения оценивали эффект программы через 12 месяцев. Анализ основывался на приверженности к лечению.
Для множественного анализа мы разделили участников на тех, кто посетил 4 или более сессии (они оценивались как получившие клинически значимую «дозу»), и тех, кто посетил занятия менее 4 раз. Мы также проанализировали протоколы пациентов, которые посетили 4 и более сессии и для которых была доступна вся информация.
Результаты
Всего был обследован 2891 человек из 74 клиник общей практики СК и включено 812 участников (см. bmj.com). Ответы на опросник были получены в 95% случаев в начале исследования, в 80% – через 4 месяца и 76% – через 12 месяцев, без значимой разницы в частоте ответов по группам. Не было выявлено значимых различий по характеристикам пациентов изначально между двумя группами. Средний возраст участников составил 68 лет, две трети были женщины (66%; 510/812). Большинство участников были белыми и имели собственное жилье, а не съемное. В наблюдаемой группе более половины (56%; 219/392) посещали 4 или более сессий, 9% (37/392) посетили лишь 1 или 2 сессии и 29% (115/392) не посетили ни одной.
Изначально не выявлено значимых различий между группами по результатам. При анализе приверженности к лечению с учетом ценности пропущенной информации не было значимой разницы в первичных результатах (SF–36 шкалы физического и психического здоровья), но в группе наблюдения обнаружена тенденцию к улучшению по шкале психического здоровья (таблица, рис. А и В на bmj.com). С учетом вторичных результатов не выявлено значимых различий по трем компонентам индекса остеоартрита WOMAC, хотя в группе наблюдения наметилась последовательная благоприятная тенденция, более ввыраженная на 12–м месяце, чем на 4–м.
В группе наблюдения уровень тревожности по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) значительно снизился через 12 месяцев (предположительная разница в среднем –0,62, 95% доверительный интервал, от –1,08 до –0,16). Также выявлено значительное уменьшение баллов депрессии через 4 месяца (–0,40, от –0,76 до –0,03), но этот эффект исчез к 12 месяцам. Наблюдалась значимая разница между группами по оценке боли по шкале самоэффективности при артрите (ASE) через 4 и 12 месяцев (1,63, от 0,83 до 2,43; 0,98, от 0,07 до 1,89) и для других граф (1,83, от 0,74 до 2,92; 1,58, от 0,25 до 2,90).
Обе группы значительно не различались по частоте консультаций с врачом общей практики за 12 месяцев до исследования и через 12 месяцев наблюдения. Результаты анализа приверженности к лечению и анализ протокола (пациентов, которые посетили 4 и более сессий в группе наблюдения и по которым имеется полная информация) были сходными (табл. 1).
Обсуждение
Ценность данного исследования для развития программ по самолечению артрита состоит в относительно большом размере выборки [7] и в том, что участники были набраны именно из поликлиник, а не из амбулаторий или по рекламе. Исследование повлияло на психологическое самочувствие пациентов. Оно сократило тревожность, оцененную по госпитальной шкале тревоги и депрессии, и увеличило самоэффективность больных, которые стали более уверенными при «управлении» болью и другими симптомами, связанными с артритом.
По другим параметрам (в частности, психическое здоровье по шкале SF–36) показана благоприятная тенденция в группе наблюдения (но результаты не были статистически значимыми). Также выявлено, что подобные программы повышают способность пациента управ­лять своими симптомами и ведут к длительному уменьшению тревоги, в то же время существенно не влияя на физическое функционирование или выраженность боли. Кроме того, они не сокращают количество консультаций у врача общей практики, что может объясняться стремлением пациентов, принимающих участие в исследовании, спросить совета у врача. Сокращение числа консультаций ожидается после 12 месяцев наблюдения как результата большей самоэффективности.
Сравнение с другими исследованиями
Мы применяли установленные и утвержденные клинические показатели, использованные в других исследованиях по остеоартриту. Во многих работах использовались другие показатели результатов, но лишь немногие исследования сообщают об улучшении качества жизни [8]. Какие же результаты можно считать наиболее значимыми?
Предыдущие исследования программ самолечения артрита были гетерогенны по срокам вмешательства, подлежащей теории и методам [7,9]. Системный обзор образовательных программ по самолечению хронических заболеваний (таких как диабет и астма) показал эффективность от слабой до средней. Для артрита выявлена тенденция к сокращению боли и недееспособности, но эффекты не были статистически значимыми [9]. Психологические результаты не исследовались. Существуют некоторые доказательства того, что лечение депрессии у пациентов с остеоартритом может способствовать уменьшению боли и улучшению функционального статуса и качества жизни [10].
Сильные стороны и ограничения. Выводы
Хотя мы не включили изначально требуемые 1000 человек, наш уровень «истощаемости» (24% к 12–му месяцу) был ниже, чем ожидаемый. Наши расчеты показали, что мы переоценили необходимый размер выборки. Исследование, возможно, указало бы на клинически значимую разницу в первичных результатах, если бы они существовали.
Мы включили участников с остеоартритом, диагностированным терапевтом, а не в соответствии с формальными критериями оценки, которые не используются в рутинной общей практике.
Почти 30% наблюдаемой группы не посетили ни одной сессии по борьбе с артритом. Телефонные интервью с подгруппой не посетивших выявило главную причину – неудобный выбор времени встречи группы или трудности, связанные с дорогой. Результаты анализа приверженности к лечению и протоколов предполагает, что плохая посещаемость не повлияла на конечные результаты.
Наше исследование показало небольшие позитивные изменения во всех результатах, но они были статистически достоверны лишь для психического здоровья и поведенческих характеристик. Пациенты, ранее участвовавшие в исследованиях в качестве волонтеров, возможно, болели более тяжело, чем включенные из поликлиник. Госпитальная шкала тревоги и депрессии показала более высокие средние начальные значения при исследовании группы волонтеров СК [11], чем пациентов из поликлиник. Несмотря на это, группа на­блю­дения все еще показывает значительное улучшение по шкале тревоги.
Однако клиническая значимость данных положительных психологических изменений для всей популяции неясна. Большая эффективность может быть реальна у волонтеров с высоким уровнем мотивации и заболеваемости.
Важно, что зачастую было сложно включить пациентов в программу по самолечению, из чего можно сделать вывод, что пациенты не испытывают потребности в таких программах.

Реферат подготовлен Е.А. Климовой по материалам статьи Marta Buszewicz, Greta Rair, Anita Patel
«Self management of arthritis in primary care:
randomized controlled trial». BMJ, No.7574,
October 28, 2006, pp 879–882





Литература
1. Lorig K.R., Mazonson P.D., Holman H.R. Evidence suggesting health education for self-management in patients with chronic arthritis has sustained health benefits while reducing health care costs. Arthritis Rheum 1993,36:439-46.
2. Barlow J.H., Williams B. Improving arthritis self-management among older adults: «Just what the doctor didn’t order.» Br J Health Psychol 1997;2:175-85.
3. Barlow J., Wright C., Sheasby J., Turner A., Hainsworth J. Self-management approaches for people with chronic conditions: a review. Patient Educ Counsel 2002-Л8:177-87.
4. Solomon D., Warsi A., Brown-Stevenson T., Farrell M., Gauthier S., Mikels D., et al. Does self-management education benefit all populations with arthritis? A randomised controlled trial in a primary care physician network./ Rheumatol 2000;29:2:362-8.
5. Lorig K., Fries J.F. The arthritis helpbook: a tested self-management program for coping with arthritis and fibromyalgia. 5th ed. Cambridge, Massachusetts: Perseus Books, 2000.
6. Barlow J.H., Pennington D.C., Bishop P.E. Patient education leaflets for people with rheumatoid arthritis: a controlled study. Psychol Health Med 1997;2:221-35.
7. Lorig K., Holman H. Arthritis self-management studies: a twelve year review. Health Educ Quart 1993;20:17-28.
8. Bodenheimer T., Lorig K., Holman H., Grumbach K. Patient self-management of chronic disease in primary care. JAMA 2001;288:2469-75.
9. Warsi A., Wang P., LaValley M., Avorn J., Solomon D.H. Self-management education programs in chronic disease: a systematic review and methodological critique of the literature. Arch Intern Med 2004; 1641-9.
10. Lin E.H., Katon W., Von Korff M., Tang L., Williams J.W. Jr, Kroenke K., et al. Effect of improving depression care on pain and functional outcomes among older adults with arthritis: a randomized controlled trial. JAMA 2003;290:2428-9.
11. Barlow J.H., Turner A.P., Wright C.C. Long-term outcomes of an arthritis self-management programme. Br. J. Rheumatol. 1998;37:1315-9.
12. Letter from the chief medical officer Sir Liam Donaldson to all primary care trust chief executives, 16 Feb 2005. www.dh.gov.uk/assetRoot/04/10/71/00/04107100.pdf (last accessed 27 Sep 2006).


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak