string(5) "23747"

– Что собой представляет системная красная волчанка (СКВ)? Как часто встречается заболевание? Какой прогноз заболевания на современном этапе?
– СКВ относится к системным болезням соединительной ткани и считается одним из наиболее тяжелых заболеваний этой группы. В основе СКВ лежит гиперпродукция аутоантител и иммунных комплексов, которые вызывают иммуновоспалительное повреждение внутренних органов. Характерный признак заболевания – полиорганная симптоматика, наиболее неблагоприятным с прогностической точки зрения является поражение почек и ЦНС. Другой особенностью является волнообразность течения с нередким развитием обострений даже на фоне терапии и вовлечением ранее интактных органов. Заболевание не является редким, как считалось ранее, по данным различных авторов, распространенность СКВ варьирует от 5 до 250 случаев на 100 тыс. населения. СКВ – женская патология, около 90% всех заболевших составляют пациенты женского пола с пиком дебюта в детородный период – в возрасте от 20 до 40 лет. Заболевание может встречаться в детском и пожилом возрасте, при этом явного, типичного для классической картины, преобладания больных женщин уже не наблюдается. Имеются расовые и этнические различия: чаще по сравнению с кавказоидами болеют лица африканского происхождения, уроженцы Азии, коренные жители Америки и Австралии; наиболее тяжело СКВ протекает у афроамериканцев, пуэрториканцев и китайцев. Уровень образования, социальное положение больного и ряд других экономических факторов также могут оказывать влияние на исходы болезни. На современном этапе благодаря совершенствованию методов диагностики и лечения прогноз больных СКВ значительно улучшился – еще полвека назад в первые 5 лет заболевания (особенно при поражении жизненно важных органов) погибал каждый второй пациент, а в настоящее время 10-летняя выживаемость при СКВ может достигать 80–90%.

– Вы упоминали, что СКВ у мужчин встречается достаточно редко. С чем это связано? Каковы особенности заболевания у мужчин?
– Действительно, мужчины страдают СКВ достаточно редко – удельный вес больных мужского пола составляет 4–20%. В среднем среди больных СКВ соотношение женщин к мужчинам приближается к 6:1, а в постпубертатном периоде достигает 10:1. Одной из основных причин, определяющих подобные гендерные различия, считается влияние половых гормонов. Андрогены обладают определенной иммуносупрессорной активностью, тогда как эстрогены, напротив, стимулируют иммунные реакции. Хорошо известно, что у женщин по сравнению с мужчинами повышена частота различных аутоиммунных заболеваний, в том числе и СКВ. На патогенетическое участие половых гормонов при СКВ указывают и такие факты, как связь обострений с беременностью и родами, неблагоприятное влияние оральных контрацептивов, снижение активности СКВ после овариоэктомии и более мягкое течение болезни в постменопаузе, высокая ассоциация СКВ и синдрома Клайнфельтера (дополнительная Х-хромосома) у мужчин. У больных СКВ обоих полов обнаружены сниженные сывороточные уровни тестостерона и дигидротестостерона, повышенные уровни пролактина, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов и нарушение метаболизма эстрогенов. Вышеперечисленные факты указывают на тесную связь патогенеза СКВ с дисбалансом половых гормонов.

Что касается особенностей заболевания у мужчин, то этот вопрос следует рассмотреть с нескольких позиций. С одной стороны, клинические и лабораторные проявления СКВ у мужчин в целом соответствуют картине заболевания у женщин. Диагноз СКВ является критериальным, верифицируется на основании диагностических критериев Американской коллегии ревматологов (АКР), поэтому требования для установления достоверного диагноза одинаковы для обоих полов. С другой стороны, заболевание традиционно считается женской патологией, поэтому при возникновении полиорганной симптоматики у мужчин мысль о включении СКВ в круг дифференциального поиска приходит далеко не в первую очередь. Кроме того, болезнь может дебютировать одним или двумя симптомами, поэтому даже на современном этапе, и в первую очередь у мужчин, диагностика нередко запаздывает. Следует отметить, что на начальных стадиях заболевания требуется дифференцировать СКВ со значительным количеством других нозологий (ревматических, инфекционных заболеваний, болезней крови, злокачественных новообразований, лекарственно-индуцированных состояний и др.), и поэтому СКВ нередко называют «болезнью-хамелеоном».

Данные о характере течения, тяжести висцеральных проявлений при «мужской» СКВ немногочисленны и противоречивы. Большинство исследователей считают, что болезнь у мужчин дебютирует в более позднем возрасте, однако есть и другая точка зрения. Работ по изучению гендерных различий при СКВ не очень много, однако считается, что для больных мужского пола свойственны более тяжелое течение заболевания, главным образом за счет высокой частоты развития волчаночного нефрита, более высокий по сравнению с женщинами процент поражения суставов, серозных оболочек, периферического васкулита и развития гематологических нарушений (в первую очередь тромбоцитопении). При длительных наблюдениях было показано, что заболевание у мужчин протекает с более быстрой генерализацией процесса и меньшим числом ремиссий, ускоренным развитием и нарастанием необратимого органного повреждения. При многофакторном регрессионном анализе мужской пол был выделен как самостоятельный независимый фактор неблагоприятного исхода заболевания.

– Какие еще дополнительные факторы могут оказывать влияние на картину и экспрессию заболевания у мужчин?
– Картина СКВ многолика и индивидуальна, однако выделено несколько подтипов заболевания в зависимости от варианта течения, характера и топики преобладающей симптоматики, наличия коморбидных состояний.
Особым вариантом СКВ считается сочетание симптомов основного заболевания и антифосфолипидного синдрома (АФС), проявлениями которого являются рецидивирующие тромбозы. Симптомы АФС могут быть первыми признаками СКВ, развиваться на любой стадии заболевания, играть ведущую роль в клинической картине и при развитии молниеносных множественных тромбозов («катастрофический» АФС) оказывать крайне неблагоприятное влияние на исход. Наличие вторичного АФС у больных СКВ всегда требует особых подходов к лечению и профилактике развития повторных артериальных и венозных окклюзий.

СКВ – хроническое заболевание, и по мере увеличения длительности страдания возрастает частота сопутствующей патологии. Во-первых, для СКВ свойственна высокая частота сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего раннее развитие атеросклероза. Эпидемиологические исследования подтвердили существенное возрастание риска развития сердечно-сосудистой патологии у больных СКВ под влиянием как традиционных, так и связанных с болезнью факторов риска. По данным проспективных исследований, примерно у 10% больных СКВ наблюдаются клинические проявления атеросклероза: стенокардия, инфаркт миокарда, поражение мозговых или периферических артерий. Субклинические формы заболевания (наличие бессимптомных атеросклеротических бляшек) регистрируются у 35–40% больных.

Необходимо упомянуть, что первое в мире изучение атеросклеротического поражения сосудов у больных СКВ мужского пола было проведено в ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой». При обследовании 75 мужчин молодого возраста (в среднем 35 лет) с достоверным диагнозом СКВ кардиоваскулярная патология выявлена у 26,7% больных, в том числе стенокардия – у 14,7%, инфаркт миокарда – у 5,3%, инсульт – у 6,7% пациентов. Особо отмечена высокая частота выявления у молодых пациентов: признаки атеросклеротического поражения сосудов и/или ишемической болезни сердца диагностировались у трети больных в возрасте до 35 лет. Половина больных по данным УЗИ имела субклиническое поражение сосудов, в первую очередь за счет высокой частоты обнаружения атеросклеротических бляшек. Статистический анализ показал, что преждевременное развитие атеросклероза у мужчин с СКВ было обусловлено взаимодействием классических факторов риска кардиоваскулярных заболеваний (артериальная гипертензия, избыточный вес, курение, нарушение липидного обмена) и специфических факторов (активность заболевания, сочетание СКВ и вторичного АФС, терапия глюкокортикоидами). Современные подходы к ведению больных включают обязательную оценку факторов риска, раннее выявление субклинических признаков атеросклероза и профилактические мероприятия (устранение корригируемых факторов риска, адекватный контроль активности СКВ, назначение гиполипидемических препаратов). Мужской пол сам по себе ассоциируется с высокой частотой сердечно-сосудистой патологии, поэтому больные СКВ мужского пола требуют к себе особого внимания в этом плане.
Нередко развивается остеопороз, особенно при длительном использовании высоких доз глюкокортикоидов, некоторых цитотоксинов или назначении сверхвысоких доз преднизолона (пульс-терапия). Наличие у мужчин СКВ гипогонадизма и высокой частоты поражения жизненно важных органов (зачастую требующей более агрессивной терапии) повышает риск развития данного осложнения по сравнению с женщинами того же возраста.

Не теряет своей актуальности и проблема присоединения инфекционных осложнений, в первую очередь бактериальных. Сама болезнь, а также применение иммуносупрессантов предрасполагает к развитию инфекций. Кроме того, хорошо известно, что инфекционные осложнения в популяции чаще встречаются у мужчин. Таким образом, врачам следует с особым вниманием относиться к диагностике и профилактике сопутствующих заболеваний как у всех больных СКВ, так и у мужчин в особенности.
Не исключается влияние экзогенных факторов на течение заболевания. В последние годы получены многочисленные (хотя и неоднозначные) данные о взаимосвязи между курением, употреблением алкоголя и активностью СКВ. Более частое курение и употребление алкоголя больными мужского пола также могут способствовать более тяжелому течению заболевания. Кроме того, мужчины чаще заняты тяжелым физическим трудом, имеют меньшую приверженность лечению, что также имеет значение.

– Каков Ваш опыт курации больных мужского пола, страдающих СКВ?
– ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой» давно занимается проблемой полового диморфизма ревматических заболеваний, в том числе СКВ. Мы обладаем опытом длительного наблюдения (более 15 лет) 150 больных мужского пола с достоверным диагнозом СКВ и можем рассказать об особенностях нашей когорты.
Следует начать с того, что в нашей группе зарегистрирован ранний дебют заболевания – у половины больных первые симптомы появились в возрасте до 20 лет. Таким образом, возраст дебюта СКВ у мужчин нашей группы оказался ниже по сравнению с литературными данными.

Как уже отмечалось, на амбулаторном этапе имелись диагностические трудности. Только у половины мужчин достоверный диагноз СКВ был установлен в течение года с момента появления симптоматики. В каждом четвертом случае потребовалось от 13 до 60 месяцев до верификации диагноза. Спустя 5 и более лет от начала заболевания вывод о наличии СКВ был сделан у четверти больных. В дебюте заболевания у мужчин с наибольшей частотой встречались поражение суставов (у половины больных), «бабочка» (у 30%) и фотосенсибилизация (у 18%). У каждого пятого больного регистрировались гематологические и иммунологические нарушения. Неврологические симптомы в дебюте заболевания у мужчин встречались редко. У нескольких больных диагностические критерии АКР в дебюте отсутствовали, а болезнь проявлялась непатогномоничными для СКВ симптомами: синдромом Рейно, тромбозами, неспецифическими кожными высыпаниями и т. д. По мере увеличения продолжительности заболевания число диагностических критериев СКВ увеличивалось, что способствовало направлению больных к ревматологу и пересмотру диагноза. Однако даже узкие специалисты правильный диагноз ставили далеко не всегда. Наибольшие трудности на начальных этапах представлял дифференциальный диагноз СКВ с заболеваниями кожи, суставов и почек. У каждого шестого больного диагностических соображений вообще не высказывалось.

Что касается клинической картины, то за весь период заболевания наиболее частыми симптомами СКВ у мужчин были поражение почек, ЦНС, суставной синдром (имеющий некоторые особенности – высокую частоту поражения суставов нижних конечностей и сакроилеита), редко встречался вторичный синдром Шегрена. Достоверный АФС был верифицирован у каждого четвертого больного мужского пола. У мужчин с АФС выявлены более высокая частота сетчатого ливедо, легочной гипертензии, поражения клапанного аппарата сердца и хронических язв ног. У большинства больных (72%) клинические проявления АФС развивались на фоне картины СКВ, однако у 23% мужчин (как правило, в молодом возрасте) заболевание дебютировало исключительно симптомами АФС. Данные пациенты наблюдались врачами других специальностей, в связи с чем появление симптомов СКВ зачастую игнорировалось, что приводило к поздней диагностике основного заболевания.

Мы также детально проанализировали выживаемость больных, поскольку мужской пол признан прогностически неблагоприятным фактором исхода заболевания. К сожалению, за период наблюдения в исследуемой группе произошло 25 смертей. Летальность у мужчин составила 1,9 на 100 пациенто-лет, что приближается к соответствующим показателям у больных СКВ обоего пола в 70–80-х годах прошлого столетия. Средний возраст мужчин с СКВ на момент смерти составлял 25 лет, что гораздо ниже не только общей продолжительности жизни населения России, но и показателей, полученных при анализе причин смерти у больных СКВ (преимущественно женщин), наблюдавшихся в Институте ревматологии и умерших за период с 1958 по 1997 год. В нашем исследовании развитие летальных исходов у мужчин с СКВ ассоциировалось с поражением почек в дебюте и в период течения заболевания, а также с наличием гематологических осложнений (анемии и тромбоцитопении). Показатели выживаемости были хуже у больных с дебютом болезни в молодом возрасте, острым течением заболевания и высокой активностью на момент установления диагноза.

Таким образом, можно сказать о некоторых особенностях «мужской» СКВ: поздняя диагностика, своеобразная картина дебюта СКВ (высокая частота суставного синдрома, поражения кожи и редкость неврологической симптоматики); значительный процент поражения жизненно важных органов (почек и ЦНС) и сосудистой патологии за период болезни; развитие у каждого четвертого больного достоверного АФС. Наши данные также подтверждают точку зрения о более неблагоприятном прогнозе СКВ у мужчин по сравнению с женщинами.

– Каковы современные подходы к терапии больных СКВ и мужчин в частности?
– Современная тактика лечения больных СКВ включает подавление активности патологического процесса, профилактику обострений, раннее выявление и коррекцию сопутствующей патологии, улучшение качества жизни.
Основными лекарственными препаратами продолжают оставаться глюкокортикоиды, однако в схемы применения этих препаратов внесены некоторые изменения: реже стали назначаться высокие (более 1 мг/кг/сут преднизолона) дозы, даже при развитии угрожающих для жизни проявлений. Стероидсберегающее и дополнительное иммуносупрессивное действие в настоящий момент достигается за счет комбинированного применения цитотоксических препаратов (хорошо известных циклофосфамида и азатиоприна; все больше стали использоваться селективные иммуносупрессанты (например, микофенолата мофетил), особенно на основании результатов рандомизированных клинических исследований об одинаковой эффективности этих средств при лучшей переносимости в случае длительного назначения. Все шире стала применяться практика назначения аминохинолиновых препаратов с момента установления диагноза и в течение очень длительного периода (практически пожизненно). Накапливается опыт успешного применения генно-инженерных биологических препаратов, оказывающих влияние на патогенетические В-клетки (ритуксимаб, белимумаб) как с целью воздействия на активные процессы, так и для профилактики рецидивов. Кроме того, больным СКВ в зависимости от наличия и тяжести сопутствующей патологии, а также для профилактики осложнений назначаются симптоматические средства – гипотензивные, гиполипидемические, антиостеопоретические и др. Наряду с комплексом лекарственных средств огромное значение имеют мониторинг больных по разработанным стандартам, преемственность стационарного и амбулаторного этапов лечения, социальная реабилитация больных и т. д.

– Спасибо Вам за интервью!